CHAPITRE

Os et itrliiMilnlioii«i.

Le bassin forme une ceinture osseuse, incomplète en haut, complète en bas, composée de quatre os : les deux os iliaques, le sacrum et le coccyx.

Os iliaque. — L'os iliaque est un os plat qui se compose de deux parties réunies entre elles par une portion rétrécie à laquelle correspond la cavité cotyloïde ; l'une de ces parties, partie iliaque, est supérieure, aplatie de dehors en dedans, et constitue les fosses iliaques interne et externe. Elle est extrêmement mince à son centre, qui est parfois transparent, et Ton conçoit qu'un choc la fasse facilement éclater. Le muscle iliaque en dedans, les muscles fessiers en dehors, s'insèrent à toute la surface osseuse, en sorte que les fragments sont maintenus et n'ont pas de tendance au déplacement. J'ai déjà dit qu'on avait trépané cette portion d'os pour donner issue à des abcès enfermés dans la fosse iliaque interne.

L'autre partie, ischio -pubienne, est inférieure. Elle forme une sorte d'anneau circonscrivant un large orifice comblé à l'état frais par une membrane fibreuse : c'est le trou obturateur ou sous-pubien. Cette partie est l'une des plus exposées aux fractures, ainsi que je le montrerai plus loin.

Je n'ai pas à présenter ici une description de l'os iliaque ; je désire seulement parler de son développement, qui ne peut trouver place à propos de chaque région en particulier et dont l'étude assez compliquée intéresse vivement le chirurgien.

L'os iliaque se développe par trois points d'ossification primitifs et huit points d'ossification complémentaires.

Des trois points primitifs, l'un est supérieur, l'autre inférieur, et le troisième antérieur. Chacun constitue un os séparé ; ces trois os ont reçu les noms d'ilium, d'ischion et de pubis.

Le premier ou ilium apparaît du cinquantième au soixantième jour de la vie intra-utérine; le second ou ischion au commencement du quatrième mois, et le troisième ou pubis un peu plus tard. Ils convergent tous les trois vers la cavité cotyloïde et interceptent au fond de cette cavité une portion de cartilage qui a la forme d'un Y dont la grande branche se dirige en bas. Dans ce cartilage apparaissent vers l'âge de treize à quinze ans trois points osseux complémentaires dont l'un, central, a reçu de Serres le nom de cotyloïdien. Ces trois points com-

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plémeiitaires se soudent entre eux vers l'âge de quinze à seize ans; c'est a la même époque qu'ils se soudent avec les points primitifs et que la cavité cotyloïde est détinitivement constituée.

On conçoit ainsi comment une chute d'un lieu élevé sur les pieds ou sur l'ischion peut déterminer avant l'époque de la soudure une disjonction des trois pièces qui forment primitivement Vos iliaque. Le fond de la cavité cotyloïde est également moins protégé contre Tenvahissement des inflammations chroniques articulaires, qui sont si fréquentes dans la jeunesse. Aussi trouve-t-on quelquefois à la suite de la coxalgie la cavité cotyloïde défoncée et des abcès dans l'excavation pelvienne.

Des cinq autres points osseux complémentaires, l'un est destiné à l'épine iliaque antérieure et inférieure; il apparaît de treize à quinze ans, se soude de quinze à seize.

Le deuxième est destiné au bord inférieur de l'os iliaque : c'est l'épiphyse marginale inférieure. Elle apparaît vers l'âge de quinze à seize ans, et n'est complètement soudée au corps de l'os que vers l'âge de vingt à vingt-quatre ans. Elle se soude plus vite chez la femme que chez l'homme.

Le troisième apparaît sur le bord supérieur de l'os : c'est l'épiphyse marginale supérieure. Elle apparaît et se soude aux mêmes époques que la précédente. Cette épiphyse présente elle-même plusieurs noyaux osseux qui marchent à la rencontre les uns des autres. L'un de ces noyaux est destiné à l'épine iliaque antéro-supérieure et l'autre à l'épine iliaque postéro-supérieure. J'ai déjà dit, en étudiant la fosse iliaque, qu'il n'était pas très rare d'observer un décollement complet de cette épiphyse et qu'elle pouvait être le point de départ d'une ostéo-périostite juxta-épiphysaire.

