Phosphate de magnésie

§. 773. Observons toutefois que le cal n'offre pas toujours la même structure, ni la composition chimique que nous venons d'indiquer. Diverses circonstances influent sur sa formation d'une manière plus ou moins fâcheuse : quelquefois le cal n'est qu'un noyau demi-cartilagineux et ffèxible 5 d'autres fois il est remplacé par une fausse articulation. Il arrive aussi qu'il se développe autour des fragmens osseux des osteophytes, soit verruqueux , soit my codes (en forme de champignons) , d'une texture plus ou moins poreuse, mais qui ne peuvent être confondus avec le cal véritable. Quelquefois, il est vrai, ces végétations le remplacent, en formant autour des extrémités fracturées une espèce de virole plus ou moins solide, ainsi que nous l'avons dit plus haut; mais alors ces extrémités elles-mêmes, loin d'être soudées, sont dans le même état qu'au premier jour de la fracture. Ces résultats s'observent lorsque le travail de l'ossification a été troublé, soit par des causes externes,

1 Breschet, Rech. hist. et expérim, sur le cal, Paris, 1819; T>. 3i.

soit par l'influence de quelque maladie interne, telle que le rachitis, les scrophules, la syphilis, le scorbut; maladies toutes capables d'altérer la composition élémentaire des os.

§. 774. Disons un mot des principales opinions qui ont été émises sur la formation du cal.

i .° Les anciens l'attribuaient à une humeur glutineuse, qu'ils appelaient suc osseux. Cette humeur, épanchée entre les fragmens, et s'épaississant graduellement, devenait cartilagineuse, puis osseuse, sans que le périoste concourût au rétablissement de la continuité de l'os. Cette théorie a été reproduite par Haller, d'après les recherches de Dethleef.

2.0 Duhamel du Monceau, et après lui Fougeroux, pensèrent que le périoste et la membrane médullaire tuméfiés, formaient autour des fragmens entre lesquels ces membranes se prolongent en même temps, tantôt une virole unique, tantôt une double virole, qui les assujettit en s'ossifiant. M. Dupuytren a fait revivre en partie cette théorie : il a vu s'ossifier non-seulement le périoste, mais aussi le tissu lamineux, les ligamens, et même la portion charnue des muscles dans leurs couches les plus profondes , pour former d'abord une sorte de virole osseuse qui entourait et retenait les bouts de l'os divisé. Il y a, selon M. Dupuytren, deux espèces de cal, l'un provisoire, l'autre définitif. Le premier consiste, et dans la virole osseuse dont il vient d'être parlé, et dans une sorte de bouchon qui obstrue la cavité médullaire. Après quatre ou cinq mois , cette cavité commence à se rétablir, la substance osseuse acciden-

telle diminuant de volume ; en même temps , le périoste, le tissu cellulaire et les muscles ossifiés subissent un travail qui les ramène à leur état primitif. La réunion des deux bouts de l'os par les surfaces mêmes de la fracture s'opère plus lentement, et n'est achevée qu'après huit mois ; elle constitue le cal définitif.

3.° Bordenave attribuait la formation du cal au développement de bourgeons qui, s'élevant des surfaces de la fracture, adhèrent entre eux d'une manière intime. Sous ce rapport le cal serait d'abord une cicatrice semblable à celle des parties molles, et qui acquiert la consistance osseuse en s'imprégnant de phosphate calcaire.

Cette dernière opinion a été soutenue par Scarpa1, Bichat et Richerand. Le premier appelle l'ensemble de ces bomrgeons charnus caroncule ? à l'imitation de Celse 2, qui avait déjà employé ce nom. J. Bell et A. Bonn ont eu des idées analogues. Ce dernier s'exprime de la manière suivante : « In homine natura « calli imperfecte membranacea est, quœ nascens « carnem représentât , verum ubi induratur, natu- « ram membranaceam cum ossea commutât, dum R os corio succédât *

4-° Hunter et Howship ont considéré le cal comme le résultat de l'organisation et de l'ossification du sang extravasé : celui-ci, coagulé d'abord,

i De anat. et pathol. oss. comm. Ticini, 1827, in-4«°> P- 3o.

2 Lib. 8, c. 11.

3 Bon , Tab. oss. morbos. prcecip. thés. Haviani. Amst., 1 785, fol,, prœfat.

se pénètre de vaisseaux, passe à l'état cartilagineux, et devient enfin osseux. Howship a vu et injecté les vaisseaux du cal, en nombre prodigieux, sur des lapins, du cinquième jour de la fracture jusqu'au vingi-cinquième. 1

5.° Des recherches très-exactes sur l'ostéotylose , dues à M. Breschet, lui ont appris que le cal est la conséquence plus ou moins directe d'une série d'altérations qui s'observent dans les parties molles avoisinant la fracture, dans le périoste externe et interne, dans le tissu osseux même, et enfin dans la substance intermédiaire aux fragmens. Voici les phénomènes observés dans Tordre de leur succession : i.° extravasation et concrétion entre les fragmens d'un peu de sang versé par les vaisseaux rompus; 2.° épanchement ou sécrétion d'un suc visqueux entre le périoste et l'os, et paraissant provenir des surfaces de la cassure et des parties molles; 5.° épaississement graduel de ces matières, qui se confondent ensemble, qui établissent des adhérences de jour en jour plus fortes, et qui constituent une substance rouge intermédiaire aux fragmens ; 4-° réunion de cette substance intermédiaire au périoste et aux parties molles environnantes engorgées; 5.° rétrécissement de la cavité médullaire, d'abord par une sorte de cartilage, ensuite par un tissu osseux, lesquels se continuent avec la substance intermédiaire aux fragmens; 6.° ossification successive, précédée des états comme fibreux et fibro- cartilagineux de toute la

i Breschet, /. c. , p. 2 , 3.

tumeur du cal, et de la substance intermédiaire aux fragmens, ce qui rétablit entre ceux-ci la continuité osseuse; 7.0 retour des parties molles qui environnent la fracture, puis celui du périoste, à leur état naturel; 8.° diminution de la tumeur, et rétablissement graduel de la cavité et du tissu médullaires.1

