CHAPITRE III

De la phlébite.

§. 1139. Arétée parle de l'inflammation des veines1, et expose les signes qui l'annoncent- mais c'est aux travaux des modernes que nous devons des connaissances positives sur cette maladie.

Hunter2, en examinant les cadavres des chevaux morts subitement à la suite d'une saignée faite à la jugulaire, a trouvé que sa surface interne était enflammée, et que l'inflammation s'était propagée jusqu'au cœur. Le même auteur, ayant eu occasion d'ouvrir plusieurs abcès survenus à un homme qu'on avait saigné au pli du coude, reconnut que non-seulement ils suivirent le trajet des troncs veineux, mais que le pus était contenu dans leur inté-

1 II l'appelait anS'fjioLTot, De niorb. acut.j 1. a, ch. 8, p. 20. a Med. comm.j t. 3 , p. 465.

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rieur. Le cadavre d'un individu mort à la suite d'une saignée du bras faite huit jours auparavant, avait la veine enflammée jusque dans l'aisselle , ses parois épaissies dans plusieurs endroits et tapissées à l'intérieur d'une couche de lymphe coagulable : un abcès survenu à une autre veine au milieu de sa longueur, l'avait coupée en deux portions : l'artère qui l'accompagnait présentait également des traces d'inflammation. Enfin , Hunter rapporte l'histoire d'un homme qui, après une saignée au pied, fut attaqué d'une inflammation. Dans tout le trajet de la veine saphène une traînée d'abcès se forma depuis le gros orteil jusqu'au pli de l'aine.

Abernethy cite également deux exemples d'inflammation, survenue à toute la longueur de la veine après une saignée au bras.1

Meckel a vu un enfant nouveau né, mort le dixième jour d'une diarrhée avec vomissement, ictère et accidens convulsifs, offrir à l'ouverture du cadavre une inflammation de poitrine avec exsudation de lymphe coagulable sur la plupart des viscères et un épanchement de matière lymphatico- purulente; les rameaux de la veine porte, et notamment ceux de la veine ombilicale, avaient leurs parois considérablement épaissies, et leur surface interne tapissée d'une membrane couenneuse qui leur était fortement adhérente. Dans un cas semblable rapporté par le même auteur, un enfant, mort par suite d'une hernie étranglée, présentait à l'ouverture du cadavre, outre une

i Med, comm.; t. 3 , p. 178.

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inflammation de la veine ombilicale, une érosion 4e ses parois et un épanchement de pus dans son intérieur. Un pareil exemple est cité par Osïander. Dans la dissertation de Sasse1, Meckel a publié encore plusieurs faits d'inflammation des veines crurales chez des femmes à la suite de couches, et Wil- SON a vu sur des accouchées l'inflammation s'étendre aux veines iliaques et à la veine cave inférieure. Chaussier a fréquemment trouvé sur les femmes en couches les veines des viscères abdominaux remplies d un pus sanieux , et M. Ribes a rencontré sur une femme morte d'une inflammation du bas-ventre quelques jours après ses couches, toutes les veines de l'abdomen gorgées de*sanie purulente. Forbes2 a rencontré les veines iliaques , crurales et saphènes enflammées sur un homme qui offrait tous les symptômes de l'hydrophlogose des femmes en couche (phlegmasia alba dolens puerperarum} : tous ces vaisseaux étaient dilatés, remplis d'un sang caillé, et tapissés d'une fausse membrane; le tissu cellulaire était infiltrée. M. Louis 3 a constaté l'inflammation dés veines utérines. Dance 4 a vu onze fois chez des accouchées les mêmes veines attaquées d'une inflammation qui s'était propagée aux veines hypogastriques et jusqu'à la veine cave; quelques-unes renfermaient du pus , d'autres des lambeaux de fausse

