C. canal de Warthon
D. ïlande dite de Bartholin.
conduits excrf
E, ganglion nerveux sublingual.
G, lobule de 1a glande sous-maxillaire.
K, fibres du nerf lingual séparant les doux glandes. Ces fibres ont été dissociées par la préparation.
Le canal de Warlhon est donc situé dans le plancher de la bouche, tandis que la glande sous-maxillaire qui lui donne naissance occupe la région sushyoïdienne : aussi un calcul développé dans ce canal fera-t-il saillie dans la bouche sous la muqueuse et devra être extrait pai' cette voie, tandis ([u"un calcul développé dans la glande manifestera sa présence au-dessous de la mâchoire et tendra à s'éliminer par la peau. Le canal de Warthon s'engage, en effet, au-dessus du muscle mylo-hyoïdien, aussitôt qu'il est sorti de la glande.
J'ai dit qu'il était accolé à la face profonde de la glande sublinguale : il faut ajouter qu'il est plus rapproché du bord supérieur de cette glande, ainsi que le démontrent les figures 107 et 108.
Les parois de ce canal sont minces et aplaties de façon à lui donner conqjlètement l'aspect d'une veine sur le cadavre. Il est rectiligne, sauf à sa pai'tie terminale, où je l'ai trouvé recourbé en forme de crochet, détail qui peut avoir une certaine importance pour le cathétérisme. Le canal de ^Yarthon repré-
sente figure 108 appartenait à un iiomme adulte de taille ordinaire ; sa longueur est de 5 centimètres environ et sa largeur d'à peu près 3 millimètres.
Bien que très réguliei', le calibre n'est pas absolument uniforme; il était un peu renflé sur ce sujet après avoir reçu un aftluent provenant d'une glande accessoire, ce qui n'est pas constant. Le point le plus étroit est l'orifice buccal, qui mesure à peine 1 millimètre de diamètre; cet orifice est très contractile.
Il résulte de ces dimensions que le cathétérisme du canal de Warthon est possible, facile même, à l'aide d'une soie de sanglier ou d'un stylet fin.
J'ai été fort surpris de la résistance que présentent à la distension les parois du canal de Warthon, malgré leur extrême minceur. Après en avoir lié l'extrémité buccale, j'ai introduit une canule à l'autre bout et j'ai poussé de l'air dans sa cavité; le canal supporte, sans se rompre, une pression que je n'ai pas calculée, mais qui est considérable, car plusieurs fois j'ai eu peine à en vaincre la résistance. Non seulement le canal ne se rompt pas, mais il ne
Fig. 108. — Glande sous-maxillaire avec son conduit excréteur. — Grandeur naturelle [àAnMe). Le canal de Warthon a été préalahlement insufflé.
se laisse pas distendre au delà de son calibre normal ; // est absolument inextensible et dépourvu d'élasticité, circonstance qui me paraît jouer un rôle très important dans l'histoire de la grenouillette aiguë.
Le canal de Warthon, les vaisseaux et nerfs qui l'accompagnent, sont plongés au sein d'un tissu cellulaire lâche, lamelleux.
Parmi les organes qui accompagnent le canal de Warthon, je signalerai plus spécialement le nerf lingual, à cause des névralgies dont il peut être atteint et des opérations qui en sont la conséquence.
Ce nerf est situé à o millimètres du point de réflexion de la muqueuse buccale sur le côté de la langue. Une incision pratiquée dans le sillon linguo-gingival, et plus rapprochée de la gencive que du bord de la langue, lui sera parallèle ; il est tout à fait superflciel : l'incision destinée à le découvrir ne doit intéresser que la muqueuse et une faible couche de tissu cellulaire. On peut alors le saisir, le disséquer avec des ciseaux et le poursuivre jusqu'au niveau du bord antérieur du ptérygoïdien interne. C'est à M. Michel, de Nancy, que revient le mérite d'avoir pour la première fois pratiqué cette opération sur le vivant.
x\u-dessous nous trouvons le génio-glosse (C, fig. 105), dont les fibres divergent de ce point sous forme d'éventail pour se porter les unes vers la pointe, les autres vers le milieu et la base de la langue.