§. 775. L'ostéotylose est donc pour la fracture des os ce que le travail de l'agglutination est pour les plaies des parties molles. Dans celles-ci il se forme à la suite d'une épiphlogose, et par exsudation d'une lymphe plastique, une sorte de fausse membrane, qui établit l'union des deux lèvres de la plaie : dans l'os c'est une substance rouge et intermédiaire qui se forme, laquelle prend différens degrés de consistance, et finit par devenir osseuse. Dans l'un et l'autre cas la substance intermédiaire s'organise et jouit de la vie : les vaisseaux qui se développent dans la tumeur du cal peuvent être injectés, et sont trèsnombreux ; dans le premier temps leur direction est d'un fragment à l'autre.2

Troja a fait des expériences sur la ténacité du cal, et a trouvé que quatre jours après la fracture elle était à celle de l'os comme 1 : 34 ; au bout de dix jours, à peu près comme 1 : 7 ; au bout de douze jours, comme 1 : 4? au bout de seize jours, comme 1 : 3.

§. 776. Quoiqu'il ne soit pas de mon sujet de traiter des fractures en particulier, il en est deux cepen-

1 Breschet, l. c-, p. 3^

2 Idem, p. 35, 36.

^36 livre ir.

dant dont je crois devoir m'occuper un instant, parce que leur mode de consolidation est encore le sujet de contestations. Je veux parler de la fracture du col du fémur et de la fracture transversale de la rotule.

La première est divisée en interne et en externe , suivant qu'elle a lieu dans ou hors de l'articulation.

Astley Cooper1 déclare n'avoir pas encore trouvé de réunion parfaite entre les fragmens dans les fractures internes et transversales du col du fémur. Selon lui, ce qui s'oppose à cette réunion, c'est, i.° la contraction des muscles, qui ne permet pas au fragment inférieur de rester en rapport avec le supérieur; 2.°la synovie trop abondamment sécrétée, et s' opposant à la durée du travail nécessaire à la production du cal; 3.° le peu de vie du fragment supérieur, dont les vaisseaux sanguins sont insufïisans pour déterminer le degré d'action nécessaire à la sécrétion du caL C'est là aussi, suivant M. Boyer, la raison pour laquelle on trouve dans les pièces pathologiques le col du fémur plus ou moins déformé, aminci, atrophié, et quelquefois enchâssé dans le fragment inférieur.

Boetticher pense, au contraire, qu'une fracture du col du fémur se guérit par ossification véritable au bout de quarante jours. Brujxninghausen 2 a vu le col du fémur, fracturé près de la tête de cet os, se consolider par un cal dur et véritable. M. Langenbeck3, sans avoir constaté la réunion des fragmens

i Surgic. Ess. ,* p. 2.

a Ueber den Bruch des Schenkelbeinhalses ; Fig, 4«

3 IVeue Biblioth.f. d. Chirurg.

AflATOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE. 2 3 7

par ossification , en admet la possibilité par des raisons physiologiques. La coopération du périoste externe, dit-il, n'est pas nécessaire à la sécrétion du cal. D'ailleurs, l'expansion ligamenteuse qui tapisse le col du fémur en tient lieu; de plus, le périoste interne y contribue aussi pour sa part. La synovie n'empêche point le travail de l'ossification, puisqu'elle ne s'oppose point dans d'autres cas à la réunion de fractures qui s'étendent jusqu'aux extrémités articulaires. Enfin, si le fragment supérieur formé par la tête du fémur est moins riche en vaisseaux sanguins, cette circonstance ne peut être un obstacle invincible à la réunion , autrement aucun fragment séparé d'un os quelconque ne pourrait jamais s'y réunir ; ce qui est contraire à l'expérience.

§. 777. Pour ce qui concerne la rotule, Callis- SEN 2 prétend que la fracture transversale de cet os ne se guérit jamais par ossification parfaite. Ayant examiné quarante cas de fracture, il n'a jamais trouvé la moindre trace de cal; il a vu constamment entre les deux fragmens une lame cartilaginiforme. Sheldon 2 assure également que la guérison se fait sans ossification. M. Boyer n'admet point la réunion immédiate des fragmens; elle a toujours lieu, selon lui, par une substance fibro-celluleuse, qui ne devient même jamais cartilagineuse. On sait que P. Camper5, qui a examiné toutes les fractures de la rotule con-

1 Collect. soc. med. Hafn. ; t. 1.

a On Ess. on thefract. ofthe pateil.

3 Diss. defraQt. pateil. et oleer.

servées dans les divers cabinets de l'Europe , n'a pas rencontré un seul exemple d'ossification entre les fragmens.

Toutefois la possibilité d'un cal osseux est prouvée par plusieurs faits authentiques. M. Lallemant a publié l'observation d'une fracture de la rotule sur un homme de trente-six ans, qui mourut un an après la guérison. L'os fut soumis à la coction, et on remarqua que les fragmens avaient été réunis à leurs deux extrémités par un cal véritable, tandis que le milieu était occupé par une substance fibro-celluleuse. Boetticher1 dit avoir vu des rotules fracturées réunies par cal. Hunczowsky 2 a vu à l'Hôtel- Dieu de Rouen la rotule d'un individu mort vingtdeux mois après s'être fracturé : on y pouvait reconnaître le cal très-distinctement.

Je pense, avec MM. Boyer3, Astley Cooper4 et LanGenbegk5, que, si dans la fracture transversale de la rotule les fragmens ne se réunissent le plus

lG

souvent qu'au moyen d'une substance ligamenteuse intermédiaire , ce résultat ne provient ni d'une prétendue différence* entre la structure de la rotule et celle des autres os, ni de la présence de la synovie entre les surfaces de la fracture, mais dépend uniquement de la difficulté de maintenir durant plusieurs semaines les deux fragmens dans un contact

i Abhand. v. d. Krankh. d. Knoch.

