I. — Plaies simples
Ces plaies varient de forme et se comportent un peu différemment suivant qu’elles ont été produites par un instrument qui a écarté ou sectionné les tissus. Les premières déterminent un éloignement des
tissus qui ne tarde pas à disparaître, elles laissent écouler peu de sang et se cicatrisent rapidement. Les secondes offrent un écartement en rapport avec l’élasticité des tissus intéressés et la contraction musculaire, et laissent échapper au dehors une plus ou moins grande quantité de sang.
L’action de l’air extérieur, la formation d’un caillot entre les lèvres de la solution de continuité, telles sont les circonstances qui, dans les plaies de peu d’étendue, favorisent la coagulation du sang dans les capillaires et arrêtent l’hémorrhagie. Mais cette coagulation, qui entrave la circulation, devient le point de départ d’un accroissement de la pression sanguine au voisinage de la plaie, d’où la dilatation des vaisseaux, l’établissement d’une circulation collatérale, et en même temps la chaleur, la rougeur et le gonflement des bords de la solution de continuité. Disons que l’excitation inséparable de la section ou de la déchirure des filets nerveux joue aussi un rôle important dans la production de ces deux derniers phénomènes.
A ces premiers symptômes des plaies succèdent des phénomènes qui varient avec la nature du tissu intéressé. Dans les tissus conjonctifs ces phénomènes diffèrent suivant que la plaie suppure ou ne suppure pas. Une plaie qui se cicatrise sans suppurer (réunion immédiate) manifeste un ensemble de phénomènes qui aboutit à la formation d’un tissu formé de jeunes éléments cellulaires semblables à ceux qui composent l’embryon, et à l’organisation définitive de ce tissu. Au bout de quelques heures, comme on peut s’en assurer en expérimentant sur les animaux, on aperçoit entre les bords de la plaie une matière glutineuse, transparente, masse comparable à de la colle solide (lymphe plastique des auteurs). Or cette masse, qui déjà peut maintenir réunies les lèvres de la plaie, renferme, en même temps que de la fibrine et des globules sanguins provenant de la division des vaisseaux, une quantité innombrable de cellules destinées à faire les frais de la cicatrisation. Ces cellules, petites, arrondies, légèrement granuleuses, formées d’une faible quantité de protoplasma au sein duquel on voit un ou plusieurs noyaux, ont une origine discutée. Ne sont-elles que les globules blancs du sang, comme le veulent certains autem’s depuis les recherches de Cohnheim? Sont-elles le résultat de la multiplication des cellules fixes ou des cellules mobiles des espaces lymphatiques ? C’est ce qu’il est difficile d’affirmer. L’opinion qui me paraît la plus vraisemblable, est qu’elles proviennent des éléments fixes du tissu conjonctif. Quoi qu’il en soit, ces cellules paraissent se multiplier par segmentation; elles sont mobiles, contractiles,
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émettent des prolongements; puis, au bout d’un certain temps, elles prennent une configuration fusiforme, tandis que la substance qui les réunit, ou substance intermédiaire, acquiert une plus grande solidité. Plus tard ces éléments, serrés les uns contre les autres, s’aplatissent, diminuent de volume, et beaucoup périssent; si bien qu’il en résulte une substance intercellulaire fibreuse, ayant tout à fait le caractère du tissu fibro-lendineux. Pendant ce temps les parois vasculaires végètent, envoient des prolongements qui s’anastomosent avec ceux des vaisseaux opposés, de telle sorte que la circulation ne tarde pas à se rétablir entre les deux lèvres de la plaie ; mais la vascularité, d'abord assez marquée, diminue bientôt, car, au bout de quelques semaines, la cicatrice vascularisée fait place à un tissu fibreux très-peu riche en vaisseaux et plus résistant que les tissus voisins. Des vaisseaux lymphatiques apparaissent dans ce néoplasme, qui n’est, en somme, qu’une régénération du tissu conjonctif.
La réunion des parties molles, après une plaie simple, est donc toujours suivie d’une cicatrice du tissu conjonctif; ce tissu qui existe partout, ayant la plus grande facilité de reproduction, fait en effet tous les frais de la cicatrisation. C’est par lui qu’a lieu aussi la cicatrisation des cartilages. Cependant le tissu osseux a la propriété de se reproduire à la suite de blessures, et le tissu musculaire, dont le pouvoir régénérateur a été longtemps mis en doute, jouit du même avantage, connue l’ont montré les recherches de Peremeschko, 0. Weber, etc.; d’un autre côté, la régénération des troncs nerveux est depuis longtemps connue. Les cellules nerveuses et les éléments glandulaires n’ont pas le même privilège, et rien ne prouve jusqu’ici qu’ils soient capables de se ' reproduire; il résulterait de là que la propriété de se régénérer appartient exclusivement au groupe des tissus émanant du feuillet moyen du blastoderme, et que pour celte raison sans doute on appelle encore tissus végétatifs.
