II. — Gangrènes

^l'otablement différentes des nécroses, les gangrènes sont des pro- ^^sus particuliers de fermentation ou de putréfaction des tissus, et Lahcersavx. — Traité d'Anat. paUi. !• — 33

au «NATOHIE PATHOLOGIQUE.

comme lelleSf elles sont subordonnées aux coiidiltons d'air, de lem(K!riiturc, d'humidité, de, que léclament les ferments pour manifester leur artiou. Ces aluiratîons se rencontrent sur les difl'érents points du corjis, et eu. particulier sur les puities qui bonl en lapport avec l'air extérieur, coinnit:^ la peau h inuqiiaisi di^estne les poumons (lig. 189), lutéiTis, ela~ EIIls sont au contraire fort rare^ dans les organes, tels que le Toie ^ le cerveau qui ne communiquent [ik^ avec le dihors. En somme, Jl «>$ d oli^er\dlion qu'elles ne se matu'.

fetitcnt jamais priinitivemealàlalin' du contact des agents extérieurs.

Ltï. gangrènes présentent daiw leui évolution symptomatique deui périodes, l'une d'irritation et de Duxion, l'autre de mortification cl de décomposition. Les tissus Iwil d'aliord prennent une teinte roi^t violacé, et se lumélîent tant fu l'elTet d'une hypérémie vasculaiiï que par l'iuliltration dans K-uri mailles de liquides séro-saiigiiitt»' lents. Pendant ce temps, les affectées se couvrent de tache»

vides, de pétécliîes, et, si la est atteinte, l'êpiderme vu et donne lieu à la formation d' vésicule ou d'une ampoule mh tenant un liquide sanieux laasiUie. Les parties affectées perdcBl leur consistance ferme, elle» »

ramollissent et liientOt elles exilaient une odeur plus ou moi» fétide; c'est la seconde période qui commence. Les modJGcaliiW qui se produisent en pareil cas au sein des parties élémentaires sont iùàùlogiquement peu différentes de celles que l'ou observe dans let nécroses, bien qu'elles soient chimiquement distinctes. Le sang; est de lu» les tissus celui qui se décompose le plus raïudeiuenl : d'alxird lc.i plobulis pei-denl leur matière columnle, qui se dissout, imbibe et (viore I" masse gangrenée, ou l'infiltré sous l'orme de firanulalions; puis le proWplasma incolore se gonfle, se dissout et disparaît ù la \uc. Lu plup'iri

t'iG. 189. — Portion du lobe inftrii poumon droit uUeint <1e gnngri^n extrémilés broni'liïijues, o, bronche de Keond ordre ; h, eitrimiù bronchique délrujle par U ^ngr^iie. La plupart des extrémilii bronchiques de ce lobe sont alléri«s de la même Tatan.

HYPOPLASIES. 515

des éléments figurés présentent des modifications analogues. Les cellules subissent une sorte de rigidité cadavérique, résultant de la coagulation de leurs principes albumineux, les mouvements moléculaires des granulations s'arrêtent, Télément devient trouble, semble imprégné d'une fine poussière, et se réduit en granulations plus ou moins volumineuses formant une masse appelée à disparaître plus tard. Cette altération débute généralement par le noyau, et finit par la membrane enveloppante lorsqu'elle existe.

Les fibres des tissus conjonctifs et élastiques sont, avec la charpente osseuse, les parties qui résistent le mieux aux progrès de la gangrène. Quant aux éléments cellulaires de ces parties, ils se détruisent aussi rapidement que tous les autres. La graisse contenue dans les cellules adipeuses abandonne ces éléments, se réunit en gouttelettes isolées qui se répandent au loin et donnent à l'ichor ou sanie gangreneuse l'apparence d'une émulsion. Ces cellules néanmoins conservent jusqu'au moment de leur destruction une faible quantité dégraisse, qui s'imprègne facilement de la matière colorante du sang; et il n'est pas rare de voir de magnifiques cristaux en aiguilles se déposer à leur intérieur, quoique ces cristaux se rencontrent bien plus souvent dans la graisse libre.