2 Med. chir. Beobacht.

3 Ouvrage cité, t. 3, p. 333.

4 Surgic. Ess.j p. 2.

5 NeueBibLf. d. Chirurg,: B. i, S. 93.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE. 2 3g

immédiat. Il est digne de remarque, en effet, que cette controverse n'ait jamais eu lieu que relativement aux fractures transversales de la rotule, et qu'il ne soit élevé aucun doute sur la possibilité de la réunion immédiate dans les fractures longitudinales,

ARTICLE SECOND

De la régénération des os,

§. 778. J'aborde un sujet qui pendant plus d'un demi- siècle a été débattu entre les physiologistes, A juger par le nombre des observations et des expériences, on le croirait entièrement éclairci, et pourtant il reste encore des incertitudes et des doutes à dissiper. Je me bornerai ici à rapporter les recherches qui ont été faites et les opinions qui ont été émises sur la matière. Notre point de départ sera la nécrose elle-même. Il importe de savoir comment l'os meurt avant d'examiner comment il se régénère.

§. 779. La nécrose est la mort d'un os ou d'une portion d'os : elle s'accompagne d'un travail organique qui a pour but la séparation de la portion morte, et le plus souvent la formation d'un nouvel os, pour remplacer celui qui est frappé de mort. Cette maladie était connue des anciens. Hippocrate l'appelait sphacélisme , Galien gangrène; Wedelius la nomme sidération, Eschenbach mortification. Ruysch et Job a Meckeren en font mention dans leurs écrits, Louis l est le premier qui l'ait désignée par le nom

x Mém. de Pacad. roy. de chir. } t. 5,

qu'elle porte encore actuellement ; depuis elle a été décrite par Bousselin1, David2, Chopart 3, Weidmann4, etc. Elle appartient particulièrement au jeune âge et à la vieillesse avancée : elle attaque préférablement les os longs , et notamment leur partie moyenne, plus rarement les os larges, et presque jamais les os mixtes.

On y reconnaît trois périodes. Dans la première , la portion lésée de l'os meurt; dans la seconde, elle se sépare de la partie saine; dans la troisième, elle se régénère.

Son commencement échappe entièrement à l'observation, par la raison que l'os affecté ne réagit point sur l'organisme, qu'il n'occasionne point de fièvre, et n'influe même pas sur l'état des parties molles qui le recouvrent, à moins que la maladie n'ait débuté par une lésion de ces parties. Les premiers symptômes qui se manifestent sont un sentiment d'engourdissement, de pesanteur, de pression dans la partie affectée ; ils dégénèrent ensuite en une douleur d'abord sourde, puis pongitive et déchirante; après quoi l'os se gonfle , et les parties molles participent à ce gonflement : l'inflammation apparaît d'une manière plus franche , tandis que dans le cas où l'os n'est couvert que de parties tendineuses ou membraneuses la phlegmasie est parfois insignifiante,

i Mcm. de la soc. roy. de m éd. ; 1780.

2 Sur une maladie connue sous le nom de nécrose. Paris,

3 Dissert, de necrosi ossium. Paris, 1786.

4 De necrosi ossium. Franco/. , 1793 , folio.

et n'a lieu qu'après l'intumescence. Cependant un peu plus tôt ou un peu plus tard tous les symptômes de l'inflammation se déclarent, et vont en augmentant; les parties molles sont gravement affectées ; la peau elle-même change de couleur, et passe par les différentes nuances de rose, pourpre et livide; la douleur devient continue et pulsative ; un ou plusieurs abcès se forment , et fournissent une quantité variable de matière purulente. Alors l'introduction de la sonde achève le diagnostic ; elle pénètre dans les trajets fistuleux jusqu'à l'os lui-même, qui est alors séparé des parties molles, rend un bruit sec, est dur et peu raboteux, si ce n'est dans des cas particuliers. A cette époque seulement des rapports sympathiques s'établissent, et le système commence à souffrir : encore faut-il que le malade ne soit ni faible ni cachectique; car dans ces cas il ne se déclare point de fièvre bien intense. Celle-ci prend le caractère de synoque, et dégénère ensuite en fièvre lente : il est extrêmement rare qu'elle devienne nerveuse.

Etudions maintenant la nécrose dans les différentes espèces d'os.

§. 780. Nécrose des os longs.

La vitalité obscure dont jouit leur substance compacte rend celle-ci peu propre à résister aux causes qui tendent à la détruire; aussi la mortification estelle plus fréquente à la partie moyenne de ces os : on peut la distinguer en totale et en partielle.

Dans la première, la diaphyse de l'os meurt dans toute son épaisseur. Les douleurs occupent une grande partie du membre , et la tumeur s'étend il 16

dans presque toute sa longueur. L'inflammation se manifeste lard : plusieurs ouvertures fistuleuses se forment. On peut au moyen de la sonde cerner la partie nécrosée. Les accidens sont quelquefois graves, et les symptômes fébriles durent aussi longtemps que le procédé vital qui préside à la séparalion des parties mortes ; enfin , une fièvre lente peut survenir, et ruiner les forces du malade.

La nécrose partielle est elle-même centrale ou périphérique. La première commence à la cavité médullaire, et attaque les lames les plus internes de la substance compacte de l'os. La douleur qui l'accompagne est vive et profonde : la tumeur se forme lentement; elle est très-dure dans le principe, et appartient à l'os seul • plus tard les parties molles y participent: elle occupe tout le membre, et ne se ramollit que peu à peu. L'inflammation arrive plus tard , et ne devient- pas aussi violente que dans la nécrose périphérique. Les ouvertures fistuleuses sont également lentes à se former. La seconde a une marche plus rapide, et les phénomènes se manifestent de meilleure heure. Une inflammation violente se déclare : la tumeur se borne à une seule partie du. membre; elle est d'un rouge foncé, chaude, et s'ouvre ordinairement par un seul orifice : un pus sanieux s'en écoule, et la sonde rencontre l'os dénudé dans une étendue plus ou moins considérable.

