GENCIVES

La muqueuse qui tapisse la cavité buccale présente des caractères différents suivant les divers points où on la considère : la muqueuse palatine, par exemple, n'a pas la moindre ressemblance avec la muqueuse labiale.

La muqueuse buccale subit vers le bord libre de chaque mâchoire de notables changements dans sa couleur, sa consistance, sa texture et ses usages ; elle prend à ce niveau le nom de gencive.

Il existe sur chaque rebord alvéolaire une gencive qui pénètre dans l'interstice des dents, où elle présente même assez fréquemment l'aspect de végétations.

La muqueuse gingivale se confond intimement avec le périoste qui recouvre le maxillaire et constitue une lîbro-muqueuse ; elle entoure de toutes parts le collet et s'y fixe d'une manière intime, de façon à constituer pour la dent un puissant moyen d'union.

Quant à la couche profonde ou couche périostique, arrivée au niveau du collet de la dent elle plonge dans l'alvéole et va constituer le périoste alvéolodentaire précédemment décrit.

J'ai signalé le décollement qui s'opère entre la gencive et la dent sous l'influence de l'ostéo-périostite alvéolo-dentaire et la sécrétion purulente qui se fait dans l'alvéole. Il existe alors entre la dent et la gencive une rigole circulaire de laquelle la moindre pression fait sourdre du pus mélangé de sang. Il ne faut pas confondre cet état avec le ramollissement des gencives qui survient sous l'influence du scorbut et de l'emploi des mercuriaux.

Lorsque la couronne d'une dent s'est détachée sous l'influence de la carie, la muqueuse recouvre la portion de racine qui reste dans l'avéole, et pour l'extraire il faut décoller la muqueuse, déchausser la dent.

Les gencives sont le siège d'un groupe de tumeurs auxquelles on a donné pendant bien longtemps le nom générique d'épulis, sans les distinguer autrement. Elles sont loin cependant de présenter la même nature et la même origine. Les unes ne sont autre chose qu'une hypertrophie du tissu gingival, elles sont superficielles, n'envoient aucun prolongement, si ce n'est dans l'interstice des dents, d'une gencive à l'autre, et n'offrent aucune gravité.

D'autres au contraire naissent soit du périoste, soit de l'os, de l'intérieur

346 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

même dos alvéoles, et suiil de vérilal)les sarcomes qui récidivent toujours après l'ablation. Les sarcomes à myéloplaxes s'y rencontrent souvent.

Les artères des gencives sont nombreuses : la sous-orbitaire et l'alvéolaire en avant, la palatine supérieure etla spliéno-palatine en arrière, fournissent à la mâchoire supérieure ; la dentaire inférieure, la sous-mentale et la linguale, se distribuent aux gencives inférieures.

Malgré cette abondance de vaisseaux artériels, les gencives sont généralement moins colorées que le l'este de la muqueuse buccale.

Les nerfs proviennent de la cinquième paire et s'y distribuent en petite quantité : aussi les incisions sur les gencives ne sont-elles pas très douloureuses.

Les gencives, ainsi que le collet des dents, peuvent être recouvertes d'une substance terreuse appelée tartre. M. Magitot pense que le tartre résulte d'un dépôt par précipitation des phosphates et carl)onates terreux tenus en dissolution dans la salive à la laveur de la matière oi'gani(]ue avec laquelle ils sont (•oiul)inès.

(lerlains états pathologiques déterminent une al)ondante sécrétion du tartre. Une luuieur formée par le tartre avait le volume d'une noix; elle siégeait au coté droit et était exactement limitée par la ligne médiane. Or la malade depuis de longues années était en proie de ce côté à une névralgie faciale que rien ne pouvait calmer. Sous l'influence de cette névralgie la sécrétion se produisait malgré tous les soins de propreté.

Chez l'enfant, les gencives recouvrent complètement l'alvéole avant l'éruption des dents. Le tissu en est parfois si résistant que les dents n'arrivent pas à le traverser, et il résulte de cette pression continue de vives douleurs et parfois des accidents sérieux. Le même phénomène peut d'ailleurs se représenter chez l'adulte lors de l'éruption de la dent de sagesse. Je répète qu'on doit toujours être préoccupé de ce fait quand il s'agit d'un enfant, parce qu'un simple débridement de la gencive fait disparaître immédiatement les symptômes les plus alarmants.