Le quatrième, destiné à l'épine du pubis, apparaît vers dix-huit ans et se soude presque aussitôt.

Le cinquième est réservé à l'angle du pubis. Il apparaît vers l'âge de dix-huit à dix-neuf ans et se soude à vingt-deux ans.

- Sacrum. — Os impair, symétrique, occupant la ligne médiane entre la colonne vertébrale en haut, le coccyx en bas, et les os iliaques sur les côtés. Sa direction générale est oblique en bas et en arrière. Il est taillé en forme de double coin dans le sens vertical et dans le sens antéro-postérieur. Le sacrum, presque exclusivement spongieux, est en outre remarquable par la quantité de trous dont il est perforé. Indépendamment du canal sacré qui le parcourt de haut en bas, de la base à son sommet, il présente de chaque côté quatre trous en avant et quatre en arrière,' par lesquels sortent les nerfs sacrés. Si cet os est admirablement disposé pour la résistance aux pressions par suite de son enclavement entre les deux os iliaques, sa structure le prédispose singulièrement aux écrasements et aux arrachements, ce dont nous verrons la preuve en étudiant le mécanisme des fractures du bassin.

Le sacrum est primitivement composé de cinq vertèbres ; les quatre premières se développent chacune par cinq points d'ossification primitifs et trois points complémentaires; la cinquième se développe par trois points primitifs et deux complémentaires. La soudure des vertèbres entre elles n'est complète que de dix-huit à vingt ans, époque à laquelle le sacrum ne forme plus qu'un seul os.

Indépendamment des points d'ossification précédents, on voit apparaître vers l'âge de dix-sept ou dix-huit ans de chaque côté du sacrum deux apophyses

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marginales : l'une supérieure, plus large, qui recouvre toute la surface qui sert à l'articulation du sacrum avec l'os iliaque; l'autre inférieure, plus petite, située sur les côtés des deux dernières vertèbres sacrées. Elles se soudent au corps de l'os de dix-neuf à vingt ans.

Coccijx. — Le coccyx représente chez l'homme l'appendice caudal des animaux. Il est comme le sacrum composé de cinq pièces dont la première est relativement volumineuse et la cinquième réduite à un tubercule très petit.

Les articulations du bassn %oni au nombre de trois : l'articulation de l'os iliaque avec le sacrum, synij/hyse aacro-iiiaque ; l'articulation des deux pubis sur la ligne médiane, symphyse pubienne ; l'articulation du sacrum avec le coccyx, symphyse sacro-coccygienne.

Articulation sacro-iliaque. — Celte articulation tient, d'après M. Sappey, le milieu entre les amphiarthroses et les diarlhroses. Le sacrum s'enfonce entre les deux os iliaques à la manière d'un coin taillé obliquement dans deux sens différents : de haut en bas et de dehors en dedans et aussi d'avant en arrière et de dehors en dedans. Les deux os se correspondent par une surface large désignée sous le nom de facette auriculaire, à cause de sa ressemblance avec le pavillon de l'oreille. Les surfaces sont encroûtées de cartilage plus épais du côté du sacrum que du côté de l'os iliaque.

Le principal moyen d'union de la symphyse sacro-iliaque est un ligament interosseux très résistant qui s'implante immédiatement en arrière des surfaces articulaires (voir fîg. 215) . Lorsqu'on sépare violemment le sacrum de l'os iliaque, le ligament emporte le plus souvent la lame osseuse qui lui donne attache.

Indépendamment du ligament interosseux existent des ligaments périphéri- • ques puissants. Ils sont divisés en antérieur et postérieur.

Le ligament antérieur se confond avec le périoste, qui se porte du sacrum à la fosse iliaque interne.

Le ligament postérieur est beaucoup plus résistant. Il se compose de faisceaux obliques entre-croisés et superposés qui se portent de l'os iliaque à la face postérieure du sacrum entre les trous sacrés. Plusieurs de ces faisceaux situés plus bas ont une direction verticale et forment le ligament postérieur vertical décrit par Bichat sous le nom de sacro-épineux.