§. 781. Nécrose des os larges.

Ces os sont moins disposés à la nécrose que la" partie moyenne des os longs, par la raison que leur texture les rapproche des extrémités articulaires de

ces derniers, et les rend plus susceptibles de réaction vitale. La nécrose des os larges est superficielle, centrale ou totale. Dans la première, la substance compacte, formant l'écorce de l'os, meurt, et le diploé conserve son intégrité. Une douleur fixe, mais superficielle, et qui ressemble à une névralgie ou à un rhumatisme, la fait présumer jusqu'à un certain point. Après un temps plus ou moins long, le siège de la maladie devient si sensible qu'il ne peut souffrir l'attouchement du doigt, et que l'action de passer la main sur les cheveux est douloureuse, lorsque le mal existe aux os du crâne. Peu à peu la peau s'enflamme, et devient d'un rouge livide : la douleur est pulsative; un abcès se forme; il s'ouvre, et fournit une sanie ténue et fétide. L'introduction du doigt ou de la sonde démontre que l'os est lisse, mais dénudé. Dans la nécrose centrale la maladie occupe le diploé, et les deux tables demeurent saines. Ce cas a été observé par Weïdmatnn sur un os des îles. La douleur est alors plus profonde, et n'augmente pas par la pression 3 la tumeur est médiocre, circonscrite et dure, et les organes les plus voisins de l'os malade ne donnent aucun signe de lésion. Dans la nécrose totale, où toutes les parties de l'os sont simultanément affectées, les symptômes des deux précédentes espèces sont confondus.

§. 782. Nécrose des os mixtes.

Ces os, pouvant être assimilés soit aux extrémités des os longs, soit au diploé des os larges, sont par conséquent moins susceptibles de nécrose, mais trèssujets à la carie. Les symptômes qui s'y manifestent

sont semblables à ceux de l'espèce précédente. Il y a pour ces os une nécrose périphérique, affectant l'une t>u l'autre de leurs faces non -articulaires; car l'énergie vitale de ces dernières s'oppose efficacement à la production de la maladie.

Suivons maintenant plus attentivement la marche de la nécrose.

§. 783. Après que les abcès fistuleux ont suppuré pendant quelque temps, les fortes douleurs disparaissent, et sont remplacées par un sentiment de fourmillement et de démangeaison, qui varie luimême suivant l'état de l'atmosphère. La tumeur diminue également; la suppuration s'améliore; les ouvertures fîstuleuses deviennent calleuses et s'arrondissent; quelquefois aussi elles se couvrent de chairs fongueuses, et se ferment même momentanément, en laissant une cicatrice mince d'un rouge livide ; mais , après un certain temps , ces cicatrices deviennent douloureuses, se gonflent, se rouvrent et les ouvertures reparaissent : on a vu ces fistules se cicatriser et se rouvrir cinq ou six fois avant la sortie de la partie nécrosée. Cependant le travail organique continue; les symptômes généraux se manifestent; une fièvre secondaire s'établit ; la partie morte se détache; on sent, en l'explorant, qu'elle commence à vaciller. Si l'art ne vient pas dans cette circonstance au secours de la nature, la portion osseuse morte, appelée séquestre, reste en contact avec les autres pariies : elle agit sur elles comme corps étranger ; elle diminue de volume ; mais quoiqu'il s'en sépare des parcelles osseuses, elle n'est point dis-

ÀNATOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE. 2/fi

soute à la manière d'un sel, et ramenée dans le torrent de la circulation, comme l'avaient pensé David S^ousselin2, Troja3, Koehler4, Macdonald5, Weidmann 6, ArNEMANN ?, RlBES8 etH0WSHIP.9

Quelle que soit la manière dont le séquestre paraisse au dehors, qu'il soit extrait par des procédés chirurgicaux ou qu'il sorte spontanément, il devient l'objet d'un examen anatomique, et mérite une description particulière.

§. 784. Celui de la diaphyse des os longs représente un prisme plus ou moins long, rapetissé, à angles mousses, quelquefois raboteux à sa surface, et sillonné par des sinuosités longitudinales. Ce séquestre est d'une consistance compacte et d'un tissu solide, à moins que la carie n'ait précédé la nécrose : ses extrémités sont découpées, festonnées ou dentelées ; sa couleur est grisâtre , quelquefois noire , ce qui dépend de l'influence de l'air atmosphérique ou de l'action des médicarnens actifs et caustiques. Lorsque la nécrose a été la suite de violences externes, telles que des fractures comminutives, qui produisent la mortification d'une partie considérable d'un os , par exemple de la partie supérieure ou inférieure

3 Hist. de la Soc. roy. de médecine ; t. 4? p- 3o8.

4 Experim. circa regener. oss.

5 Disput. inaug. de necros. et callo. Edimb., 1790/, p. a5,

7 Von den Krankh. der Knoch.$ S. 58 1.

8 Dict. des scienc. me'd.; t. 35, p. 349, 365.

9 Beobacht. iiber den gesund. und krank. Bau der Knoch.

d'un fémur, on remarque que ces parties sont toujours plus petites que dans l'état naturel.

Dans la nécrose périphérique, le procéde^qu'on appelle exfoliation détache la substance corticale par parcelles qui représentent des squames ou lamelles plus ou moins épaisses, d'une substance assez ferme, de couleur blanche et quelquefois noirâtres, suivant qu'elles ont subi l'influence de causes externes : leurs bords sont moins dentelés que dans les séquestres cylindriques.

Le temps qu'emploie la nature à opérer la séparation de la partie nécrosée, ne saurait être déterminé : il peut être de quelques semaines ou durer plusieurs années. On conçoit que dans la nécrose centrale et la nécrose totale la marche est plus lente que dans les nécroses superficielles. L'âge et la constitution du malade influent aussi sur la durée de ce travail.

