II. — TOPOGRAPHIE THORACO-PL'LMONAIRE
Parmi toutes les questions de topographie viscérale, celle qui a pour objet la situation et la délimitation des poumons par rapport aux parois thoraciques est certainement, au point de vue pratique, l'une des plus importantes. C'est aussi l'une des plus difficiles à préciser, à cause de la variabilité de cette situation. De plus, l'étude du cadavre ne saurait ici donner de résultats utiles. qu'à la condition de rétablir artificiellement les poumons, par insufflation ou autrement, dans des conditions aussi comparables que possible à celles de l'état vivant. On ne doit pas négliger enfin l'examen du vivant par la percussion et l'auscultation. Le poumon n'est accessible à l'exploration que par son sommet et par toute l'étendue de sa face externe qui correspond aux côtes. Ce sont les limites de ces régions qu'il s'agit de déterminer.
En ce qui concerne le sommet, le lecteur voudra bien se reporter à ce que nous en avons dit précédemment. Rappelons seulement qu'en arrière il ne dépasse pas le col de la i'« côte et que ce point répond au niveau de l'apophyse épineuse de la I'^' vertèbre dorsale; qu'en avant et sur les côtés sa surface s'incline dans le sens de la côte en se bombant légèrement de façon à dépasser la partie moyenne de celle-ci d'environ un travers de doigt,
La face costale est délimitée par le bord antérieur et par le segment externe du bord inférieur. Or ces bords glissent, pendant les différeutes phases de la respiration, sur la paroi thoracique et se déplacent dans des proportions variables suivant le degré d'ampliation ou de resserrement du poumon. Il faut donc considérer leur situation dans un état moyen, tel que celui d'une respiration tranquille, et dans les états extrêmes d'inspiration et d'expiration. Lors d'une respiration paisible il y a évidemment encore déplacement du poumon, mais l'écart entre la position inspiratoire et la position expiratoire, quoique appréciable à la percussion, est d'assez peu d'importance (environ 1 centimètre pour le bord inférieur) pour qu'on puisse le négliger.
Bord anlérieur. — Ce bord fait suite à la surface antérieure convexe du sommet. Ses rapports avec la cage thoracique sont difl'érentsà droite et à gauche et varient également suivant les individus, dans la même mesure que la limite antérieure de la plèvre avec laquelle il coïncide presque exactement ou même tout à fait(Luschka, Pansch, Merkel). Habituellement voici quel est son trajet :
A son origine, il est en arrière de l'articulation sterno-claviculaire. Puis il descend, en décrivant une légère convexité, obliquement en dedans, derrière la poignée du sternum et atteint le milieu d'une ligne qui unirait les bords inférieurs des extrémités antérieures des cartilages de la 2*= paire costale (Luschka). Jusque-là la symétrie est à peu près complète.
Le bord antérieur droit dépasse alors un peu la ligne médiane, se place à gauche par conséquent, devient vertical et suit la face postérieure du sternum jusqu'à la hauteur de l'extrémité sternale de la 4" ou de la 5« côte droite. Il s'incline ensuite à droite et gagne la face postérieure de l'extrémité sternale de la 6*^ côte, ou même quelquefois de la 7% pour se continuer à ce niveau avec l'origine antérieure du bord inférieur.
Le bord gauche demeure parallèle au bord droit, en arrière du sternum à
gauche de la ligne médiane ou le long du bord gauche de cet os (ligne sternale gauche), à partir de la ligne qui unit les extrémités antérieures des deuxièmes côtes et jusqu'à la hauteur de l'insertion sternale de la 4" côte gauche. Il n'en est séparé que par un interstice étroit représentant le médiastin antérieur. Là commence Téchancrure cardiaque. Le bord antérieur se dirige obliquement en dehors à la face postérieure du cartilage de la 4" côte, puis s'incurve
Fk;. 264. — Limites des poumons (en bleu) et des plèvres (en rouge). — Étal moyen. Vue antérieure (imité de Merkei).
en bas, à peu près dans la ligne parasternale, croise le cartilage de la 5*= côte (à environ .3 centimètres du bord gauche du sternum) et rejoint l'extrémité antérieure du bord inférieur en arrière du cartilage de la 6*" côte, à une distance plus ou moins considérable du sternum, suivant le développement de la languette inférieure du lobe supérieur gauche.
L'échancrure cardiaque démasque donc à gauche une partie du cartilage de la 4*= côte et son bord inférieur; la moitié interne, ou même davantage, du cartilage de la 5^ côte, enfin le tiers interne, ou plus, du cartilage de la 6*^. Il ne faut pas oublier d'ailleurs que la forme et l'étendue de l'incisure cardiaque sont
POUMONS
très variables et que, par suite, ces données ne peuvent être qu'approximatives, ce qui en restreint considérablement la valeur pratique.
