CHAPITRE P

Oe la colonne vertébrale.

La colonne vertébrale est formée par l'assemblage d'une série de pièces osseuses, reliées entre elles par des disques fibro-cartilagineux. Les pièces osseuses portent le nom de vertèbres. Celles-ci sont divisées en vraies et fausses vertèbres. Les premières restent toujours indépendantes, si ce n'est chez de rares sujets et dans l'extrême vieillesse; les secondes se soudent au contraire les unes aux autres de Ixuinc heui-e el forment deux os, le sacrum et le coccyx.

364 ANÂTOMIE TOPOGRAPHIQUE.

La colonne vertébrale est divisée en quatre portions désignées sous les noms de : cervicale, dorsale, lombaire et sacrée : — 7 vertèbres forment la première portion; — i^, la deuxième; — o, la troisième; — le sacrum et le coccyx forment la quatrième. — Le sacrum résulte lui-même de l'union de o vertèbres et le coccyx de 4, ce qui porte à 33 le nombre total des pièces osseuses qui entrent dans la composition de la colonne vertébrale.

Les vertèbres sont unies entre elles de la façon la plus intime : aussi leur disjonction ne se produit-elle que sous l'influence d'une extrême violence, à moins qu'elles ne soient préalablement altérées par la maladie.

Chaque vertèbre se compose d'un corps et d'une masse apophysaire. Ces deux parties sont reliées entre elles par une portion rétrécie appelée pédicule, lequel présente à ses faces supérieure et inférieure une échancrure. En s'unissant avec celles des vertèbres placées au-dessus et au-dessous, ces échancrures forment les trous de conjugaison par lesquels sortent les nerfs rachidiens.

Les vertèbres s'unissent par leurs corps et par leurs masses apopbysaires.

L'union des corps se fait par amphiarthrose ; il existe deux ligaments périphériques et un ligament interosseux sur lequel je reviendrai dans un instant.

Les masses apopbysaires s'unissent : 1" par les apophyses articulaires : cette articulation est une arthrodie, et les surfaces sont maintenues par une capsule fibreuse peu résistante ; 2° par les lames, à l'aide de ligaments appelés ligaments jaunes élastiques; 3° par les apophyses épineuses, à l'aide d'un cordon fibreux étendu de la sixième vertèbre cervicale au sacrum, appelé ligament sus-épineux ; 4° par des ligaments interépineux, remplacés au cou par des muscles.

L'articulation des côtes avec la portion doi'sale de la colonne vertébrale contribue encore à sa solidité.

Les deux premières vertèbres cervicales, l'atlas et l'axis, présentent des caractères particuliers et des articulations spéciales ([ue j'étudierai avec la région de la nuque, dont elles font réellemeat partie.

Le plus puissant moyen d'union de la colonne vertébrale est le disque fihrocarlilagineux interposé entre chaque corps vertébral et le corps adjacent. Je dois, vu son importance au point de vue physiologique et pathologique, entrer dans quelques détails sur la disposition de ce ligament.

Le disque fîbro-cartilagineux, ligament intervertébral, a la forme d'une lentille biconvexe. Si on le coupe transversalement, on constate qu'il présente à son intérieur, en un point plus rapproché de la face postérieure, une portion molle, presque liquide, tandis que la périphérie est formée de fibres blanches, brillantes, disposées sous forme d'anneaux concentriques. Les fibres s'insèrent aux faces des vertèbres situées au-dessus et au-dessous, et cette insertion est tellement solide que, dans les écrasements de la colonne vertébrale ou dans les fractures indirectes, le tissu osseux cède en général plutôt que le ligament. Les disques intervertébraux paraissent être soumis à une compression permanente, car, si l'on pratique une coupe antéro-postérieure de la colonne vertébrale, ils font hernie en dehors du plan de section.

Leur hauteur est très variable suivant la région. Elle atteint les plus grandes dimensions à la région lombaire, diminue insensiblement jusque vers le milieu delà région dorsale, puis augmente de nouveau à la région cervicale.

Leur épaisseur n'est pas la même en avant et en arrière. Aux régions cervicale et lombaire, le disque est presque de moitié plus épais en avant, d'où la

courbure à couvexité autérieure que présenteut ces deux régions ; à la région dorsale, la courbure vertébrale ne dépend plus de la différence de hauteur des disques, mais des vertèbres elle-mêmes, dont le corps est plus élevé en arrière qu'en avant.

Les éléments qui les composent sont des fibres de tissu cellulaire, des fibres élastiques et des cellules de cartilage. Les fibres du tissu cellulaire et les fibres élastiques se réunissent en faisceaux, forment des lames fibreuses et des lames élastiques circulaires qui s'emboîtent alternativement du centre à la circonférence.

La colonne vertébrale proprement dite se compose donc essentiellement d'une série de 24 pièces osseuses superposées, séparées les unes des autres par 23 disques lîbro-cartilagineux très élastiques qui, tout en fixant solidement entre elles les pièces osseuses, leur permettent néanmoins un certain degré de mobilité. Ces deux éléments, osseux et fibro-cartilagineiix, sont loin d'entrer pour la même proportion dans la composition de la colonne vertébrale. Les vertèbres forment environ les quatre cinquièmes de la hauteur totale. Ce rapport paraît du reste varier dans des proportions suffisantes pour qu'il soit impossible, en médecine légale, étant donné le squelette d'un individu, de dire exactement quelle était sa taille.