§. 785. La régénération de l'os frappé de mort est due à l'énergie de la force plastique départie au système osseux. Cette régénération est constatée par d'innombrables observations. Dans l'impossibilité de les rapporter toutes, je me borne à dire que trentedeux auteurs, dont les ouvrages sont soigneusement cités dans une monographie récente1, attestent la régénération partielle ou totale de la mâchoire inférieure ; deux, celle de la clavicule; trente et un, celle de l'humérus; huit, celle du cubitus; vingt-

1 Die Nécrose pathol. u. therapeut. , gewûrd. von D. Richter, im Journ. der Chirurg. u. Augenheilk. , herausgeg. v. Grjefe u. Walther; B. 7. 8 (i8a5).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE. r>47

six, celle dune portion du fémur; cinquante -sept, celle du tibia; deux, celle du péroné; trois, celle de l'omoplate, et cinq, celle des os du crâne. Aucun auteur jusqu'à ce jour n'a encore observé la régénération d'un os mixte. Cependant on ne s'est pas arrêté aux faits que l'observation présente; on a, à l'aide de l'expérience, produit sur les animaux vivans des nécroses artificielles, dans la vue d'épier la marche de la nature dans le travail reproductif des os. Troja est le premier qui se soit livré à ce genre de recherches *. En voici le résultat. Lorsqu'on détruit sur le tibia d'un pigeon toute la moelle que renferme sa cavité cylindrique, on trouve au bout de sept jours que le tibia s'est détaché de toutes les parties environnantes , et qu'il est recouvert d'un nouvel os, qui le renferme comme une espèce de gaine épaisse, dans laquelle il est presque flottant. L'épiphyse quitte l'ancien os dont elle faisait partie, s'unit au nouveau cylindre, et en forme l'extrémité supérieure. Nul dérangement n'a lieu dans l'articulation du genou; les tendons, les ligamens font corps avec le nouvel os.

Lorsqu'on fait la même expérience sur des animaux plus grands , des chiens par exemple , on pratique dans le tibia une ouverture, par laquelle on introduit un stylet dans le canal médullaire ; on détruit toute la moelle jusque dans la partie spongieuse de cet os. (Un phénomène curieux, c'est que

1 De nov. oss. in integr. aut maxime ob morb. deperdit. regen. cxperim. Lut. Paris., 1775. Hist. de la soc. roy. de méd.5 1776, p. 355.

ranimai donne des signes d'une violente douleur si on porte l'instrument de bas en haut , et qu'il ne parait pas souffrir quand on l'enfonce dans la partie inférieure de l'os.) Le résultat est le même que dans l'expérience sur les pigeons.

La destruction du périoste externe fit connaître à Troja que la partie dénudée de l'os se nécrosait, qu'elle devenait noire, mais quelle renfermait un nouveau cylindre osseux rempli de moelle.

De ses premières expériences Troja concluait que la formation du nouvel os commençait par la sécrétion et le dépôt d'une matière gélatineuse entre les lames du périoste externe, que cette matière se solidifiait, qu'elle se convertissait en cartilage, puis en os, et que la lame interne du périoste, en changeant de nature, constituait la membrane médullaire du nouvel os.

§. 786. La doctrine de Troja fut admise, avec diverses restrictions, par David1, Chopart2, Blumenbach3, Puchter4 et Koehler5. Cependant elle fut combattue en France par Brun6, chirurgien à Toulouse. Ce dernier, se fondant sur des expériences, prétend que, lors de la destruction delà moelle, il n'y a qu'une partie de la substance compacte qui

3 Richter^s Chir. Bibliotk.; B. 6, S. 101.

4 Ibid., p. 5o4-

6 Hist. de la soc. roy. de médec, 1781. Me'm. de Toulouse; t. i,p. 65.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE. 2^g

se nécrose, et que dans la partie restée saine il s'établit un travail qui a pour but la formation d'une exostose , laquelle n'est autre chose que ce que Troja avait pris pour un os nouvellement formé, d'où il suit qu'il n'y a point de régénération proprement dite, mais transformation ou plutôt intumescence d'une partie préexistante. Cette explication, qui restreignait l'importance du périoste dans la régénération des os , rappelle l'observation de Celse1, d'après laquelle il s'élèverait de la surface des os des bourgeons charnus destinés à remplir la déperdition de substance: elle suggéra à LudwiG2 une nouvelle doctrine, par laquelle il attribue la régénération de l'os, non au périoste, que cet auteur avait vu détruit dans un cas de nécrose, mais aux deux épiphyses demeurées saines. Selon Lud- WiG, chacune de ces épiphyses fournit une substance vasculeuse qui, en s'alongeant, finit par se toucher, se réunir et s'imprégner de phosphate calcaire. Cette doctrine fut adoptée par E.ussel3, qui, partant aussi d'observations et d'expériences , soutint que l'intégrité du périoste n'est point nécessaire à la formation du nouvel os, et que la substance osseuse elle-même produit les bourgeons charnus destinés à s'ossifier par la suite. Béclard 4 et Blaise 5 furent de

i De re medica; c. 8, p. 573, edit. Krause. a Advers. med. pract.; t. 3, part. i, p. 6i.

3 Pract. ess. on a cert. dif. of the bones appelL necrosis $ Edimb.., 179^, P- 27.

4 Bull, de la fac. de méd. de Paris; Août i8i3. 3 Essai sur la nécrose \ Paris, i8i5«

s5o LIVRE II.

même convaincus que, lors de la mortification de toute la partie moyenne des os avec perte du périoste, il se développait des granulations charnues du sommet des épiphyses, granulations qui étaient la trame de la nouvelle ossification.

§. 787. À la fin du dernier siècle , Macdonald entreprit une série d'expériences propres à approfondir davantage le travail de la nature dans la formation du nouvel os. Répétant celles de Troja sur la destruction de la membrane médullaire, il obtint, comme ce dernier, un nouvel os, qui renfermait l'ancien comme un étui. Au quinzième jour de l'expérience cet os avait acquis son développement parfait : les deux périostes étaient formés , mais plus épais qu'à l'ordinaire ; le séquestre était séparé. Après la troisième semaine le périoste était moins épais, mais encore très-vasculeux et d'une structure fibreuse prononcée. Après la quatrième semaine on put extraire le séquestre, et dix jours après son extraction , en tuant les animaux ( des pigeons ) , la cavité du nouvel os était remplie de moelle; la membrane médullaire était très-mince et très-vasculeuse; le nouvel os, d'une dureté remarquable, adhérait fortement aux anciennes épiphyses.

