CHAPITRE IV

De Tarihrocace.

§. 837. J'appelle arlhrocace , cette maladie grave et fréquente des articulations, décrite tour à tour

1 Beobacht, und Bemerk, ûber die heweglich, Concrem» in dtn Oelenk. JSrlangen, i8i3.

agS jlithk ii.

soua le» noms d^ tumeur hlanehe^ engorgemmi lymphatique j fongus des ariicuiations, ele.f et qui consiste en une série d'altérations produites par les différens modes de l'inflanunation* L'un de ces modes détermine des accidœs susceptibles de ifisparaitre ; un second occasionne une déformation on une ankylose permanente ; un troisième traîne à sa suite des désordres plus graves et auxquels le malade succombe fréquemment Le lecteur a déjà pressenti que ces divers modes ou degrés ne sont autres qae ceux de U phlogose , de l'épiphlogose et de l'hjperphlogose des articulations.

§. 838. Dans la phlogose le gonflement de Tarticulation est dû à la raréfaction du tissu cellulaire soûs-cutané, sous-aponévrotique et sous-synovial, et à la présence dWe lymphe séro-géktineuse dans les mailles de ces tissus. Quelquefois aussi le feuillet synovial lui-même est affecté d'un léger gonflement et devient le siège d'une sécrétion augmentée de synovie. Cette sorte d'anhrocace 9 la plus simple et la plus bénigne de toutes, est passagère, et dépend ordinairement d'un refroidissement, d'une lésion externe , telle qu'un coup , une luxation , ou simplement d'une fatigue à laquelle l'articulation a été sujette, d'un mouvement violent qu'elle a essuyé, etc. Dans ce cas, toutes les fois que le désordre n'est pas grand et n'est point entretenu par une cause interne et spéciûque, la cure n'offre aucime difficulté, et s'obtient quelquefois par le seul repos.

§. 839. L'épiphlogose détermine des changemens plus notables et plus permanens. Son caractère es*-

ANATOMiE PATHotooiQiyE SPÉCULE. agg

semiel éiant de former de$ ûmiis nouveaux analogues aux tissus naturels, on trouve à l'examen anatomique des parties malades le tissu oeUulaire lamineux dense et épais, les ligamens foniculaires hypertrophiés, les ligamens capsulaires également épaissis ou couver^ tis en membranes fibro^cartilagineuses couvertes de« &usses membranes à leur suriace interne, les carti-> lages diartbrodiaux également tapissés de couches de lymphe plastique; ces couches, transformées plus tard en tissa cellidaire lamineux ou en fils tendineux, déterminent de dusses ankyloses. A une époque plus avancée de la maladie on trouve les articulations déformées , soit par une matière crétacée infiltrée dans ra|q)areil ligamenteux, soit par des concrétions tophaoées déposées entre les cordons des ligamens , soit par des ostéopbytes verruqueux ou stalactifor-- ^^ (§• 7^7) grtfies sur le pourtour de la surface diarthrodiale des os , soit enfin par une complète soudure de ces derniers.

§. 840. Les désordres les plus graves dans l'ar-* throcace viennent de Thyperphlogose. Cette inflammation , caractérisée par la suppuration , établit des foyers purulens dans le centre même et dans le voisinage de l'articulation, détruit les parties molles qui concourent à la former, enflamme la peau, la ronge et la perce d'orifices fistuleux , qui aboutissent à l'articulation. La fièvre hectique survient, les membres s'infiltrent, une cachexie générale s'établit, et le malade meurt dans le dernier degré d'épuisement. Cette sorte d*arthrocace est presque toujours due à laction d'un vice interne, notamment du scrofuleux;

ce qui en rend la cure très-difficile, rinon impossible. Dans quelques cas rares , ce vice aymt été dompté par les efforts salutaires de la nature, secondés d'un bon régime et d'un traitement rationnel, Thyperphlo^ gose est ramenée à l'épiphlogose, la sécrétion purulente est remplacée par celle d'une lymphe plastique et organisable, et le malade échappe au danger qui le menaçait, mais en conseryant une ankylose avec ou sans soudure des os.

§. 841. Telle est Tesquisse de l'arthroèace. Complétons ce tableau , en mettant à profit les intéressantes recherches du professeur Rusr ^. En adoptant la nomenclature du professeur de BerKn, je crois pouvoir sans inconvénient abréger 4es noms quil donne aux tumeurs blanches des diverses articulations en pardcuher. Je supprime dans ces noms le mot arihron comme inutile, puisqu'il est bien entendu qu'il s'-agit uniquement d'articulations. Aiusi, par exemple, je remplace les noms de coxarthrxh eacêy gonarlhrocace i etc., par ceux de coxocace^ gonàcacêj etc.

ARTICLE PREMIER

Du spondjlocace*

% 842. C'est le nom abrégé de sppndylarthrocace que M. KusT donne à l'inflammation des articulations diarthrodiales des vertèbres et aux altérations qui en résultent.

