L. luette

PA, artère'palatine antérieure.

PM, artère palatine moyenne.

PP. artère palatine postérieure.

VP, Voile du palais.

Dans l'épaisseur de la fibro-muqueuse sont situés les nerfs et les vaisseaux. Ces derniers, en particulier, jouent un rôle si important dans la pathologie et la médecine opératoire de cette région, que je dois y insister.

VAISSEAUX ET NERFS DE LA VOUTE PALATINE

Les artères palatines viennent de trois sources : la palatine postérieure, qui pénètre dans la région par le trou palatin postérieur (CP) ; la palatine antérieure (PA;. qui sort du canal palatin antérieur; ces deux sources sont constantes;

TiLLiux'. — Anat. topograpliiqiœ. ' -^0

la troisième ou palatine moyenne (PM) Test beaucoup moins. Ces trois artères s'anastomosent entre elles, mais il est aisé de voir que la plus importante, la véritable artère palatine, est la postérieure.

Le trou palatin postérieur par lequel sort l'artère est situé à l'union de la voûte et du voile, le plus excentriquement possible par rapport à la ligne médiane; il répond à la portion d'alvéole qui loge la troisième grosse molaire. De ce point l'artère se porte d'arrière en avant, mais de façon à côtoyer toujours l'arcade alvéolaire jusqu'à sa terminaison. La distribution de ses collatérales est penniforme, et c'est de sa partie interne que naissent les principales pour se terminer par des capillaires sur la ligne médiane. Je montrerai dans un instant toute l'importance de cette disposition dans l'uranoplastie.

Les ai'tères sont beaucoup plus rapprochées de la face pi-ofonde que de la face superiicielle de la muqueuse; pour les bien voir, il faut décoller la membrane au niveau du rebord alvéolaire et la rabattre d'avant en arrière.

Ce sont les artères palatines qui fournissent au squelette de la voûte ses éléments de nuti'ition. Donc toute lésion susceptible de décoller la muqueuse palatine poLii-ra déterminer la production d'une nécrose. Les perfoi'ations pathologiques de la voûte palatine ne reconnaissent pas d'autre mécanisme. C'est le plus ordinairement la présence d'une gomme qui, en se ramollissant, donne lieu à cet accident. La. nécrose palatine peut également être le résultat de la scrofule, on même d'un simple abcès résultant, par exemple, d'une carie dentaire. Aussi le traitement doit-il être dirigé activement dans tous ces cas pour arrêter la marche de la maladie. L'abcès simple de la voûte palatine sera ouvert d'aussi bonne heure que possible pour faciliter d'autant le recollement et prévenir la nécrose.

Lorsqu'on n'a pu s'opposer à l'élimination d'une portion de la voûte palatine, il en résulte une perforation qui n'a aucune tendance à guérir spontanément et d'une gravité telle que toutes les conditions sociales du malade en peuvent être changées : aussi a-t-on songé à y remédier par une opération qui porte le nom d'uranoplastie.

Ce point de pratique est si important et s'éclaircit tellement à la lumière des considérations anatomiques précédentes, que je désire m'y arrêter.

Que la perforation de la voûte palatine soit pathologique ou qu'elle existe à la naissance, deux ressources sont otïertes au malade : l'autoplastie et la prothèse.

La prothèse compte un bon nombre de partisans, et cela se conçoit, si l'on songe aux perfectionnements qu'ont reçus les obturateurs, à la difficulté, à l'incertitude des opérations autoplastiques, à la répugnance bien naturelle qu'éprouvent certaines personnes à se livrer au chirurgien. Et cependant, d'un autre côté, la perspective de conserver toute la vie une pièce artificielle dans la bouche n'a rien de bien séduisant, et nul doute qu'il soit infiniment préférable de posséder un vrai palais, même au prix d'une pénible restauration ; c'est du moins ma manière de voir : la prothèse ne doit trouver place qu'où l'autoplastie a prouvé son impuissance. Une objection sérieuse serait celle-ci : les malades, dit-on, parlent mieux avec un obturateur bien fait qu'après une réparation autoplastique même complète : je réponds que le fait n'est pas assez démontré pour faire pencher la balance du côté de la prothèse.