1 De vasor. sanguif. inflamm. Halœ, 1797.

2 Med. ckir. transact. publ. by the med. and chirurg. societ, of Lond. ; t. i3 , 1827.

3 Archiv. gén.j t. 10, p. 357.

4 Ibid.; t. 18 , p. 473.

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membrane : parmi les symptômes il y en avait qui appartenaient au typlius. C'est ce qu'a aussi constaté M. Gendrln l. M. Breschet décrit plusieurs cas où les sinus de la dure-mère et les veines cérébrales étaient enflammés. Ce dernier rapporte en outre une observation d'inflammation et de suppuration des veines du bras à la suite de saignées. Plus d'une fois, en ouvrant les abcès , on a donné issue à du pus mêlé de sang, et le slilet a pénétré dans la veine; dans d'autres cas la même altération a été reconnue après la mort2. M. "Velpeau a publié un fait semblable.3 On a aussi observé la phlébite à la suite de l'excision et de la ligature des varices, de l'amputation z» , de l'opération de la taille 5, et après des maladies internes, par exemple la petite vérole. C'est ainsi qu'on cite le cas de phlébite générale, accompagnée d'artérite partielle , trouvée sur un individu de trentehuit ans, mort de variole, et sur lequel, outre la coloration de la tunique interne de ces vaisseaux, on reconnut un épaississement de celle des veines, circonstance qui confirme pleinement l'existence de l'inflammation6. Enfin, le docteur Duncan junior! a publié l'histoire d'un jeune homme sur lequel il survint un furoncle par suite d'une piqûre faite avec

i Rev. méd. ; t. 2, p. 28.

2 Journ. complém. du Dict. des sciences méd.j t. 2, p. 32 5.

3 Archives générales; t. i4> p- 5oo»

4 Breschet, Journ. compl.; t. 2, p. 333.

5 Gendrin, Rev. méd. \ t. 2, p. 3i.

6 Fallût, Journ. compl. du Dict. des sciences méd.; t. 10, p. 80.

7 Arch. gén.j t. i4> P- ^1-

une lancette qui avait servi quelques semaines avant à inciser une tumeur charbonneuse : il en résulta une inflammation de la veine céphalique, qui se termina par la mort.

§. 1140. M. Ribes1, qui s'est livré à des recherches minutieuses sur la phlébite, prétend que les petites veines sont plus souvent atteintes d'inflammation que les veines plus grandes, et il pense que le siège de l'érysipèle se trouve précisément dans les vaisseaux capillaires veineux. Quand la phlébite est légère et insignifiante, la membrane interne des veines offre des plaques rouges qui alternent avec des plaques blanches ; mais lorsque l'inflammation est plus intense, la tunique interne n'est plus marbrée, mais uniformément rouge. Cette couleur, différente de celle qui résulte de limbibilion passive, vient manifestement du sang retenu dans les vaisseaux capillaires qui se distribuent à la tunique interne de la veine. L'inflammation commence toujours dans ces vaisseaux, et c'est plus tard que le tissu des autres tuniques de la veine est envahi et imprégné de sang : alors aussi la partie malade présente un tout homogène; la tunique interne est plus épaisse, et les parois du vaisseau le sont au point que, coupées en travers, l'ouverture reste béante. Quant à la surface interne de la veine, quelquefois elle est lisse, mais d'autres fois inégale et entamée par l'ulcération. M. Ribes a aussi rencontré une membrane accidentellement formée, molle, tapissant la

i Rer. mêâ.i, Juill. i8a5, p. 5.

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surface interne de la veine, et ayant une certaine apparence d'organisation. D'autres fois cette fausse membrane est évidemment organisée et très-adhérente à la veine. Enfin, suivant cet auteur, l'inflammation des veines est souvent promptement mortelle. Cette fâcheuse issue a lieu lorsque la maladie fait des progrès dans l'intérieur ou qu'elle a son siège primitif près du centre de la circulation. Dans ces cas on trouve l'abdomen météorisé, l'estomac et les intestins enflammés dans plusieurs points, particulièrement à la tunique muqueuse ; le péritoine y participe : le foie et la rate sont très-mous ; dans le cerveau la pie-mère est d'un rouge foncé ? épaissie et adhérente à l'arachnoïde, etc.

§1141. La même opinion sur le danger de la phlébite est professée par M. Velpeau j, qui attribue ses effets funestes principalement au pus qui se mêle nécessairement au sang, et qui en altère la composition au point que, transporté dans divers organes, il en trouble les fonctions, qu'il fait naître une foule de phlegmasies, qu'il se dépose par métastase dans le tissu des parties, et qu'il détermine des symptômes analognes à ceux qui accompagnent la fièvre typhoïde.

§.1142. On a aussi signalé des phlébites d'une plus longue durée, et allant jusqu'au quarantième, quarante - cinquième et cinquante - cinquième j our (Ribes). Dans ces inflammations chroniques les veines ont leur tunique interne rugueuse et comme

i Revue médicale; t. 22, p. 3g3.

mamelonnée, se détachant assez facilement de la tunique moyenne épaissie , et confondue avec l'externe en une lame homogène, dense, tenace et de couleur violacée. La veine coupée en travers conserve sa forme cylindrique.1