Pour indiquer avec précision la part que prend le périoste à l'ossification nouvelle , Macdonald institua d'autres expériences, qui lui apprirent qu'après sa destruction le périoste se régénérait luimême à la faveur du tissu cellulaire ambiant , et qu^une fois régénéré , il travaillait à la formation du nouvel os de la même manière que l'ancien, nou-

velle preuve de son importance dans l'ostéogénie accidentelle '. Cette importance fut mise dans un plus grand jour par les expériences de M. Cruveilhier2, qui, en passant des corps étrangers entre l'os et le périoste , les vit s'incruster au bout d'un mois d'une substance osséo - cartilagineuse. Cependant Troja, auteur des premières expériences sur la régénération des os, les répéta dans les derniers temps de sa vie et après un intervalle de trente-neuf ans : il modifia alors ce qu'il avait avancé dans ses premiers ouvrages , principalement sur ce qu'il avait pris pour la lame interne du périoste. Mieux instruit, il put se convaincre qu'elle n'était autre chose que la couche la plus interne du cylindre osseux, qui restait dans son intégrité dans les cas de destruction du périoste externe , et que réciproquement dans ceux où la membrane médullaire était détruite, le cylindre osseux ne se nécrosait que jusqu'aux couches les plus superficielles* de sorte que celles-ci concouraient avec le périoste externe à la formation du nouvel os3; d'où il suit que la substance osseuse elle-même partage avec les deux périostes les fonctions régénératrices.

§.788. Tandis que des expériences si nombreuses et si variées tendaient à fixer la part que prennent à l'ostéogénie accidentelle les différens tissus qui composent les os, un nouvel expérimentateur, M.

i Disp. inaug. de necrosi ac calle; Edimb., 1799.

2 Essai sur Fanât, path. 5 t. 1, p. 3o.

3 JVeue Beob. u. Vers. il. d. Knochen; a. d. Ital., v. Schoeh bergj S. 91, §. l3l.

2b2 LIVRE II.

ChaRMEîl1, fit voir que la présence et l'intégrité de toutes ces parties n'étaient pas rigoureusement nécessaires, puisqu'après la destruction simultanée des deux périostes, les parties molles les plus voisines et le plus immédiatement en contact avec l'os, se chargeaient de la sécrétion(d'une matière lymphatique, et que celle-ci, imprégnant même les muscles, les tendons, etc., s'épaississait, devenait cartilagineuse, et finissait par s'ossifier. Même dans les cas de resection dune portion de la diaphyse de l'os, cet auteur a vu la régénération s'accomplir par les deux bouts restans des extrémités articulaires.

Enfin, deux autres expérimentateurs, MM. Meding3 et Kcrtum3, ont constaté, par de nombreux essais, la part que prennent à la régénération de l'os toutes les parties vivantes et jouissant de leur intégrité organique, telles que le périoste externe, le périoste interne, les lames osseuses externes ou internes, les épiphyses , le tissu cellulaire ambiant , les couches profondes des muscles, etc. On dirait que la nature appelle à son secours tout ce qui est disponible et susceptible de se prêter au nouveau travail dont elle a besoin pour rétablir l'intégrité des parties.

§. 789. En résumant tout ce qui se rapporte à la régénération des os, on voit, i.° que du moment où. la vitalité s'éteint dans une partie osseuse, elle s'exalte

i Recli. sur les métast., suiv. de nouv. expér- sur la régénérât. des os ; Metz, 18^1 , p. 32 >. , pi. 1 et 2, £g. x à 6.

1 Beg oss. per exprrim. iliusl.f Lips., iSî3.

3 Dissert, inaug. phjs. propon. exper. et obs. circa regen. oss.} Berol.y 1824.

dans les parties que la maladie a épargnées ; 2.0 qu'il s'établit un travail inflammatoire qui a la plus grande influence sur la formation de l'os futur; 5.° que celte inflammation est du genre de celles qui sécrètent une lymphe plastique et organisante, et que nous avons désignée sous le nom iï épiphlogose ; 4° que cette lymphe parcourt peu à peu les phases de l'ossification naturelle ; 5.° que néanmoins un plus haut degré d'inflammation, que nous avons appelé hyperphlogose, en sécrétant un pus louable, parvient au même résultat; 6.° que ce pus favorise le développement de bourgeons charnus , qui se pénètrent également de phosphate calcaire; 7.0 que durant le travail régénérateur la partie nécrosée se sépare, et est enfin éliminée.

§. 790. Le mécanisme suivant lequel s'opère la séparation du séquestre, a été expliqué diversement. Hippocrate l l'attribuait à l'action mécanique des bourgeons charnus qui repoussaient la partie nécrosée ; Van Swieten 2, au mouvement pulsatif des artères ; Fabre5, à l'alongement des vaisseaux; Russel4 et B. Bell 5, aux bourgeons charnus et à la présence du pus. Weidmann 6, tout en admettant l'action de ces bourgeons, invoque en même temps une activité exaltée des vaisseaux lymphatiques. Et en effet.

1 De capit. vuln.; c. 2/j-

a Comment, in Boerh. aphàr., §. 2D2.

3 Mém. de Tacad. roy. de chir.j t. 4 1 p- 9*<

4 On necrosis ; p. 60.

5 Mém. sur les ulcères.

on ne saurait disconvenir que ceux-ci ne prennent part au travail dont il s'agit, si, comme le pense Richter1, la séparation du séquestre peut être assimilée à celles des parties molles frappées de gangrène. Dans l'un et l'autre cas il s'établit, au point où la partie vivante confine à la partie morte, une sécrétion nouvelle : l'os en contact avec les sucs sécrétés est probablement dissous à sa surface; l'action des vaisseaux lymphatiques est excitée; une partie des sucs est absorbée : il se forme alors entre la partie saine et l'os nécrosé un espace qui permet la mobilité de celui-ci; enfin, des bourgeons charnus récemment développés et doués peut-être d'une sorte de force de propulsion, déplacent le séquestre du lieu qu'il occupait.