S'il est permis d'ailleurs de discuter l'opportunité d'une intervention chirur-

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gicale dans les cas de division congénitale de la voûte du palais, il n'en saurait être ainsi dans ceux de division acquise. La cause étant presque toujours syphilitique, la perforation survient chez les adultes, qui n'ont par conséquent besoin d'aucune éducation pour retrouver le timbi-e normal de la voix après l'opération. Lu, pas de discussion possible, à mon avis : toute perforation pathologique de la voûte palatine doit être réparée par l'uranoplastie. Il n'y a d'autres inconvénients que ceux qui résultent de la difliculté de l'opération, et le malade y trouve tout bénéfice.

Jusqu'à notre époque les perforations du palais avaient été jugées au-dessus des ressources de l'art : c'est aux travaux de Roux, DiefTenbach, Sédillot, Baizeau, etc., qu'il faut rapporter les progrès qu'a faits la chirurgie à cet égard. Ces perforations étaient jadis abandonnées à elles-mêmes ou bien traitées par la cautérisation. Après avoir énuméré un certain nombre de procédés opératoires, Yidal de Cassis s'exprimait encore ainsi en 1855 : « Il n'est pas nécessaire de dire combien peu de chances de réussite offrent tous ces procédés. Il est bien rare que le lambeau soit suffisant; il est plus rare de pouvoir parfaitement affronter les bords des deux parties qu'on veut réunir; le tissu cellulaire qui unit la membrane palatine à la voûte de ce nom est très peu abondant et très serré; les lambeaux, difficilement détachés, sont minces, se mobilisent difficilement aussi et se gangrènent souvent. »

Tailler un lambeau dans le palais n'était pas, en effet, chose facile ; faire vivre ce lambeau était plus difficile encore. Il n'est plus aujourd'hui question des procédés de Roux, de Sédillot, de Krimer, etc. ; il n'y en a qu'un seul véi'itablement rationnel : c'est le procédé à double pont de Baizeau. On a réclamé pour M. Langenbeck, de Berlin, la priorité de ce procédé, mais les dates ont leur éloquence irréfutable : notre compatriote M. Baizeau publiait ses observations en 1858, et le premier mémoire de M. Langenbeck paraissait en 1860. Dans un second mémoire publié l'année suivante, ce dernier auteur insiste sur la natui'e et le mérite de sa découverte. Il ne se contente pas, dit-il, de prendre la muqueuse palatine comme lambeau : il a imaginé le décollement du périoste, afin d'augmenter l'épaisseur des parties déplacées et de'reproduire ainsi une voûte osseuse.

Il n'est pas difficile de réduire à sa juste valeur la découverte du chirurgien prussien. Que disait M. Baizeau en 1858? Le voici : « Je taille de chaque côté de la fistule deux lambeaux longitudinaux parallèles à son grand axe et qui, détachés de la vovle palatine par leur face profonde, se continuent en avant et en arrière avec les parties molles. » Qu'a donc fait de plus M. Langenbeck? M. Baizeau ne conservait donc pas le périoste dans ses lambeaux? Est-ce qu'il est possible, après ce que j'ai dit de la fibro-muqueuse palatine, de détacher celle-ci du squelette sans enlever en même temps le périoste?

Simon et Fergusson ont décrit sous les noms de procédé ostéo-muqueux, d'uranoplastie ostéoïde, un procédé consistant non pas à décoller la muqueuse palatine, mais à sectionner avec une scie la voûte palatine elle-même au niveau des incisions latérales et à mobiliser l'un vers l'autre les deux lambeaux ainsi obtenus.

Ce procédé a été employé trois fois par M. Lannelongue et parait lui avoir donné de bons résultats.