§. 1443- Dans une phlébite des veines brachiales superficielles du bras droit, arrivée à la suite d'une saignée, je trouvai deux jours après l'opération les veines basilique , céphalique et médiane d'un aspect charnu, leurs parois épaissies d'une ligne, leur intérieur rempli d'une matière puriforme, leur membrane interne pâle, mais leur tunique externe d'un rouge vermeil dans quelques endroits, et d'un rouge foncé et livide dans d'autres. A l'aide de verres grossissans, je découvris dans la tunique externe ou celluleuse de ces veines une injection des petits vaisseaux tellement riche, qu'il en résultait une rougeur uniforme pareille à celle de la peau dans la scarlatine, et qu'il me fut presque impossible d'indiquer la direction de ces petits vaisseaux , que je parvins pourtant à reconnaître dans quelques points. Je les comparais aux rayons d'une étoile. Étaient -ce des vaisseaux nouvellement développés? On sait qu'ils affectent ordinairement cette direction. Cette inflammation s'était communiquée au tissu cellulaire graisseux , à l'artère et au nerf médian. Le tissu cellulaire, un peu induré, avait pris une couleur rosée, formant pour ainsi dire un étui aux vaisseaux et aux nerfs. L'artère était enflammée dans une étendue

i Gendrin, Hist. anat. des inflammat. ; §. 963.

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de trois pouces. On pouvait mieux que sur la veine constater les petits vaisseaux injectés, dont la direc1 lion était parallèle à celle des fibres transversales dé la tunique moyenne. Le nerf médian était enflammé dans une étendue de près de quatre pouces; de nombreux vaisseaux sanguins, les uns un peu plus gros, les autres plus fins, se montraient entre les filamens qui le composent; tous avaient une direction longitudinale , et étaient par conséquent parallèles à ces mêmes filamens.

Il résulte de cette observation, sous le rapport de physiologie pathologique, que l'inflammation d'un tissu peut se communiquer par contiguité au tissu voisin , et , sous le rapport anatomique , que dans chacun de ces tissus les petits vaisseaux se ramifient d'une manière particulière et conforme sans doute à la structure de ces parties; que dans la veine leur direction est étoilée, transversale dans les artères et longitudinale dans les nerfs.

§. 1144. Pour constater l'inflammation des veines on a eu aussi recours à la voie des expériences1. Les jugulaires d'un lapin, humectées de teinture de cantharides et d'essence d'euphorbe, ont été trouvées rouges par l'effet de l'injection capillaire^ leurs parois épaissies et leur intérieur rempli d'un sang polypeux. Il suffisait même d'irriter l'artère crurale pour que la veine du même nom fut oblitérée dans toute sa longueur, à l'exception d'un point de la largeur d'une févé de haricot , qui renfermait du véritable pus.

i Sasse, /. c.

§. 1145. La phlébite est donc aussi bien constatée que l'art érite : elle présente, comme celle-ci, plusieurs modes d'inflammation, savoir, la phlogose (source de l'oedème puriforme du tissu cellulaire en contact avec la veine), l'épiphlogose (épaississement des parois, sang polypeux, couche de lymphe coagulable dans l'intérieur des veines) et l'hyperphlogose ( collections puriformes , érosions , traces d ulcérations ). Il paraît au moins prouvé qu'elle détermine , outre des symptômes locaux , tels que chaleur , douleur , tension de la veine , infiltration œdémateuse du membre, des accidens extrêmement graves suivis de la mort. J'ai déjà dit que parmi ces accidens on avait observé les symptômes de typhus : c'est ce qui a été plus amplement détaillé par M. Puchelt1. Suivant cet auteur le pouls devient de plus en plus fréquent, tendu, petit et irrégulier; la respiration accélérée; la face est pâle; on n'observe pas de véritable typhomanie, mais un délire dune espèce particulière, et dans lequel les malades ne perdent pas entièrement connaissance, etc. Ayant remarqué quelque chose de semblable dans un cas qui s'est présenté à moi en i83o, je vais le rapporter avec quelques détails.

§. 1146. Une dame de trente ans, d'un tempérament lymphatique, d'une fibre molle et d'un tissu spongieux, ayant accouché quatre fois, et les deux dernières au septième mois de la gestation, avait atteint le milieu du huitième mois de sa cinquième

i Das Venensystem; S. 68.