En avant et en arrière des corps vertébraux courent deux grands ligaments appelés ligaments vertébraux communs, ou encore surtouts ligamenteux, qui vont : l'antérieur, du corps de l'axis au sacrum; le postérieur, du trou occipital au canal sacré. Quoique n'étant pas doués d'une très grande résistance, les surtouts vertébraux suffisent, dans certains broiements de la colonne vertébrale, à maintenir les fragments qui s'y trouvent emprisonnés comme des coquilles de noix dans un sac, si bien que sur le cadavre on ne se rend pas tout d'abord compte du degré de la lésion en ouvrant les cavités thoracique ou abdominale.

sr.jj

Fig. 117. — Coupe verticale antéro-poste'rieure de ta colonne vertébrale (1 nature : femme).

VC, vertèbres cervicales. — VD, vertèbres dorsales. — VL, vertèbres lombaires.

Ainsi constituée, la colonne vertébrale nous apparaît comme une longue tige

flexible, élastique, représentant environ le tiers de la hauteur totale du sujet. Cette hauteur varie peu, en sorte que la différence dans la taille tient surtout à la difrérence de longueur des membres inféi-ieurs. On compte généralement 15 centimètres pour la région cervicale, 30 pour la région dorsale et 16 pour la région lombaire. Large et aplatie au niveau de Taxis, la colonne vertébrale se rétrécit jusqu'aux premières dorsales : là elle s'arrondit pour devenir presque cylindrique, et s'élargit ensuite de plus en plus jusqu'au sacrum, pour se rétrécir de nouveau et se terminer par la pointe du coccyx.

La colonne vertébrale présente à considérer quatre faces : une antérieure, une postérieure et deux latérales.

Face antérieure. — La face antérieure, creusée de gouttières transversales qui lui donnent un aspect noueux, est profondément située et recouverte par les divers organes du cou, du thorax et de l'abdomen. Elle est cependant accessible à l'exploration chirurgicale en plusieurs endroits : au cou, par exemple (voir figures 113 et 114), il est très facile de toucher du doigt par la bouche les premières vertèbres cervicales. Je rappelle que le tubercule de l'arc antérieur de l'atlas se trouve situé à peu près exactement sur le prolongement de la voûte palatine ; il faut, pour bien explorer cette partie, faire regarder le malade en face, sinon les masses latérales de l'atlas se présentent au doigt et peuvent tromper le chirurgien. Le corps de l'axis est également d'un accès très facile. Celui de la troisième cervicale peut aussi être exploré par la bouche, mais il me paraît difficile d'atteindre le corps de la quatrième, qui est situé au-dessous du niveau de l'épiglotte. Les fractures et les luxations des premières vertèbres cervicales pourront donc être reconnues par le toucher buccal.

Le toucher rectal permettra d'apprécier exactement l'état de la courbure sacrée, la présence de tumeurs développées à ses dépens ou dans son voisinage. On reconnaîtra de cette façon les lésions du coccyx. Une femme qui avait reçu un coup de pied à cet endroit y éprouvait des douleurs assez vives pour la forcer d'entrer dans mon service à Saint-Antoine. Je trouvai une luxation du coccyx en avant et je la réduisis presque en même temps que je fis le diagnostic : la douleur disparut instantanément.

Sur certains sujets maigres, on peut encore, en déprimant les parois abdominales, sentir la face antérieure de la colonne lombaire. C'est de cette façon qu'on arrive à comprimer l'aorte.

On trouve au devant de la colonne vertébrale, en procédant de haut en bas : les muscles prévertébraux, recouverts par l'aponévrose prévertébrale; le pharynx et l'œsophage. La carotide primitive repose sur le tubercule antérieur de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale et peut y être comprimée, ainsi que l'a fait remarquer Chassaignac. Entre le pharynx et la colonne vertébrale existent des ganglions lymphatiques sur lesquels M. Gillette a appelé l'attention dans ces derniers temps et qui seraient le plus souvent, d'après lui, le point de départ des abcès rétro-pharyngiens idiopathiques (voir le chapitre : Ganglions lymphatiques du cou). A la région dorsale on trouve : le canal thoracique, qui passe de droite à gauche pour aller s'ouvrir au niveau du confluent des veines jugulaire interne et sous-clavière gauches ; les artères intercostales droites, l'aorte descendante, la grande veine azygos, placée en avant des artères intercostales, qu'elle croise à angle droit; la petite azygos, occupant le côté gauche de la colonne vertébrale, qu'elle abandonne vers le milieu de la région

dorsale pour se porter à droite en passant en arrière de l'aorte et se jeter dans la grande azygos; le cordon du grand sympathique.

Dans la cavité abdominale, la colonne vertébrale est recouverte directement par les piliers du diaphragme, qui se continuent avec le surtout ligamenteux antérieur et s'attachent solidement aux corps des vertèbres ainsi qu'aux disques intervertébraux. Le pilier droit, qui est le plus volumineux, descend jusqu'à la troisième vertèbre lombaire ; le gauche ne dépasse pas la deuxième. On y trouve : l'aorte abdominale et les artères lombaires, la veine cave inférieure, les insertions du mésentère, les ganglions lymphatiques et l'origine du canal thoracique ou réservoir de Pecquet, situé au devant de la deuxième vertèbre lombaire.

A la région sacrée antérieure, on trouve l'artère sacrée moyenne, les sacrées latérales, le muscle pyramidal, les nerfs sacrés et, médiatement, le rectum.

La face antérieure de la colonne vertébrale est dans toute son étendue recouverte d'une couche de tissu cellulaire lâche et lamelleux qui permet au pus de descendre de la région cervicale à la région sacrée quand il chemine sur la ligne médiane.

Face postérieure. ■ — La face postérieure de la colonne vertébrale présente sur la ligne médiane une crête formée par la série des apophyses épineuses reliées entre elles par les ligaments sus-épineux. De chaque côté de la crête existent deux gouttières limitées par les lames vertébrales et par les apophyses articulaires et transverses.

