CHAPITRE V

Du ramollissement du cœur, ou de la cardiomalacie. *

§. 998. « La substance du cœur, dit Portal2, est « exposée à une espèce de ramollissement qu'on ne « peut comparer à celle qui est l'effet de la gangrène, « ni à celle qui produit la suppuration. On a trouvé « le cœur tellement ramolli, qu'on le déchirait aussi « facilement que s'il eût été dans une entière putré- « faction , mais sans exhaler aucune odeur fétide. " L'auteur que je cite a trouvé dans cet état le cœur d'une femme morte trois semaines après une couche laborieuse. Elle paraissait se rétablir, lorsqu'il lui survint ■ iii

i De McLofocL, cœur, et de fjLstXoLKOç , mou. a Anat. méd.j t. 3, p. 8o.

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plusieurs accès de syncope de plus en plus forts, et qui se terminèrent par la mort. On trouva le péricarde plein d'une eau blanchâtre filamenteuse; les ventricules étaient un peu plus amples qu'ils ne sont ordinairement et presque vides de sang; leurs parois n'étaient point amincies, et leur tissu était si flasque qu'on le déchirait avec une facilité singulière. On ne pouvait comprendre comment ces ventricules avaient pu pousser le sang dans les artères.

§. 999. Laennec1 a consacré un chapitre particulier à cette maladie organique du cœur. Il dit que cet organe offre de la flaccidité, qu'il paraît au premier coup d'œil comme flétri, et que sa substance se déchire avec la plus grande facilité. Dans cet état le cœur est rarement gorgé de sang; mais il paraît à demi plein et légèrement aplati et affaissé. Ce ramollissement est presque toujours accompagné d'un changement de couleur; quelquefois il prend une teinte violette; d'autres fois une teinte jaune, analogue à celle des feuilles mortes les plus pâles. Souvent cette coloration n'est que partielle et n'existe que dans quelques points.

§. 1000. La cardio-malacie n'est point due à une inflammation, comme le pense M. Bouillaud2. Cette cause produit à la vérité une sorte de ramollissement, dont il sera question plus tard; mais celui dont nous parlons, et qui consiste dans une diminution de la cohésion entre les molécules de la substance charnue

i Auscultât, médiate; 3.e édit., t. 3, p. i38. 2 Laennec, l. c, p. 142.

du coeur, est très-évidemment le résultat d'une altération du travail nutritif, qui tantôt s'exerce lentement et tantôt plus promptement. Ainsi, dans des maladies chroniques qui ont complètement épuisé les forces du sujet, ou dans celles qui sont marquées par une cachexie évidente, les anatomistes trouvent le cœur flétri et mou. Dans ces cas l'état général des malades doit nécessairement s'en ressentir; les fonctions doivent languir, et la circulation du sang en particulier doit être extrêmement faible. Il existe par contre une cardio-malacie dans des maladies d'une moindre durée, et que par cette raison on pourrait appeler aiguë: c'est celle qui, d'après Laennec, coïncide avec celte espèce de fièvre essentielle que les anciens nomment putride, et où l'altération des liquides est des plus prononcées. Alors le cœur, d'une couleur plus intense et presque violette, ne saurait être mieux comparé, sous le rapport de sa densité, qu'au ramollissement gluant et poisseux des muscles observé dans la même maladie. Alors aussi la cause première de l'affection du cœur paraît résider dans le défaut d'innervation nécessaire pour entretenir dans l'organe le travail nutritif dans son intégrité. Cette innervation affaiblie s'étend aussi sur le poumon, et produit une paralysie mortelle, comme le prouve l'exemple suivant.

§. 1001. Une demoiselle de vingt ans, d'une forte constitution, bien réglée, fut attaquée, le 4 Mars,d'un rhume de cerveau , qui dégénéra en rhume de poitrine. Deux jours après l'invasion de cette maladie elle se plaignit de douleurs au dos et à la région du

