FRACTURES

Un appelle fracture toute solution de continuité des os produite par une violence extérieure directe ou indirecte. Les fractures sont aux parties dures ce que les contusions sont aux parties molles; les unes et les autres sont produites par la même classe de corps vulnérants; d’ailleurs, s’il y a contusion sans fracture, il ne peut y avoir fracture sans contusion, au moins dans les cas où un choc direct en est la cause.

Tous les os de l’économie peuvent être fracturés, mais les os longs, en raison de leur usage et de leur conformation, le sont beaucoup plus souvent que les os larges et les os courts, et pour ce motif ils doivent fixer notre attention d’une façon plus spéciale. Un os long peut, sous l’influence d’un choc direct, se rompre dans tous les points de sa longueur ; il n’en est pas de même lorsqu’il est soumis à un choc indirect, car, à l’exception du col du fémur et de l’extrémité inférieure du radius et du Lancereaux. — Traité d’Anat, patli. j 5^

péroné, l’os se brise à la manière d’un bâton, au niveau de sa partie moyenne, ou plus exactement sur le point le moins volumineux et le moins résistant de la courbe qu’il décrit. Toute fracture survenant dans ces conditions ne présente, en général, que deux fragments ; au contraire, les extrémités des os longs, composées de tissu compacte et de tissu spongieux, offrent une inégale résistance de leurs diverses couches, et la fracture, quelle qu’en soit la cause, un choc direct ou un contrecoup, est presque toujours l’effet d’un écrasement formé de fragments multiples, qui parfois s’enfoncent les uns dans les autres. On donne le nom d’esquilles à ceux de ces fragments qui sont détachés de l’os. Les esquilles sont les unes adhérentes, ce qui signifie quelles tiennent encore soit au périoste, soit aux libres musculaires, les autres, libres ou complètement isolées; semblables aux parties qui, après avoir été séparées du corps, ont pu s’y greffer à nouveau, ces dernières, contrairement à ce que l’on pourrait penser tout d’abord, peuvent se comporter, dans la consolidation des os, comme les esquilles adhérentes en se réunissant aux autres parties osseuses.

Au lieu de fractures avec esquilles, il arrive quelquefois d’observer des fractures incomplètes ou simples fêlures : elles appartiennent plus spécialement aux os plats, ou, si elles affectent les os longs, elles se rencontrent de préférence chez les personnes jeunes, dont les os, en vertu de leur flexibilité, résistent plus facilement. Ces fractures, qui s’étendent parfois de la diaphyse jusque dans l’épiphyse et même jusque dans l’articulation, sont ordinairement produites par l’action des projectiles de guerre ; généralement uniques dans les os longs, elles sont souvent multiples dans les os plats.

La direction des fragments d’une fracture complète est un point important de l’étude anatomo-pathologique de ces accidents. Quoique très-variables à ce point de vue, les fractures sont habituellement classées en transversales, en obliques et en longitudinales. Les fractures transversales sont rares, elles n’intéressent que les extrémités spongieuses des os. Les fractures obliques, ou en bec de flûte, offrent une obliquité transversale, le plus souvent antéro-postérieure, et qui parfois existe simultanément dans ces deux sens. La fracture longitudinale est celle dont la direction se rapproche de celle de l’axe de l’os.

Si on excepte les cas où la rupture de l’os a lieu sans déchirure du périoste, les fractures sont presque constamment accompagnées d’un déplacement. Le déplacement est diten travers ou suivant V épaisseur, dans les cas où, la fracture étant transversale, les surfaces fracturées se portent en sens inverse, sans cesser toutefois de se correspondre ; il porte le nom de