1 Arthrokakologie , oder ûher die P^errenkungen durch innert Sedin^ung, von J. N. RusT) IVien^ 1B17, in-4-*

ANATOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE. 5oi

La maladie commence par mie douletir fixe dans la région malade et par un sentiment de faiblesse dans les parties situéi» au-dessons. Elle se manifeste par une roideur dans la portion de la colonne ver* tëbrale affectée, et par une diflSculté de la fléchir vers le côté opposé au siège de la maladie. Au tou-cher on n'aperçoit point de tuméfaction aux parties molles, qu'on peut palper sans occasionèr de douleur, tandis que Finclinaison de la colonne vertébrale vers le côté malade , et l'impossibilité d'exécuter avec lui des mouvemens de rotation , font soupçonner le véritable siège du mal. Cet état est le plus ordinairement la suite d'un refroidissement : il ne détermine pas d'accidens graves, et est susceptible de se dissiper sous l'influence de transpirations abondantes. S'il arrivait qu'un individu ainsi affecté mourût par toute autre cause, on ne rencontrerait, suivant Rust, qu'une légère intumescence des ligamens et un peu de raré&ction des tissus de l'os. Cet état morbide , considéré par les auteurs comme le premier degré du spondylocace, est l'effet du premier mode d'inflammation, la phlogose.

§. 843. Lorsque le second mode inflammatoire s'empare de l'articulation des vertèbres ( second degré de la maladie d'après les auteurs), une ou pluâeurs vertèbres proéminent , et , comprimant les ner& voisins, produisent la paralysie des parties auxquelles ces nerfs se rendent La douleur et les autlres symptômes de l'inflammation peuvent se dissiper ; aiais la difformité , la roideur et la difficulté de mouvemens subsistent toute la vie^ A l'ouverture

Soa LiVRfi II.

des cadavres on trouve les apophyses articulaires des vertèbres ankylosées , déformées , le plus souvent alongées, amincies, changées en végétations osseuses de la nature des ostéophytes. La cause la plus fréquente de cette spondylocace par épiphlogose est l'arthrilis.

§. 844. Les choses se passent différemment dans rhyperphlogose. Alors il y a déplacement et carie des vertèbres, et des abcès par congestion se montrait, soit dans les parties voisines, soit à des endroits plus éloignés, mais toujours déclives. Cet eut , qu'HiPPOdUTE 1 et Galien ^ ont bien connu , est regardé par les auteurs comme le troisième degré de la maladie. Pour moi il est le résultat d'un mode spécial d'inflammation du tissu osseut, lequel reconnaît pour cause un principe morbifique particulier ; c'est le plus communément le principe scrofuleux ou celui de quelques fièvres éruptives.

§• 845. Les vertèbres qui sont le siège fréquent du spondylocace, sont les cervicales, et surtout les première , seconde et troisième. Le mal s'annonce par une douleur à la nuque , qui se manifeste particulièrement la nuit , et qu augmente la déglutition ou une profonde inspiration. Peu à peu un des côtés du cou devient plus douloureux, surtout pendant les mouvemens de rotation de la tète. Ces douleurs sont facilement confondues avec le rhumatisme;

1 De morh. vulgar,, h 0, MGt. 7» édit. Woêêf in^lol., i5ii» p. 1016.

1 Comment, in HippBcraU de ortie» VeneUy ap,Junt., i55o, Tol. 6f p. 269.

▲NÀTOMIE PAtfid<LOOI4UE SPÉCULE. 5o5

mais lorsqu'en pressant la région correspondante aux trois premières vertèbres, on j fait naitre une doulear très-vive , on peut annoncer avec vraisemblance que le mal a son siège dans Tarticulation des vertèbres. Par suite des progrès de la maladie, la douleur devient de plus en plus forte, le malade sent une roideur du cou , et la tête est forcément inclinée vers Tune ou l'autre épaule. Cette inclinaisson, qui a toujours lieu vers le côté opposé au siège de la maladie, est due au gonflement des apo^ phjses coliques des vertèbres et même des oondyles de l'occiput. L'observation a prouvé à M. RtST^ que le spondylocace a presque toujours lieu du côté gauche, et conséquemment que la tète est inclinée à droite. Souvent l'ankylose et la déformation des vertèbres persistent toute la vie > et dcmnent lieu à tm torticolis permanent

§. 846. Dans le spondylocace par hyperphlogose^ le malade sent des douleu^ térébrantes dans la nuque et dans Tocciput ; la tète est tirée d'abord en arrière et ensuite vers le côté même qui est le siège de la maladie : ici ce n'est plus le gonflement des vertèbres qui les incline vers le côté opposé ; c'est une érosion des parties par carie. La tète de*vient lourde ; le malade ne peut plus la changer de place qu'en la soutenant des deux mains. Si la ma^ ladie existe des deux côtés, il n'y a de possible que le décubitus sur le dos. On observe ensuite de la dysphagie et une contraction toute particulière des