diaphragme, mais qui ne l'obligèrent pas à garder l'appartement. Néanmoins les symptômes du catarrhe augmentèrent ; la toux devint sèche, et s'accompagna d'enrouement et de douleurs pongitives de la poitrine. Jusqu'ici on ne remarquait dans la malade aucune fièvre, lorsque le soir du septième jour de la maladie il se manifesta une horripilation d'assez longue durée, qui fut remplacée par une chaleur sèche. La malade, qui s'était couchée, fut rapidement réveillée par une violente oppression de poitrine, qui lui fît jeter des cris de frayeur, et lui donna l'idée d'un danger imminent. Une saignée de dix onces, faite au même instant, ne fit qu'augmenter les symptômes : il y eut de l'orthopnée ; la face se décomposa; le pouls fut fréquent, petit et irrégulier; la respiration courte, pénible et sifflante; la toux rare et sèche, la face livide, les mains plutôt froides que chaudes; les battemens du coeur et des carotides très-vifs, mais en discordance avec le pouls de la radiale : un bruit semblable à celui de l'eau bouillante était perçu par la main appliquée sur la poitrine ; d'ailleurs, présence d'esprit parfaite, mais anxiété extrême, conviction profonde d une mort très-prochaine. En effet, tous les accidens allèrent en croissant : la face se décomposa; le pouls devint de plus en plus irrégulier et intermittent ; les extrémités se refroidirent ; la voix s'éteignit ; la dyspnée et les angoisses augmentèrent de minute en minute, et cependant les forces musculaires ne baissèrent pas en proportion; car, malgré ces symptômes alarmans, la malade put se remuer dans son lit, et même aller

au bain appuyée sur deux personnes. Vers le soir elle se crui soulagée; mais la diminution des accidens ne fut que lavant-coureur de la mort, qui arriva à huit heures du soir, vingt- deux heures après l'invasion de son accès d'oppression , sans être précédée de perte de connaissance.

La poitrine fut examinée dix-sept heures après la mort. La fermentation putride s'était déjà établie, quoique le cadavre eût été placé dans un appartement froid. Le poumon, particulièrement celui du côté droit, était en état de tumescence, d'un bleu marbré, et chargé d'un sang noir et fluide. Dans plusieurs endroits de cet organe on apercevait des élévations bleuâtres et dures, contenant un sang noir et coagulé. La substance pulmonaire elle-même, ainsi que les bronches, étaient remplies d'un fluide écumeux et séro-sanguinolent , mais sans aucune trace d'inflammation ni de tubercules. La cavité thorachique droite renfermait une demi-chopine de sérosité sanguinolente. Le péricarde , qui n'était ni enflammé ni adhérent au coeur, ne contenait qu'une petite quantité de sérosité. Le cœur lui-même, d'un volume naturel, apparaissait comme un sac vide, flasque et affaissé: sa substance était ramollie, flétrie, d'un jaune brunâtre et sale'. Les parois du ventricule droit avaient l'épaisseur d'une lame de couteau ; celles du ventricule gauche avaient une épaisseur triple. Les colonnes charnues étaient pâles , d'un blanc jaunâtre, molles, amincies. Les cavités du cœur étaient presque exsangues; celle du ventricule droit seule renfermait un peu de sang noir. L'aorte et les vais-

seaux pulmonaires contenaient des concrétions polypeuses ; leur structure était tout-à-fait normale.

§. 1002. L'auteur de cette observation1 ne croit pas que le changement organique du cœur ait été le résultat d'une maladie qui n'a duré que vingt-quatre heures, ni même de l'indisposition de huit jours qui l'avait précédée, et qui n'était caractérisée par aucun symptôme grave : il y voit une altération formée de longue main par un travail nutritif anormal, à laquelle une cause occasionelle bien légère , le catarrhe , avait ajouté une paralysie mortelle. C'est cette dernière qui, d'après ma manière de voir, a joué le principal rôle dans cette courte maladie ; c'est elle qui, en frappant presque en même temps le cœur et le poumon, avait produit un relâchement, une flétrissure et un ramollissement dans le premier, et dans le second une sorte de décomposition avec infiltration de sang noir, que certains auteurs ont appelée dans ce dernier temps apoplexie pulmonaire. Certes, personne ne trouvera dans ce cas les traces d'inflammation. Quant à notre objet, il nous est permis, ce me semble, d'en déduire le corollaire suivant, savoir : qu'on doit s'attendre à une lésion profonde du cœur, lorsque le malade éprouve une inquiétude extraordinaire, des angoisses inexprimables; qu'il a la conviction intime de sa mort prochaine; que son pouls baisse considérablement, et que sa face se décompose d'une manière indéfinissable.

i Toel : Horrïs Archiv f. d. medic. Erfahr.^ Mars. u. April i8a6j S. 365.