déplacement suivant la longueur ou de chevauchement , lorsque les extrémités lracturées glissent F une sur l’autre, en déterminant le raccourcissement du membre. Le déplacement suivant la direction est celui dans lequel les fragments se rencontrent en formant un angle saillant; le déplacement par rotation ou suivant la circonférence est celui qui est du à ce que l’un des fragments tourne sur son axe, tandis que l’autre reste immobile; le déplacement par pénétration a lieu lorsque l’un des fragments s’enfonce dans le fragment opposé; enfin, le déplacement par écartement consiste dans l’éloignement l’un de l’autre des deux fragments. Les causes de ces déplacements sont de deux ordres, passives ou actives. Les premières sont les causes déterminantes des fractures, la pression des corps sur les fragments de l’os brisé et les mouvements désordonnés imprimés au membre blessé. Les secondes se réduisent à une seule, l'action musculaire. Celle-ci s’effectue non-seulement au moment de l’accident et sous l’ influence de la douleur, mais encore pendant toute la durée du traitement, et demande à être énergiquement combattue. Sachons, du reste, que ce ne sont pas les muscles insérés aux deux fragments qui sont les agents actifs de ce déplacement, mais bien ceux qui viennent d’un lieu plus ou moins élevé pour s’insérer au fragment supérieur et surtout au fragment inférieur : l’immobilité du membre fracturé, telle est donc l’indication dominante.

Les parties molles qui entourent les fragments d’un os brisé sont ordinairement ie siège de désordres plus ou moins étendus, se rapportant à la contusion. Cette contusion, toujours proportionnelle au déplacement qui mesure pour ainsi dire la gravité de la fracture, est produite d’abord par l’action directe de la cause fracturante, ensuite par le déplacement consécutif des fragments, qui, dans certains cas, détermine des désordres considérables. Le foyer d’une fracture, vingt-quatre heures après l’accident, est composé des bouts des fragments osseux, entourés de sang coagulé, et de la déchirure plus ou moins étendue des parties molles du voisinage. La portion de cavité médullaire qui répond au bout des fragments est remplie de sang, le périoste est décollé dans une étendue plus ou moins considérable, les muscles sont lacérés et infiltrés de sang quelquefois dans toute leur épaisseur. Ces désordres des parties mollesse comportent absolument comme ceux d’une contusion ordinaire, c’est-à-dire que, s’il y a immobilité absolue des fragments osseux, le sang se résorbe peu à peu, la cicatrisation des muscles et du tissu conjonctif s’opère dans les huit ou quinze premiers jours, ou plus tardivement, si la fracture est compliquée de plaie. D’un autre côté, le travail de consolidation osseuse se comporte

également d’une façon différente suivant que lefo^ei delà fiactuie communique ou non avec l’air extérieur.

Les fractures non compliquées de plaies, indépendamment de 1 extiavasat sanguin, présentent dès le troisième ou quatrième jour, du moins chez les animaux, le lapin par exemple, une tuméfaction de la plupart dts parties divisées. Les muscles et les parties molles dans lesquelles commence le travail de réorganisation ont un aspect laidace, et ils foi ment autour des extrémités des fragments une sorte de tumeur allongée constituée par l’infiltration de jeunes éléments cellulaires. Sous le périoste et entre les deux fragments, se voit une couche grisâtre, pulpeuse, composée d’éléments ayant toutes les variétés de forme de la moelle osseuse embryonnaire, petites cellules rondes, analogues aux globules blancs du sang, cellules mères, etc. Vient-on à enlever cette couche pulpeuse plus ou moins épaisse suivant que le périoste est intact ou déchiré, on apeiçoit les canaux de Havers injectés, sous forme de points ou de traînées rouges, comme dans 1 ostéite. A une période plus avancée, vers le huitième ou le dixième jour, le gonflement fusiforme des parties molles a s aspect et la consistance du cartilage; mais il a de plus la composition histologique du tissu cartilagineux embryonnaire. Semblable tissu se retrouve encore dans la cavité médullaire de l’os au voisinage de la fracture. De cette façon les fragments osseux, à un certain moment, sont entourés de tissu cartilagineux, comme ils pourraient l’être par de la cire a cacheter, si, après avoir été plongés dans cette cire fondue, ils avaient été adaptés l’un à l’autre. Du douzième au quinzième jour, le tissu cartilagineux de nouvelle formation est peu à peu envahi par une infiltration de sels de chaux qui se montre sous forme d î lots disséminés au voisinage de 1 os et présente tous les caractères de l’ossification physiologique, ainsi la consolidation des fractures n'est qu’une variété de la réunion immédiate ou par première intention. A cette période, les extrémités des fragments de l’os sont enfoncées dans un cal osseux, comme elles étaient enfoncées auparavant dans un cal cartilagineux. Ce cal osseux, connu depuis Dupuytren sous le nom de cal provisoire, consiste en un tissu spongieux destiné h subir des modifications ultérieures; de même qu une cicatrice des parties molles récemment foimee, il n est un tissu véritablement stable qu’après plusieurs mois, ou même des années Tout d’abord la substance osseuse développée dans la cavité médullaire se résorbe, et une grande partie du cal extérieur disparaît, tandis que, entre les bords delà couche compacte divisée, il se forme un tissu osseux solide et résistant; puis la substance intermédiaire aux deux fragments acquiert peu à peu la densité de l’os normal, si bien que le cal périphe-