Je donne toutefois la préférence au procédé à double pont muqueux de M. Baizeau. Il comprend quatre temps : 1° aviver les bords de la perfoi^ation ;

2" pratiquer de chaque côté une incision antéro-postérieare comprenant toute l'épaisseur delà libro-muqueuse palatine; 3° décoller de l'os cette dernière dans l'étendue comprise entre l'incision et le bord de la perforation, c'est-à-dire mobiliser la muqueuse; A° suturer les lambeaux par leurs bords internes.

Mon intention n'est pas de décrire cette opération, qu'a si bien étudiée dans tous ses détails M. le docteur Rouge, de Lausanne : je veux seulement appeler l'attention sur les incisions latérales et le rôle qu'y doivent jouer les artères palatines.

L'accident le plus à redouter dans Turanoplastie, c'est la gangrène des lambeaux. Non seulement l'opération échoue dans ce cas, mais encore la perforation est augmentée, et la septicémie a été parfois observée. Tous les efforts du chirurgien doivent donc tendre à l'éviter.

A quelle cause faut-il rattacher cette gangrène des lambeaux ? Évidemment à l'insuffisance de leur nutrition. Cette nutrition se fait par les artères palatines. De ces artères la postérieure est la seule importante dans l'espèce : c'est donc elle qu'il faut ménager. La gangrène ne pourra jamais se produire, si l'on conserve dans les lambeaux l'artère palatine postérieure.

Langenbeck s'est proposé de remplir cette indication en dégageant les palatines postérieures du sillon dans lequel elles rampent avant de pénétrer dans l'épaisseur des tissus. « Cette manœuvre, dit M. le docteur Rouge dans son excellent ouvrage sur le sujet, véritable subtilité opératoire, me paraît, sinon tout à fait impossible, du moins difficile et très chanceuse : à coup sûr, on déchirera plus souvent le vaisseau qu'on ne le mobilisera. »

M. Rouge pense qu'il n'y a pas à s'occuper de cette artère pendant l'opération. « Si elle est sacrifiée, il surviendra une hémorrhagie qu'on maîtrisera facilement, et les lambeaux, suffisamment nourris par d'autres vaisseaux pourvus de nombreuses anastomoses, n'auront pas à en souffrir. »

Je ne saurais partager la manière de voir de M. Rouge. La disposition de l'artère palatine postérieure indique, à mon avis, le point où doit porter l'incision latérale.

La plupart des opérateurs n'ont donné aucune règle précise à cet égard, se guidant, comme M. Rouge, sur la dimension de l'espace à recouvrir.

S'il est de règle, en effet, en autoplastie, de calculer la largeur du lambeau sur la largeur de la perte de substance qu'il s'agit de combler, on doit faire ici une exception : il faut avant tout éviter la gangrène du lambeau, et cette gangrène est imminente, si l'on ne conserve pas dans son épaisseur l'agent principal de nutrition, la palatine postérieure. La direction, la situation et la disposition de cette artère, étant connues, je crois pouvoir formuler la règle suivante :

Dans toute uranoplastie, quelle que soit la largeur de la perforation, les incisions latérales doivent toujours porter sur le même point, c'est-à-dire tout près des arcades alvéolo-dentaires et parallèlement à ces arcades.

Après la gangrène des lambeaux, l'accident le plus redoutable est l'hémorrhagie. Celle-ci est parfois assez abondante pour forcer le chirurgien à suspendre l'opération pendant une demi-heure, une heure. Tous les auteurs se sont préoccupés vivement de cet accident et ont proposé, pour le combattre, le perchlorure de fer, le tamponnement, le cautère actuel, le détachement des lambeaux, la glace, etc. 11 suffit, pour l'éviter, de respecter les artères palatines postérieures, c'est-à-dire de suivre la règle opératoire précédente.

Dr VOILE DU PALAIS. 309

Eji résumé, les accidents les plus graves de l'uranoplaslie élaiiL la gangrène des lambeaux et l'hémorrhagie, ces accidents reconnaissent pour cause exclusive la division des artères palatines postérieures : on les évitera en conservant ces artères dans l'épaisseur des lambeaux, c'est-à-dire en pratiquant l'incision suivant la ligne pointillée représentée figure 104.