§. 1003. Le ramollissement du cœur n'épargne pas les enfans dans le sein de leur mère; j'en ai vu naître un au mois de Décembre 1810, ayant la face bleue et presque mourant. Après bien des efforts, sa respiration s'établit lentement, la couleur livide disparut pour quelque temps; mais, après avoir resté dix-huit heures dans un état de vie pour ainsi dire imparfait, cet enfant mourut sans éprouver aucune convulsion. Je ne pus ouvrir le cadavre que sept jours après la mort, pendant lesquels il régnait un froid extrêmement rigoureux. Je ne trouvai rien de particulier ni au poumon ni aux autres viscères; mais le cœur était plus volumineux que de coutume, et sa substance musculaire tellement ramollie, qu'elle pouvait être broyée entre les doigts et réduite en une sorte de pulpe. Je suis persuadé que cet état du cœur existait pendant la vie , et qu'il n'était nullement l'effet de la décomposition putride, attendu qu'on n'en voyait aucune trace sur des organes plus mous , comme la rate et le cerveau.

§. 1004. Je crois devoir placer à la suite de la cardio-malacie une autre maladie de cœur, qui consiste dans une flaccidité de cet organe, sans ramollissement, sans friabilité de sa substance et sans dilatation de ses cavités; maladie plus commune qu'on ne le croît, qui, tantôt générale, comprend toute l'épaisseur des parois du cœur, tantôt partielle, n'en affecte que la couche superficielle ou quelques-unes de ses colonnes charnues.

Elle se manifeste pendant la vie par des mouvemens très-irréguliers du cœur, tantôt vibrans, tantôt

trémulans, tantôt ondulatoires. Le pouls, comme il est aisé de le prévoir, est tellement bizarre, qu'il ne peut être rapporté à un rhythme quelconque; il se compose du pouls irrégulier, du pouls inégal, du pouls faible, du pouls petit et du pouls accéléré. Les anciens, qui le connaissaient très-bien, le comparaient aux mouvemens de la fourmi , et l'appelèrent pour cette raison formicant ou myrmycode. La respiration est singulièrement gênée : le moindre mouvement du corps donne des accès de dyspnée , qui, si elle est habituelle, se change en orthopnée. Toutefois cette maladie se compose d'une suite d'accès, coupés par des intervalles plus ou moins longs, pendant lesquels la respiration se régularise plus facilement que le pouls, quoique celui-ci revienne aussi parfois à un rhythme plus naturel. Du reste, on nobserve point de fièvre; la digestion n'est pas troublée; la tête n'est pas prise; mais le tissu cellulaire des extrémités inférieures et celui de la face s'infiltrent; le foie se tuméfie comme dans les anévrismes; enfin, la flaccidité du cœur peut amener l'anévrisme ou dégénérer en cardio-maiacie.

La mort a lieu par syncope et même hors des pa« roxismes. On a vu mourir des malades au milieu de leurs occupations, sans qu'on s'y attendît, et sans qu'aucune cause occasionelle y eût donné naissance. Aussi l'inspection extérieure du cadavre, et nommément de la face, ne montre-t-elle aucune trace de mouvement convulsif ni d'aucune espèce d'agonie.

La dissection ne fait découvrir aucun désordre, excepté celui que je viens d'indiquer. Les poumon* il. 3o

sont sains et crépitans ; les organes gastriques sont à l'état naturel; le foie seul est parfois tuméfié, c'està-dire simplement hypertrophié, sans être altéré dans son tissu, et sans même offrir des marques de pléthore.

§. 1005. Parmi les exemples de flaccidité du cœur que je pourrais citer, j'en choisirai un qui offre la maladie dans toute sa simplicité et dans son état primitif.

Une dame de cinquante-quatre ans, d'une stature grêle et élevée, d'une constitution bilioso-lymphatique, devint sujette à des tremblemens de cœur, accompagnés de dyspnée , qui motivèrent plusieurs fois des applications de sangsues à l'anus et aux cuisses. Elle traversa ainsi l'espace de dix ans dans un état de santé plus ou moins parfait, tantôt se trouvant assez bien pour vaquer à ses affaires domestiques , tantôt plus malade et obligée de garder une position fixe et un repos absolu/ Au mois de Mai i832 elle eut un accès qui dura trois semaines, et qui fut caractérisé par une trémulence extrême du cœur, un pouls formicant , une orthopnée permanente, l'infiltration des jambes, une face blême et exprimant le mal-aise le plus profond. La percussion de la poitrine n'apprit rien de particulier : le stéthoscope ne fit connaîire ni les signes de l'anévrisme actif, ni ceux de l'anévrisme passif; mais il constata d'une manière plus précise les mouvemens irréguliers du cœur dont je viens de parler. Par l'exploration du bas-ventre on trouva le foie tuméfié , au travers des parois flasques et amincies de l'abdomen on