Dans leur période avancée, les parties affectées de gangrène forment deseschares molles, noires, verdàtres ou encore jaunâtres, sales, imbibées d'un liquide sanieux et rougeàtre. Ce liquide rougit parfois le papier de tournesol, donne avec l'acide nitrique une coloration rosée, déjà rencontrée par Sherer et Buff (1) dans la putréfaction artificielle de la fibrine, et contient des gouttelettes graisseuses et des combinaisons albuminoïdes solubles. 11 renferme de plus des granulations pigmentaires, des cristaux noirs d'hémaloïdine, des masses irrégulières noirâtres, ou brunâtres (mélanine), le tout provenant de la dissolution des globules sanguins, enfin divers principes, tels que acides gras volatils, acides butyrique, valérianique, sels de phosphate ammoniaco-magnésien, de valérianate d'ammoniaque, des composés transitoires mal déterminés et des gaz qui, par leur évaporation, donnent aux parties mortifiées leur odeur spéciale, infiltrent les tissus de façon à les rendre emphysémateux et crépitants, comme il arrive parfois à la suite d'un Iraumatisme un peu considérable. Les plus fréquents parmi ces gaz sont l'ammoniaque, l'hydrogène sulfuré, le sulfure d'ammonium, plus mre- ''^^nl ce sont des hydrures de phosphore (Demme), des carbures d'hydro- S^'ûe inflammables (Joffroy, Gaz. Iiùp. 1845,n°/i7). Des organismes vivants,

^1) Zeitschrif^ f&rrationn, Medicin, T. V. p. 237.

516 ANaTOMIR PATflOLOGlQUe.

U'Isqiie vilirions, monades, nlgues {merhmnpœdia,a-yptococcita, leplolhrix)

exislenl encore dans les parties alTetlées de gangrène; une large esehare

de la région sacrée, étendue aux muscles lombo-iliaques, m'a présenlé unj,

grand nombre de sarcines, qui m'ont paru donner à ces parties une:

coloration verdùlre ; quelques champignons (oïdium ulbicam, mucor niu-~.

cedo, etc.J ont enfin élu rencontrés dans les tissus gangrenés, où j'ai utu

fois trouvé de nombreuses bactéries mobiles (fig, 190). Ces orgnni^

-^^ mes (t), dont les nécroses ne présente^

\i^ ^U^^N P"^ ^'''"^^> <!^isl^Dt ^" contraire d'uft^

V yïï^ i^V^^Ah façon constante pour la gangrène, ils ^j,

\ ' i^^^ ^ *l\ sont, il vrai dire, la caractéristique, Lt-U,

\\ ^É ^9 jB''\m présence permet de comprendre catn-

( . / „ H X 7 ""'"' '* ^""''^ gangreneuse peut, i

l'exemple du pus, infecter l'orgaiiisine '. / et donner lieu à des mét&slaEes, dn moins chez les individus alTaiblis; diilleurs des pliénomènes généraux grswf, :, acconqwgiKnl \ toujours, à certains moments, le processus morbide.

Malgré leur importance, les métaslim gangreneuses oui été peu observées, «tjs ne sache pas que depuis l'année 1863, où je me suis occupé de leurétadti il ait été publié de nouvelles observations sur ce sujet. Les foyers gréneux secondaires ne sont pas cependant d'une rareté excessive; viscères et surtout les poumons, la rate, le cerveau, le foie, sont leur siège le plus oi'diiiaire ; on les observe dans le.s poumons cha dn individus affectés de gangrène de la bouche, d'épilhélîomes gaiigRtuSi de noma, etc. Us cwcupent uncore ces mêmes organes dans les gM" grënes du sacrum, mais le plus souvent alors la gangrène secoD^<f affecte la base du cerveau. Les foyers, situés principalement à la périphéw des organes, sont d'ordinaire multiples, peu étendus, divcrsementcoloTMi verdàtres ou jaunâtres; ils laissent échapper, comme leur foyer d'origiiifi une odeur plus ou moins fétide. Celte odeur, dont ne sont pas excmiW les viscères préservés de l'action de l'air extérieur, comme le cerveau. »'■' mon avis, une nouvelle preuve de la différence des prot^essus nécrosiqiwel