Les nerfs destinés à la voûte palatine accompagnent l'artère et présentent une ilistribution identique ; ils proviennent du nerf maxillaire supérieur et sont purement sensitifs. La sensibilité de la muqueuse palatine est obtuse, mais son décollement cause une très vive douleur.

La voûte palatine est susceptible de présenter des lésions pathologiques analogues à celles qu'on observe dans les autres parties du corps : je ferai néanmoins remarquer que l'abondance des glandes que contient la muqueuse la prédispose plus spécialement au développement des tumeurs adénoïdes.

Du voile du palais.

Le voi'lf du palais, portion molle du palais, fait suite à la voûte palatine, à laquelle il adhère de la manière la plus intime et dont il continue la courbure.

FORME ET DIMENSIÛ.N'S.

Le voile diffère surtout de la voûte en ce que, au lieu d'être fixe comme elle, il constitue une sorte de soupape mobile destinée à se redresser et à intercepter toute communication entre le pharynx et l'arrière-cavité des fosses nasales. 11 suffît, pour obtenir ce résultat, que le voile atteigne la position horizontale en même temps que les piliers postérieurs se rapprochent l'un de l'auti'e à la manière de deux rideaux. 11 ne dépasse jamais la position horizontale, ainsi qu'on l'a cru pendant longtemps.

Lorsque le voile du palais est frappé d'arrêt de développement, lorsqu'il présente une perforation pathologique, ou bien s'il est atteint de paralysie, comme on Tobserve si souvent à la suite des afîections diphthéritiques, il ne fait plus son office d'obturateur, et les liquides reviennent par les fosses nasales au moment de la déglutition; la voix subit une modihcation profVmde dans son timbre, elle devient nasonnée.

En anatomie descriptive, on considère au voile du palais une face inférieure, concave, face buccale; une face supérieure, convexe, face nasale; un bord antérieur, adhérent; un bord postérieur, libre. Ce dernier présente deux arcades séparées Tune de l'autre par un prolongement qu'on appelle luette. De la luette partent deux piliers, l'un antérieur, qui va s'attacher à la langue, l'autre postérieur, qui se continue avec la paroi du pharynx. Ces deux piliers circonscrivent dans leur écartement une excavation qui loge l'amygdale.

Quelles sont les dimensions du voile du palais? Quelles en sont les dimensions respectives par rapport à la voûte? La plupart des auteurs qui ont figuré ces rapports l'ont fait, à mon sens, inexactement : ils donnent à la voûte une part relative beaucoup trog grande dans la composition du plafond de la cavité buccale. Voyez, par exemple, les planches, très belles d'ailleurs, de l'atlas de MM. Pauiet et Sarrazin ;t. I, pi. 16, fig. 1 et 2j : le voile du palais n'ofîre que

11 millimètres de longueur, tandis que la-voùte mesure 26 millimètres. Cela tiendrait-il à ce que ces auteurs, pour leur dessin, se sont servis de pièces congelées?

La figure 102, où le voile du palais est représenté, a été prise sur un adulte bien conformé, et, s'il est vrai que les dimensions puissent varier dans des proportions assez notables suivant les sujets, le rapport n'en reste pas moins à peu près toujours le même entre la voûte et le voile.

Les dimensions de la luette sont si variables qu'il est préférable de faire partir les mensurations de la base de cet organe, et non de son sommet. Ce dernier peut descendre assez bas pour toucher la base de la langue et déterminer une certaine gêne. Il n'y a aucun inconvénient à l'enlever d'un coup de ciseaux.

Sur la figure 102, une ligne droite étendue du collet des incisives à la base de le luette mesure 8 centimètres; cette ligne augmenterait légèrement de longueur en suivant la courbure palatine. Sur ces 8 centimètres, 4 environ appartiennent à la voûte et 4 au voile. Je crois donc pouvoir dire que, très variables suivant les sujets dans leurs dimensions absolues, la voûte et le voile du palais présentent une longueur relative sensiblement égale.