Examinons maintenant en particulier la régénération des os dans les diverses espèces de nécrose.

§.791. Dans la nécrose périphérique des os longs le périoste interne et la portion de la substance compacte restée saine, se chargent du travail de la reproduction. Ces parties s'enflamment, acquièrent un surcroît de vie; des granulations qui bourgeonnent sous la lame nécrosée la détachent, la soulèvent et l'expulsent. Ces mêmes granulations s'imprègnent de phosphate calcaire, et rétablissent de cette manière la perte de substance que l'os avait éprouvée. Il est vrai de dire que cette régénération est rarement complète, et qu'on trouve une dépression à l'endroit qui avait été nécrosé.

t Journ. d. Chir.> v, Ghjefe m. "Walther j B. 8, S. %8\).

Pour la régénération de l'os dans la nécrose centrale, c'est-à-dire celle dans laquelle les lames les plus internes du cylindre osseux sont frappées de mortification , le périoste externe et la portion corticale restée saine sont chargés du travail reproducteur. Ces parties s'enflamment ; de nouveaux sucs se sécrètent dans le périoste ; la portion du cylindre restée saine subit un certain ramollissement ; la portion nécrosée perd toute connexion organique avec le reste de l'os , et son élimination est devenue nécessaire.

La nécrose totale d'un os cylindrique dans sa partie moyenne détermine un état inflammatoire dans les parties molles qui entourent l'os et dans le périoste dont l'intégrité a été conservée. L'inflammation prend tantôt la forme de l'épiphlogose, conséquemment avec sécrétion d'une lymphe plastique, tantôt celle de l'hyperphlogose, avec sécrétion d'un pus louable et glutineux, dans lequel baigne pour ainsi dire l'os nécrosé. Ces sucs imprègnent les parties molles les plus voisines de l'os, et en font une masse qui parcourt les divers degrés de densité, si souvent décrits. Le séquestre se détache de la face intérieure de cette espèce d'étui , en même temps qu'un travail éliminatoire dans les épiphyses les sépare de la partie moyenne nécrosée.

§. 792. Le nouvel os, plus gros que l'ancien, est plus ou moins difforme, et garni d'aspérités et d'excroissances : il est uni par ses deux extrémités aux anciennes épiphyses. Ce nouvel os est-il pourvu d'un appareil médullaire ? Macdojnald , Blumes-

bach, Koehler et Thomson ont constaté l'existence de cet appareil sur les pigeons, M. Cruveilhier sur les lapins et Troja sur de jeunes cochons ; mais elle n'a pas encore été démontrée sur l'espèce humaine. Dans celle-ci l'os nouveau est en général moins régulier que celui qu'on obtient sur les animaux par voie d'expériences ; ce qui provient probable* ment de ce que sur ces derniers on opère sur des individus sains, tandis que chez l'homme la maladie qui a déterminé la mortification influe nécessairement sur le travail régénérateur : aussi observe-t-on que le nouvel os est moins parfait, que sa substance diffère plus ou moins de celle de l'os primitif, et que son aspect même est différent; le plus souvent, en effet, sa surface est bosselée, fendillée et assez semblable à certaines écorces d'arbres.

§. 79 S. Un autre phénomène mérite encore une attention particulière ; c'est la présence d'ouvertures plus ou moins nombreuses et plus ou moins larges, mais lisses et arrondies, dans le cylindre de l'os régénéré. Ces ouvertures, qui se trouvent plus particulièrement à la région inférieure de l'os, et que Troja a appelées foramina grandiora et Weidmann cloaques, correspondent aux ouvertures fistuleuses des parties molles, et favorisent l'écoulement du pus. Selon Troja etWEiDMANiN, elles résultent d'un défaut d'ossification dans les points correspondans du nouvel os.

§. 794. La régénération dans les os larges doit être examinée dans la nécrose superficielle , dans la nécrose centrale et dans la nécrose totale de ces os.

Dans la première, les phénomènes de la reproduction sont absolument les mêmes que dans la nécrose périphérique des os longs. Le diploé se gonfle, ainsi que la lame de l'os restée saine; des bourgeons se développent sous cette dernière, et la détachent : après son ablation, la nouvelle substance s'unit aux parties molles voisines, et forme avec elles une masse fibro-cartilagineuse.

La nécrose centrale observée par Weidmann décide un gonflement des deux tables de l'os; cellesci opèrent la régénération de la substance diploique.

Quant à la nécrose totale des os larges, les avis sont encore partagés sur la possibilité de sa régénération. Après tant de nécroses observées à la calotte du crâne, on n'a trouvé le plus souvent que des reproductions imparfaites. Il y a toutefois des exceptions assez nombreuses , citées par Tenon \ Sa-

VIARD2, CULLEN5, VeRNIER^, DUVERNEY5, RUSSEL6,

Weidmann 7, Meding8, Larrey9 et Cullérier10, et qui attestent des régénérations complètes. Mais dans tous les cas rapportés par ces auteurs , la dure-

i Mém. de l'acad. roy. des sciences ; 1758, p. 412-

2 Nouv. recueil d'obs. chir.} p. 386.

3 Richter'-s Chir. Bibl.; B. 10, S. î44-

4 Ibid., p. 32 5.

5 Cruveilher, Ess. sur l'anat. path.; t. 1, p. 38o.

6 Trans. of the med. chir. soc. of Edinb. aug. 1821.

9 Journ. complém. du Dict. des sciences méd. ; t. 8, p. i;at«

10 Ann. des hop. civ. de Paris j t. i«

mère n'était pas altérée ; elle contribuait par conséquent au travail de la régénération. Dans ceux, au contraire, où les os seuls étaient chargés de ce dernier, je doute qu'on ait trouvé la perte de substance remplacée par un tissu osseux épais et solide. Une circonstance qui favorise la régénération des os larges, est que ceux-ci soient enveloppés de parties molles dont la vitalité supplée à celle qui leur manque. Voilà sans doute pourquoi on a vu l'omoplate totalement régénérée sur l'homme et le cheval; pourquoi la mâchoire inférieure offre tant d'exemples de semblables régénérations, si pourtant elle peut être rangée parmi les os larges.