5o4 LIYRB II.

muscles de la face, exprinaant le sentim^t d'une .doi;H leur profonde, avec, rétraction des lèvres et grincement de dents. A tous ces symptômes s'associent le bourdonnement d'oreilles, le vertige, Tembarras et la stupeur de la tète, des spasmes, des convulsions 9 Taphonie et le crachement de pus, la fièvre hectique et ime extrême sensibilité dans les parties malades , excitée par le plus léger attouchement Quelquefois, après avoir éprouvé ces accîdens durant plusieurs mois, les malades meurent subitement

§. 847* A l'ouverture des cadavres on trouve, outre une collection de pus entre^Tcesophageet les vertèbres, Texcojriation du pharynx, la destruction de l'appareil ligamenteux de l'ailas et de Tépistrophé^s, la carie des apophyses articulaires et des condyles de l'occipital : l'apophyse odontoïde est quelquefois détruite ; d autres fois elle est entièremenjt séparée; la dure -mère de la moelle épinière est tantôt usée , érodée et détruite , tantôt épaissie par des végétations sarcomateuses ou fungiformes grefiëes sur elle.

On. a pu constater ce dernier genre de désordre sur un jeune homme de vingt*deux ans, mort à la clinique externe de la faculté, au mois de Mars i83o, d'un spondylocace par hyp'erphlogose. Une masse . fongueuse adhérente à la dure -mère s'étendait du grand trou occipital à la cinquième vertèbre cervicale; la compression qu'avait exercée cette tumeur sur la moelle de 1 épine, avait considérablement aplati et atrophié cette dernière; la pie-mère était noirâtre ; du côté droit l'articulation de la première

ANATOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE. So5

avec la seconde yertèbre était 4étruite ; il en était de même des Ugamens, ainsi que de ceux qui attachent la première vertèbre à la tète ; une partie des arcs postérieurs de la première et de la seconde vertèbre était érodée par la carie ; même altération à larticulation atlo-occipitale. Un foyer purulent, placé entre les muscles cervicaux, convertis eux-mêmes en une niasse lardacée, pénétrait dans Icicanal vertéÊral à la fiiyeur des érosions que je viens de signaler. Cette maladie, dont la durée fut de quatre mois , avait copi* mencé par une angine gutturale, qui, au bout de six semaines, fut remplacée par une douleur à la partie supérieure du muscle sterno-cléido- mastoïdien gauche. Cette douleur , qui prit une grande .intensité, précéda la formation d'un abcès, dont louverture continua de fournir un pus abondant Peu de temps avant la mort du malade, on observa des sjrmptômes d'une ményngite, suivis bientôt dune pualjsie d^abord des extrémités supérieures , puis des extrémités inférieures , avec œdème de ces parties. Enfin, un dernier phénomène fut Timmobilité complète de la tête, peut-être aussi comme résultat de la paralysie des muscles qui la meuvent

ARTICLE SECOND

De Vomocace^ de Tanconocace^ du cheirocace

et du podocace.

.§• 848. Sous le nom A'omocace {^omoarihrocace de Rust) , je désigne Tarthrocace de Tarticulation scapulo-humérale. La maladie s'annonce par des IT. aa

5o6 LITRE II.

douleurs passagères , mais térébrantes , dans la tèbê de rhumérus et descendant le long de la face interne de cet os jusqu'au coude. Ces douleurs s'aggravent par une pression exercée sur la partie antérieure de l'articulation : le malade sent dans le membre une lassitude inaccoutumée. Cet état peut durer plusieurs mois, pendant lesquels les douleurs augmentent» tandis que le sentiment de lassitude dégénère en tme demi-paralysie du mouveàient. Néanmoins ces symptômes, dépendans d'une simple phlogose de f appareil articulaire, par suite de violens mouvemens, d'une lésion externe ou d'une transpiration répercutée, sont susceptibles de céder à un traitement approprié.

§. 849. Mais si l'inflammation prend la forme de l'épiphlogose, la tète de l'humérus se gonfle, le membre s'éloigne un peu du tronc, le coude est fléchi, le moignon de l'épaule n'^t plus de niveau avec celui du côté sain, mais descendu de quelques lignes^ il a perdu sa forme arrondie par l'augmentation de son diamètre transversal. Le malade ne peut ni étendre le bras , ni exécuter la rotation. A cette époque il s'opère une subluxation, qui devient même quelquefois une luxation complète. Au lieu d'une saillie arrondie, on trouve un espace vide sous l'acromion. ^ Le membre, de plus en plus àlongé, est, par suite de la douleur, absolument incapable de mouvement. Cependant , par l'action des muscles grand pectoral et grand dorsal, la tète de l'humérus quitte le bord antérieur ou la côte de l'omoplate, monte entre cet os et les côtes, et parvient successivement jusqu'au**

▲NÀTOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE. Soy

dessous dé la clavicule. Alors le membre, qui était aloDgé, se raccourcit de nouveau, le coude s'éloigne da tronc, et la rotation du membre est absolument impossible. Parvenu à ce point, le mal peut encore s'arrêter, et le membre restera dans cet état pendant toute la vie du malade.