La crête épineuse présente dans les diverses régions des différences importantes à noter. Je rappellerai d'abord que les apophyses épineuses dorsales sont fortement inclinées en bas et imbriquées l'une sur l'autre. L'apophyse épineuse de l'axis est très saillante et se sent au fond de la gouttière de la nuque ; celles des troisième, quatrième et cinquième vertèbres, ne se sentent nullement, tandis que la sixième et surtout la septième vertèbres cervicales font sous la peau une saillie qui a valu à cette dernière le nom de proéminente. Il résulte de là que l'exploration des vertèbres cervicales intermédiaires à la deuxième et à la sixième est fort difficile : on ne les sent pas à travers la peau, recouvertes qu'elles sont par le ligament cervical postérieur. J'ai dit plus haut que le doigt arrivait difficilement à la quatrième par la cavité buccale : aussi le diagnostic des fractures ou des luxations des quatrième et cinquième vertèbres cervicales présente-t-il de grandes difficultés; il ne peut guère être établi qu'à l'aide de signes indirects, tels que l'immobilisation absolue du cou, une sorte d'affaissement, de raccourcissement de cette région, et surtout la paralysie due à une lésion de la moelle. La hauteur où monte la paralysie sert également au diagnostic : c'est un point que j'étudierai plus loin.

Les apophyses épineuses sont situées sur une même ligne verticale (je fais abstraction ici de la légère courbure physiologique que décrit l'ensemble de la ligne). S'il en existe d'un peu plus saillantes les unes que les autres, il n'y en a pas en général une seule hors rang. En conséquence, si l'on trouve une ou deux apophyses déviées latéralement, c'est que le corps vertébral tout entier a subi un mouvement de rotation en sens inverse, qu'il est luxé, ou, ce qui est infiniment plus vraisemblable, qu'il existe une fracture, soit du pédicule, soit des lames ou simplement de l'apophyse épineuse elle-même. Généralement, dans ce dernier cas, on peut saisir l'apophyse épineuse avec les doigts, lui imprimer des mouvements, obtenir la mobilité anormale et la crépitation.

368 ANA.TOMIE TOPOGRAPHIQUE.

Il faut savoir toutefois que certains sujets présentent des apophyses épineuses déviées physiologiquement d'un côté ou de l'autre, et tenir grand compte de ce fait dans le diagnostic. D'ailleurs l'intensité de la douleur dans un point limité et souvent des phénomènes du côté de la moelle laisseront rarement des doutes dans l'esprit du praticien.

On éprouve presque toujours une certaine difficulté à reconnaître exactement sur quelle vertèbre porte la lésion, même dans les régions dorsale et lombaire, où les apophyses sont saillantes. On peut les compter en partant de la septième cervicale, mais le ligament sus-épineux égalise les saillies dans la région dorsale et le doigt ne les distingue pas bien. On peut aussi compter en partant de bas en haut, et je signalerai à cet égard qu'une ligne horizontale passant par les deux crêtes iliaques, qui sont toujours appréciables au toucher, tombe sur l'apophyse épineuse de la quatrième vertèbre lombaire.

La crête épineuse présente des courbures régulières qui sont celles de la colonne vertébrale, mais elle n'offre pas d'angle ni rentrant ni saillant. L'existence de ces saillies partielles de l'épine fournit les renseignements les plus précieux pour le diagnostic. C'est le seul moyen de reconnaître si les corps vertébraux ont diminué de hauteur ou s'ils sont déviés de leur direction normale. L'étendue de ces saillies est nécessairement en rapport avec le degré d'altération des corps vertébraux.

Ou la crête est plus saillante qu'à l'état normal, ou elle est déprimée. Dans le premier cas, elle offre deux formes distinctes : tantôt la bosse est pointue, anguleuse, ogivale; d'autres fois elle est arrondie, cintrée. Ces deux formes correspondent à deux affections différentes de la colonne vertébrale : la forme anguleuse prouve que les corps vertébraux se sont affaissés, ont disparu ; elle est caractéristique du mal de Pot t;lsi forme arrondie, au contraire, témoigne qu'un certain nombre de vertèbres sont déviées, incurvées, diminuées de hauteur dans le sens de la flexion, mais non détruites; elle est caractéristique des déviations rachitiques.

Lorsque, dans le mal de Pott, une ou deux vertèbres seulement sotit atteintes, la déviation anguleuse est tellement nette qu'il n'y a pas d'erreur possible. Mais, si un certain nombre de vertèbres sont affaissées, la courbe s'étend sur une plus grande hauteur et la distinction établie précédemment est moins évidente ; on trouve cependant généralement vers le centre de la gibbosité une ou deux apophyses épineuses plus proéminentes. D'ailleui's la douleur, l'existence d'abcès par congestion et souvent des troubles du côté de la moelle, suffiront à établir le diagnostic avec une déviation rachitique.

Au début de l'affection, il est souvent difficile de reconnaître l'existence d'un mal de Pott; cependant, quand un enfant présentera une certaine gêne dans la marche, des douleurs vagues, nocturnes, etc., quand, au lieu de se courber pour ramasser un objet à terre, il commencera par se mettre instinctivement à genoux, afin de ne pas imprimer de mouvement de flexion à sa colonne, craignez un mal de Pott, et, si vous constatez la plus légère saillie de l'une des apophyses épineuses, affirmez qu'il existe.

Quant à reconnaître si la déformation est le résultat d'une ostéite, d'une carie, d'une nécrose, d'une tuberculose, d'une arthrite vertébrale, ou bien si la lésion porte plus spécialement sur les corps vertébraux ou sur les disques fibro-cartilagineux, aucun signe ne nous le permet.