rique ayant disparu, on a de la peine à soupçonner une ancienne fracture, pour peu que le déplacement ait été insignifiant. Au contraire, les parties molles, muscles et tissu conjonctif, qui concourent a la formation du cal restent parfois altérées : on \Toit les faisceaux musculaires entre lesquels s’est développé le cal s’atrophier et disparaître peu à peu.

Les fractures des os plats, ceux du crâne notamment, se comportent un peu différemment de celles des os longs, en ce sens que le cal provisoire y est très-peu considérable s’il ne fait défaut. La soudure des os spongieux, chez lesquels le déplacement est peu considérable, n est jamais accompagnée d’un cal extérieur aussi épais que celui des os longs ; les espaces spongieux en contact immédiat avec la fracture se remplissent d’une substance osseuse qui est plus tard résorbée.

Les phénomènes de la consolidation des fractures sont évidemment plus compliqués toutes les fois que les extrémités osseuses éprouvent un grand déplacement, et à plus forte raison lorsque des fragments sont complètement séparés. Dans ces cas, le cal se forme en partie sur la surface des fragments disloqués et dans la cavité médullaire, en partie dans les tissus mous qui se trouvent entre les fragments, de sorte qu’il parvient ordinairement, après un espace de temps plus ou moins long, à entourer de substance osseuse les différentes portions d’os divisées et à les souder solidement les unes aux autres.

La consolidation des fractures des plaies ouvertes ou compliquées s’accomplit de différentes façons. La plaie cutanée et par cela même l’os fracturé peuvent guérir sans suppuration, c’est-à-dire suivant les procédés qui viennent d’être étudiés, ou bien la plaie suppure jusqu’à une certaine profondeur qui n’atteint pas les fragments osseux, et la guérison de l’os se fait encore comme dans une fracture simple sous-cutanée; enfin, la suppuration s’étend profondément et baigne les extrémités divisées de 1 os. Dans ce dernier cas, les phénomènes observés, manifestement distincts de ceux qui se passent dans une fracture sous-cutanée, se rapprochent du processus de l’ostéite suppurative. La moelle de l’os, etle périoste irrités donnent naissance à de jeunes éléments ou moelle embryonnaire qui déterminent l’agrandissement des canaux de Ilavers par résorption osseuse et concourent à former sur toute la surface de la solution de continuité des bourgeons qui végètent et dont la réunion constitue un tissu inflammatoire au milieu duquel des travées osseuses se développent suivant le mode physiologique de l’ossification. Ces travées, qui partent de Los ancien, s’avancent dans toutes les directions, se soudent avec leurs voisines et avec les travées du fragment opposé, en limitant des espaces remplis de moelle embryonnaire, lesquels se rétrécissent peu à peu par

l’adjonction de nouvelles couches osseuses qui viennent renforcer la consolidation.

Dans ces conditions le travail de réparation varie en durée suivant qu’il y a ou non élimination de lambeaux mortifiés; d’ailleurs, il met beaucoup plus de temps à se terminer que celui des fractures sous-cutanées ; c’est ainsi que la guérison par suppuration des plaies est plus longue que la guérison par première intention. D’un autre côté, au lieu d’une cicatrice osseuse, il ne se produit, dans certains cas , qu’une simple cicatrice fibreuse; ce mode de réunion est connu sous le nom de pseudarthrose.