Si l'on a occasion d'étudier anatomiquement ce genre d'altération de l'articulation scapulo-humérale, on trouve la tète de l'humérus tantôt gonflée, tantôt plus petite qu'à l'ordinaire et entièrement hors de, la cavité glénoïde : il s'est formé une articulation nouvelle soit au-dessous de cette cavité, soit audessous de la clavicule. Je décrirai plus tard les changemens organiques qui surviennent dans la formation de ces nouvelles articulations.

§. 850. L'omocace par hyperphlogose produit des désordres bien plus graves. L'inflammation, plus intense, détruit les parties molles et les os : we suppuration abondante s'établit ; le pus se fait jour au dehors. Non-seulement la tête de l'huménis, mais aussi le col de l'omoplate et même les cotes se carient , la fièvre hectique s'établit , et les forces s'épuisent.

Toutes ces altérations sont constatées par la dissection ! on rencontre même quelquefois un délabrement bien plus grand qu'on ne se l'était figuré. C'est ain^ qu'on a vu la tête de l'humérus, privée de sou cartilage diarthrodial , séparée du corps de cet os, d'autres fois érodée et détruite dans sa plus grande partie ou même en totalité , tandis que les parties correspondantes de l'omoplate participaient

3o8 LITRE II.

à peine à ce désordre : constamment les parties molles qui entourent l'articulation sont plus ou moins altérées et détruites.

§. 851. Dans Vànconocace^ (olecranoarthrocace de Rust) on observe au début de la maladie une douleur aiguë et brûlante, qui revient par accès, et force le malade à fléchir lé coude, à placer l'avantbras en pronadon et à le porter en écharpe.

Si l'inflammation est bénigne, suite d'une contusion ou d'une cause rhumatismale , et que d'ailleurs le sujet soit sain, l'inflammation prendra le caractère de l'épiphlogose , et se terminera par ankylose complète ou incomplète.

Dans les cas contraires, l'inflammation passe à l'état d'hyperphlogose , il survient du gonflement aux extrémités articulaires des os , en même temps que les muscles du membre s'émàcient. Plus tard rinflammation s'étend aux parties superficielles; elle attaque la peau , la suppuration s'établit y des trajets fistuleux se forment , les os se carient , et la fièvre hectique s'allume. Il s'opère aussi dans ces cas, particulièrement chez les en&ns, une. luxation consécutive de l'extrémité supérieure du rayon. Cette luxation s'annonce dans son début par une douleur sourde , qui augmente après une pression sur l'ar^ tiçulation : celle-ci se gonfle ; le rayon se porte en arrière; la. main est constamment en pronàtion; enfin lès os finissent par se carier. Lorsque ce degré d'ancQnocaee attaque des individus Ëdbles et caco«

1 De etyKcoV, coude.

anàtomie pathologique spéciale. Sog

chymes, et surtout des sujets scrofuleux, le mal fait quelquefois des progrès très-rapides. J'ai vu un jeune homme de vingt<-cinq ans qui, se trouvant dans les conditions que j'énonce, et ayant dé jà perdu le second orteil du pied gauche, fut attaqué subitement, et sans aucune cause externe , d'une tumeur blanche de l'arliculation du coude gauche, dont les progrès furent tels quHls nécessitèrent au bout de deux mois l'amputation du bras. Voici quel était l'état de cette articulalion : deux larges ulcères, l'un au condyle externe et Vautre au condyle interne de l'humérus ; la peau décol* lée dans tout le pourtour de l'articulation et jusqu'au milieu du bras; lès ligamens articulaires totalement détruits; la tète du rayon sortie par la plaie correspondante au condyle externe; les surfaces articulaires des os raboteuses et baignant dans la sanie ; les ihuscles qui environnent l'articulation en partie dissous et en partie réduits en une substance couenneuse et lardacée ; en dessous de la couehe superficielle des muscles qui s'attachent au condyle interne de l'humérus, un foyer considérable de matière purulente et grisâtre, entremêlée de sang coagulé; les nerf^ cubital et médian , environnés d'un tissu cellulaire dense, avaient conservé leur texture normale; le tiers inférieur de l'humérus était attaqué de carie superficielle!