Dans le second cas, si la crête épineuse est déprimée, s'il existe à la suile d'un traumatisme un enfoncement d'une ou de plusieurs apophyses, ou bien le corps d'une vertèbre a glissé sui' l'autre et s'est luxé, ou, ce qui est plus probable, les lames sont fracturées et enfoncées vers le canal rachidien. Dans ce dernier cas, la moelle pourra se ti'ouver déchirée ou comprimée, et il en résultera une paralysie dont l'étendue sera en rapport avec la hauteur du point fracturé.

L'enfoncement des lames vertébrales soulève un point de pratique grave et d'une solution difficile. Y a-t-il simplement compression de la moelle ou bien contusion et déchirure ? Une dépression au niveau du point fracturé avec paralysie serait de nature à faire croire à une compression et engagerait à relever les lames enfoncées. Mais je considère le diagnostic comme à peu près impossible. J'ai pratiqué jadis à Bicètre la trépanation du rachis sur la région lombaire dans les conditions ([ue je viens de rappeler; je relevai deux lames enfoncées, mais sans résultat; l'autopsie ne tarda pas à démontrer que la moelle était complètement divisée. Je pense que, dans les fractures de la colonne vertébrale accompagnées de paralysie, le plus sage est de ne pas intervenir par une opération, surtout immédiatement, à moins de circonstances très exceptionnelles. Les gouttières vertébrales, larges et peu profondes à la région cervicale, sont étroites et excavées à la région dorsale, ainsi qu'à hx région lombaire; les gouttières sacrées sont à peine marquées.

Elles sont remplies par les muscles dits des gouttières vertébrales, et principalement par la masse sacro-lombaire, composée elle-même du sacro-lombaire, du long dorsal et du transversaire épineux. Ces muscles, très puissants, sont destinés à maintenir la colonne vertébrale étendue, à s'opposer à sa flexion et à son incurvation latérale. La mobilité de la masse sacro-lombaire est très probablement la cause la plus fréquente de la scoliose.

Les corps étrangers, les projectiles de guerre, peuvent se loger dans les gouttières vertébrales et échapper aux recherches du chirurgien.

Les gouttières sont symétriques à l'état normal ; elles cessent de l'être dans la scoliose.

Au fond des gouttières se trouvent les lames vertébrales reliées entre elles par les ligaments jaunes élastiques. Les lames sont écartées l'une de l'autre dans les régions cervicale et lombaire, rapprochées et imbriquées dans la région dorsale. 11 résulte de cette disposition une gravité spéciale pour les plaies des deux premières régions. Un instrument piquant pourra, en effet, pénétrer jusque sur la moelle à travers l'écartement des lames, tandis qu'il sera arrêté par elles dans la région dorsale. La pénétration se fera d'autant mieux que le sujet sera dans la flexion, attitude qui augmente l'écartement. Les plaies de la moelle sont d'autant plus graves qu'elles siègent plus haut, et elles atteignent leur maximum de gravité entre l'occipital et l'atlas, où se trouve le nœud vital. Dans la flexion, l'écartement est tel qu'un instrument piquant ou tranchant peut pénétrer d'emblée dans le canal rachidien sans intéresser les os. J'ai vu autrefois dans le musée de l'Ecole de médecine de Caen, alors que j'y étais étudiant, le squelette d'un guillotiné sur lequel le couteau n'avait pas laissé de trace.

Les lames se rapprochent beaucoup dans l'extension de la tête en même temps que la saillie de l'occipital protège la région contre les corps vulnérants,

TiLLAUx. — Aiiat. topograp/iiijii.e. 24

370 ANATOMIE TOPOGRAPIllQUE.

et c'est sans doute poui' obtenir ce résultat que l'homme craignant un choc sur ce poinl poi'le iiistiuclivement la tète dans l'extension et remonte les épaules.

Faces latérales. — Les laces latérales de la colonne vertébrale sont inaccessibles à l'exploration. Elles présentent : les apophyses transverses, les apophyses articulaires, le pédicule des vertèbres et les trous de conjugaison, qui vont grandissant de haut en bas; la région dorsale présente de plus les facettes articulaires pour l'articulation des côtes. Une fracture partielle de la colonne vertébrale, une tumeur développée au voisinage des trous de conjugaison, pourraient comprimer l'un des troncs nerveux qui les traversent et déterminer une paralysie, mais celle-ci serait partielle et unilatérale.

Les abcès par congestion de la colonne vertébrale ont le plus souvent pour point de départ les faces latérales. M. Bourjot Saint-Hilaire a établi que dans ces cas le pus suivait toujours le trajet des nerfs, ce qui est fréquent, mais pas aussi absolu que l'a avancé cet auteur.

Sur les faces latérales du cou on trouve l'artère vertébrale, qui passe dans le canal ostéo-musculaire de la base des apophyses transverses, et à la région lombaire des insertions du muscle psoas, dont la gaine sert souvent de conducteur aux abcès par congestion.

Direction de la colonne vertébrale. — La colonne vertébrale n'est pas rectiligne. Elle présente des courbures antéi'o-postérieures et une courbure latérale.

En procédant de haut en bas, les courbures antéro-postérieures sont alternativement convexes et concaves en avant : région cervicale convexe, région dorsale concave, l'égion lombaire convexe, région sacrée concave (fig. 117).

Les courbures physiologiques antéro-postérieures résultent-elles de la constitution même de la colonne vertébrale ou sont-elles acquises?

La plupart des auteurs admettent que la colonne vei'tébrale du nouveau-né ne présente aucune courbure. En effet, étendu sur une table, le rachis semble tout à fait rectiligne. A'oici comment les courbures se formeraient, d'après Malgaigne. (Juand l'enfant commence à se tenir droit, soit assis encore sur le bras de sa nourrice, soit dans la station et la marche, le poids de la tète et des parties supérieures du tronc force la colonne à lléchir; elle affecte naturellement la courbure antérieure qu'elle pi'ésentait dans l'utérus : elle s'infléchit en avant. Mais, comme elle ne saurait beaucoup s'écarter en ce sens de la perpendiculaire sans compromettre l'équilibre, les muscles agissent instinctivement pour la redresser ou l'infléchir en sens contraire, d'où la production des deux courbures de compensation placées au-dessus et au-dessous de la courbure primitive et dirigée en sens inverse, la cervicale et la lombaii'e.

