STRUCTURE DU RECTUM

muqueuse dans la portion anale et sur lesquelles je reviendrai en étudiant cette région. La saillie que forment les plis de la muqueuse donne à la coupe transversale de cet intestin un aspect étoile. Elle est rouge et en général très vascularisée ; sa surface donne parfois naissance surtout chez les enfants à des polypes muqueux remarquables par leur long pédicule. Elle est fréquemment décollée dans les fistules à l'anus. Il est important de savoir que le décollement remonte souvent plus haut que Forifice fistuleux, et que le lambeau de muqueuse qui reste après Topération doit être divisé avec des ciseaux, sous peine de récidive. L'orifice interne des fistules à l'anus est parfois si étroit que le stylet ne le rencontre que par hasard ; d'autres fois il est large et facilement appréciable au toucher. 11 me parait d'ailleurs inutile de s'en préoccuper : je trouve même préférable de porter la sonde cannelée jusqu'à la partie la plus élevée du décollement et de traverser la muqueuse en ce point. On est sûr ainsi de ne pas laisser un cul-de-sac au fond de plaie.

La muqueuse du rectum peut être lésée par la présence de corps étrangers. Ceux-ci proviennent de trois sources différentes : ou bien ils ont été ingérés, ou

Fig. 23G. — Schéma représentant un rétrécissement partiel occupant la paroi postérieure du rectum, avec dilatation de l'ampoule rectale.

A, anus.

B, bride faisant saillie dans le rectum.

C, ampoule rectale dilatée.

développés dans l'intestin (scybales, amas d'ascarides), ou introduits directement, le plus souvent dans un but inavouable. La liste de ces derniers est

innombrable et des plus variées, depuis un crayon d'ardoise jusqu'à une chope (Velpeau) et une bouteille (Desormeaux).

La muqueuse du rectum est fréquemment affectée d'épithélioma : plus souvent aussi que les autres muqueuses elle est atteinte du cancer colloïde, qui pourrait être confondu au début avec un simple polype muqueux. Elle présente souvent, surtout dans la dysenterie, des ulcérations qui peuvent être l'origine de rétrécissements ultérieurs du rectum. Ces rétrécissements deviennent euxmême plus tard la source de nouvelles ulcérations. Dans le rectum, en effet, aussi bien que dans l'urèthre, non seulement la partie située au-dessus de l'obstacle se distend, mais la muqueuse irritée par le contact incessant des matières fécales s'enflamme, s'excorie et sécrète une quantité plus ou moins grande de matière puriforme. Lorsque la sécrétion est abondante, le pus s'écoule dans l'intervalle des garde-robes et tache de linge ; si elle est peu abondante, le liquide séjourne dans le rectum et se mélange aux fèces. Aussi les malades ont-ils des selles fréquentes et molles qui passent comme à la filière et prennent la forme du rétrécissement ; toujours diminué de volume, le boudin fécal est ordinairement aplati, rubané, parfois triangulaire; cette dernière forme m'a paru exister seulement lorsque le rétrécissement, au lieu d'être annulaire, n'occupe qu'une seule paroi.

L'inflammation de la muqueuse rectale occasionnée et entretenue par l'atrésie de l'intestin se propage de temps en temps aux parties voisines et peut rayonner tout autour de la circonférence du rectum. Ainsi se développent certains abcès de la fosse ischio-rectale qui viennent s'ouvrir à la peau et restent fîstuleux. D'autres suivent la con(;avité du sacrum et souvent au niveau du coccyx; d'autres enfin, mais plus rarement, se portent en avant, s'ouvrent au niveau du périnée ou bien sur les côtés de la vulve et dans le vagin chez la femme. J'ai eu dans mon service une femme atteinte d'un rétrécissement syphilitique qui détermina une perforation du rectum dans sa portion intra-péritonéale et une péritonite aiguë.