I coinplèle de c.'iorginbmM.fl"'**' gnngréiio, cl Je rechercher ««' ("'

Fie. 1 UO. — SnbaUncw et produit! i\ïers rencoulréi dïni des foyer* gan- (ièvre, ataxîe, ady grétieux. u, cellule graisteuie dont'' rontenu est crittelliié; bb, crislai de graille; n, t^rrotlne; d, lencini e, criitiuK de pliosphale smmonidé magnéBien ; f, urcinei; g. vibrioni ; h, grinulalioni pigmBDlsirt

S.«ljf J

(i) Il srroit intiressaot de Taire une élude pli loiD d'Ëlrc identiquen dnn* le» difTervnU l'u» di •ont cause et ceui igul sunl cITcl.

(3} LoncLTi-'aux, Mcmoi'rei d'anatomie palliolaijiquc, p. 40. PorJ!

pnn^Téneiix, puisqu'elle no s'observe ni dans le rainollissement corébi-al ni dans aucun des rnfarclus ri^sultanl d'une oblilération arlérfelle. De HHÎme que l'odeur, la couleur des métastases gangreneuses rappelle celle du foyer primitif, de sorte qu'il n'y a pas de douk' que rcs lésions ne soient, comme les foyers métastaliques purulents, le résultat du transport de substances infectantes.

Éliologie et pothogénie. — La production des gangrènes est subordonnée à deux ordres de causes, tes unes prédisposantes, les autres eflicientes. L'aiïai- Missement de la nutrition, l'humidité des tissus, telles sont les principales conditions qui favorisent le développement des gangrènes. Effectivement, partout où existe un processus gangreneux, la première de ditionspeutétreconstatée.Ainsi, dans les nécroses des membres consécutives à une oblitération artérielle, on voilla gangrène se produire vers la limite des parties restées saines, en un point où la nutrition des tissus est certainement troublée. Il résulte de là qu'un membre primitivement atteint de trouve frappé de gangrène sans doute par suite de son contact avec l'air ambiant, puisque semblable altération ne vient jamais compliquer les infarctus des viscères soustraits à l'action de cet agent. Les eschares qui, chez les paralytiques, se produisent dans la région sacrée sont de même précédées d'un désordre nutritif résultant de la paralysie iles vaso-moteurs ; mais ce serait un tort d'attribuer à ce seul désordre la gangrène proprement dite ; celle-ci, quoique localisée

FiG. 191 . — Uleèrei coniécutini à dei Nchtrat diveloppéeB, chez une jeune remmsparaplfigique. nu iiLVEau des régions soLcra-caccjgienna (rocha nié rien nés, élu., c.'esl-à-ilire au niiuu despointiparlicuIièremenliDuiniiJiiapreMioa.

aux points comprimés (fig. 19) ) esl ^Taiserablablemenl subordonnôc .^ la« présence (le ferments organiques ou organisés. La gangrène qui chez le^ enfants survient dans le cours des fièvres graves, deladiphlhériteet ccll» que l'on observe chez les diabétiques, etc. (1) se produisent encore dai^ les endroits où lanutrition est le moins active, comme aux extrémités, ai^ grandes lèvres, dans la bouche (2) ; ces parties sont en môme temps 1-^ points les plus exposés h l'accumulation des organismes inférieurs. 1..^ contusions avec écrasement ou déchirure des tissus, les plaies d'armes ^ feu, le traumatisme de l'accouchement, sont aussi des conditions favorahfei à la production de la gangrène, qui trouve lîl tous les éléments nécessaires à son développement, savoir : désordre nutritif (3) et fermenlsorp. nisés. L'humidité des tissus, les extravasals sanguins, aident de leurnlt^ il la production de la gangrène ; dans un membre momifié, par eseinple, jamais la gangrène n'atteint la partie desséchée, clic attaque seulement les points rapprochés des parties saines et conséquemment humides. L'humidité est de même une condition nécessaire à la pul^éla^ tion; un cadavre desséché ne se putréfie pas. Les Egyptiens avec leurs pi'océdés d'embaumement ne produisaient que des nécroses ; iU eaifichaient l'action des ferments qui causent la putréfaction, |