§. 8S2» L'arthrocace du poignet et du pied (chei-^ rocace et podocuce ) diffère peu des maladies que nous venons de décrire. Le malade commence par ressentir une douleur aiguë, qu'augmentent les itiouvrâiens dé l'articulation : cdle-ci se gonfle, et la:

5lO LITRE II. .

maladie pareourt; les phases de Tuae des espèces d'inflammation si souvent indiquées. Quoique le pied soit fortement assujetti dans Tespèce de mortaise que forment le tibia et le péroné » on observe néanmoins que cette articulation n'est pas à Fabri de la luxation spontanée ou ccMDsécutive , et que la carie y fait des progrès plus rapides que dans d'autres parties.

Un examen scrupuleux d'un àrthrocace tibio* tarsien du côté droit, survenu à la suite d'une entorse négligée , offrit les altérations suivantes : gonflement considérable dé toute l'articulation; peau d'un rouge bleuâtre , percée sur les malléoles interne et externe de plusieurs ouvertures fistuleuses, conduisant dans l'intérieur de Tarticulation » et donnant issue à du pus séreux, dans lequel nageaient des grumeaux y débris des surfaces articulaires; tendons des muscles fléchisseurs et extenseurs du pied nullement altérés ; ligament capsulaire et ligamens latéraux changés en un tissu lardacé, traversés par des clapiers fistuleux; membrane synoviale érodée dans toute son étendue; cartilages totalement détruits et remplacés par un tissu mou, pulpeux et rougeâtre, pouvant être facilement détaché en grattant avec un scalpel : ainsi dénudés , les os laissaient voir à nu la substance réticulaire ; l'astragale et les extrémités articulaires des os de la jambe étaient affectés de gonflement et d'ostéomalacie. Cette dernière circonstance me Eût soup« çonner chez le sujet de celte observation un vice interne, qui changea une simple entorse en une maladie grave, et qui nécessita l'amputation de la jambe.

ikJ9 ATOMIE PATOOU>GIQU£ SPÉCIALE. 3 1 1

ARTICLE TROISIÈME.'

Du coxocace (luxation spontanée dufémur^ coxalgie).

§. 853. L'articulation coxo-fém orale est très-sus* ceptîble de s'eaflamoier. Dans la série des phénomènes de cette maladie, le {^us frappant est sans eoDiredit la sortie du fémur de la cavité cotyloïde De là la dénomination si connue de luxcUion sponr lande ou eonsécuiwe du fémur; dénomination im* propre » puisque ce déplacement n'est qu'un symp* tome de la maladie. Nous retrouvons encore ici trois degrés a la maladie, correspondant aux trois modes d'inflammation admis par nous dans tomes les mala-* dies des os et des articulations.

§. 864. Dans le coxocace par simple pjblogose, la maladie ne détermine point de symptômes graves^ et se termine, après avoir duré plus ou moins long*temps, par la guérison complète. Elle attaque le» individus forts et cbei lesquds n'existe aucun vice iaieme, soit hérédUaire, soit acquis. Si ces indivis dus font une chute sur les pieds ou sur le grand trodiianter, ou reçoivent un coup sur cette partie» il en résulte souvent à Tartieulation iléo-fécaorale une douleur qui semble la ti^verser cfHnme uo édair, quoiqu'elle s'étende quelquefois déjà jusqu^au genou. Les malades se fatîgujeBt facilemeiit : leur marche esc mal assurée; ils traitent un peu la jambiif ils craignent' que le moindre faux pas ne les fasae tomber. Peu à peu fextrémfté s'alonge : en exarai-* nant les fesses, on trouve q<^ ceUe du eoié malade s'apktit, queie SftUon*qui la sépare d«i fémur e$l

5l2 LIVRE IL

situé plus b^; le grand trochaùter paraît, également abaissé , en même temps qu'il est plus saillant Si dans le décubitus horizontal on mesure les deux jambes, placées bien parallèlement à Taxe du corps , bn voit qu'elles diffèrent de longueur. Lorsque le malade est dans la position verticale (m <)u'il marche, il s'appuie sur le pied sain, fléchit légèrement le genou du côté malade, et porte la pointe du pied en dehors. Veut- on alors exécuter la rotation en dedans, on occasionne une grande douleur.

Non-seulement le premier degré de coxocace est susceptible de guérison radicale, lorsque le malade, placé dans des conditions favorables , est soumis à un traitement méthodique } mais de plus , comme les malade» ne succombent point quand le mal reste renfermé dans ces limites , il en résulte qu'on manque d'occasions d'examiner par la dissection l'état des parties qui en sont le siège. On peut donc seulement conjecturer par analogie, que la capsule articulaire, la menibrane synoviale, ainsi qùB le paquet graisseux du même nom situé au fond de la cavité cotyloide, sont raréfiés; que le tissu cellulaire interstitiel des muscles qui s couvrent immédiatement l'articlilation , est injecté , peut-être même infiltré de sérojsité; enfin, que les cartilages eux-mêmes sont attaqués de gonflement M. Rust assure, mais je ne sais sur <|uel fondement, que l'extrémité supérieure du fémur est tuméfiée depuis sa tête jusqu'au grand trochanter : toutefois est-il certain que cette tête s'est éloignée du fotid de la cavité cotyloïde, ^t quitant rapprochée