Les courbures étant, dans le très jeune âge, le résultat du poids de la tête et de la contraction musculaire, s'effacent avec la disparition des causes qui les produisent, c'est-à-dire dans l'attitude horizontale, mais peu à peu surviennent dans le squelette et dans les disques vertébraux des modifications qui les rendent permanentes.

Telle est la théorie des courbures antéro-postérieures du rachis généralement acceptée et qui parait assez vraisemblable.

Cependant M. Pierre Bouland, ayant étudié à nouveau la question, est arrivé à des conclusions opposées. Pour lui, les courbures antéro-postérieures, les

deux supérieures au moins, seraient originelles et tiendraient à Forganisation même de la colonne vertébrale. M. Bouland s'est servi du procédé employé par les frères Weber pour déterminer les courbures chez l'adulte : il a em- [trisonné des colonnes vertébrales d'enfants de divers âges dans du plâtre et a pratiqué ensuite sur le tout des sections verticales antéro-postérieures.

Les conclusions de M. P. Bouland sont qu'à la naissance le rachis humain présente :

1° Une courbure cervicale à convexité antérieure dont la corde est, en moyenne, de 42™"", et la flèche de :2'"'^,05;

2" Une courbure dorsale à concavité antérieure, formée par les 10 ou 11 premières vertèbres dorsales, ayant une corde de 78"'°^,0o et une flèche de 4°^'", 24 ;

3° Enfin quelquefois une courbure lombaire à convexité antérieure, qui fait le plus souvent défaut. D'après l'auteur, ces courbures portent exclusivement sur les corps vertébraux, et non sur la masse apophysaire; elles résultent d'une différence de hauteur en avant, et en arrière des noyaux d'ossification.

11 n'est pas douteux que, chez l'adulte, les courbures antéro-postérieures soient le résultat de la différence de hauteur en avant et en arrière, soit des corps vertébraux, soit des disques fibro-cartilagineux. La conclusion des expériences des frères Weber a été qu'aux lombes et au cou elles tiennent à la forme des cartilages, tandis qu'au dos la courbure dépend principalement de la forme en coin des vertèbres. C'est à tort que Hirschfeld avait fait jouer ce rôle aux ligaments jaunes qui relient entre elles les lames vertébrales.

Un fait physiologique intéressant, c'est que la taille diminue sous l'influence de la station debout prolongée. Elle diminuerait de 13 à 14 millimètres, au dire de Malgaigne, et même davantage, d'après Cruveilhier. Des conscrits ont pu être réformés pour insuffisance de taille après avoir fait une longue marche en portant un fardeau sur les épaules. On attribue cette diminution de la taille à l'affaissement des disques intervertébraux et à l'augmentation des coui'bures antéro-postérieures, dernière hypothèse qui est de beaucoup la plus vraisemblable. J'en trouve une troisième dans le livre de M. Paulet : le tassement du coussinet adipeux plantaire, qui ne me paraît pas devoir jouer un rôle bien considérable.

La courbure dorsale peut être tellement exagérée qu'elle constitue une gib- \ bosité. On donne à cette déformation le nom de cyphose. J'ai indiqué plus haut \ le caractère qui différencie la cyphose rachitique de celle qui est due au mal de Pott. J'ajouterai que certains travaux, obligeant à tenir le tronc constamment fléchi, la culture de la vigne, par exemple, amènent à la longue une véritable gibbosité. Il en est de même de la faiblesse, de la débilité musculaire chez certains convalescents. Une contracture des muscles fléchisseurs du tronc, des muscles abdominaux, produirait également une cyphose ; une paralysie des extenseurs amènerait le même résultat. La déviation antéro-postérieure détermine nécessairement la production de courbures de compensation dans les régions situées au-dessus et au-dessous du point dévié.

Il est rare de voix la moelle comprimée à la suite des déviations vertébrales \ même les plus prononcées. La compression ne se produit d'ailleurs que dans le mal de Pott, et même alors elle est plus souvent le résultat d'abcès ou d'inflammation des membranes : ainsi peut-on comprendre ce phénomène singulier de la disparition d'une paraplégie dans le cours d'un mal vertébral. '.

372 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

Quelle conduite faul-il tenir à l'égard des sujets atteints du mal de Pott? Il ne me parait pas utile de chercher le redressement dans la grande majorité des cas : on pourrait ainsi retarder la cicatrisation des vertèbres malades, et c'est par ce mécanisme que s'opère la guérison. Depuis quelques années on a appliqué au traitement du mal de Pott le corset de Sayre (1), mais il n'est indiqué, ce me semble, que lorsqu'il existe une paralysie plus ou moins complète, et même alors son utilité n'est-elle pas démontrée pour tous les chirurgiens. Convient-il de maintenir les malades dans le décubitus horizontal ou de permettre la marche? On ne saurait formuler une règle absolue à cet égard, certains malades devant être maintenus au lit, en raison de leur faiblesse et des douleurs qu'ils ressentent. Cependant, si l'on songe que l'état général joue un grand rôle dans le traitement de la carie vertébrale et qu'il est fréquent de voir des enfants pauvres, abandonnés à eux-mêmes, parcourir heureusement toutes les phases du mal, il semble qu'il soit préférable de permettre la marche et l'exercice modéré, en recommandant toutefois l'usage d'un corset orthopédique.