Au niveau de récbancrure cardiaque la limite du poumon ne correspond pas à la limite antérieure de la plèvre. Celle-ci la dépasse, de telle sorte qu'il existe à cet endroit un espace pleural disponible, le >^inm précardiaque, dans lequel
FiG. 20:;. — Limites des poumons et des plèvres. Vue postérieure (imité de Meikel).
le poumon s'insinue lors des mouvements respiratoires, sans jamais du reste le remplir complètement.
Bord inférieur. — Le bord inférieur du poumon ne répond pas à la limite inférieure de la plèvre.
A droite il commence en arrière de l'extrémité sternale du cartilage de la 6^ côte; à yauclie, plus en dehors, dans la ligne parasternale sur le bord supérieur du tiers externe du cartilage de la 6*^ côte. De là ils se dirigent tous deux en bas et en dehors, croisent la 6'^ cote à l'union de l'os et du cartilage puis, décrivant une légère courbure, des côtes de plus en plus inférieures : le bord inférieur de la 1'' dans la ligne axillaire, la 9*^ dans la ligne scapulaire. Ils atteignent enfin la 11»^ côte et la suivent jusqu'à son extrémité vertébrale
OHli.VNKS Di-: LA RESPIRATION.
(point fie repère extérieur : sommet de l'apophyse épineuse de la 10' verli-hic
dorsale).
Le point le plus déclive de la courbe du bord inférieur est situé latéralement
entre la li^ne axillaire et la lif^nescapulaire. Ajoutons enfin que si, pour la j)lii-
part des auteurs, les bords inférieurs des deux poumons sont parfaitement symétriques, pour quelques-uns (Sappey, l*ansch, plus récemment Joessel, Hermann et Rûdel) celui du poumon ji^auche descend un peu plus bas dans les lignes axillaire et scapulaire, que celui du j)Oumon droit.
Déplacements des poumons. — Sous linlluciKc des mouvements respiratoires les poumons se g-onflent et se resserrent alternativement. Leur surface glisse par l'intermédiaire des feuillets de la séreu.se pleurale sur les parois thoraciques, et leurs limites se déplacent dans une proportion qui dépend de l'intensité de ces mouvements. On comprend que la condition essentielle à la réalisation de ces déplacements soit l'existence d'un espace tout prêt à recevoir le poumon lors de sa distension et que, d'autre part, le déplacement se fera surtout dans le sens même de l'agrandissement de la cavité thoracique. Certaines régions restent fixes ou, en raison de leurs connexions spéciales, ne subissent pour ainsi dire aucun changement ni dans leur situation ni dans leur configuration. C'est le cas pour la région du bile; pour le sommet qui, entouré par la première cote peu mobile, remplit exactement le dôme pleural et peut à peine s'élever, empêché qu'il en est par les organes qui le recouvrent. Le déplacement des poumons atteint sa plus grande amplitude vers le bas, car les modifications dé la capacité du thorax dépendent surtout des variations de son diamètre vertical, et c'est en bas également que les limites de la plèvre dépassent beaucoup celles qu'occupe le bord inférieur du poumon dans les conditions ordinaires. L'espace pleural s'étend sur tout le pourtour du diaphragme entre ce muscle et la paroi thoracique, constituant le sinus pleural ou sinus rii^td-diiipJtrngmatiqiir' (ou phrénico-costal, espace complémentaire ou
Fi
2(10. — Limites des poumons et de la plèvre. \ue latérale droite (imité de Merkel).
POUMONS
tl(^ ivservo). Dans ce simis so joue pour ainsi dire le bord inférieur du j)()iinion qui s'y enfonce lors de l'ampliation inspiratoire et le quitte pendant la plias(! expiratoire. I.es hords antérieurs coïncident, avons-nous dit, avec les limites antérieures de la plèvre, sauf en une région qui correspond à Tincisure cardiaque. En cet endroit seulement le bord antérieur du poumon gauche pourra se déplacer dans les deux sens. Partout ailleurs il ne lui sera permis (pie d(> s'écarter en dehors de ses limites ordinaires, pendant l'expiration. En réalité le déplacement est insignifiant, sauf au niveau de l'échancrure cardiaque dont le fond, dans l'état d'ex|)iration extrême, est distant du i)ord gauche du stei'num de 3 à 4 centimètres, tandis que dans l'inspiration il n'en est plus éloigné que de 1 cm. T) à 2 centimètres. Le sinus précardiaque n'est en tout cas jamais rempli.