Au-dessous du génio-glosse se rencontre le muscle génio-hyoïdien (B, (ig. 105), qui se confond en quelque sorte avec le précédent.
Plus profondément encore se voit le muscle mylo-hyoïdien (A, fig. 105), que j'ai pris comme limite de la région.
En procédant de haut en bas, le plancher de la bouche se compose donc des couches suivantes :
1° La muqueuse avec son frein et les orifices des conduits excréteurs des glandes sublinguales et sous-nuixillaires;
2° Les veines et artères ranines et la glande sublinguale;
3° Le canal de Wartlu>u, le nerf lingual, le plexus sublingual, la veine linguale ;
i" Une couche de tissu conjonctif (bourse muqueuse sublinguale) ;
5" Les muscles génio-glosses;
6° Les muscles génio-hyoïdiens;
7° Le muscle mylo-hyoïdien, qui sert de limite au plancher de la bouche et à la région sus-hvoïdienne.
Que le lecteur veuille bien jeter un coup d'œil sur la figure 109, qui représente une coupe médiane antéro-postérieure du maxillaire inférieur et du plancher de la bouche sur un sujet adulte.
La muqueuse linguale, partie de la pointe de la langue, tapisse la portion libre de la face inférieure de cet organe et va ensuite s'attacher à la face postérieure de la mâchoire pour se continuer avec la muqueuse gingivale. Cette insertion a lieu tout près du bord supérieur de la mâchoire, à quelques millimètres de Tincisive.
Le génio-glosse, au conlraire, s'attache à la face postérieure de la mâchoire beaucoup plus près de son bord inférieur. Entre ces deux plans, l'un superficiel ou muqueux, l'autre profond ou musculaire, existe donc un espace considérable qui, sur ce sujet, ne mesure pas moins de 16 à 17 millimètres en bas. C'est dans cet espace et à la partie inférieure que se trouvent situés la glande sublinguale (F) et les canaux qui y sont accolés. C'est même la présence de la glande qui fait que la muqueuse abandonne le muscle génio-glosse pour passer audessus d'elle.
Or cet espace est tapissé dans toute son étendue par une membrane recouverte d'une couche épithéliale, et elle mérite à tous égards le titre de bourse muqueuse sublinguale. On l'a souvent désignée sous le nom de bourse de Fleischmann, et avec raison, car voici ce que dit cet anatomiste : « Si de l'un ou de l'autre côté du frein on détache la muqueuse de la langue, on trouve, auprès de ce frein et couchée sur le muscle génio-glosse, derrière le conduit de Warthon et ceux de Rivinus, une petite bourse muqueuse ovalaire divisée en locules par des cloisons celulleuses, bourse sublinguale, dont l'existence semble importante à connaître pour la connaissance de la ranule. »
L'existence de cette bourse muqueuse sublinguale est incontestable; tous ceux qui voudront prendre la peine de pratiquer une coupe médiane antéropostérieure la trouveront toujours sans la moindre difficulté sur la tranche de cette coupe ; je pense que c'est pour n'avoir pas appliqué à sa recherche ce
TiLLux. — Anat. topographique. 21
322 ANATOMIË TOPOGRAPHIQUE.
mode de préparation que tous les auteurs en ont, jusqu'à présent, contesté la présence.
La bourse muqueuse sublinguale est donc le résultat de l'écartement de la
Fig. 109. — Bourse muqueuse sublinguale dite de Fleisc/miann, vue sur une coupe antéro-posté-
rieure du plancher de la bouche.
A, cavité de la bourse muqueuse sublinguale.
B, sa paroi antérieure ou muqueuse.
C, paroi postérieui'e ou musculaire.
D, ligne pointillée indiquant la profondeur de la bourse.
E, canal de Warthon.
F, glande sublinguale.
G, muscle génio-glosse.
muqueuse linguale et du muscle génio-glosse, par suite de l'interposition entre ces deux plans de la glande sublinguale.