Chez le vieillard, après la chute des dents, les gencives recouvrent la gouttière alvéolaire comme au début de la vie ; elles acquièrent une épaisseur et une dureté plus grandes e1 peuvent pernKMlre encore un certain degré de mastication.

RÉGION DE bA FOSSE ZVGOMATIQUE.

11 existe sur le squelette, entre la face et le crâne, une vaste excavation limitée en dehors par l'arcade zygomatique et à laquelle on donne le nom de fosse zygomatique. Cette fosse est comblée à l'état frais par un grand nombre d'organes dont l'ensemble constitue la région de la fosse zygomatique.

Celle région ne présente pas un très grand intérêt par elle-même, en ce sens qu'elle n'est (ju'un lieu de passage ; elle n"a pas d'organe qui lui soit propre et n'est (pie rarement le point de départ d'afTections chirurgicales, mais elle constitue une sorte de carrefour où aboutissent toutes les régions du voisinage, ce qui lui donne une certaine importance.

L'arcade zygomaticiu»^ en dehors, l'aile externe de l'apophyse ptérygoïde en dedans, le sphénoïde eu haut et la tubérosité du maxillaire supérieur en avant, forment sur le squelette les limites de la fosse zygomatique.

RÉGION DE Lk FOSSE ZYGOMATIQUE. 347

A'ers If loiul et à la partie antérieure, dans un point qu'on peut appeler le sonnnet de la fosse zygonu^tlqiu\ se voient deux fentes qui communiquent largement avec elle : Tune horizontale, la fente sphéno-maxillaire ; l'autre verticale, la fente ptérygo-maxillaire ; ces deux fentes sont continues entre elles.

J'ai longuement insisté, en étudiant le plancher de l'orbite, sur la fente sphéuo-nuixillaire, à travers Uuiuelle il faut faire passer la scie à chaîne poui" séparer l'os malaire du maxillaire supérieur, dans la résection de ce dernier os.

Indépendamment de ces fentes, un certain nombre de trous s'ouvrent dans la fosse zygomatique. Les principaux sont : en avant le trou sphéno-palatin lavoir M, tig. 62), qui s'y ouvre indirectement par l'intermédiaire de la fente ptérygo-maxillaire ; le trou sphéno-palatin communique d'autre part avec les fosses nasales. Il joue un rôle très important en pathologie, car c'est par ce trou que s'engagent les polypes naso-pharyngiens pour pénétrer dans la fosse zygomatique, la remplir, proéminer ensuite à la joue et constituer le prolongement génien. Le trou peut alors prendre de grandes dimensions, ainsi qu'on peut le voir sur une pièce que j'ai déposée au musée Dupuytren en 1860. En arrière on voit le trou ovale, qui donne passage au nerf maxillaire inférieur, et le trou sphéno-épineux, par lequel s'engage l'artère méningée moyenne pour pénétrer dans le crâne.

La fosse zygomatique est remplie par une masse abondante de tissu adipeux au sein de laquelle sont plongés les divers organes de la région : la graisse est molle, demi-tluid-e, participe un peu des caractères que nous avons reconnus à la graisse de l'orbite, avec laquelle elle se continue d'ailleurs au sommet de cette cavité.

Le peleton adipeux de la fosse zygomatique se continue encore avec celui de la fosse temporale (fig. 4); ces deux fosses n'en forment en définitive qu'une seule divisée conventionnellement en deux parties par l'arcade zygomatique. La graisse se continue en outre avec celle de la joue.

Pour découvrir les organes contenus dans la fosse zygomatique, il faut détacher par deux traits de scie l'arcade zygomatique et rabattre avec cette arcade le muscle masséter qui s'y insère. On découvre ainsi l'apophyse coronoïde du maxillaire inférieur avec le tendon du muscle temporal qui s'y attache de la manière que j'ai figurée plus haut. .Je ne fais que rappeler l'importance que présente ce mode d'insertion pour l'opération de la résection de la mâchoire inférieure. Tient ensuite le ptérygoïdien externe, qui occupe une grande partie de la région. Fixé d'une part à la face externe de l'apophyse ptérygoïde et à la fosse zygomatique par deux faisceaux distincts, ce muscle va s'attacher à la partie antéro-interne du col du condyle de la mâchoire. A sa face externe apparaissent le nerf massétérin, les nerfs temporaux profonds, antérieur et postérieur, et le nerf buccal.