grossesse, lorsqu'elle ressentit la dyspnée, inséparable de son état : je conseillai une saignée du bras. Cette opération fut faite le 27 Avril, à onze heures du malin : huit onces de sang furent extraites de la veine. Deux heures plus tard , la bande s'étant relâchée , il y eut une hémorrhagie d'environ deux onces. Ressentant deux jours après (29 Avril) une douleur au pli du coude, et voyant que la plaie n'était pas encore fermée, cette dame la frotta avec un baume très-usité à Strasbourg l, et en fit sortir par la pression du pus sanguinolent. Une tumeur dure et douloureuse s'étant ensuite formée à l'endroit même de la saignée, on y appliqua un emplâtre de minium. Cette circonstance n'empêcha pas cette personne de sortir tous les jours jusqu'au 2 Mai. Le 3 elle se plaignit le matin d'un frisson prolongé ; elle sentait que ce frisson prenait son origine dans le bras malade , et qu'il s'étendait de là vers les autres parties. Appelé auprès d'elle, je la trouvai avec une fièvre des plus intenses : la chaleur était trèsforte et sèche, le pouls extrêmement fréquent et le mal de tête insupportable; la langue était molle, humide et un peu chargée, la soif très- grande; le bras, qui était très-douloureux, présentait au pli du coude une tumeur dure, sensible au toucher, du volume d'une aveline. Le jour suivant, la fièvre, à laquelle j'opposai un régime et un traitement anti-

1 Le baume de Chiron , ou plutôt de Geneviève , composé de bois de santal rouge, de camphre, de térébenthine, de vin rouge, d'huile d'olives, de cire jaune, d'eau de roses et dé baume du Pérou.

plilogistiques , avait la même intensité et était accompagnée des mêmes symptômes. Le troisième jour, la malade accoucha d'un enfant qui paraissait en effet dans son huitième mois : elle eut immédiatement une perte, qui se changea en un flux lochial plus abondant qu'à l'ordinaire. Malgré cette forte évacuation sanguine, la fièvre persista au même degré, seulement la peau était moite et le bas- ventre extrêmement mou et indolent.

Le 6 Mai, au matin, après une nuit fort agitée, la malade se plaignit d'un sentiment de vacuité de la tête, qui lui semblait devoir amener une défaillance. La figure, qui la veille était encore rouge et animée, était devenue pâle, sans être défaite; le pouls était toujours extrêmement fréquent, la chaleur acre et mordicante, la soif assez grande; le mal de tête avait fait place à un tintement d'oreilles ; le basventre était toujours en bon état, et les lochies coulaient abondamment. Sur le soir il y eut un redoublement très -prononcé et une grande inquiétude morale. Pour calmer cette dernière, je persuadai à la malade que la fièvre de lait, arrivée prématurément, occasionait tous ces accidens; ce qu'elle crut d'autant plus volontiers, qu'elle ressentait quelques picotemèns dans les mamelles, qui du reste étaient encore molles et affaissées : du côté du bas-ventre il n'y avait rien d'irrégulier , si ce n'est que les lochies étaient plus abondantes que de coutume.

Le 7 Mai je trouvai la malade plus pâle qu'à l'ordinaire, sans que la physionomie eût quelque chose d'égaré ; mais elle avait de la peine à rassem-

bler ses idées et à rendre compte de ce qu'elle avait éprouvé la nuit. Vingt fois elle recommençait son discours sans pouvoir le continuer; en même temps elle ne paraissait pas s'occuper de moi, ayant toujours quelque chose à arranger à ses vêtemens et à sa couverture. Son pouls était extrêmement fréquent, la chaleur sèche et forte, le mal de tête s'était dissipé : l'ataxie n'était plus douteuse. A midi il y eut une forte réaction, et dans laquelle la malade se souvenait mieux de l'état dans lequel elle s'était trouvée pendant la nuit.

Le soir la face était rouge et tuméfiée, mais n'exprimait aucune stupeur. Les yeux étaient fermés, les fonctions intellectuelles suspendues. La seule preuve de connaissance que donna la malade, c'est qu'elle montrait sa langue quand on la lui demandait et qu'on lui criait un peu fort : cette langue était extrêmement molle et humide. Le ventre était en bon état et les lochies toujours abondantes. Les mamelles demeurèrent flasques.

Le 8, au matin, la maladie s'était singulièrement aggravée; le pouls battait cent soixante fois par minute. La malade était dans un état comateux, et sa respiration très-courte.

Le soir il n'y eut point d'autre changement, sinon que le pouls était revenu à cent trente-deux.

Le 9, au matin, ce qui me frappa le plus, ce fut le teint jaune citrin de la malade. La tête était dans le même état. La mort arriva le même jour, à quatre heures de l'après-midi.