Cette bourse aplatie a la forme d'un triangle. 11 n'en existe qu'une seule, divisée sur la ligne médiane, sous forme de bissac, par le frein de la langue. Elle présente à considérer deux faces : l'une, accolée à la muqueuse du plancher de la bouche; l'autre, tapissant la face antérieure du génio-glosse. La base correspond au corps de la mâchoire, le sommet au point où cesse le frein de la langue. Elle s'étend sur les côtés jusqu'à la première ou à la deuxième grosse molaire, ainsi que le montre la figure 110, qui représente la bourse muqueuse vue de
face. Les dimensions varient suivant celles du sujet lui-même : sur les figures que j'ai représentées, la hauteur est de 45 millimètres; la profondeur mesurée en D (fîg. 109) est de 17 millimètres. C'est également aussi à peu près la largeur de la base du triangle isocèle que forment les deux parois de la bourse sur une coupe antéro-postérieure.
La glande sublinguale et le canal de Warthon ne sont pas compris dans la
Fig. 110. — Bourse muqueuse sublinguale vue de face après qu'on en a enlevé préalablement la
paroi antérieure ou muqueuse.
A, A, interstices des deux muscles génio-glosses. — B, B, bords delà muqueuse.
cavité de la bourse muqueuse, pas plus que les ligaments croisés du genou, par exemple, ne sont compris dans la cavité de la synoviale articulaire. La séreuse tapisse leur face postérieure et les maintient accolés à la face profonde de la muqueuse, de sorte que le trajet delà séreuse doit être ainsi décrit : partie en haut de l'origine du frein de la langue, elle tapisse la face profonde de la muqueuse du plancher de la bouche, rencontre la glande sublinguale et le canal de Warthon, dont elle recouvre la face postérieure, s'applique à la face postérieure de la mâchoire jusqu'à l'insertion des génio-glosses, se réfléchit à la face antérieure de ces muscles pour aller rejoindre son point de départ. La cavité de la séreuse est donc située immédiatement en arrière de la glande sublinguale et du canal de Warthon.
La bourse muqueuse sublinguale présente parfois des cloisonnements qui
peuvent en diviser la cavité en vacuoles plus ou moins indépendantes, ainsi qu'on l'observe d'ailleurs dans la plupart des cavités analogues, la bourse prérotulienne, par exemple.
La région sublinguale est fréquemment le siège de tumeurs dont la nature est fort variable. La muqueuse qui la recouvre est souvent le point de départ d'un épithélioma qui plus tard envahira la langue et toute l'épaisseur du plancher. Cette grave affection se présente d'abord sous la forme d'une érosion très superficielle qui siège de chaque côté du frein et peut rester assez longtemps stationnaire.
On observe parfois une tumeur produite par la présence, dans le canal de Warthon, d'un calcul salivaire qui arrête l'excrétion de la salive et détermine un gonflement très douloureux de la glande sous-maxillaire et du plancher de la bouche ; l'introduction d'un corps étranger dans l'intérieur du canal produit le même résultat.
On trouve dans le plancher de la bouche des tumeurs sanguines (grenouillettes sanguines de Dolbeau), des lipomes énucléables comme ceux des joues, etc. La région peut être envahie par un œdème simple ou phlegmoneux qui présente une gravité spéciale, à cause du refoulement de la langue en arrière : mais ce qu'on y rencontre principalement, ce sont des kystes.
Il en existe de plusieurs sortes : pendant mon année d'internat chez Denonvilliers, j'observai dans le plancher delà bouche un kyste dermoïde de la consistance du mastic : l'observation a été publiée dans le Compendium de chirurgie. J'ai pratiqué en 1883 à l'hôpital Beaujon l'énucléation par la bouche d'un kyste analogue. Il est vraisemblable que, à l'époque du rapprochement des deux bourgeons latéraux qui forment la mâchoire inférieure, une minime portion du feuillet corné du blastoderme avait été pincée et emprisonnée.
On a observé, dans cette région, des kystes hydatiques. J'en ai moi-même traité et guéri un chez une jeune femme. Il avait le volume du poing et m'a paru siéger dans le muscle mylo-hyoïdien, car il faisait également saillie au cou et dans la cavité buccale.