Quant au bord inférieur, ses changements d(> position sont beaucoup plus importants à connaître et faciles à apprécier par la percussion. Ils varient suivant le point considéré et atteignent leur maximum latéralement dans la région des lignes axillaire et scapulaire.
Pendant une inspiration profonde le bord inférieur atteint, selon Gerlach : dans la ligne sternale le bord inférieur de la (')'' côte ; dans la ligne parasternale le bord supérieur de la 7''; dans la ligne mamillaire, la 8' côte; dans la ligne axillaire, le bord inférieur de la 9'' et dans la ligne scapulaire le bord supérieur de la 11°. Exprimés en chiffres ces déplacements donnent, en partant de l'état moyen décrit précédemment : 1 cm. 5 à 2 centimètres dans la ligne parasternale (droite); 2 à 3 centimètres dans la ligne mamillaire (droite); 3 à 4 centimètres dans la ligne axillaire (cà droite comme à gauche) et 2 centimètres dans la ligne scapulaire (Weill); contre la colonne vertébrale jusqu'à 3 centimètres (Eichhorst). Jamais, même dans les inspirations les plus profondes et sauf les cas signalés plus loin, les sinus pleuraux ne sont entièrement remplis, liasse déclare que jamais la limite inférieure du poumon, dans la ligne axillaire, ne descend plus bas qu'à une distance de 7 centimètres à 5 cm. 5 au-dessus du rebord costal. Pratiquement cette formule est bonne à retenir.
Ces déplacements sont ceux qu'on observe quand le thorax est vertical, hv
FiG. 207. — Liiiiiles dos poumons et <\<' la plèvre, Vue latérale gauche (imité de .Merkel).
sujet étant debout ou assis. Dans le décubitus dorsal les poumons descendraient plus bas, de 1 à 2 centimètres d'après Gerhardt; plus bas encore, de 3 à 4 centimètres dans le décubitus latéral et du côté opposé à celui qui repose. Dans cette dernière position une profonde inspiration pourrait môme remplir complètement le sinus pleural.
Variations de la situation des poumons suivant l'âge. —
L'âge a une influence essentielle sur la situation des limites inférieures des poumons. Chez l'enfant elles sont plus élevées cjue chez l'adulte, et plus chez celui-ci que chez le vieillard.
Ainsi, d'après C. Schmidt (cité par Merkel), chez l'enfant, dans les dix premières années, le bord inférieur répond, dans la ligne mamillaire, au 5*^ espace intercostal. De 10 à 40 ans on le trouve à la hauteur de la G*' côte ou, plus rarement, dans le 6* espace intercostal. En arrière la limite est de 2 à 4 centimètres plus basse qu'en avant. A partir de 40 ans le bord inférieur est situé (toujours au niveau de la ligne mamillaire) dans le 6" espace ou derrière la 7" côte. La limite postérieure s'est encore abaissée et se trouve à 5 ou 9 centimètres au-dessous de la limite antérieure.
La situation des poumons chez l'enfant a été étudiée spécialement par Sahli, Birch-Hirschfeld, Ribemont, Symington, Ballantyne, Mettenheimer. Chez le nouveau-né qui n'a pas respiré ces organes sont rejetés dans la partie postérolalérale de la cavité thoracique, laissant à découvert en avant le thymus et le cœur. Déjà cependant le poumon droit se rapproche un peu plus que le gauche du sternum. Leur sommet déborde de 3 à o millimètres un plan horizontal mené par le bord supérieur de la poignée du sterjium. En arrière ils descendent généralement jusqu'à la 10"' côte (Mettenheimer).
A la naissance et dès que l'enfant commence à respirer, le poumon se gonfle et se déplisse, mais d'une façon progressive (Dorhn), car le thorax ne saurait s'agrandir brusquement, d'un seul coup, pour répondre à un changement de volume trop considérable et ne s'adapte, grâce à sou élasticité, aux nouvelles dimensions des organes qu'il renferme, qu'au bout de quelques jours. Le poumon droit respire plus tôt et plus énergiquement que le gauche (Iluschke, Bochdalek), à cause de la direction, plus favorable à la pénétration de l'air, de la bronche droite; son bord antérieur gagne le sternum et même s'avance sur sa face postérieure. Le bord antérieur du poumon gauche se rapproche moins de la ligne médiane, gêné qu'il est par la présence du cœur. Les sommets s'élèvent de 5 à 8 millimètres au-dessus du plan horizontal qui rase le bord supérieur du sternum (Mettenheimer). Quant aux limites inférieures elles s'abaissent sans toutefois atteindre encore, surtout en avant et en arrière, le niveau qu'elles occuperont chez l'adulte. D'après Birch-Hirschfeld et Mettenheimer, le bord inférieur, chez le nouveau-né, répond : dans la ligne mamillaire à la 0*^ côte (bord supérieur, selon Sahli) et même au 5« espace (C. Schmidt); dans la ligne axillalre à la T^; dans la ligne scapulalre à la 9*^; et en arrière à la 10*^ (apophyse épineuse de la ll*^ vertèbre dorsale, d'après Sahli).