Lorsque la déviation vertébrale se fait en sens inverse de la précédente, c'està-dire que les vertèbres, au lieu de produire une gibbositié saillante en arrière, en forment une en avant, on lui donne le nom de lordose. Cette déviation se tradiut sur le vivant par une forte dépression dorso-lombaire, une cambrure, une ensellure, un ensellement, dorso-lombaires, tels qu'on en voit, par exemple, sur certains sujets coxalgiques qui corrigent ainsi autant que possible la flexion de la cuisse sur le bassin. Cette déviation, beaucoup plus rare que la précédente, peut être le résultat d'attitudes vicieuses, de professions qui ob ligent à reporter le centre de gravité en arrière, de tumeurs abdominales, etc. I Indépendamment des courbures antéro-postérieures, la colonne vertébrale Iprésente une courbure latérale. Cette-ci porte sur la région dorsale et présente presque toujours sa convexité à droite et sa concavité à gauche. Elle n'existe ipas à la naissance et ne commence à apparaître que vers l'âge de 7 à 8 ans. On [accepte généralement aujourd'hui que la courbure latérale est due à la présence de l'aorte sur le côté gauche de la colonne vertébrale. Ce n'est pas mon opinion. |Si l'aorte produisait ce résultat, on trouverait sur la partie latérale gauche du corps des vertèbres une empreinte du vaisseau, une gouttière, mais le corps de la vertèbre et surtout la masse apophysaire ne seraient pas repoussés en totalité. Or, tracez sur le vivant une ligne en suivant le sommet des apophyses épineuses depuis la sixième cervicale jusqu'au sacrum, vous verrez qu'il existe une véritable inflexion de la colonne entière.

Pourquoi d'ailleurs l'aorte produirait-elle une gouttière à la région dorsale et n'en produirait-elle pas à la région lombaire sur la face antérieure de la colonne? Pourquoi l'aorte n'exercerait-elle pas son action sur la colonne vertébrale dans le jeune âge, alors qu'elle offre une résistance moindre (Bouvier n'a pas rencontré de courbure latérale avant l'âge de 7 ans) ? Pourquoi la courbure ne seraitelle pas constante, ainsi que l'a déjà fait observer Bichat? Enfin, si la courbure était due à la pression de l'aorte, cette pression s'exercerait aussi bien dans la position horizontale que dans la position verticale : comment expliquer alors

(1) Le corset de Sayre consiste en un appareil j^làtré qui enveloppe complètement le thorax et l'abdomen du sujet. II est appliqué pendant que le malade est suspendu par la tête et les épaules de telle sorte que le poids du corps exerce une forte traction sur la colonne vertébrale. On conçoit que cette manœuvre puisse amener le dégagement de la moelle comprimée parlesqueleite

que l(> (h'ciihilus hoi-izoulal lasso disi^arailrc dans la jeunesse l'inHexion lalei-ale?

Ces l'éllexions. joiules aux fails déuiontj'és à Héelard |)ai' l'aulopsie, à savoir que la transposition de l'aorte de gauche à di'oite n'avait pas niodilié le sens de la courbure, et ([ne chez un gauchei', l'aorte occupant sa position normale, la colonne était courbée du côté f:,auche, ces réilexions, dis-je, uie |)orleut à ci'oire que la présence de l'aoï'te n'est pour rien dans la prochudiou de l'iullexion latérale. Elle l'ésnlte, comme l'a dit Tiichat, de l'usage plus habituel (|ue uous faisons du bras droit. INuir uiainleuir ['('([uilibi'e, loi'S(|U(^ le hi'as droit porle ww fai'deau, nons inclinons le ti'onc à gauche : d'où rintlexi(ui latéj'ale; celle-ci n'existe pas chez les petits enfants, parce qu'ils ne travailleul pas; et, si l'on cherchail hieu, ou trouverait sans doute des iullexious latérales plus ou uioius développées en raison de certaines pi'ofessioiis. de iu(Mue ([u'il existe des cyphoses et des loi'doses professionnelles.

(juoi (|n'il eu soit, la colonne vertébrale possède une iutlexion physiologique latérale à convexité généralement dii'igée à droite, dette iutlexion peut s'exagérer au point de devenir pathologique : on lui donne aloi's le uom de scoliose. On conçoit ainsi poui'quoi la scoliose est presque toujoui's à droite. La courbure latérale, ai-je dit, n'existe pas pendant les pi'emières années de la vie : aussi Bouvier a-t-il constaté que la scoliose, à cette époque, a été aussi fréquente d'un côté que de l'autre, peut-être même plus fréquente à gauclie.

La pathogénie de la scoliose est entourée de séi'ieuses diffictdtés, et l'accord est loin d'être fait à cet égai-d.

Le rachitisme, l'ostéomalacie, le mal de Pott lui-même, en afTaissant la partie latérale d'une vertèbi-e, une cicatrice sur les côtés du thoi'ax, sur l'épaule, etc., peuvent amener une déviation latérale du rachis : mais, outre que ces causes sont extrêmement rares, même le l'achitisme, qui n'a que peu de prédilection pour la colonne vertébrale, la scoliose est aloi's symptomalique.

La vraie scoliose, la scoliose ïdiopathigue, essentielle, se rencontre de préférence sur les jeunes fdles, et plus souvent sur celles qui appartiennent à la classe aisée ; plus souvent aussi à l'époque de la puberté, vers l'âge de 11 à 14 ans. Elle se développe sans cause apparente, sans donleui', sans trouble aucun dans la santé générale; le seul symptôme est la déviation de la taille, et l'on ne s'en aperçoit la plupart du temps qu'à la saillie de l'une des épaules, alors que déjà la déviation est irrémédiable. Aucun point du squelette ne porte trace de lésion rachitique (les deux affections peuvent à la l'igueur coïncider, mais c'est ti'ès rare .