La pathogénie du cal, diversement interprétée par les auteurs, a donné lieu à des théories diverses dont les principales sont les suivantes: 1° la théorie de Duhamel ; elle fait provenir le cal du périoste ; 2° la théorie de Haller; elle attribue le cal à un suc gélatineux qui suinte des extrémités de l’os et surtout de la moelle, et qui s’épaissit tout autour des fragments ; 3° enfin, la théorie de Troja, suivant laquelle la consolidation des fractures serait semblable à la cicatrisation des os amputés ; les bouts de l’os fracturé sont les agents de cette consolidation par la propriété qu’ils possèdent de donner naissance à des bourgeons charnus qui s’ossifient ensuite. Toutes ces théories ont le tort d’être par trop exclusives. S’appuyant tout à la fois sur l’observation clinique et sur l’expérimentation, Cruveilhier a enfin montré que le cal est formé par l’ossification de toutes les parties molles lacérées qui entourent les fragments : périoste, tissu conjonctif, muscles, tendons, aponévroses, etc.; il a oublié seulement d’y faire participer la moelle contenue dans le canal médullaire et dans les canaux de Havers. Ce sont, en effet, les parties molles ou mieux le tissu lymphatico-conjonctif de ces parties et des os qui font tous les frais de la réparation osseuse dans les fractures. En somme, cette réparation s’accomplit d’après les lois qui président à la cicatrisation des plaies des parties molles, car il y a, au début de chaque processus, formation d’un tissu embryonnaire; la seule différence consiste en ce que ce tissu dans les fractures subit la transformation osseuse, tandis qu’il reste à l’état fibreux dans les autres cas. Nous savons que cette transformation a lieu d’après un double procédé, suivant que la consolidation se produit sous la peau ou à l’air libre : dans le premier cas elle s’opère par l’intermédiaire d’un tissu cartilagineux; dans le second, elle provient directement du tissu conjonctif de cicatrice.

Une lésion qui se rapproche tantôt de la fracture, tantôt de la rupture, est le décollement traumatique des épiphvses. Signalé d’abord par Columbus, ce décollement qui s’observe seulement chez les jeunes sujets, avant la réunion des pièces d’ossification, est d’ailleurs un fait rare. Il

siège le plus souvent à l’extrémité inférieure du radius et résulte soit d’une chute sur la main, comme j’ai pu l’observer chez mon petit garçon âgé de deux ans, soit d’une pression brusque exercée au niveau de cette extrémité; viendraient ensuite l’extrémité supérieure de l’humérus où le décollement épiphysaire a été quelquefois la conséquence de la mauvaise habitude qu’ont les nourrices de soulever les enfants par les bras, et enfin les os des membres inférieurs.

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à. — RUPTURES.

Les ruptures sont des solutions de continuité résultant d’une traction ou d’une distension qui porte violemment les tissus au delà de leur extensibilité naturelle. Ces solutions de continuité, si la peau est lacérée en même temps que les parties molles, prennent le nom de plaies par arrachement ; ces plaies sont à la rupture ce que la plaie contuse est à la contusion.

Les ruptures se produisent dans des tissus sains ou dans des tissus déjà préalablement altérés; celles qui ont lieu dans des tissus sains trouvent seules leur place ici ; les autres seront étudiées en même temps que l’altération dont elles ne sont qu’une conséquence.

Les ruptures sont déterminées soit par la distension brusque ou lente des tissus et des organes, soit encore par la dilatation exagérée des organes creux : la rupture a lieu par distension lorsqu’un effort musculaire ou une traction énergique viennent à rompre des portions d’os ou des tendons ; elle a lieu par dilatation quand l’estomac, la vésicule biliaire, la vessie ou d autres organes creux sont extraordinairement distendus par 1 accumulation de substances liquides ou solides. Les effets des ruptures varient avec le rôle physiologique de l’organe affecté, il convient de les examiner dans les organes fasciculés, ligaments, tendons, muscles, nerfs, puis dans les conduits et les réservoirs.