En dedans du ptérygoïdien externe on touve quatre nerfs : le lingual, le dentaire inférieur, l'auriculo-temporal et le temporal profond moyen.

La région tout entière est traversée de dehors en dedans et presque horizontalement par une artère flexueuse volumineuse, la maxillaire interne, qui, située d'abord immédiatement en arrière du col du condyle, se place entre le ptérygoïdien externe et le muscle temporal ; s'engageant entre les deux faisceaux du ptérygoïdien externe, cette artère devient de plus en plus flexueuse et gagne le sommet de la fosse zygomatique. L'artère maxillaire interne occupe

348 ÂNATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

donc successivement plusieurs points de la région. Dans ce trajet elle fournit

quatorze branches collatérales ainsi divisées :

I Tympanique.

\ Petite méningée.

Cniq branches as- i ,. , .

1 ' Menmaee moyenne,

cendantes.

Temporale profonde antérieure.

Temporale profonde postérieure.

Dentaire inférieure.

Massétérine.

Cinq branches des- Buccale.

cendantes. j ^^^ ptérygoïdiennes.

1 La palatine supérieure.

^ . ( Alvéolaire.

Deux antérieures. ■. r^ i.-i •

( bous-orbitaire.

( Vidienne.

Deux postérieures. \ r,., i ,•

^ j Pterygo-palatme.

Une quinzième branche, la branche sphéno-palatine, pénétrant dans la fosse nasale correspondante par le trou sphéno-palatin, y représente la branche terminale.

Généralement flexueuses, ces artères sont surtout remarquables en ce que, cheminant au milieu du tissu adipeux qui remplit la fosse zygomatique, elles ne contractent aucune adhérence avec ce tissu ni avec les organes voisins ; on peut en quelque sorte les disséquer avec des pinces, en enlevant peu à peu la graisse qui les enveloppe.

.Je crois pouvoir expliquer par ces flexuosités des branches artérielles, par le peu d'adhérence des artères aux parties voisines, caractère commun d'ailleurs à la plupart des artères de la face, une circonstance très heureuse qui a dû frapper tous les chirurgiens. L'orsqu'on pratique la résection de l'os maxillaire supérieur, un certain nombre des branches de la maxillaire interne sont coupées ; il survient aussitôt une hémorrhagie extrêmement abondante ; le sang pleut de toutes parts : or il est très rare qu'il soit nécessaire d'avoir recours à un moyen hémostatique quelconque : l'hémostase se fait spontanément et vite. En voici, selon moi, la raison. J'ai insisté, à propos du cuir chevelu, sur la disposition des artères qui y adhèrent si intimement qu'il faut, pour les découvrir, les sculpter avec des ciseaux, et j'ai fait remarquer que cette adhérence apportait un obstacle puissant à l'hémostase spontanée, puisque l'artère ne pouvait ni se rétracter ni diminuer de calibre. La disposition des artères de la face, et en particulier de celles qui occupent la fosse zygomatique, est donc absolument inverse de la précédente : leur surface externe n'adhère pas ; elles ne sont fixées qu'à leur origine et à leur terminaison, en sorte que, si on les coupe, et surtout si on les arrache, les deux bouts se rétractent aussitôt et se resserrent : d'où la cessation de l'hémorrhagie.

L'abondance des vaisseaux rend néanmoins dangereuses les plaies de cette région : c'est ainsi que Marjolin dut, au dire de Blandin, pratiquer la ligature de la carotide primitive pour s'opposer à une hémorrhagie provenant de cette source. L'opération ne réussit pas à arrêter l'hémorrhagie, et je n'en suis pas surpris. Ce n'est pas en effet la carotide primitive qu'eût dû lier Marjolin, le sang pouvait alors revenir par la carotide interne : c'était sur la carotide externe

liÉGION DE LA FOSSE ZYGOMATIQUE. 349

que devait porter le fil. D'oii cette conclusion pratique : toute hémorrhagie provenant de la fosse zygomatique, rebelle aux moyens ordinaires d'hémostase, nécessite la ligature de la carotide externe seule.

