CI. artère carotide interae

CP, artère carotide primitive.

CT, cartilage thyroïde.

I, isthme du corps thyroïde.

LD, lobe droit du corps thyroïde.

LG, lobe gauche du corps thyroïde.

PL, pyramide de Lalouette.

se. artère sous-clavière.

T, trachée-artère.

TBC, tronc brachio-céphalique.

TI, artère thyro-hyoïdienne inférieure.

TS, artère thyro-hyoïdienae supérieure.

enveloppe naissent un grand nomJjre de prolongements qui emprisonnent des lobes et des lobules. Parfois les lobes sont complètement distincts et presque isolés ou du moins facilement isolables; le plus ordinairement ils forment un tout homogène. Dans les lobules existent des follicules clos contenant un liquide de nature albumineuse.

Le corps thyroïde est l'un des organes les plus vasculaires de l'économie. Il reçoit quatre grosses artères, deux de chaque côté, distinguées en supéi^ieure et inférieure. La première naît de la carotide externe et est descendante ; la deuxième naît de la sous-clavière et est ascendante. La thyroïdienne supérieure fournit au larynx et au corps thyroïde. La distribution de ces branches est très variable. Les deux artères laryngées, l'inférieure surtout, appelée encore rameau crico-thyroïdien, peuvent se trouver au devant du bistouri dans la laryngotomie. Il faut absolument se rendre maître du sang avant de passer outre, sans quoi le malade sera exposé à l'asphyxie par introduction du sang dans les bronches.

La thyroïdienne supérieure descend sur la face antérieure et interne du lobe correspondant, et s'anastomose par inosculation sur la ligne médiane avec celle du côté opposé au niveau du bord supérieur de l'isthme.

La thyroïdienne inférieure naît de la sous-clavière sur un plan antérieur à celui de la vertébrale et un peu en dehors; elle se porte de bas en haut, passe en arrière de la carotide primitive et en avant de la vertébrale. A un moment donné, les trois artères sont superposées, ce qui permet de résoudre ce problème chirurgical : Quel est le point du corps où l'on peut traverser à la fois trois grosses artères avec une aiguille? Les plaies du cou présentent donc à ce niveau une gravité particulière. Arrivée à la hauteur du premier anneau de la trachée, la thyroïdienne inférieure se porte horizontalement en dedans, puis en bas, et de nouveau en haut, de façon à former deux courbures dirigées en sens inverse. Elle pénètre le lobe correspondant par la partie inférieure postérieure et externe. Les quatre artères sont en définitive situées aux quatre angles latéraux du corps thyroïde et lui forment comme quatre pédicules vasculaires (fig. 130) qu'il faut rechercher avec le plus grand soin lorsqu'on pratique l'extirpation de ce corps. Elles présentent un volume très variable et en quelque sorte compensateur, c'est-à-dire que, si la supérieure est plus petite, l'inférieure est plus grosse et réciproquement, soit du même côté, soit d'un côté à l'autre.

Les veines du corps thyroïde sont également très nombreuses et accompagnent en général les artères. Un plexus très riche (voir fig. 144) est situé au niveau de l'isthme. Quoique volumineuses, ces veines n'apportent que peu d'obstacle à l'extirpation du corps thyroïde, car elles s'affaissent rapidement après leur section. Les vaisseaux lymphatiques se rendent aux ganglions cervicaux.

Les nerfs proviennent du grand sympathique et pénètrent dans le corps thyroïde en accompagnant les artères.

Le corps thyroïde est donc au total composé de tissu conjonctif, de vésicules closes et de vaisseaux. Lorsque ces trois parties s'hypertrophient à la fois, en conservant à peu près leurs proportions respectives, cela constitue le goitre simple.

Lorsque les vésicules s'agrandissent et donnent naissance à de véritables

CORPS thyroïde. 425

kystes occupant l'épaisseur du parenchyme, c'est le goitre kystique. D'autres fois l'élément vasculaire prédomine, et l'on perçoit alors dans la tumeur des battements et un bruit de souffle : c'est le goitre vasculaire ou anévrysniatique.

Une vésicule peut s'agrandir et produire un kyste du corps thyroïde sans que le reste de l'organe soit hypertrophié. Ces kystes renferment souvent un liquide noirâtre: ce sont de véritables hématocèles. Parfois cependant les kystes sont exclusivement séreux et transparents. Ils peuvent se rapprocher de la fourchette du sternum et pénétrer dans le thorax en même temps que leur attache au corps thyroïde se rétrécit, s'allonge et se pédiculise. Il en résulte un véritable sac à collet étroit, appendu à l'un des lobes. Or ce sac, reposant sur la carotide primitive, peut être agité de battements, et l'on conçoit aisément qu'il y ait un instant de doute dans le diagnostic, d'autant plus qu'il est impossible de sentir le pédicule à travers les téguments. J'ai déposé au musée de Clamart un bel exemple de ces kystes pédicules du corps thyroïde.