La colonne vei'tébrale, avons-nous vu, est une tige mobile, élastique, flexible, maintenue dans sa position par les ligaments et l'action synergique des muscles. Elle est normalement infléchie du côté droit ; à un moment donné cette inflexion augmente et produit la scoliose. Comment expliquer ce phénomène? Plusieurs causes peuvent être invoquées.

1° Les pièces (vertèbres et disquesj qui par leur assemblage constituent la colonne présentent un trouble de nutrition tel que leur hauteur diminue du côté gauche : il en résulte un affaissement de ce côté et une saillie exagérée du côté opposé.

2° L'appareil ligamenteux et musculaire destiné à maintenir les pièces réunies entre elles se relâche; la colonne, continuant à supporter le poids de la tête et

374 ANA.T0M1E TOPOGRÂPIIIQUR.

des membres supérieurs, avec une diminution de résistance, s'affaisse et s'intléchit dans le sens de sa flexion naturelle, c'est-à-dire à droite.

3° Les gouttières vertébrales sont remplies de muscles qui par leur action synergique maintiennent la colonne dans son attitude noi'male; si les muscles d'un côté se raccourcissent, ils infléchissent nécessairement la tige mobile déjà normalement fléchie, sur laquelle ils s'insèrent. C'est ce qu'on observe de la façon la plus évidente dans le toi'ticolis.

•4° Le même résultat se produit, si, au lieu de la réti-action des muscles d'un côté, on en observe la paralysie avec intégrité de ceux du côté opposé; la synergie musculaire n'en est pas moins rompue.

Yoilà donc quatre grandes causes qui peuvent explique)' la scoliose; chacune possède des partisans. Sans vouloir entrei" dans des discussions qui seraient déplacées ici, je me contenterai de dire que les deux dernières théories, défendues par MM. ,1. (îuérin et Duchenne (de Boulogne), n'ont pas été généralement admises. Restent les deux premières.

Lorsqu'on examine la colonne vertébrale d'un scoliotique, on trouve toujours sur les corps vertébraux, les disques, les trous vertébraux, les lames, les apophyses articulaires et épineuses, des déformations en rapport avec le degré de la déviation : mais la question en litige est celle-ci : Les déformations du squelette sont-elles primitives ou sont-elles consécutives? Elles sont primitives, disent Bouvier et la plupart des oi'thopédistes ; elles sont consécutives, disait Malgaigne. Il me semble impossible de prouver rigoureusement l'une ou l'autre de ces assertions, car, si le squelette est déformé, les appareils musculaire et ligamenteux ont aussi beaucoup pei'du de puissance. Cependant, si l'on considère que la scoliose est presque toujours à droite, dans le sens de la courbure physiologique, et qu'au début la déviation latérale disparaît à peu près complètement par le décubitus horizontal, on est plus porté, ce me semble, à penser que la cause initiale tient à une faiblesse de l'appareil ligamenteux et musculaire. Les attitudes vicieuses des jeunes filles, surtout celles qu'elles prennent en travaillant ou en écrivant de la main droite, la tête inclinée sur l'épaule gauche, contribuent certainement au développement de la scoliose en exerçant une pression sur l'un des côtés des disques et des corps vertébraux : mais cette cause n'agit que sur celles qui sont prédisposées par la débilité musculaire. Ces deux hypothèses conduisent d'ailleurs à un même traitement.

Tant que la scoliose ne consiste que dans une inflexion latérale simple de la colonne vertébrale, le redressement peut s'opérer, la guérison est possible, mais il ne tarde pas à s'y opérer un autre déplacement contre lequel l'art est impuissant : c'est la torsion des corps vertébraux. Plusieurs vertèbres se tordent sur leur axe de façon que la face antérieure du corps se porte du côté de la convexité sans même que l'apophyse épineuse exécute un mouvement égal en sens inverse. La torsion se produit sur le pédicule. Il en résulte que les côtes sont rejetées en dehors et en arrière, que la gouttière vertébrale du côté correspondant est diminuée et que l'omoplate soulevé fait saillie sous la peau. La bosse, chez les scoliotiques, n'est donc ni médiane ni formée par les vertèbres, comme chez les rachitiques et les cyphotiques : elle est latérale et formée par les côtes et l'omoplate.

Lorsque les côtes font une saillie appréciable, c'est qu'il y a torsion des ver-

tèbres; tous les appareils orthopédiques du monde, jusqu'à présent du moins, sont impuissants à guérir la torsion : or les parents ne s'aperçoivent généralement de la maladie que par la saillie des côtes; tirez-en la conclusion.

Est-ce à dire qu'il ne faille pas traiter la scoliose? Certes non. Par le traitement on peut arrêter la marche de l'afTection, ce qui est déjà beaucoup; de plus, on développe le système musculaire, on améliore la santé générale, et la difformité déjà produite s'en trouve masquée d'autant. La saillie des côtes et de l'omoplate restant stationnaire alors que toutes les autres parties du corps se développent normalement, telle est la raison pour laquelle un plâtre pris un an après le traitement dénote parfois une amélioration notable sur le moule pris avant le traitement : mais, il faut le savoir et le dire, on améliore, mais on ne guérit pas la scoliose accompagnée de torsion des vertèbres. Toutes les pressions exercées sur la gibbosité costale, soit avec des plaques ajustées aux corsets, soit avec des coussins élastiques attachés au lit, n'ont qu'une action bien minime. J'en dirai autant du corset de Sayre.