Vingt-quatre heures plus tard j'inspectai le cada-

vre, dont la dissection, excepté pour le bras, m'était interdite. Le ventre était balloné, et la couleur de la peau était extrêmement jaune. La plaie du pli du coude était cicatrisée ; la petite tumeur qu'on avait remarquée pendant la vie dépendait d'une induration non inflammatoire de tissu adipeux. La membrane interne de la veine était rouge et enflammée , mais seulement au-dessous de l'endroit où elle avait été ouverte ; au-dessus de ce point il n'y avait aucune rougeur, mais un état comme charnu de ses parois, qui les rendait plus épaisses que celles des artères. Cet épaississement continuait jusqu'à l'aisselle, lieu où je dus borner mes recherches.

Il n'y a pas le moindre doute pour moi qu'il n'y ait eu dans ce cas une phlébite des plus prononcées : il est probable qu'elle se prolongeait plus loin , et peut-être jusqu'au cœur. Mais, à part cette supposition , il est certain que cet organe a du être fortement irrité, ne fût-ce que par continuité de tissu. La fièvre était donc inévitable ; ce qui prouve que son point de départ était le bras, c'est le froid que la malade y ressentait malgré les cataplasmes nareoticoémolliens dont il fut couvert pendant tout le temps du traitement ; froid qui avait marqué l'invasion de cette fièvre nerveuse toute particulière. Je dis, particulière, parce que ni sous le rapport du délire, ni sous celui de la stupeur, ni sous celui de l'état de la langue, elle ressemblait à la fièvre nerveuse ordinaire.

§. 1147. Après avoir traité des lésions organiques des artères et des veines, il resterait à parler des changemens que subit le réseau capillaire sanguin dans les maladies. Ces changemens consistent dans un développement excessif de ce réseau, soit à la suite d'une activité exaltée, soit par l'effet d'un travail nutritif mal dirigé. Dans le premier cas il en résulte l'inflammation, dans le second, c'est la télangiectasie, c'est-à-dire la formation dun tissu spongieux ou érectile- phénomènes dont nçms nous sommes déjà occupé dans le premier volume ( §§. 5oo et 56o) avec assez détendue pour qu'il ne soit pas nécessaire d'y revenir. Nous nous bornerons donc à quelques remarques de physiologie pathologique concernant l'ensemble des vaisseaux capillaires et leur rapport avec l'organe principal de la circulation.

§. 1148. Quiconque à fixé son attention sur les rapports des deux extrémités du système circulatoire, c'est-à-dire sur son centre et sur sa périphérie a dû être frappé de l'influence qu'elles exercent mutuellement l'une sur l'autre. Que le cœur soit irrité primitivement, et que ses contractions vives et répétées lancent le sang avec force dans l'arbre artériel, c'est le réseau capillaire qui sera rempli, distendu- et la partie à laquelle il appartient sera dans un état de turgescence marquée. Que ce réseau soit primitivement attaqué, par exemple dans les inflammations, l'affection retentira sur le cœur, et en précipitera les mouvemens. La même chose s'observe aussi dans les maladies qui portent le cachet de l'asthénie. Si le cœur est attaqué d'anévrisme passif, le réseau capil-

laire présentera une stase qui en a souvent imposé pour une inflammation; qu'au contraire ce réseau soit frappé de paralysie, que la circulation du sing s'y arrête, comme cela a lieu dans certaines hydropisies essentielles , dans quelques maladies du poumon, dans des engorgemens vasculaires de quelques viscères principaux , l'effet se reportera sur le cœur lui-même, et une dilatation de ses cavités s'opérera. Il suit de là qu'il y a action et réaction du cœur sur le réseau capillaire et du réseau capillaire sur le cœur, et dans l'un et l'autre cas il en résulte un trouble plus ou moins considérable dans l'organisme.

§. 1149. Quelle différence sous ce rapport entre les maladies des artères et des veines ! Moyens de transmission entre le cœur et les capillaires, les artères et les veines ne jouissent pas de l'énergie vitale départie aux premiers, et leur altération n'apporte que peu de perturbation dans le système organique. Les anévrismes des artères ont lieu long-temps avant qu'on en soupçonne l'existence, et ne manifestent leur présence qu'autant qu'ils agissent sur des organes voisins, dont ils troublent les fonctions. Les ossifications se font sans déterminer aucuns symptômes : l'inflammation n'en produit probablement que dans les cas où elle s'étend jusqu'au cœur; encore la fièvre par artérite , admise par Frank, n'est-elle pas bien constatée. Il suit de là que les maladies dynamiques doivent être plus fréquentes au cœur et au réseau capillaire, et les altérations de texture plus fréquentes aux troncs artériels et vei-

neux; car moins il y a de force vitale dans un organe, plus il prête au développement des maladies de tissu : il suffit, pour s'en convaincre, de comparer les maladies si nombreuses du système osseux avec celles des systèmes musculaire et nerveux.