ANATOMTE PATHOLOGIQtrE SPÉCIALE. 5lS

da niveau du rebord caitiUg^ieux de celle-ci, elle peut être considérée comme étant dans un état de siMaxaiiôn, Néanmoins /lorsque, après la rentrée de Tos dans sa cavité et la guérison complète de la maladie , on a l'occasion de dissécjuer les parties , on ne découvre plus aucune trace des causes qui avaient déterminé lalongement du membre

§. 855. U n'en est pas de même quand la coxocace est le produit de l'épiphlogose. Dans ce cas le désordre, plus grand et plus durable, traîne à sa suite des phénomènes dus à un changement notable dans Tor^nisation des parjlies.

' Après les premiers symptômes déjà décrits, on remarque un alongement plus considérable du membre ; les muscles et les nerfs sont tiraillés ; il se manifeste une douleur au genou (gonalgie), qui empêche ou du moins qui rend difficile tout mouvonent du fémur et particulièrement son extension. Cette douleur a ceci de particulier, qu'elle n'augmente pas par le toucher et la compression, qu'elle est plus forte la nuit que le jour S et qu'à son apparition celle de la hanche diminue bu disparaît Par les progrès de la maladie les glandes inguinales se tuméfient; toute l'extrémité inférieure maigrit; le malade ne peut plus se tenir debout, ni marcher, qu'au moyen de béquilles ; il éprouve alors de grandes douleurs , et tout le système organique en général est profondément affecté.

1 WsiTS, Uebtr die Scrofeln und dgn Kroff\ a. d, Ens;Lf p. 4a.

Si4 UTRS lu

§. 856. QuelquefoU la maladie s'arrête, rakmgement du membre dmiinue, et celui-ci rede?ient même égal au membre saio» la douleur et les autres accidens disparaissent ; mais les mouvemeos de l'ar* ticulation sont pour toujours restreints ou entièrement abolis. On trouve alors à la dissection des parties tantôt la capsule articulaire épaissie par Imfiltration d'une lymphe coagulablé entre ses fibres ou par la formation de fiiusses membranes ; les sur- &ces diarthrodiales, inégales, raboteuses, privées de leurs cartilages, mais hérissées d'un grand nombre de filamens celluleux, qui ont formé des adhérences entre la tête du fémur et la cavité cotylo'ide : le paquet synovial flétiî ou changé en une masse cellullSre; tantôt, au contraire, une synostose parlaite entre la tête du fémur et Tos des îles, au point que ces deux os ne forment plus qu'une pièce, louant aux muscles qui entourent l'articulation, ils sont devenus plus pâles, plus maigres, plus secs et plus coriaces , quelle que soit l'espèce d'anàyiose survenue à cette articulation.

§. 857. Dans la plupart des cas les choses ne se passent pas ainsi c la tête du fémur abandonne entièrement la cavité cotyloïde, et obéissant à laction des muscles, die est entraînée en haut sur la face externe de Tos des îles ; si ce sont les muscles fessiers qui l'emportent, ce qui a lieu le plus communément, alors le membre est raccourci : au contraire^ si ce sont les muscles pectine, obturateur externe et les adducteurs, c'est sur le trou obturateur que la tête du fémur va se placer. Dans ce dernier cas

ANATOMIE PATROLOGTQVE SPECIALE. 3l5

l'aioitganent du membre est permanent et même plus considérable que jamais.

Dans le premier de ces déplacemens le membre est plus ou moins raccourci, suivant que la tête du fémur monte plus ou moins haut On sent alors sur la fesse une tumeur dure et saillante , produite par la tète du fémur. Le malade , dont le pied est tourné en dedans, ne touche le sol qu'arec le bout des or* teîls. Pour détourner de sa cuisse nmlade le poids de son corps, il est forcé de se pencher sur le coté opposé, et, afin de tenir les muscles du côté malade dans le plus parfait état de relichement, il fléchit la ouïsse sur le bas- ventre ou la jambe sur la cuisse » et s'il veut conserver au membre cette direction pendant toute la nuit, il a soin de placer un rouleau sous le creux du jarret

Quant aux muscles qui couvrent immédiatement 1 articulation , ils sont tirailla en différens sens , et changés dans leurs rapports et leur direction. Les grands fessiers sont raccourcis et contractés ; la partie antérieure du moyen et du petit fessier est tirée en arrière, et leur partie postérieure ressemble à une corde tendue transversalement entre Tos des îles et le grand trochanter ; les* jumeaux , le pyriforme et le quarré se raccourcissent également, tandis que les deux obturateurs s'alongent et sont tirés en haut; le tendon du psoas et de Tiliaque est tiré en arrière; le triceps adducteur, le grêle interne et le pectine le sont en haut, en dehors et en arrière. Les nerfs crural et- scittique changent aussi de position ; leur déplacement et leur tiraillement rendent raison de

3l6 LIVRE II.

la douleur que les malades éprouvent , et expliquent les efforts qu'ils font pour donner à leurs muscles le i^us grand degré de relâchement possible.