On doit également rattachera cette articulation le ligament ilio-lombaire., qui se fixe à l'apophyse transverse de la cinquième vertèbre lombaire en dedans, et au tiers postérieur de la crête iliaque en dehors.

La face profonde des ligaments périphériques est tapissée par une synoviale au niveau de l'interligne articulaire.

L'articulation sacro-iliaque peut être le siège d'une inflammation aiguë ou chronique ; parfois elle suppure, les cartilages se détruisent, les os se carient et se nécrosent comme dans les tumeurs blanches ordinaires, et l'affection prend alors le nom de sacro-coxalgie, que lui a donné Larrey.

La sacro-coxalgie est caractérisée par une douleur plus ou moins vive siégeant au niveau de l'articulation et s'irradiant le plus souvent dans le bassin ou dans le membre inférieur correspondant, en suivant le trajet du nerf crural ou du sciatique. Cette douleur est exagérée par la pression exercée au voisinage de l'épine iliaque postérieure et supérieure ; elle est également provoquée ou notablement exagérée lorsque, saisissant à pleine main les deux os iliaques, on

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tend à les rapprocher l'un de l'autre. Les attitudes debout et assise qui déterminent une pression sur l'articulation sont intolérables. Les malades réclament la position horizontale.

A l'opposé de la fémoro-coxalgie, la sacro-coxalgie n'atteint pas les enfants. C'est entre 20 et 35 ans qu'elle est le plus commune, et j'ajoute qu'elle est infiniment plus rare que la coxalgie. La grossesse prend la plus large part à la production de cette aflfection, mais je pense qu'en dehors de cette influence la cause blennorrhagique devra être souvent invoquée.

Il est fréquent de voir se développer des abcès par congestion. Ceux-ci occupent le plus souvent la face postérieure. Ils sont d'abord profonds et restent longtemps bridés par les plans aponévrotiques puissants qui constituent l'aponévrose lombaire. Ils peuvent à la longue fuser dans la fesse et plus tard former un foyer sous la peau. L'abcès peut également se développer en avant : il siège alors dans la fosse iliaque interne en arrière des muscles iliaques, qui sont soulevés. Ce second foyer est bridé par le fascia iliaca et reste un certain temps limité ; cependant il finit ordinairement par gagner la racine de la cuisse ou la cavité pelvienne en suivant le même trajet que les abcès qui naissent de la colonne vertébrale.

Bien que les foyers antérieur et postérieui", quand ils existent simultanément, proviennent du même pointmalade et communiquent généralement entre eux. l'articulation est tellement serrée qu'on ne peut réussir à renvoyer le liquide d'une poche dans l'autre.

Symp/ii/se pubienne. — Les corps des pubis sont réunis l'un à l'autre sur la ligne médiane suivant une ligne oblique de haut en bas et d'avant en arrière, de façon à former avec l'horizon un angle d'environ 45" ouvert en avant. Leur articulation constitue une amphiarthrose, et le principal moyen d'union est un fîbro-cartilage interosseux que M. Sappey a décrit avec beaucoup de soin. Très résistant et semblable à ceux que l'on trouve entre les corps vertébraux, il est elliptique et présente comme les disques intervertébraux une partie périphérique compacte, serrée, et une partie centrale molle. Plus épais en haut et en ba> qu'au milieu, il est moins large en arrière qu'en avant. Sa partie molle est très rapprochée de la face postérieure de la symphyse. Ce ligament se ramollit, se tuméfie et se relâche pendant la grossesse, d'où une certaine mobilité de l'articulation qui coïncide avec le relâchement des autres symphyses et peut persister après l'accouchement. Sa résistance varie du reste suivant les sujets, ainsi que le démontrent journellement les autopsies ; indépendamment du fibrocartilage, il existe des ligaments périphériques. Ceux-ci, au nombre de quatre, sont : antérieur, postérieur, supérieur et inférieur. Ils adhèrent par leur face profonde au pourtour du ligament interosseux. L'antérieur est exclusivement formé par l'entre-croisement des tendons des muscles qui s'insèrent au pubis. L'inférieur ou sous-pubien se moule sur l'arcade pubienne qu'il contribue à arrondir; le postérieur et le supérieur sont des dépendances du périoste.

