D. — DES REINS

Je répéterai ici ce que j'ai déjà dit à propos du foie. Très importants en physiologie et en pathologie interne, les reins présentent un intérêt secondaire pour le chirurgien et ne constituent en définitive que le plan le plus profond de la région lombaire déjà longuement décrite. Ce sont surtout leurs rapports qui nous intéressent en raison des opérations dont ils sont le siège. Rappelons ici que les reins, profondément situés sur les côtés de la colonne vertébrale, sont entourés par une atmosphère cellulo-graisseuse très abondante et recouverte seulement par le péritoine, qui ne fait que passer au devant d'eux sans leur fournir d'enveloppe. De cette dernière disposition on conclut que les reins sont en dehors du péritoine, mauvaise expression, puisqu'en définitive les viscères de l'abdomen, plus ou moins enveloppés par le péritoine, sont tous situés en dehors de la cavité péritonéale. Mais la vérité est que le péritoine n'adhère nullement à la surface des reins, et que l'on peut pénétrer jusque dans l'intérieur de ces organes, les extirper même, sans ouvrir la cavité séreuse.

Il résulte de la situation sous-péritonéale des reins un fait clinique important que j'ai déjà signalé en étudiant le mésentère. Lorsqu'un kyste naît de l'ovaire la tumeur se développe de bas en haut, vient s'appliquer contre la paroi de l'abdomen, ainsi que le fait l'utérus en état de gestation, et repousse en haut et sur les côtés le paquet de l'instestin grêle, en sorte que l'un des symptômes pathognomoniques des kystes de l'ovaire est une matité fixe, occupant toute la partie de la paroi abdominale à laquelle correspond le kyste. Les kystes du rein, au contraire, étant situés en arrière du péritoine, repoussent en avant l'intestin grêle et le mésentère, en sorte qu'il faut déchirer les deux feuillets de ce dernier repli pour arriver sur le kyste. Or cette disposition de l'intestin pourra, dans certains cas, fournir un signe diagnostique précieux : lorsqu'une tumeur liquide ou solide de la cavité abdominale présentera une sonorité plus ou moins étendue en avant, on aura très probablement affaire à une tumeur du rein.

Les reins peuvent être affectés, surtout chez les très jeunes enfants, de sarcome fascicule qui prend rapidement un volume considérable. Ils sont également susceptibles, beaucoup moins souvent, il est vrai, que l'ovaire, de devenir kystiques, et ces kystes peuvent même acquérir un volume énorme.

Les reins sont assez solidement fixés par les vaisseaux qui occupent le hile : cependant iLn'est pas très rare d'en observer le déplacement, la luxation, principalement chez les sujets atteints d'un amaigrissement rapide. On les désigne alors sous le nom de reiyis flottants. Ils sont remarquables, en effet, en ce que, sous la main qui les presse, ils fuient comme un noyau s'échappe des doigts, en faisant éprouver au malade une douleur assez vive.

VAISSEAUX VA' NKUFS Uïi LA CAVITI': AliDUMlNALb:. 737

Je renvoie le lecteur à la réi;'ioii lombaire pour ce (|ui cuncerne les abcès périnéphrétiqiies et la néphrectomie.

Lorsqu'iui rein tlottant est si douloureux qu'il nécessite une intervention, on a eu l'idée, au lien d'en faire l'ablation, de le ramener à sa place normale et de l'y fixer par quelques points de suture. Je ne suis pas en mesure de me prononcer sur la valeur de cette ingénieuse opération.

E. — VAISSIÎAUX ET NEl^FS DI]] LA CAVITÉ ABDOMINAf.E.

En arrière du péritoine ou plutôt entre les deux feuillets du mésentère, et au devant de la colonne vertébrale, se trouvent l'aorte avec ses branches, la veine cave inférieure, l'origine du canal thoracique et les cordons du grand sympathique.

L'aorte abdominale repose sur le corps des vertèbres lombaires, entre les deux piliers du diaphragme. D'abord située un peu à gauche, elle gagne la ligne médiane et se divise en deux grosses branches, les i/iagues prhui/iiies, au niveau du corps de la quatrième lombaire, quelquefois au-dessous, plus rarement au-dessus.

La bifurcation de l'aorte correspond à l'ombilic.

L'aorte abdominale fournit les branches suivantes de haut en bas :

1° Les diaphragmatiques inférieures, qui fournissent les capsnlaires supérieures ;

2° Le tronc cœliaque, qui nait entre la douzième dorsale et la première lombaire. Il se porte directement en avant et après un trajet de \2 millimètres se divise en trois branches : la coronaire stomachique, l'hépatique et la splénique, cette dernière beaucoup plus volumineuse que les deux autres;

3° L'artère mésentérique supérieure nait presque immédiatement au-dessous du tronc cœliaque et délimite la fin du duodénum. Elle fournit des branches à tout l'intestin grêle et à la moitié droite du gros intestin;

A" Les capsnlaires moyennes, artères extrêmement grêles;

5° Les artères rénales ou émulgentes, très volumineuses, naissant à angle droit des parties latérales de l'aorte;

6° L'artère spermatique, longue et grêle, allant gagner le canal inguinal;

7° L'artère mésentérique inférieure, née beaucoup au-dessous de la supérieure, à 4 centimètres environ au-dessus de la bifurcation de l'aorte, se distribuant à la moitié gauche du gros intestin;

8° Les artères lombaires, au nombre de quatre de chaque côté.

Si les parois abdominales sont minces et la cavité peu chargée de graisse, on sent très facilement les battements de l'aorte au devant de la colonne vertébrale et l'on peut y établir une compression efficace dans les cas d'hémorrhagie utérine ou de plaie des artères iliaques. Lorsqu'on pratique la ligature de ces dernières artères il faut toujours se tenir en mesure de comprimer l'aorte.

Quant à cette dernière artère, on l'a liée jusqu'à présent cinq fois chez l'homme, et l'un des opérés a pu vivre une vingtaine de jours. Théoriquement, il serait préférable pour lier l'aorte de pratiquer une incision latérale et de décoller le péritoine, mais il me paraît si difficile d'en éviter l'ouverture que, si j'avais à faire cette opération, j'ouvrirais directement l'abdomen, ainsi qu'on

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