Si la plaie qui n’est pas accompagnée de perte de substance peut se comporter comme nous venons de le dire, il en est autrement de la plaie avec perte de substance : celle-ci suppure nécessairement au contact de l’atmosphère. Dès la fin du deuxième jour, les lèvres de cette plaie se tuméfient ; puis elles se couvrent d’une couche grisâtre plus ou moins épaisse, sorte de couenne au-dessous de laquelle apparaissent de petites saillies rouges et vasculaires, désignées sous le nom de bourgeons charnus (voyez p.226). Constitués par de petites cellules rondes ou cellules embryonnaires et par de nombreux vaisseaux capillaires, ces bourgeons varient d’aspect suivant l’état général du sujet affecté et certaines conditions de localité.
S’ils sont petits, fermes, coniques, rosés, ce qui signifie qu’ils ont une grande tendance à la cicatrisation, on les dit de bonne nature ; si au contraire ils sont volumineux, violacés, mollasses, pâles ou blafards, ils conduisent à une cicatrisation lente, et sont les bourgeons charnus de mauvaise nature. Dans ces conditions, ils sont exposés à de nombreux désordres, et principalement à des ruptures vasculaires suivies d’ecchymoses ou de légères hémorrhagies, sous l’influence d’efforts ou de pansements mal dirigés. Un liquide plus ou moins épais, crémeux et jaunâtre (pus de bonne nature), liquide sanieux, verdâtre ou brunâtre (pus de mauvaise nature), s’échappe de la surface des bourgeons charnus ou membrane granuleuse. Ceux-ci s’élèvent peu à peu, puis ils s’accolent, se fusionnent (réunion par seconde intention), ou bien, lorsque l’accolement n’est pas possible, ils tendent à s’égaliser à la surface de la plaie, perdent de leur vascularité, sécrètent une moindre quantité de globules purulents, se couvrent enfin de pellicules blanches formées de cellules épidermiques, et la cicatrice est constituée. Brune, livide ou violacée, cette cicatrice acquiert bientôt une certaine résistance, mais ensuite elle perd sa coloration pour prendre une teinte d’un blanc mat, qu’elle garde toute la vie, et qui tranche sur la coloration plus foncée des téguments.
La cicatrisation des plaies s’accomplit avec plus ou moins de lenteur, suivant leur siège et les conditions de nutrition du sujet affecté. D’une façon générale, elle est d’autant plus rapide, que Jes tissus intéressés sont plus vasculaires : c’est ainsi que les plaies de la tête et celles de la face guérissent plus promptement que celles de la plupart des autres parties du corps. De même l’individu jeune et bien nourri se trouve, sous ce rapport, dans des conditions beaucoup meilleures que l’individu âgé et mal nourri ; une alimentation annualisée, un exercice musculaire journalier, une vie active passée au grand air, une température modérée, sont autant de circonstances favorables à la cicatrisation des plaies, et qui nous expliquent la plus ou moins grande fréquence des succès opératoires, suivant le milieu dans lequel se trouve placé le patient.
Les phénomènes généraux qui accompagnent les plaies consistent en une fièvre plus ou moins intense et d’allures assez variées : chez les individus irritables, excités par quelque impression morale, ou adonnés aux boissons alcooliques, cette fièvre se complique fréquemment d’un délire plus ou moins aigu ; chez les individus épuisés par la douleur et par la souffrance, elle peut même revêtir un caractère adynamique. Un grand nombre d’autres circonstances modifient parfois cet état général et souvent aussi l’état local des plaies. Ce sont les maladies constitu-
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tionnelles, l’altération d’organes ayant une action manifeste sur la nutrition, tels que l’encéphale, la moelle épinière, le foie, les reins, etc. Ajoutons que certaines influences physiologiques, la grossesse, par exemple, et les conditions climatériques, peuvent imprimer un cachet particulier aux solutions de continuité, ou même provoquer des accidents généraux sérieux. Mais ce qui modifie les plaies, s’oppose à leur cicatrisation et détermine des accidents graves chez les opérés, c’est, avant tout, le contact avec les tissus lésés d’instruments ou de liquides malpropres, d’un air chargé de microphy tes. C’est à ce contact qu’il convient de rattacher aujourd’hui la plupart des complications locales des plaies, telles que l’inflammation, la pourriture d’hôpital, la gangrène, etc., et leurs conséquences (infection purulente, résorption putride, etc.). Les succès des chirurgiens qui savent se mettre à l’abri de ces influences nuisibles sont, en dehors de l’observation directe, une preuve de la doctrine que nous défendons.