La blessure de l'artère maxillaire interne a été considérée comme un accident presque inévitable de la désarticulation de la mâchoire inférieure, par suite du rapport immédiat de cette artère à son origine avec le col du condyle, mais M. Maisonneuve a écarté ce danger en nous faisant connaître le procédé que j'ai indiqué plus haut.

Le plan le plus profond de la région est représenté par le squelette, sur lequel on trouve les trous ovale et sphéno-épineux.

Immédiatement au-dessous du trou ovale est situé le ganglion otique accolé à la face profonde du nerf maxillaire inférieur, auquel il est annexé. Ce n'est pas ici le lieu de décrire ce ganglion; je rappellerai seulement que c'est de lui qu'émane le nerf qui anime le muscle interne du marteau, nerf dont la source n'est pas dans le facial, mais bien dans la branche motrice de la cinquième paire. C'est également du ganglion otique que part le filet moteur destiné au muscle péristaphylin externe, dont nous avons vu la relation intime avec la trompe d'Eustache, qu'il est chargé d'ouvrir à chaque mouvement de déglutition.

La fosse zygomatique présente à son sommet la fente ptérygo-maxillaire, par laquelle s'établit la communication avec l'orbite. On y trouve les nerfs qui traversent la fente sphénoïdale. On y rencontre également la veine ophthalmique sortant de l'orbite pour gagner le sinus caverneux. Or quelques-unes des veines de la fosse zygomatique se jettent dans cette veine au niveau de la fente ptérygomaxillaire et établissent ainsi une communication entre les circulations veineuses extra- et intra-cràniennes, nouvelle source de phlébite pour les sinus de la dure-mère, dont Blandin signale déjà deux cas dans son Ti-aité cVanatomie topographique.

L'organe le plus important que nous trouvions au sommet de la fosse zygomatique dans la fente ptérygo-maxillaire, c'est le nerf maxillaire supérieur et ses branches, avec le ganglion sphéno-palatin, ou ganglion de Meckel, qui y est annexé. Ce rapport n'aurait pour nous qu'un intérêt secondaire, si l'on n'avait proposé dans ces dernières années de pratiquer à ce niveau la résection du nerf dans certains cas de névralgie opiniâtre, opération que j'ai décrite précédemment.

En résumé, la fosse zygomatique, remplie par une abondante couche de graisse et par le muscle ptérygoïdien externe, est traversée dans le sens vertical par des branches nerveuses provenant du nerf maxillaire inférieur, et dans le sens horizontal par l'artère maxillaire interne. Cette région tire son véritable intérêt de ses communications avec les régions voisines; ainsi :

En haut, elle se continue avec la fosse ou plutôt avec la loge temporale : c'est pourquoi les abcès sous-aponévrotiques de la tempe viennent saillir dans la fosse zygomatique; de même les tumeurs se propagent très aisément de l'une à l'autre région ;

En bas et en dehors, elle est en rapport avec la cavité buccale et avec la joue : aussi est -il possible d'explorer cette région par la bouche et d'y porter les instruments ;

En avant, la fosse zygomatique communique : 1° avec la cavité de l'orbite par

les fentes sphéno-maxillaire et ptérygo-maxillaire : d'où la propagation des tumeurs de l'une à l'autre région par ces voies ; 2° avec la fosse nasale correspondante par le trou sphéno-palatin, à travers lequel s'engagent les prolongements des polypes naso-pharyngiens pour venir ensuite faire saillie à la joue ; 3° avec la cavité crânienne par la fente sphénoïdale ; 4° elle n'est séparée de la cavité du sinus maxillaire que par une coque osseuse fort mince que détruisent facilement les productions pathologiques ou les manœuvres opératoires;

En arrière, elle est en rapport avec la région parotidienne, dont les abcès y cheminent aisément, et avec l'articulation temporo-maxillaire. C'est dans la fosse zygomatique que va se loger le condyle dans les luxations de la mâchoire inférieure.