C. Région mastoïdienne

.1. — REGION OCClinTO-FRONTALE L<inii(cs île la région.

La région occipifo-frontalc, dont nous connaissons déjà les limites sur le squelette, doit être circonscrite de la façon suivante sur le crâne recouvert des parties molles : en avant, une ligne transversale allant d'une apophyse orbitaire externe à l'autre et passant immédiatement au-dessus des sourcils (ceux-ci forment une région spéciale) ; en arrière, une ligne également transversale allant de la base d'une apophyse mastoide à l'autre en passa,nt par la protubérance occipitale externe; sur les côtés, une ligne courbe à concavité inférieure reliant entre elles les apophyses orbitaire externe et mastoide. Le sommet de cette courbe, assez difficile à déterminer d'une façon précise, se trouve environ â 7 ou 8 centimètres au-dessus de l'arcade zygomatique.

Cette région représente un vaste quadrilatère assez régulier, dont le grand axe est antéro-postérieur. Les bosses frontales en avant, la bosse occipitale en arrière, les bosses pariétales sur les côtés, en établissent les principaux caractères extérieurs.

Superposition des plans.

Les parties molles de la région occipilo-frontale olTrent des dispositions que l'on ne retrouve nulle part ailleurs : d'où le caractère tout spécial de leurs lésions traumatiques et pathologiques.

Une coupe verticale antéro-postérieure pratiquée sur les côtés de la ligne médiane présente les couches suivantes ffig. 2) : • ■

i° La peau (ABC) ; - ■ - •.

2" Une couche cellulo-adipeuse (DEFGj qui fait partie de la peau;

3° Un premier plan fibreux auquel s'attachent plusieurs muscles (H) ;

4° Une couche de tissu conjouctif lâche et mince (l) ;

4 ÂINATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

5° Un second plan fibreux, le périoste (K) ;

6° Une couche sous-périostique (L) ;

7° Un plan osseux (JM) ;

8° Un troisième plan fibreux, la dure-mère (N).

On se fera une idée très nette de la région en remarquant qu'elle est constituée par cinq plans superposés : la peau, l'aponévrose épicrànienne, le périoste, la paroi osseuse et la dure-mère, qui circonscrivent quatre espaces que l'on peut désigner ainsi : espaces sous-cutané, sous-aponévrotique, sous-périostique et sous-osseux. Nous verrons plus loin que cette division n'est pas artificielle et qu'elle trouve sa justification dans les phénomènes pathologiques.

Fig. 2.

A, épiderme.

B, glandes sébacées.

G, derme.

D, pelotons adipeux.

E, E, artères.

F, F, veines.

G, cloisons fibreuses de séparation.

H, aponévrose épicrànienne.

Coupe dejni-schématiqiœ de la voiite du crâne.

1, couche de tissu coujouctif lâche et mince.

J, canaux osseux.

K, périoste ou péricrâue.

L, couche sous-périostique.

M, dipioé.

N, 'dure-mère.

0, cavité crânienne.

Ces plans et ces espaces présentent des dispositions si dissemblables, qu'il nous faut les étudier séparément dans leur ordre de superposition.

1° Peau (ABC). — La peau du crâne est remarquable par son épaisseur, plus considérable que dans la plupart des autres régions du corps. Cette épaisseur va d'ailleurs en augmentant d'avant en arrière. Glabre en avant dans la partie qui correspond au front, la peau, dans le reste de son étendue, est recouverte par les cheveux obliquement implantés à la face profonde du derme et dans la couche cellulo-graisseuse sous-jacente.

Les glandes sébacées annexées aux follicules pileux sont extrêmement abondantes et, à l'inverse du follicule, siègent superficiellement. Sur une coupe du cuir chevelu ces glandes se présentent sous la forme de petits points blan-

RÉGION OCCIPITO-FRONTÂLE. K

châtres (B) régulièrement disposés. La richesse de cette région en glandes sébacées explique pourquoi l'on y rencontre si souvent des loupes ou kystes séùaeés anatomiquement constitués par une accumulation de sébum dans une glande distendue dont le conduit excréteur est oblitéré. Ces kystes, susceptibles d'atteindre un développement considérable, offrent alors un épaississement notable de leurs parois et une modification du produit de sécrétion, qui s'est ramolli : au début, au contraire, la tumeur qu'ils forment est lisse, arrondie, ferme, quelquefois même très dure et si superficielle, que l'on peut apercevoir par transparence la couleur blanchâtre de son contenu. Ils s'énucléent alors, comme une bille que l'on chasserait entre deux doigts, par une incision qui donne seulement quelques gouttes de sang. Si simple que soit l'opération, nous pensons néanmoins qu'il est en général préférable d'extirper ces kystes avec le caustique, surtout lorsqu'ils ont atteint un certain volume, cette méthode mettant plus sûrement le malade à l'abri de l'érysipèle. Les glandes sébacées se rencontrent dans toute l'étendue de la région occipito-frontale.

Nous nous bornerons à mentionner l'existence des divers champignons qui constituent la teigne ; leur siège est à l'orifice du follicule et dans le follicule. Il est aisé de concevoir d'après ce siège que la guérison ne saurait être obtenue sans arracher le bulbe pileux.

Il n'est pas sans utilité de rappeler ici que les cheveux sont une cause puissante d'irritation pour les plaies du cuir chevelu, et que le premier soin du chirurgien dans toute plaie de cette région doit être d'en raser soigneusement le pourtour.