Malgaigne accepte, d'après Leroy d'Étiolles, que la hauteur de la symphyse pubienne augmente sensiblement après la ménopause : c'est ainsi qu'à quarante-cinq ans elle mesurerait 38 millimètres, tandis qu'à soixante -dix et quatrevingts ans elle en mesurerait 45. Ces faits au moins singuliers demanderaient, il me semble, à être vérifiés de nouveau.

Dans les cas de bassins rétrécis, on a songé à pratiquer la symphyséotomie,

afin de donner plus de largeur, mais on ne peut obtenii' décarlement sérieux et efficace du pubis quau prix de désordres considérables tant du côté des parties molles que du côté des symphyses sacro-iliaques, et cette opération n'est pas passée dans la pratique.

L'articulation sacro-coccijgienne est une symphyse. Un ligament interosseux et des ligaments périphériques unissent les deux os. Le coccyx bascule aisément en avant et en arrière et modifie ainsi le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur. Dans les chutes sur le siège ou à la suite de coups, le coccyx est susceptible de se luxer en avant. Il en résulte une douleur parfois extrêmement vive; le diagnostic s'établit aisément à l'aide du toucher rectal. J'en ai observé un cas sur une femme à l'hôpital Saint-Antoine : je constatai le relief que formait le coccyx au devant du sacrum, et je pus réduire facilement en reportant cet os en bas et en arrière. La douleur, qui était très intense, disparut instantanément.

Il existe une affection singulière décrite sous le .nom de coccyodynie, caractérisée par une violente douleur siégeant au niveau du coccyx, que l'on observe surtout chez la femme et dont se sont particulièrement occupés les accoucheurs. On considère jusqu'à présent cette maladie comme une névralgie dont la guérison est fort difficile à obtenir. Simpson, après avoir vu tous les moyens ordinaires échouer, n'a pas hésité à réséquer le coccyx.

Je ne fais que signaler ici la membrane fibreuse qui obture incomplètement le trou sous-pubien et qui ne mérite vraiment pas le nom de ligament. Le bassin.présente encore deux ligaments destinés à convertir en trous les échancrures qui existent à l'état sec au pourtour de la circonférence inférieure du bassin. L'un de ces ligaments, le grand ligament sacro-sciatiqice, s'étend de l'ischion aux parties latérales du sacrum et du coccyx; le petit ligament sacro-sciatique part de l'épine sciatique et se confond ensuite avec le précédent.

La cavité felvienne présente à considérer deux orifices ou détroits : l'un supérieur, l'autre inférieur, et une partie intermédiaire, Y excavation ,

Le détroit supérieur a été comparé justement à un cœur de carte à jouer dont la pointe dirigée en avant serait échancrée. Cela est vrai sur le squelette, mais sur un bassin frais la présence des parties molles et du psoas en particulier modifie complètement cet aspect : le détroit supérieur affecte alors la forme d'un triangle dont la base est dirigée en avant et le sommet tronqué en arrière.

Le plan du détroit supérieur, fortement incliné en bas et en avant, forme avec l'horizon un angle d'environ 60°. L'axe de cet orifice est représenté par une ligne qui, partant de l'ombilic, irait aboutir à la partie moyenne de la courbure sacrée.

Le promontoire ou angle sacro-vertébral en arrière^ le bord supérieur de la symphyse pubienne en avant et la crête pectinéale sur les côtés, forment les limites du détroit supérieur.

Bien que la crête pectinéale soit recouverte par un faisceau fibreux épais (ligament de Cooper), elle n'en est pas moins tranchante : aussi, lorsque la tête fœtale presse trop longtemps en ce point, il peut se produire des sections de la. vessie et de la face antérieure de la matrice. . ;

Les diamètres du détroit supérieur chez la femme présentent les dimensions suivantes : diamètre antéro-postérieur ou sacro-pubien, 11 centimètres; diamètre oblique, 12 centimètres: diamètre transverse, 13 centimètres.