Les kystes qui jouent le plus grand rôle dans la pathologie du plancher de la bouche sont les kystes séreux appelés grenonillettes.
Il existe encore beaucoup d'obscurité sur la pathogénie de cette affection. Un grand nombre d'auteurs s'en sont occupés et ont exprimé des opinions diverses (1).
Lorsque j'eus démontré, en 1858, la véritable disposition de la glande sublinguale, j'exprimai l'opinion, qui fut partagée par la plupart des chirurgiens, que cette glande était le siège de la grenouillette, comme les glandes sébacées sont l'origine des kystes sébacés. Cette explication doit être vraie pour certaines grenonillettes à marche lente, qui grossissent peu à peu et n'arrivent que progressivement à un volume capable de gêner les mouvements de la langue, mais là n'est pas la difficulté.
La difficulté existe pour l'interprétation des faits suivants, dont le hasard m'a
(1) Une variété exceptionnelle de grenouillette pourrait se développer dans un conduit partant du trou borgne de la langue et se dirigeant vers la région sus-hyoïdienne (Soc. de Chir., 6 Juillet 1881).
fait, en 1873, observer plusieurs exemples coup sur coup. Un homme se couche très bien portant, s'endort et se réveille brusquement au milieu de la nuit avec une tumeur du volume d'un œuf de poule occupant tout le plancher de la bouche, repoussant fortement la langue en haut et en arrière, et déterminant les troubles physiologiques propres à cette maladie. On pratique une ponction, et il s'écoule une quantité considérable de liquide ordinairement visqueux, filant et un peu jannàlre.
Comment expliquer ce fait ? Ouel est le siège, le point de départ de cette grenouiUette aiguë?
A-t-elle pour origine l'une des glandules sublinguales? C'est impossible, car une giandule ne peut ainsi se dilater instantanément et acquérir un volume infiniment supérieur à son volume normal.
La grenouiUette aiguë reconnaît-elle pour cause la dilatation du canal de AVarthon, en arrière d'un obstacle apporté au cours de la salive? C'est l'opinion généralement acceptée : elle paraît, en effet, rationnelle et en harmonie avec ce que la pathologie nous enseigne dans d'autres régions; cependant elle est loin d'être satisfaisante.
Qu'on veuille bien remarquer ([u'il ne s'agit pas ici d'une dilatation graduelle, même en la supposant rapide, mais d'une dilatation instantanée. Ainsi, une de mes malades se chauffait au coin du feu, et put dire la minute à laquelle la tuméfaction était apparue. Or le canal de Warthon est-il susceptible d'acquérir cette dilatation instantanée? C'est dans le but de répondre à cette question que j'ai pratiqué les expériences dont je parlais plus haut sur la dilatabilité de ce canal, et elles démontrent surabondamment que ce n'est pas possible. Le canal de Warthon est indilatable sous une pression brusque ; il peut à la rigueur se rompre, si la pression est très considérable, mais il ne se dilatera jamais, si ce n'est sous l'influence d'une pression graduelle et longtemps prolongée, comme en pourrait déterminer, par exemple, un calcul salivaire. Or, je le demande, si dans une région quelconque du corps nous voyions apparaître subitement une tumeur liquide ; si l'anatomie nous révélait l'existence en ce point d'une large bourse séreuse, hésiterions-nous un seul instant à rapporter à cette bourse le siège de l'épanchement? Non, sans doute : or c'est ce qui a lieu dans le plancher de la bouche. Du moment où le canal de Warthon est absolument indilatable, la grenouiUette aiguë ne peut s'expliquer que par la présence d'une cavité préexistante toute prête à i-ecevoir ou à sécréter le liquide, et l'induction seule devrait suffire à faire admettre cette cavité, si l'anatomie ne la démontrait. Car il ne faut pas confondre la grenouiUette aiguë avec un œdème, une infiltration du plancher de la bouche : c'est bien réellement une tumeur limitée, circonscrite, enkystée d'emblée, qui s'affaisse, se vide complètement aussitôt qu'on l'ouvre, et dont on peut parcourir la cavité avec le doigt ou avec un instrument.