J'ai dit plus haut que la largeur de la voûte correspondait généralement à sa profondeur : la largeur du voile est au contraire plus grande que sa longueur d'environ 1 centimètre.

L'épaisseur du voile du palais est considérable, elle mesure de 6 à 8 millimètres. Contrairement à ce qui existe à la voûte, où la partie moyenne est extrêmement mince, l'épaisseur du voile est uniforme. La figure 89 donne une idée exacte de l'épaisseur respective de la voûte et du voile sur la ligne médiane.

A quelle distance le bord postérieur du voile du palais se trouve-t-il de la paroi postérieure du pharynx? Si je m'en rapporte à l'observation sur le vivant, cette distance est singulièrement variable suivant les sujets : tantôt ce bord touche presque la paroi ; d'autres fois il existe entre ces deux parties un large espace qui permet l'introduction facile du doigt et l'exploration de l'arrièrecavité des fosses nasales. Peut-être ces variétés ont-elles de l'influence sur le timbre de la voix ; elles en ont certainement sur le résultat que peut donner à ce point de vue la staphylorrhaphie, surtout lorsque cette opération est pratiquée pour une division congénitale du voile, lequel est alors presque toujours atrophié.

Un autre détail qui intéresse vivement le chirurgien pour toutes les explorations pharyngiennes, c'est le rapport précis de la voûte et du voile du palais avec la base du crâne et la paroi antérieure de la colonne cervicale. Ce rapport et le parti qu'on en doit tirer seront plus utilement signalés à propos du pharynx; l'examen attentif de nos coupes antéro-postérieures en donnera d'ailleurs au lecteur une idée plus exacte que toutes les descriptions possibles.

Superposition des plans.

Les couches dont se compose le voile du palais sont nombreuses. Pour les bien voir, il est utile de pratiquer une coupe transversale comprenant toute l'épaisseur de la région. J'ai pratiqué celle qui est représentée figure 103 immédiatement en arrière de l'orifice postérieur des fosses nasales, au niveau du

crocliel de l'aile interne de l'apophyse pLérygoïde (C), sur lequel se rétlécliit le muscle péristaphylin externe (B).

En procédant de haut en Itas, de hi face supérieure vers la face inférieure, les

*5=^ JHraKE B I

ïig. 1U3. — Coupe trunsccrsale et verticale du voile du putais ('/2 ^chcaiatique;.

A, A, orifices postéiieurs des fosses nasales.

B, B, muscles péristaphylins externes.

C, C, crochet de l'aile interne deTapopliyse ptérygoïde.

D, muqueuse.

E, couche glandulaire.

F, muscle péristaphylin interne et pharyugo-stapliyliu.

G, aponévrose palatine.

II, glosso-staphylin.

I, couclie glandulaire.

J. muqueuse.

K, muscle palato-staphylin.

P, F, portion filjreuse de la trompe d'Eustache.

P, S, muscle pharyngo-stapliylin.

T. 1{. trompe d'Eustachr.

plans qui se superposent pour former le voile du palais sont les suivants ;

1° Plan muqueux supérieur (D) ;

'2° Premier plan glandulaire (E) ;

3" Premier plan musculaire (K) (palato-staphylin) ; -

4° Deuxième plan musculaire (F) (péristaphylin interne etpharyngo-staphylin);

5" Plan fibreux (G) (péristaphylin externe) ;

Q" Troisième plan musculaire (H) (glosso-staphylin) ;

7° Deuxième plan glandulaire fl) ;

8" Plan muqueux inférieur fJ).

Tous les éléments qui entrent dans la composition du voile du palais sont donc compris entre deux plans muqueux qui, écartés l'un de l'autre au niveau de son bord adhérent, se réunissent l'un à l'autre au niveau du bord libre, oi^i il n'y a plus d'interposé entre eux qu'un peu de tissu conjonctif.