§. 858. L'action anormale des muscles, et le changement qu'elle imprime à la direction de l'axe du corps , déterminent à leur tour une altération dans la forme et l'inclinaison du basân; aussi trouve*t-on une déviation remarquable dans cette partie du squelette chez les personiies affectées depuis un certain temps de claudication. Lé sacrum est ordinairement aplati, mais d'autres fois plus convexe que dans l'état naturel^ le coccyx est très-recourbé, et l'angle sacrovertébral est ti:ès-aigu; l'iléon du côté malade est porté en haut, et dirigé verticalement Les* branches du pubis paraissent quelquefois âlongées, et l'ischion est porté en avant et en dehors par l'effet des muscles tendus et déplacés. Là direction du trou obturateur est plus horizontale que verticale ; il forme un triangle, dont la base est dirigée vers la cavité cotyloîde. Enfin, il est' évident que le bassin a subi des changemens dans lès dimensions de ses diamètres, et que la direction de son détroit supérieur est telle qu'il est plus incliné vçrs une ligne horizontale.

§. 859. D'autres changemens, plus importans encore, ont Ueu à la face externe de l'iléon par suite du déplacement du fémur. Cette tête , qui tantôt est plus volumineuse, quoique toujours sphérique, et tantôt rapetissée et bosselée , mais dans tous les cas privée de son cartilage diarthrodial et séparée du ligament rond , se creuse peu à peu une nouvelle cavité. Dans le plus grand nombre des cas cette ca-

ANATOMIE BATROLOGIQUE SPÉaALE. $17

vite est 'superficidle ; mais dans d'autres aie devient plus profonde par des ostéophytes verruqueux ou stàlactiformes (§. 707), qui l'entourent et qui lui forment un rebord plus ou moins saillant Le tissii cellulaire des parties molles, condensé et rendu membraniforme par l'effet du frottement, représente une nouvelle capsule articulaire, qu'épaisât «ncore l'épiphlogose de toutes les parties molles avec les* quelles la tète de l'os est en contact Les mêmes changemens ont lieu lorsque la tète du fémur repose sur une toute autre partie de l'os innominé, par exemple sur la branche descendante de l'ischion. Au reste, ce nouvel appareil articulaire sera plus tard l'objet d'un examen spécial..

Quant à la cavité cotyloïde abandonnée par la tête du fémur, quelquefois elle se remplit complètement d'une substance sarcomateuse et amorphe qui parait résulter de la dégénération de l'appareil synovial et du ligament rond. Le plus ordinairement cette cavité se déforme, s'alonge, se rapetisse et s'oblitère. Nous en possédons au Muséum qui ont dégénéré, les unes en une fosse oblongue à fond irrégulièrement bosselé, d'autres en une fente elliptique tantôt vide et tantôt rempUe d'une masse adipocireuse. Cependant il n'est pas très-rare que la cavité cotyloïde n'offre d'autre altération notaible que l'absence du ligament rond. II est probable qu'alors la maladie n'était pas fort ancienne.

§. 860. J'arrive au dernier degré de coxocace, celui qui résulte du mode de l'hyperphlogose. Dans celui-ci il y a constamment suppuration. Quelle que

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Boit la période de la maladie, que la tète du témixt eoit encore contenue dans la cavité cotyloïde ou qu'elle l'ait déjà abandonnée, non-seulement Fappa* t^il articulaire, maïs aussi les parties moUes qui l'environnent sont peu à peu détruites. Les cartilages diarthrodiaux et le ligament rond disparaissent. La cavité cotyloïde se remplit d'un pus sanieux ;. érodée intérieurement , elle s'agrandit quelquefois prodigieusement, et son fond, percé par la carie, établit une communication entre elle et le petit bassin. La tête du fémur est cariée elle-même ; la fesse se gonfle : il s'y manifeste une tumeur tendue , lisse et fluctuante, qui entoure l'articulation et qui s'ouvre dans plusieurs endroits. Des fistules nombi*euses entou^ rent le siège du mal, et le pus qui s'eii écoule devient de plus en plus sanieux et fétide , la fièvre hec^que s'aUume, et des évacuations colliquatives conduisent le malade au tombeau.