Lorsque des os mixtes sont affectés de nécrose, elle n'a ordinairement lieu qu'à leur surface ; -alors il s'établit une exfoliation insensible, et l'endroit malade se couvre de bourgeons charnus qui se prêtent à une régénération fibro-celluleuse.

§. 795. Les causes de la nécrose sont prédisposantes et occasionelles. Les premières se rapportent à l'âge, à la texture propre de l'os et à des états maladifs particuliers de tout le système. La jeunesse et la décrépitude y prédisposent également. Dans la jeunesse, le système osseux, plus impressionnable, est plus profondément atteint par les agens morbifiques : dans la vieillesse il faut peu de chose pour anéantir la vitalité déjà si affaiblie dans ce système.

Quant à la texture des os , la substance compacte douée de moins d'énergie vitale résiste moins aux causes destructives :. c'est pourquoi la nécrose s'ob-

serve beaucoup plus souvent dans les parties moyennes des os longs qu'aux os larges.

Une diathèse particulière, telle que la cancéreuse, la scorbutique , un état de consomption , soit générale, soit du système osseux en particulier, la plasticité altérée dans ce même système, prédisposent certainement à la nécrose. Il n'y a donc pas lieu de s'étonner si des causes occasionelles quelquefois légères déterminent dans un corps ainsi disposé l'apparition de cette maladie.

Ces dernières causes sont internes ou externes. Les premières consistent dans certaines dyscrasies capables d'imprégner tout l'organisme et d'altérer profondément la vie nutritive : telles sont la syphilis, dans laquelle on a vu s'exfolier des portions considérables d'os et même des os entiers , comme par exemple les os du palais, les cornets inférieurs, etc.; l'arthritis, maladie constitutionnelle, qui souvent se fixe opiniâtrement sur le système osseux, l'appauvrit et y éteint la vie; la maladie scrofuleuse, caractérisée par une plasticité vicieuse; le scorbut, maladie éminemment atone; l'abus des mercuriaux, dont l'influence sur la nutrition est suffisamment constatée; les exanthèmes aigus et chroniques, qui, portés par métastase sur le périoste , altèrent sa vitalité et troublent ses fonctions , etc.

Les causes externes sont celles qui agissent d'une manière mécanique ou chimique sur les os et les parties molles qui les recouvrent. Parmi ces causes» l'ablation, ainsi que d autres lésions du périoste ? tiennent le premier rang. En effet, un os peut -il

vivre, si son principal organe nourricier lui est enlevé? L'application de certaines substances acres et corrosives, telles que des acides minéraux, celle du calorique accumulé , exercent également un effet délétère sur cette membrane, et décident la nécrose. C'est à tort qu'on avait attribué une semblable action au pus mis en contact avec l'os. Qui ne sait que le pus louable est, si peu nuisible, qu'il n'attaque pas même les parties délicates de l'œil , lorsqu'il est épanché dans les chambres de cet organe? On conçoit sans peine que les fortes contusions , les fractures comminutives et tout ce qui détruit les rapports des os avec le périoste et les parties molles, peuvent amener la mortification. Ainsi, la vitalité de la membrane médullaire , affaiblie ou anéantie par une commotion, pourra produire encore le même résultat.

§. 796. Je vais terminer cet article par la description de quelques cas de nécrose, dans lesquels le nouvel os offrait des particularités dignes de remarque, en ce qu'il était lui-même affecté de maladie.

i.° L'humérus gauche d'un jeune sujet était affecté de nécrose. Le séquestre, qui paraissait d'une texture naturelle, n'était pas encore entièrement détaché du nouvel os, qui lui servait comme de rempart. Ce nouvel os était couvert de végétations irrégulières et stalactiformes.

2.0 Le fémur droit d'un jeune sujet, gonflé dans sa moitié inférieure, avait dans cette région trois pouces et quart de diamètre. Ce gonflement dépendait de la raréfaction de la substance compacte de

l'os : celui-ci représentait un demi-canal, ouvert à sa face postérieure, et renfermant un séquestre libre de trois pouces de longueur.

3.° Le fémur gauche d'un jeune sujet était tuméfié dans toute sa diaphyse, c'est-à-dire depuis le niveau des deux trochanters jusqu'au-dessus des condyles. Son diamètre était de trois pouces. Cette tuméfaction résultait de la dilatation de la cavité médullaire et de la conversion de la substance compacte en végétations verruqueuses séparées par des sillons transversaux. Ce nouveau cylindre était percé de treize ouvertures, de deux, trois ou quatre lignes de diamètre, à bords arrondis et plus nombreux à la surface postérieure de l'os, où se remarquait d'ailleurs un hiatus assez considérable, qui permettait de voir le. séquestre , dont la texture paraissait très-naturelle.

4-° Une fille de seize ans portait au fémur droit une tumeur qui s'étendait du tiers supérieur de cet os aux condyles. Cette tumeur avait dix-huit lignes de diamètre : sa paroi antérieure était changée en ostéophytes verruqueux ; la postérieure présentait une longue fente , dans laquelle était enfermé , comme dans une gouttière , un séquestre de quatre pouces trois lignes de longueur. Celui-ci, lisse dans une partie de sa surface, et dans l'autre moitié parsemé de rainures longitudinales , paraissait moins altéré que l'os qui le renfermait : son tissu avait la densité ordinaire, et sa cavité médullaire était dans l'état naturel ; ses deux extrémités se terminaient par des prolongemens aigus.