DU MECANISME DE LA RESISTANCE DE LA BOITE CRANIENNE

récents de M. Georges Félizet, tendent d'ailleurs à démontrer le même fait (1).

Dans ses expériences faites à l'amphithéâtre des hôpitaux, en collaboration avec le professeur Sappey, alors prosecteur, Aran arriva aux conclusions suivantes :

i^ Jamais il ne s'est produit de fracture de la base du crâne sans fracture au point percuté.

2° Les fractures de la voûte gagnent ordinairement par irradiation la base du crâne, même à travers les sutures, qui ne s'opposent pas du tout à cette propagation, comme le croyait Galien.

3" Elles y arrivent par le chemin le plus court, c'est-à-dire en suivant la courbe du plus court rayon.

Étant donné par conséquent une fracture de la voûte au niveau des pariétaux, le trait de la fracture qui se porte vers la base devra passer par la fosse temporale ; si la fracture part de l'occipital, elle gagnera la base par les fosses cérébelleuses; enfin, si la fracture a atteint d'abord les grandes ailes du sphénoïde, elle cheminera à travers les fosses sphénoïdales.

Sans être absolument constante, cette marche du trait de la fracture est suffisamment précise pour que la clinique puisse en tirer parti dans certains cas où le point de départ à la voûte est connu.

La théorie émise par Aran a été confirmée par les intéressantes recherches de M. Félizet, qui s'est appuyé principalement sur des pièces pathologiques. M. Félizet a pu, durant la vie des malades, tracer à l'avance le chemin que devait suivre le trait de la fracture, et l'autopsie lui a donné raison. Pour cet auteur, le crâne, au point de vue de la résistance, manque d'unité : c'est un édifice composé non pas d'une simple voûte, mais de six voûtes irrégulières et symétriques deux à deux. Ces voûtes sont : 1° la moitié du front ; 2° la fosse sphénoïdale ; 3° la fosse occipitale. Elles ont pour points d'appui : la première, la fosse nasale et la pièce orbito-sphénoïdale ; la deuxième, la pièce orbitosphénoïdale et le rocher ; la troisième, le rocher et la tubérosité occipitale. Ces trois voûtes symétriques correspondent donc chacune à l'un des trois étages de la base du crâne. Il en résulte que le crâne présente trois contre-forts ou murs-boutants et trois parties intermédiaires plus faibles par lesquelles passent les traits des fractures pour se rendre de la voûte à la base. Les piliers convergent vers un centre commun de résistance qui est l'apophyse basilaire : aussi le minimum de mouvement a-t-il lieu au niveau de ce point, qui ne pourrait jamais se fracturer.

M. Félizet a donné plus de précision encore à la question que ne l'avait fait Aran, il a ajouté les données de la clinique à celles de l'expérimentation, mais, au total, la conclusion est la même, à savoir : le crâne résiste à la manière d'une voûte, et les fractures de la base ne sont que des irradiations des fractures de la voûte : il n'y a donc pas de fractures par contre-coup.

Il est cependant utile d"étal)lir une distinction. Quand je dis qu'il n'existe pas de fracture de la base du crâne par contre-coup, j'entends une fracture consécutive à un choc porté directement sur un point quelconque de la voûte :

(1) De nouvelles expérience? cadavériques entreprises par M. Maurice Perrin sur le même sujet paraissent infirmer celles d'Aran et démontrer l'existence des fractures par contre-coup à la suite de la précipitation du cadavre d'un lieu plus ou moins élevé [Société de chirurgie, séance du 20 février 1878'.

mais cela n'implique pas qu'on ne puisse trouver des fractures de la base du crâne sans qu'il y ait en même temps fracture de la voûte. Certes il en existe, mais elles se produisent par un mécanisme tout différent, et, pour ne pas les confondre avec les précédentes, je les désignerais volontiers sous le nom de fractures indirectes de la base du crâne.

La boîte crânienne, considérée dans sa totalité, repose sur deux colonnes osseuses : l'une antérieure, le squelette de la face; l'autre postérieure, la colonne vertébrale ; des chocs appliqués sur ces colonnes retentiront nécessairement sur le crâne.

Les chocs appliqués sur la colonne antérieure peuvent porter sur le menton. Dans cette hypothèse, l'ébranlement se propage au condyle du maxillaire inférieur ; dans certaines circonstances, le condyle peut défoncer la cavité glénoïde du temporal et pénétrer jusque dans la cavité crânienne. Que le choc ait porté sur le maxillaire supérieur ou sur les os propres du nez, il pourra en résulter également une fracture de l'ethmoïde ou du frontal.

Les chocs transmis à la base du crâne par la colonne vertébrale portent sur les talons, les genoux ou les ischions. Le mécanisme étant le même dans les trois cas, supposons un individu faisant une chuté d'un lieu élevé sur les talons. Au moment où les talons touchent le sol, la tête, animée d'une certaine force d'impulsion, rencontre l'extrémité supérieure de la colonne vertébrale, dont la force de résistance est représentée par la résistance même du sol sur lequel elle porte par l'intermédiaire du bassin et des membres inférieurs. Ces deux puissances, la force de résistance du sol et l'impulsion de la tête, se dirigeant en sens contraire, doivent se décomposer ou déterminer une lésion en rapport avec le degré initial d'impulsion. Les forces se décomposent souvent au niveau des articulations qui unissent les nombreuses pièces mobiles dont le rachis est formé, mais il se peut que, les membres inférieurs et la colonne vertébrale se transformant sous l'influence de la contraction musculaire en une tige inflexible, le choc se fasse sentir en définitive aux deux extrémités de la tige, et alors il se produit soit une fracture des deux calcanéums, soit une fracture de la base du crâne, avec une commotion cérébrale plus ou moins intense. La clinique démontre journellement la réalité de ce mécanisme, et chacun sait qu'une chute très légère sur les deux talons contre un sol dur produit immédiatement une commotion cérébrale très appréciable.