La dissection constate non -seulement tous les désordres dont je viens de parler, elle fait voir en outre que souvent la tète du fémur est plus ou moins détruite par érpsion ou même séparée de son col; que des portions de l'os des îles, de l'ischion et du pubis sont pareillement érodées par la carie, en même temps qu'il existe un grand délabrement dans les parties molles. J'ai trouvé , en disséquant un coxooace avec luxation complète, de vastes foyers purulens dans la cavité iliaque externe , dans le petit bassin et autour de la partie supérieure du fémur; ils avaient détruit le petit et le moyen fessier, le muscle pyriforme, les jumeaux et l'abturateur in«

ANATOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE. Sig

terne, le plexus sciatique, le pectine , le court, le moyen et une partie du grand adducteur; le petit ligament sacro*sciatique et une portion de la branche descendante de Tischion, depuis la cavité coty* loïde jusqua la tubérosité de cet os; enfin, la moitié de la tête du fémur et la table externe de l'os des îles dans une étendue assez considérable. Le muscle grand fessier était réduit en un plan fibreux extrtaijement mince. La peau de la moitié supérieure et interne de la cuisse était en partie détruite et en partie dé* collée des parties sous-jacentes. Par une circonstance remarquable le nerf sciatique était absolument sain, quoique le plexus qui lui donne naissance eût dis^ paru dans le pus.

§. 861. Tels sont les divers degrés de la coxalgie et les causes prochaines qui leur donnent naissance. Quant aux causes éloignées, elles sont ou externes et locales, ou internes et générales. Les premières comprennent toutes les violences externes portées sur l'articulation , soit directement , soit par contre* coup. Je présume, et je l'ai déjà dit plus haut, que chez les individus parfaitement sains elles ne dé*terminent que la première forme de la maladie ^ la phlogose.

Les causes internes ou générales sont de deux sortes. Les unes, comme le rhumatisme, l'arthritis» le principe de la rougeole, de la variole, de la scar* latine, de la miliaire, la matière psorique, celle des dartres portées par métastase sur l'articulation iléocoxale, n'altèrent pas ordinairement toute Técono* mie : alors elles déterminent une inflammation plus

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forte, à la mérité « que dans le premier degré, mais qui, conservant encore quelques cametères de bénignité, répare en quelque sorte ses propres désordres^ Cest Fépiphlogose qui termine la maladie par une ankylose ou par une faasse articulation.

Les autres causes internes, telles que le virus vé* nérien, la diathèse scrofuleuse, la cachexie scorbuttique, le vice cancéreux, exerçant à la fois leur funeste influence et sur les solides et sur les humeurs^ amènent très-souvent lé dernier degré de la maladie, rhyperphlogose. Toui-efois il n'est pas sans exemple que, même après la formation d'un grand nombre d'ulcères fistuleux autour.de l'articulation, ceux-ci se ferment successivement, que la suppuration se tarisse complètement, que les douleurs et la fièvre hectique disparaissent, et que le malade guérisse avec une claudication et un raccourcissement du membre. Cette heureuse terminaison n'a lieu que lorsque les efforts salutaires de la nature , secondés par la jeunesse et la vigueur des individus , et par toutes les ressources de l'hygiène et de la thérapeutique, sont parvenus à triompher de la dyscrasie générale : alors l'inflammation, de maligne qu'elle était, est devenue bénigne; la «anie est remplacée par un pus louable; en un mot, l'hyperphlogose a été ramenée à l'épiphlogose. Je soupçonne aussi que chacun de ces trois modes d'inflammation dont l'articulation coxo- fémorale est susceptible, affecte de préférence telle ou. telle partie de l'appareil ardcu-r laire; que, par exemple, la. phlogose affecte principalement la membrane et le paquet synovial , que

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rèpîphlogoae a son siège primitif dans les ligamens; enfin , que l'hyperphlogose commence dans les os,

§. 862. Le coxocace attaque préférablement les ^lÊins depuis la troisième jusqu'à la quatorzième année; cependant il a été observé avant cet âge. Ainsi Cauper^ Ta vu fréquemment sur des enfans de dix-huit mois , et Morgagni ' dans les premiers mois de la vie : il y a même des exemples de coxocaces congénitaux^, mais qui peuvent être considé^ rés comme des monstruosités.

D'autre part on a vu cette maladie se développer sur des adultes. Fick£r4 Ta rencontrée sur un paysan âgé de trente-huit ans , Albers ^ sur un homme de quarante-cinq ans, Palletta^ et Kraack7 sur des hommes de cinquante ans. On a aussi remarqué qu'elle attaquait plus rarement les femmes,. quoiqu'il existe chez elles une cause déterminante spéciale» savoir les métastases laiteuses.

§. 863. Au reste, le coxocace était connu des andens^, qui le désignaient sous le nom de morbus

1 Kieine Schriften^ B. i , 5t. a , 5. 3.

% De sed, et eaus. morb.; epist, 56, n.^ x^.

3 Albbks, PreisfroRe ûber das JreiwiUige Hinhen; iS. 7. Du« puTTKfiv , Répertoire général d^anat. et de ph)riiolog. pathol. \ t. a, p. i5i.