L’entorse et la luxation sont les circonstances traumatiques dans lesquelles a généralement lieu la rupture des ligaments, des capsules fibreuses et des tendons ; ces derniers pourtant peuvent encore se rompre à la suite d’une contraction brusque et violente des muscles dont ils sont

la terminaison. Dans tous ces cas, il est à remarquer que la solution de continuité n a jamais lieu à l’endroit précis de l’attache du tendon à 1 os, mais bien sur son trajet, dans l’épaisseur même ou à la surface du

muscle ; elle est nette, dépourvue de dentelures prolongées, indice que la

rupture n a pas lieu au niveau du point où les libres tendineuses s'unissent aux fibres charnues.

La léparation des ligaments etdes tendons rompus est fort peu connue. L occasion d observer ce qui se passe en pareille circonstance n’a lieu que dans des cas compliqués où on trouve les bouts déchirés séparés par un épanchement sanguin plus ou moins considérable qui en général

s’étend jusque sous le tégument. On peut croire que la réunion n’est possible qu’à la condition d’un rapprochement suffisant, car, dans le cas contraire, les extrémités rompues contractent des adhérences avec les parties voisines. Les phénomènes histologiques propres à la cicatrisation qui s’opère après la rupture des tendons et des ligaments sont aussi difficiles à observer, à moins de recourir à l’expérimentation : ce que l’on en sait se déduit de l’examen clinique et de la comparaison entre la rupture et les sections sous-cutanées des toiles fibreuses et des cordages tendineux ; partant il y a tout lieu de croire que la cicatrisation s’opère par l’apparition de petites cellules rondes embryonnaires qui peu à peu se transforment en un tissu fibrillaire.

La rupture des muscles n’est pas rare dans les luxations, et principalement dans celle de l’épaule ; elle se produit encore sous l’influence d’une violence extérieure, pendant la période de relâchement et surtout de contraction musculaire ; elle a lieu enfin par le seul fait d’une contraction brusque et violente. C’est vraisemblablement à la rupture de quelques fibres charnues des muscles jumeaux plutôt qu’à celle du tendon du plantaire grêle qu’est due la douleur si remarquable connue sous le nom de coup de fouet.

Les désordres anatomiques delà rupture musculaire ont été peu étudiés, si ce n’est dans certains cas graves où on a vu peu de temps après l’accident les faisceaux et les fibres rompus séparés par un épanchement sanguin plus ou moins abondant; plus tard, on a constaté dans le myolemme et dans le tissu conjonctif intermusculaire l’apparition de jeunes cellules semblables à celles qui se produisent dans la myosite traumatique, puis la transformation de ces éléments en un tissu de cicatrice.

Les nerfs, comme les tendons et les muscles, sont quelquefois déchirés dans les luxations, par exemple le nerf axillaire dans les luxations de l’humérus et le nerf médian dans la luxation du coude. Ces organes peuvent encore se rompre à la suite de tractions excessives pratiquées dans le but de réduire une luxation, et, dans ces conditions, la rupture a pu s’opérer au niveau des racines médullaires (Flaubert). L’étude histologique de ces ruptures est peu connue; mais avancer que le processus de réparation est semblable à celui qui fait suite à la section des nerfs, ce n’est pas s’écarter de la vérité.

La rupture des artères a également lieu à la suite de luxation ou de tractions exagérées sur un membre : cette rupture est celle des tissus fibreux et musculaire ; toutefois, en raison de l’inégale résistance des tu - > niques artérielles, elle n’est pas ordinairement accompagnée d’hémorrha-

gie. Les veines, en raison de leur grande extensibilité, échappent généralement à la rupture.

La rupture des organes creux est rarement traumatique, pourtant on a vu l’intestin, la vessie et d’autres organes creux se rompre à la suite d’une contusion ou d’une chute sur l’abdomen. Le plus ordinairement la rupture des organes creux est due à une distension exagérée de ces organes ; mais comme presque toujours, en pareil cas, elle est en même temps sous la dépendance d’une lésion matérielle, il en résulte qu’elle ne peut nous occuper ici. 11 y a toutefois une exception à faire pour la rupture de l’estomac chez les animaux, à la suite de la distension rapide qui résulte du développement de gaz. La rupture est rare à la suite de la rétention d’un liquide sécrété, urine, bile, parce fait que, sous l’influence d’un excès de pression dans un réservoir, la sécrétion diminue ou tarit.

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