L'observation clinique m'ayant conduit depuis longtemps à cansidéirt les gangrènes comme absolument suboi'données à l'action des aputis extérieurs, j'écrivais il y a trois ans : On ne possède pas encore la d^ monstration expérimentale du fait, mais je ne doute pas qu'on a'»rrive à créer des gangrènes par le seul intermédiaire des ferments (i> Une expérience des plus remarquables est venue depuis lors vérifier 11 justesse de cette proposition. Un habile expérimentateur, Chauveau, pratique sur un bélier l'opération du bîsloumage. Le testicule, séparé de « éléments de nutrition, à l'abri du contact de l'air etdnns les condition» di* organes qui se nécrosent, subit une sorte de dégénérescence graisspusr.'^ disparaît plus ou moins complètement, sans présenter la moindre od^'U'

(1) Nolons quo ilans tes ilivrrsFs malndiCB on n'obicrve pus Muicment tics ginpc»"mail quelquefois aussi des nécrnses par embolie artérielle. '

{3) PrdJie rscontc tfuo plimeurs membres d'une (hmille lomtiée dims la miiirtB totcie de se nourrir ilc |iommcs du terre gelées cl Termeiilécs furent nllcints du Aitni"' d'hjdropiiie et de ^ngrène daus lu liaucbe. (Journal tiet connatiianees ihédito-th''*'^' t. l, |i. 20.)

(3) Cf rtains étals palbologiiiues de l'organiinic, tels que ceax que créant le dilbrI^ l'alcMltsme, quciquea fièvre» graves, doivent Mre regardés comme des caufet (r*"''"' nivorisant la prodoclian de la gangrène.

(1) Viijei LnncereaDx, Sécroies et i/nngrènes, dniis Gh:. miil. 'le pitrù, 1'"'

HYPOPLASIES. 519

putride. Puis, sur un autre bélier, le même observateur injecte dans la jugulaire 10 centimètres cubes de matière putride(pus de séton, etc.) diluée au cinquième : ce dernier souffre quelques heures, mais le lendemain il est revenu à l'état normal. Chauveau pratique enfin Topération du bistoumage immédiatement après une injection de matière putride ; Tanimal, après vingt-quatre heures, est en bonne santé; mais si on le sacrifie quatre ou cinq jours après, on trouve les testicules dans un état de gangrène humide. Pour rendre Texpérience plus concluante, le bistournage est pratiqué sur un seul testicule, qui tombe en état de putridité, tandis que le congénère reste sain ainsi que tous les autres organes. La conséquence à tirer de ces ingénieuses recherches, c'est que le bistournage qui détermine la nécrose et la destruction des testicules ne peut produire la gangrène de ces organes, et que cette dernière altération exige absolument la présence d'agents fermentifères dans le sang ou à la surface d'une plaie. Mais ces agents sont ordinairement multiples, et comme très-vraisemblablement ils n'ont pas tous le môme mode d'action, il y aurait lieu de se demander quel est dans la production de la gangrène leur rôle réciproque. Sur ce point nous devons avouer notre ignorance et reconnaître que des recherches expérimentales seraient à cet égard d'un grand intérêt. D'abord, tous les processus gangreneux sont-ils identiques ou seulement analogues? Quand on voit la gangrène se produire dans la morve, dans le charbon, à la suite de piqûres anatomiques, d'infiltration urineuse, après l'absorption de substances animales ou végétales en voie de putréfaction (Gaspard), et dans beaucoup d'autres circonstances, il y a lieu de se demander si c'est bien le même agent qui exerce toujours son action nuisible.

Quoi qu'il en soit de ces questions que l'expérimentation parviendra certainement à résoudre un jour, l'étude qui précède nous paraît établir nettement que les nécroses et les gangrènes sont des processus distincts et qu'il n'est plus permis de confondre. La distinction de ces processus n'a pas simplement un intérêt scientifique, elle a aussi son but pratique, car elle conduit à traiter diversement ces lésions. Si donc l'expeclation est le seul moyen à opposer aux nécroses, une médication active, des caustiques, des antiseptiques énergiques doivent être employés pour combattre et limiter les gangrènes.

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