Protéger la colonne vertébrale contre le poids de la tète et des membres supérieurs, développer le système musculaire, telles sont les deux grandes indications à remplir, quelle que soit celle des deux théories qu'on adopte. La première indication est satisfaite par un repos prolongé dans la position horizontale, en ne laissant pas l'enfant marcher sans corset orthopédique ou sans béquilles; la seconde par de la gymnastique faite tous les jours, gymnastique scientifique agissant sur certains muscles ou sur certains groupes de muscles. L'extension continue dans le décubitus dorsal n'a et ne peut avoir aucune efficacité, c'est un supplice inutile infligé aux enfants.

Ainsi que nous avons vu la courbure dorsale antéro-postérieure primitive déterminer par balancement, par compensation, la courbure en sens inverse des régions cervicale et lombaire, de même dans la scoliose dorsale, pour ramener l'équilibre, il se produit des courbures semblables dans les segments de la colonne situés au-dessus et au-dessous. On devine toutes les variétés qui peuvent se produire par la combinaison de ces trois inflexions latérales avec une torsion plus ou moins prononcée.

Mouvements de la colonne vertébrale. — La colonne vertébrale exécute des mouvements de flexion, d'extension, de latéralité, et des mouvements de torsion.

Au début de la vie, la colonne vertébrale est en quelque sorte malléable. Chacun a vu les mouvements qu'arrivent à exécuter les clowns, non seulement dans le sens de la flexion, qui est le plus étendu, mais encore dans le sens de l'extension. La mobilité delà colonne diminue avec l'âge et elle peut disparaître complètement par la soudure des vertèbres entre elles.

La mobilité est loin d'être la même dans les diverses régions : la portion cervicale est de beaucoup la plus mobile des quatre ; on y observe en plus des mouvements spéciaux qui se passent dans les articulations delà tête avec le cou. C'est ainsi qu'entre l'occipital et l'atlas il n'existe qu'un mouvement très limité de flexion de la tête, et entre l'occipital et l'axis un mouvement de rotation. La première de ces articulations nous permet de faire le petit mouvement de tète voulant dire oui, et la seconde le signe voulant dire non.

Les mouvements de flexion et d'extension de la région cervicale se passent surtout entre la 3^ et la A": la A" et la o^; lao*^ et la 6'= vertèbres. Aussi, de toutes

les luxations des vertèbres cervicales, la plus fréquente est-elle celle qui se produit entre la 5" et la 6^ La disposition des surfaces articulaires, qui sont presque horizontales, favorise du reste les luxations dans cette région.

J'en ai observé en 1868, à l'hôpital Saint-Antoine, un cas survenu dans des conditions exceptionnelles, et que je crois devoir rappeler ici. Un homme de 48 ans, jouant sur l'herbe, fut renversé par un croc-en-jambe. Il se releva et continua à marcher et à courir. Quatre heures après il s'affaissa subitement sur lui-même et fut apporté à l'hôpital. Il existait une paralysie remontant jusqu'au 3° espace intercostal. La mort survint le quatrième jour, et l'autopsie démontra l'existence d'une luxation de la 6" vertèbre cervicale sur la 7'^; il y avait une attrition complète de la moelle, tous les ligaments étaient rompus, le disque arraché. Mais la lésion sur laquelle j'appelle l'attention est celle-ci : la face supérieure de la 7^ vertèbre cervicale était taillée obliquement, de telle sorte que la face postérieure mesurait 15 millimètres de hauteur et la face antérieure 7 millimètres seulement. Elle offrait donc un plan incliné bien favorable au glissement en avant de la 6^ vertèbre, ce qui avait eu lieu. Cet homme n'avait jamais eu d'abcès par congestion, ni jamais souffert du cou. Il n'existait aucune trace de carie ni d'arthrite vertébrales. Malgré l'opinion opposée de quelquesuns de mes collègues de la Société de chirurgie qui ont vu dans ce cas un mal de Pott, je serais tenté de croire à une malformation originelle de la 7" vertèbre cervicale.

La région dorsale ne présente pas de mouvements de flexion jusqu'à la 11'^ vertèbre, les côtes s'y opposent; les 11^ et 12*= côtes, qui sont flottantes, permettent à ce niveau des mouvements de flexion et d'extension.

A la région lombaire, il existe deux centres de mouvement de flexion : le premier s'étend de la 11"= dorsale à la 2^ lombaire, le second de la 4" lombaire au sacrum.

Le chirurgien a intérêt à connaître les détails qui précèdent pour comprendre le mécanisme des fractures de la colonne vertébrale. Celles-ci se produisent de deux façons : par cause directe ou par cause indirecte. La fracture par cause directe n'est soumise à aucune règle : une voiture, un wagon, en passant sur le tronc, écrasent les os dans le point touché.

Depuis longtemps déjà, je démontre dans mes cours, sur des colonnes vertébrales fraîches, que la fracture par cause indirecte peut être produite par l'exagération du mouvement de flexion ; en voici un exemple que j'ai recueilli à Bicêtre. Un ouvrier travaillait au fond d'un puits et avait le tronc fléchi ; un bloc de pierre se détacha du haut du puits, tomba entre les deux épaules et fractura la colonne vertébrale au niveau de la 12'' dorsale. Le mouvement d'extension exagéré peut produire un résultat analogue : un homme tomba d'un troisième étage, le dos portant sur le rebord d'une fenêtre : il se produisit une fracture de la colonne vertébrale. Une chute sur la plante des pieds pourrait à la rigueur produire le même résultat, mais ce doit être infiniment plus rare.

Le mouvement de flexion de la colonne vertébrale ayant pour centre certains points bien déterminés, on conçoit que les fractures indirectes aient un siège de prédilection, et c'est ce qui a lieu en effet. La flexion forcée du cou peut fracturer les 3% 4^ et 5'^ vertèbres cervicales, mais la direction presque horizontale de leurs surfaces articulaires rend les luxations beaucoup plus fréquentes