Plusieurs auteurs ont trouvé que, chez l'enfant, comme on l'a dit à propos de l'adulte, le poumon gauche descend un peu plus bas, de 2 à 4 millimètres, que le droit (Sahli, Symington, Mettenheimer).
POUMONS. 497
A p.ulir (les prinnlrrcs annws de la vie ot jusqirà la vieillesse les limites inférieures du poumon tendent a devenir de plus en plus basses. A cet égard les indications donnés par Schmidt, quoique ne concordant pas entièrement dans le détail avec les mensurations publiées par d'autres anatomistes, sont instructives (voy. plus liaut).
Situation des scissures interlobaires. — Nous avons dit précédemment que normalement le pouuKjii droit présentait deux scissures (ou, ce qui revient au même, une scissure bifurquée) qui le décomposent en trois lobes, et le poumon gauche une seulement qui le partage en deux lobes. La situation de ces scissures par rapport à la paroi tboracique est très variable d'un sujet h l'autre et rien ne permet de la déterminer sur le vivant d'une façon absolument précise. 11 faut donc se contenter d'une approximation, d'ailleurs suffisante dans la majorité des cas.
A tjiniclii', la scissure commence en arrière à environ ti centimètres audessous du |)oint culminant du sommet, c'est-à-dire au niveau de la 3'" côte ou du 3'' espace intercostal (Merkel). Une ligne qui réunit l'apophvse épineuse de la 3'- vertèbre dorsale avec la racine de l'épine de l'omoplate sur le bord spinal de cet os, les bras pendant le long du corps, indiquerait assez exactement le trajet de sa portion initiale (Merkel).
De là la scissure se dirige obliquement en dehors et en bas sous l'omoplate et vient oboutir dans la ligne mamillaire au voisinage de l'extrémité antérieure de la G*' côte osseuse, soit un peu au-dessus dans le o*^ espace, soit un peu audessous dans le 6'^. Roehard a constaté souvent que cette scissure commence en arrière plus bas, au niveau de la 4*^ côte ou même du 4" espace, quelquefois plus bas encore (dans un cas à la hauteur du G" espace). Il a remarqué, en outre, qu'en avant elle pouvait se terminer, ou bien plus haut (ju-squ'au 4'' espace), ou bien jdus bas (jusqu'à la 7'' côte).
A droite, la scissure principale ou inférieure prendrait naissance en arrière, selon Merkel, au même niveau qu'à gauche. Les mensurations de Roehard prouvent cependant que son point de départ répond plus souvent au 4'' espace ou à la o"" côte, c'est-à-dire est moins élevé que celui de la scissure gauche. Roehard l'a même vu descendre jusqu'à la 7'" côte. En avant elle aboutit à l'extrémité antérieure du o" espace, sur le bord supérieur du cartilage de la 6*^ côte ou en arrière de celui-ci. — La scissure droite horizontale ou supérieure se détache <le la précédente ordinairement dans la ligne axillaire à la hauteur du 4*= espace ou de la 4*^ côte. En avant elle aboutit dans la majorité des cas à l'extrémité antérieure du 3*" espace. Sa direction est donc légèrement oblique en haut et en avant, souvent presque horizontale.
Grâce à ces données on voit dans quelles limites les difTérents lobes du poumon sont, chez le vivant, accessibles à l'exploration. Dans la pratique on peut se guider, d'après Merkel, sur les bases suivantes.
En arrière, toute la partie du poumon située au-dessus de la racine de l'épine de l'omoplate (les bras pendant le long du corps) appartient au lobe supérieur ; toute la partie située au-dessous, au lobe inférieur. En avant, à gauche le lobe supérieur seul est accessible; à droite le lobe supérieur s'étend depuis le sommet jusqu'à la 4*^ côte (un travers de doigt au-dessous du mamelon, chez
riioinme); le lobe moyen, depuis cet os jusqu'en Las. Le lobe inl'érieur nesl explorable en avant ni d'un côté ni de Tautre. Latéralement la i"" côte, dans la ligne axillaire, peut servir de point de repère, du reste très incertain. Elle sépare à gauche le lobe supérieur situé en avant et au-dessus, du lobe intérieur qui s'étend en arrière et au-dessous. A droite, c'est à peu près à j)artir de son niveau que commence le lobe moyen.