Pour achever ce que je voulais dire de la résistance du crâne, il me reste à signaler quelques particularités relatives au rocher. On rencontre des fractures isolées de cet os perpendiculaires à son axe ; certains auteurs les ont considérées comme des fractures par contre-coup ; d'autre part, Houel (1) écrit que toutes les fractures du rocher sont le résultat de la propagation d'une fracture de la voûte à la base. Je pense, quant à moi, que ces fractures isolées doivent être rangées dans la catégorie des fractures indirectes, et qu'elles succèdent à un choc portant sur les parties latérales du crâne, au niveau de la base même du rocher.

Voici d'ailleurs comment je comprends le mécanisme de la production des fractures perpendiculaires à l'axe du rocher. Remarquons d'abord que cet os, qui paraît présenter une extrême solidité, vu le tissu compact qui entre uniquement dans sa composition, est cependant l'un des plus fragiles de la base

(1) Houel, Manuel d'anatomie pathologique, 2" édit., p. 82.

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du crâne. La cause en est dans la quantité considérable de trous, de canaux, de cavités, qu'on y trouve, pour loger les difterentes parties constituantes de l'oreille; en sorte que, eu égard à son volume, la quantité de tissu osseux qui entre dans la composition du rocher est relativement très restreinte. De plus, qu'on veuille bien jeter un coup d'œil sur la coupe du rocher, représentée figure 19, coupe passant par le conduit auditif externe, la caisse et le conduit auditif interne, on verra que dans ce point la substance osseuse est réduite à bien peu de chose, puisque ces trois cavités sont situées sur le prolongement du même axe, et que les parois supérieure et inférieure de la caisse sont réduites à une lamelle osseuse souvent très mince. Il est donc certain à priori que, si une force quelconque agit sur les deux extrémités du rocher de façon à tendre à les rapprocher l'une de l'autre, la pyramide cédera dans le point le plus faible, qui est celui. que nous venons d'indiquer : or la clinique démontre que le trait de la fracture passe en efTet à peu près constamment au niveau du conduit auditif intei'ne par la caisse. Toutes les fois donc qu'une force quelconque agit sur la base du rocher, elle tend à pousser cet os vers la cavité crânienne, de façon que son sommet vienne arc-bouter contre le corps du sphénoïde : se trouvant serré comme dans un étau, le rocher se brise, et la fracture est toujours alors perpendiculaire au grand axe de l'os; le trait passe par le point le moins résistant de la pyramide, qui est celui que je viens de signaler : aussi ces sortes de fractures se ressemblent-elles à peu près toutes.

Deux dispositions anatomiques tendent à diminuer la fréquence des fractures transversales du rocher. La première est l'obliquité qu'il présente d'arrière en avant et de dehors en dedans. Il est certain que cette obliquité diminue beaucoup l'efTet de la pression aux deux extrémités de la pyramide, pression qui eût été plus efficace, si le rocher eût offert une direction absolument transversale. La deuxième est l'existence d'un fibro-cartilage constant siégeant à la base du crâne.

Le sommet du rocher ne repose pas, en effet, directement sur le corps du sphénoïde, il en est séparé par le trou déchiré antérieur. Généralement les trous du crâne servent au passage des vaisseaux et des nerfs : or celui-ci ne donne passage à aucun organe, il est au contraire comblé par une substance résistante et élastique, un fdiro-cartilage qui ne s'ossifie jamais. N'est-il pas évident que ce fibro-cartilage est destiné à amortir le choc, qu'il fait pour le sommet du rocher office de tampon? Dans un choc ou une chute sur les parois latérales du crâne, cette disposition donne au rocher un certain jeu qui diminue de beaucoup la fréquence de ses fractures, celles-ci ne se produisant qu'après épuisement de l'élasticité du fibro-cartilage.

Sans vouloir entrer plus avant dans une discussion théorique des fractures du crâne, je dirai que la fracture du rocher passant par le conduit auditif interne succède à un choc direct porté sur les parties latérales du crâne. Le rocher, se trouvant alors saisi entre la force extérieure et le corps du sphénoïde, cède dans un point constamment le même; ce point, qui est le plus faible, correspond à une ligne passant par le conduit auditif interne, la caisse et le conduit auditif externe.

Il existe une autre variété de fracture du rocher, la fracture longitudinale ou parallèle à l'axe : mais je ferai remarquer que c'est là une fracture du temporal plutôt que du rocher proprement dit. Le trait de la fracture passe tantôt en avant, tantôt en arrière de la pyramide, dans les fosses moyenne ou postérieure

de la base du crâne. Le mécanisme de ces fractures ne diffère pas de celui des fractures de la base du crâne en général, tel que je l'ai exposé, c'est-à-dire qu'elles ne sont qu'une irradiation des fractures de la voûte.