Je n'ai que peu de chose à dire sur chacun de ces plans en particulier, la description des organes qui les constituent appartenant à l'anatomie descriptive.

Chacune des muqueuses qui recouvrent les deux faces du voile participe aux caractères anatomiques et aux aptitudes pathologiques de la muqueuse correspondante des cavités buccale et nasale.

Les deux couches glandulaires diffèrent d'épaisseur : la couche inférieure contient un bien plus grand nombre de glandes que la couche supérieure. Ce sont

ces glandes qui donnent naissance aux tumeurs adénoïdes du voile da palais, bien étudiées par Michon et Nélaton. Ces adénomes sont remarquables en ce qu'ils sont toujours énucléables. Ils proéminent dans la bouche et peuvent atteindre le volume d'une orange, au point d'amener une gène considérable de la respiration. Une simple incision pratiquée à leur surface sur la muqueuse suffit pour en pratiquer l'extraction.

Les trois couches musculaires, que l'on peut diviser en supérieure, moyenne et inférieure, sont loin de présenter la même épaisseur, ainsi que le démontre la figure 103. Tout en attirant le voile en haut (péristaphylin interne) ou en bas (pharyngo et glosso-staphylin), les muscles exercent sur lui une certaine traction latérale, les hbres d'un côté se confondant sur la ligne médiane avec celles du côté opposé : il en résulte qu'après la division médiane du voile les deux moitiés s'écartent. Le même phénomène se produit dans la division congénitale du voile, à ce point qu'on serait tenté dans certains cas de croire à son absence.

Cette tendance à l'écartement des deux moitiés du voile est quelquefois assez forte pour déterminer des tiraillements sur les sutures et faire échec à la réunion : c'est ce qui détermina Dieffenbach à pratiquer de chaque côté une incision libératrice parallèle à la suture, longue de 1 centimètre environ et comprenant toute l'épaisseur du voile.

COrCUK FIBREUSE.

La couche fibreuse du voile du palais mérite de fixer l'attention. Je l'ai reproduite sur la hgure 104 en EE avec ses dimensions et sa forme normale. Elle occupe toute la largeur du voile, mais elle est loin d'en occuper toute la longueur. J'ai déjà fait remarquer que cette membrane fibreuse, appelée encore aponévrose du voile du palais, est la source d'une illusion pour le chirurgien quand il pratique le toucher de la voûte palatine avec un instrument et même avec les doigts. C'est qu'en effet elle fait suite à la voûte palatine et constitue un plan si bien tendu, si résistant, que la sensation fournie par la voûte osseuse se continue jusqu'au bord postérieur de cette lame, bord tranchant très facile à sentir avec le doigt.

Dans les mouvements d'élévation et d'abaissement qu'exécute le voile du palais, cette partie fibreuse reste absolument immobile ; c'est elle qui a reçu le nom de portion horizontale, par opposition à la partie placée en arrière : celleci, obliquement dirigée en bas, est seule susceptible de mobilisation.

La lame fibreuse occupe environ le tiers antérieur de la longueur totale du voile. On l'a quelquefois décrite comme étant l'épanouissement du tendon du muscle péristaphylin externe, mais cela n'est pas exact : elle constitue un plan indépendant de ce muscle. En avant, elle s'insère sur le bord postérieur de la voûte osseuse du palais; sur les côtés, aux crochets de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde. La vérité est que le tendon du péi'istaphylin externe vient y prendre insertion et qu'elle constitue pour ce muscle le véritable point d'insertion fixe.

Aussi est-ce une erreur de dire que le muscle péristaphylin extei'ue a pour principale fonction de tendre le voile du palais, et l'expérience propre à le démontrer est facile à faire. Le corps charnu du muscle étant découvert, exercez une traction de bas en haut, et vous verrez que c'est à peine si le voile du palais éprouvera un mouvement de tension. Le voile est naturellement tendu par la