Il ne saurait donc y avoir pour moi le moindre doute : la grenouiUette aiguë a son siège dans la bourse séreuse sublinguale.
Le problème n'est cependant pas encore complètement résolu par ce qui précède : il faut élucider les questions suivantes : Existe-t-il des relations entre la grenouiUette aiguë et les organes salivaires du plancher de la bouche? Quelles sont ces relations? Le liquide contenu dans le kyste est-il de la salive ? ou bien la grenouiUette aiguë n'est-elle autre chose qu'une inflammation aiguë de la bourse muqueuse sublinguale?
Je ne suis pas en mesure de répondre à ces diverses questions, car il existe à cet égard des contradictions entre les faits cliniques. C'est ainsi que sur deux de mes malades le canal de Warthon, d'un côté, était oblitéré manifestement. Cette oblitération était-elle la cause première de la maladie? C'est possible, et il faudra alors admettre que le canal s'était rompu en arrière de l'obstacle et que la salive s'était épanchée dans la bourse séreuse, ce que les rapports des deux organes (E, fig. 109) font bien comprendre. Obstacle au cours de la salive, rupture du canal (peut-être préalablement altéré) en arrière de l'obstacle, épanchement bi'usque de salive dans la bourse muqueuse, qui sécrète à son tour : telle serait la théorie à laquelle je me rattacherais le plus volontiers.
Et cependant nous savons combien les canaux excréteurs déchirés se cicatrisent difficilement ; exemple : le canal de Sténon : il reste le plus souvent des fistules à la suite : or c'est précisément le contraire qu'on observe ici : chacun sait que la principale difficulté du traitement de la grenouillette consiste à maintenir béante l'ouverture pratiquée par le chirurgien. Voilà donc un fait clinique défavorable à l'hypothèse d'une rupture du canal de Warthon.
Oblitération de l'un des conduits excréteurs, fermeture très rapide de l'ouverture faite à la poche en arrière de l'obstacle, sont en effet deux faits cliniques contradictoires.
Malheureusement, l'analyse chimique du liquide n'a pu, jusqu'à présent, éclairer le sujet, car ce liquide est nécessairement mélangé.
La lumière n'est donc pas encore faite complètement sur la pathogénie de la grenouillette aiguë. Un point cependant me parait absolument acquis au débat, et il n'est pas sans valeur : c'est que l'épanchement de liquide a lieu dans la bourse séreuse sublinguale.
Mais d'oîi vient ce liquide ? Provient-il d'une déchirure du canal de Warthon, d'une déchirure des conduits de la glande sublinguale, ou bien est-il le résultat d'une hydropisie aiguë de la bourse muqueuse sublinguale, n'ayant avec les organes salivaires d'autres connexions que celle du voisinage? c'est ce qui reste à trouver.
Du vestibule de la bouche.
Lorsque les mâchoires sont rapprochées l'une de l'autre, il existe entre elles, la joue et les lèvres, un espace auquel on donne le nom de vestibule de la bouche.
Le vestibule offre deux parois et une circonférence. Les parois sont : la joue et les lèvres en dehors, les rebords alvéolaires supérieurs et inférieurs en dedans.
La circonférence forme deux gouttières, l'une supérieure, l'autre inférieure, qui répondent à la réflexion sur les mâchoires de la muqueuse qui tapisse les lèvres et la joue.
C'est dans la gouttière ou cul-de-sac inférieur que le chirurgien doit porter le bistouri pour pratiquer la section du nerf dentaire inférieur ; on peut également arriver par la gouttière supérieure à sectionner de cette façon le nerf sousorbitaire, mais plus difficilement que le précédent. On pénètre aisément par ce cul-de-sac dans la fosse canine, et j'ai déjà signalé cette voie comme étant, selon moi, la meilleure pour ouvrir le sinus maxillaire quand les alvéoles sont tous occupés par les dents.