pouvait en quelque sorte le saisir et le déplacer, sans occasioner de douleur ou d'autre sensation pénible. Cet état si alarmant, et qui semblait devoir amener à chaque instant une funeste catastrophe, céda, à mon grand étonnement , au traitement que je crus devoir prescrire, et qui consistait dans l'emploi de la digitale pourprée, des slimulans diffusibles et antispasmodiques, des révulsifs, précédés d'une application de sangsues au fondement. La santé se rétablit à tel point, que la malade put se livrer derechef à ses occupations ordinaires et faire plusieurs fois par semaine une demi-lieue à pied. Néanmoins le pouls 9 ainsi que le cœur, conservèrent les mêmes mouvemens irréguliers et le foie la même intumescence. Cet état de mieux-être dura jusqu'à la fin de Juillet : alors reparurent les mêmes symptômes qui s'étaient montrés au mois de Mai, mais à un moindre degré; leur durée ne fut que de huit jours, après lesquels même retour à une santé imparfaite , mais qui ne s'opposait point aux soins du ménage , malgré la grande irrégularité dans la circulation. Enfin , le 1 7 Août la malade, occupée à coudre, expira tout à coup , en gardant après la mort la position qu'elle avait prise pour ce genre d'ouvrage; seulement la tête était légèrement inclinée à gauche, et lui donnait l'air d'une personne endormie.

On s'épuisait en conjectures sur le genre de mort de cette dame : la plus vraisemblable était la rupture du cceur à la suite d'un anévrisme. Cependant l'ouverture du cadavre démontra la nullité de cette supposition. Le cœur n'était ni dilaté ni rompu ; son

volume, son poids, ses dimensions, l'épaisseur des parois de ses cavités, étaient à peu près dans l'état normal; son poids était de neuf onces; sa longueur de cinq pouces; sa largeur près de sa base, de quatre pouces quatre lignes; l'épaisseur des parois du ventricule droit, d'une ligne et demie; le diamètre transversal de la cavité de ce ventricule mesuré vers sa base, de deux pouces et demi; son diamètre longitudinal , de quatre pouces deux lignes ; le diamètre de l'orifice auriculo-ventriculaire droit , d'un pouce deux lignes; le diamètre de la veine cave supérieure, d'un pouce une ligne; le diamètre de la veine cave inférieure, d'un pouce; le diamètre de l'artère pulmonaire, de dix-sept lignes; le diamètre transversal du ventricule gauche vers la base ( ce ventricule un peu tiraillé), de deux pouces; le diamètre longitudinal de ce ventricule , de deux pouces et demi ; l'épaisseur de ses parois à la base et au milieu, de huit lignes; vers sa pointe, de six lignes; le diamètre de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, de treize lignes ; l'épaisseur de la cloison interventriculaire, de quatre lignes; le diamètre de l'aorte à son origine, de treize lignes. Rien de particulier aux valvules triglochines, mitrales ou sigmoïdes de l'artère pulmonaire ou de l'aorte.

Telles étaient les dimensions de ce cœur. Quant à sa consistance, il était extrêmement flasque, et sa couche extérieure molle, sans être friable. Des colonnes charnues des deux ventricules, les unes étaient tendres et flasques, tandis que les autres avaient conservé leur densité et leur rénitence ordinaires.

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Les autres particularités trouvées dans ce cadavre étaient les suivantes. Environ trois onces de sérosité sanguinolente dans la cavité du péricarde; le foie, long de dix pouces et large de six , touchait là crête de< l'os des îles ; son extrémité inférieure épaisse de deux pouces deux lignes ; sa texture naturelle. La rate, en quelque sorte recoquillée, longue de quatre pouces et demi; son épaisseur de trois pouces; son parenchyme naturel; les poumons entièrement sains.

'§. 1006. Mon opinion sur ce cas est que par cette flaccidité le cœur perd sa force contractile ; que , si cette flaccidité est partielle, la contractilité est inégalement répartie ; que toutes les parties de l'organe ne se contractent plus simultanément, mais successivement, ce qui doit nécessairement entraîner l'inégalité de ses battemens ,. ainsi que de ceux du pouls. C'est ainsi que le cœur meurt peu à peu,, et pour ainsi dire en détail, de la même manière que nous voyons s'éteindre sa vitalité dans les expériences sur les animaux vivans.

Quantaux causes prédisposantes et déterminantes de cette maladie , que l'on pourrait peut-être consir dérer comme le premier degré du ramollissement je n'en puis assigner aucune. Elle ne m'a pas paru tenir à une dyscrasie des humeurs,, ni à une ca^chexie particulière : elle n'était pas non plus la suite d'affections morales ;, du moins quelques-unes, des personnes sur lesquelles je l'ai observée, vivaient dans l'aisance et ne connaissaient point les peines de la vie.