Nous reviendrons plus loin sur les riches réseaux vasculaires de la peau du crâne.

2° Couche cellulo- graisseuse sous-cutanée (DEFG). — De la face profonde du derme se détachent des cloisons fibreuses (G) résistantes et fort nombreuses qui se portent vers le plan musculo-aponévrotique sous-jacent. Ces cloisons ne sont pas moins adhérentes au plan fibreux qu'à la face profonde de la peau. Sur une coupe perpendiculaire elles représentent de petites colonnes grisâtres ayant une hauteur variable allant jusqu'à 5 ou 6 millimètres, assez régulièrement parallèles entre elles, reliant intimement les plans cutanés et fibreux ; ces colonnettes limitent des loges de forme elliptique dans lesquelles sont emprisonnés de gros pelotons adipeux (D). Il résulte de cette curieuse disposition, fréquente d'ailleurs dans les points du corps destinés à supporter des pressions, que la peau, la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée et le plan musculo-fibreux sous-jacent ne forment en réalité qu'une seule et même couche atteignant à elle seule une épaisseur presque égale à celle de tout le reste de la paroi crânienne, y compris le squelette. L'adhérence entre les trois plans qui constituent cette couche est si intime, que la dissection en est fort difficile, sauf en avant et en arrière, où se trouvent deux muscles que nous signalerons dans un instant. On ne peut guère disséquer la peau qu'avec des ciseaux; de même, le meilleur mode de préparation de l'aponévrose épicrânienne est le grattage, qui permet, sans l'entamer, de détruire les cloisons fibreuses et d'enlever la graisse. Après avoir ainsi préparé l'aponévrose épicrânienne, on observe que sa face supérieure présente un aspect gaufré dû à une multitude de petits alvéoles ou dépressions qui logent les extrémités des lobules graisseux. Cette couche de graisse est assez abondante pour que sa diminution soit sensible à

6 ANÂTOMIE ÏOPOGRAPHIQUE.

la suite des maladies : d'où il suit que le cuir chevelu est susceptible de maigrir comme les autres parties du corps ; cet amaigrissement est même rapidement assez sensible chez quelques individus pour qu'ils s'en aperçoivent à leur coifFure.

Un détail important dans la topographie de la région occipito-frontale, dont nous verrons bientôt les nombreuses conséquences, concerne le siège des vaisseaux. Ces derniers sont à peu près exclusivement situés dans cette couche fîbro-graisseuse, aux cloisons de laquelle ils adhèrent intimement (EE).

3° Couche musculo-aponévrotique (H). — On désigne en général cette couche sous le nom à' aponévrose épicrânienne. Epaisse et très résistante, elle donne attache par ses extrémités antérieure et postérieure à des libres musculaires : aussi l'a-t-on avec raison comparée à un muscle digastrique. A l'extrémité antérieure s'attachent les deux muscles frontaux. Ils descendent de ce point de chaque côté de la ligne médiane pour s'insérer à la peau qui recouvre l'arcade sourcilière en s'entre-croisant avec les muscles sourciller, orbiculaire des paupières et pyramidal. Contigus en bas par leurs bords internes, ils divergent en haut, de sorte que l'aponévrose envoie dans leur intervalle un prolongement angulaire. Au bord postérieur de l'aponévrose épicrânienne s'attachent les muscles occipitaux, dont l'insertion fixe est aux deux tiers externes de la ligne courbe occipitale supérieure. La disposition de ces muscles en arrière est à peu près identique à celle des frontaux en avant : les uns et les autres sont larges et minces ; seulement les occipitaux présentent une hauteur moitié moindre que celle des frontaux. De plus, les muscles occipitaux sont séparés l'un de l'autre par un espace plus considérable, de sorte que l'aponévrose, se prolongeant dans cet espace resté libre, vient prendre attache directement à la partie interne de la ligne courbe supérieure et à la protubérance occipitale externe.

L'aponévrose présente une face supérieure et une face inférieure. De la première partent les colonnes fibreuses qui vont se continuer avec la face profonde du derme, ce qui donne à cette face l'aspect gaufré déjà signalé. On y remarque encore des sillons, des gouttières analogues à celles qui existent à la face interne des os du crâne, et produites d'ailleurs par la même cause, le passage des vaisseaux. Cette disposition explique pourquoi certains de ces vaisseaux restent béants à la coupe, leurs parois adhérant de toute part comme celle des sinus. La face inférieure est en rapport avec la première couche de tissu conjonctif (I).

L'aponévrose épicrânienne se prolonge latéralement sur les tempes, où nous la retrouverons, mais elle ne constitue plus alors une aponévrose dans le sens rigoureux du mot. Réduite à une simple toile celluleuse reposant sur l'aponévrose temporale, elle se continue jusqu'à l'arcade zygomatique et au pavillon de l'oreille, en donnant attache aux petits muscles auriculaires antérieur et supérieur qui lui sont superposés ; passant ensuite en dehors de l'arcade zygomatique sans y adhérer, elle se perd dans le tissu cellulo-graisseux sous-cutané de la joue.

Cette aponévrose donne donc attache à des fibres musculaires en avant, en arrière et sur les côtés, ce qui a permis à Cruveilhier de la comparer au centre phrénique du diaphragme.

4:° Couche de tissu conjonctif il). — Au-dessous de l'aponévrose épicrânienne,