Maunoir, de Genève, avait pensé que les kystes du cou, qu'il appelait hydrocèles du cou, avaient le plus ordinairement leur siège en dehors du corps thyroïde. Sans contester qu'il en soit parfois ainsi, je me rattache plus volontiers à ridée opposée, exprimée par llouel dans sa thèse d'agrégation. Pour affirmer qu'un kyste de la région sous-hyoïdienne n'a pas pris son origine dans le corps tliyroïde, il faut avoir disséqué la pièce. Sur un malade, le kyste occupait le creux sus-claviculaire, envoyait un prolongement considérable dans le médiastin, était transparent et séparé du corps thyroïde par un espace de plusieurs centimètres. Je n'avais pas même songé au corps thyroïde pendant la vie du malade : l'autopsie me démontra que c'était bien là son point de départ et que le kyste y était appendu par un long pédicule.

Les rapports du corps thyroïde permettent de comprendre, sans qu'il soit besoin d'y insister, les phénomènes produits par la compression exercée sur les parties voisines dans le cas d'hypertrophie ou de dégénérescence : il en résulte parfois une véritable suffocation, surtout lorsqu'un prolongement s'insinue dans le médiastin entre les deux plans osseux formés par le sternum et la colonne vertébrale, de façon à comprimer la trachée. La section des deux sterno-mastoïdiens, la destruction avec le caustique, ou bien le dégagement à l'aide d'un crochet, moyens conseillés surtout par Bonnet, de Lyon, ne produisent en général que des résultats temporaires peu satisfaisants.

L'inflammation et la suppuration du corps thyroïde, de même que sa dégénérescence sarcomateuse et cancéreuse, s'observent assez rarement.

Encore plus rare est la tumeur gazeuse du corps thyroïde ou goitre aérien. Elle se produit sous l'influence d'efforts violents, comme ceux de l'accouchement, par exemple, qui déterminent la rupture de la trachée au niveau de l'isthme du corps thyroïde et l'épanchement consécutif de l'air atmosphérique dans cette glande.

J'ai dit plus haut que les kystes du corps thyroïde contenaient souvent un liquide brunâtre ressemblant à du café noir. Lorsqu'on ponctionne ces tumeurs, elles se vident d'abord de leur contenu, mais c'est ensuite du sang pur qui s'écoule par la canule et qui s'écoulerait indéfiniment, si on n'enlevait cette dernière. Aussitôt la canule enlevée, la poche se remplit immédiatement et se distend de nouveau plus qu'avant la ponction. Le traitement de

ces kystes est très difficile : autant la ponction et l'injection iodée, le drainage, l'incision même, conviennent aux kystes séreux, autant ces méthodes sont inefficaces ou dangereuses pour les kystes sanguins. Pourtant Boinet a publié des cas de guérison par l'injection iodée : mais s'agissait-il bien de la variété dont je viens de rappeler le principal caractère? MM. Berger et Onimu9 ont publié à la Société de chirurgie (avril 1881) un beau cas de guérison d'un de ces kystes traité par l'électrolyse. Ils expliquent la cure par la production de caillots qui ont subi peu à peu un mouvement de régression. Quoi qu'il en soit, il faut être très sobre d'intervention dans les kystes sanguins du corps thyroïde.

Une autre opération tentée depuis assez longtemps déjà, mais qui n'avait pas conquis droit de domicile, est entrée définitivement dans la pratique : c'est l'extirpation totale du corps thyroïde ou thyroïdectomie.

Cette grave opération est pratiquée assez couramment par Billroth, même pour des goitres qui n'amènent pas de troubles fonctionnels. Je l'ai pratiquée moi-même en 1880 sur une jeune femme de vingt-sept ans atteinte de goitre exophthalmique. Cette malade, outre les troubles visuels, présentait des palpitations violentes et une dyspnée extrême revenant par accès. Ces symptômes disparurent comme par enchantement après l'extirpation, ce qui m'a porté à me rattacher à la théorie mécanique de la compression du faisceau vasculonerveux du cou pour expliquer cette variété si curieuse de goitre (1).

Je n'ai pas à décrire ici le manuel opératoire de la thyroïdectomie. Je dirai seulement que le principal danger vient de l'hémorrhagie; qu'il faut aller soigneusement à le recherche des quatre pédicules vasculaires et procéder à l'ablation lentement par une véritable énucléation. Ce sera également la meilleure manière d'éviter la section des nerfs récurrents, ce qui n'est pas toujours chose facile, le nerf étant quelquefois comme fusionné avec le lobe correspondant. Cette opération, que j'avais repoussée formellement dans les deux premières éditions de cet ouvrage, me paraît aujourd'hui devoir être pratiquée et conseillée dans les cas où il y a une véritable indication.

Vaisseaux et nerfs de la région sous-hyoïdienne.

Les artères de la région sous-hyoïdienne proviennent des deux thyroïdiennes, que j'ai décrites à propos du corps thyroïde, mais il existe un certain nombre d'anomalies dont l'importance est grande en médecine opératoire. Il m'a semblé utile de reproduire les principales d'après Tiedemann.