Tous ces faits sont bien connus, mais ce qui, je crois, n'a pas encore été signalé, c'est que pour produire ces accidents il n'est pas nécessaire que le rétrécissement soit très prononcé, ni qu'il occupe toute la circonférence du rectum. On trouve dans certains cas, à l'union de la portion sphinctérienne et delà portion ampullaire, au niveau du bord supérieur du sphincter interne, une sorte de bride transversale, dure, résistante, absolument dépourvue d'élasticité, n'occupant que la paroi postérieure du rectum. Si l'on porte le doigt au-dessus de cette bride, il tombe à pic dans une large excavation dont on ne peut pas toujours atteindre le fond.

Le développement de cette lésion est favorisé par une disposition normale. En effet, chez tous les sujets, la muqueuse est soulevée par le bord supérieur du sphincter interne, qui forme en arrière un relief plus ou moins saillant, mais facilement dépressible, appelé valvule de Houston^ bien que l'expression de valvule s'applique mieux aux replis formés par la muqueuse elle-même.

Les malades atteints de cette variété de rétrécissement présentent des abcès à répétition qui, s'ouvrant à l'extérieur, restent fîstuleux pendant un certain temps, puis se ferment. Un autre abcès se développe, soit au même endroit, soit à côté, ou du côté opposé, et cela dure ainsi pendant des années jusqu'à ce que les fistules deviennent permanentes. 11 n'est pas rare de voir attribuer ces fistules

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ù une lésion osseuse, ear elles remontent souvent (rès haut et sont multiples. Les abcès et les fistules sont donc symptouiatiijiu'sd'uu l'étrécissementdu rectum qui échappe d'autant mieux à l'attention qu'il est peu prononcé, n'occupe qu'une partie du rectum et ne gêne que très médiocrement les malades. Ces derniers n'appellent donc pas en général l'attention de ce côté.

J'ajoute que, pour bien reconnaître cette bride, il faut donner au malade la même position que pour l'opération de la taille, et ne pas le coucher sur le côté.

On conçoit que, dans ces conditions, les injections, les cautérisations, les incisions même, dirigées contre la fistule, échouent, puisqu'on ne s'attaque pas à la cause. Le seul traitement rationnel consiste à guérir le rétrécissement. Tous les chirurgiens savent, et j'ai moi-môme fait remarquer, page 3-42, avec quelle rapidité se cicatrisent certaines fistules des mâchoires entretenues par la carie d'une dent, aussitôt que la dent est enlevée : or le même phénomène peut s'observer pour les fistules à l'anus : celles-ci disparaissent spontanément lorsque la cause qui les entretenait a cessé d'exister. J'en ai observé plusieurs exemples évidents (1).

Ce fait est d'autant plus important que les fistules produites par ce mécanisme appartiennent à la variété que j'appelle ex/ra-sp/iinctérienne ; elles siègent en dehors des sphincters et remontent très haut dans le périnée parallèlement au rectum au-dessus du muscle releveur de l'anus, si bien que leur opération exige une très grande incision comprenant les deux sphincters et presque toute la portion sous-péritonéale du rectum.

Il est donc possible, et c'est le point capital qui me paraît ressortir de ce qui

(1) Je crois devoir donner ici le résumé d'un fait qui est des plus remarquables : M. M***, ofTi cier de cavalerie, avait eu la dysenterie au siège de Metz en 1870. Agé de 30 ans, très vigou reux, il n'a jamais eu de syphilis. En août 1875 apparaît sans cause connue un abcès de la fosse ischio-rectale droite qui reste fistuleux ; un mois après, second abcès dans la fosse ischiorectale gauche, qui reste également fistuleux. Après quatre mois de soins continus et infructueux, M. M**', profondément découragé, vient me demander uu avis.

Les deux trajets fistuleux sont écartés du pourtour de l'anus d'environ G centimètres, ils sont symétriques ; le stylet pénètre très profondément dans chacun d'eux, jusqu'à 10 et 12 centimètres : le trajet est parallèle à la paroi rectale et le doigt introduit dans le rectum ne sent pas le stylet.

Eu pressant la fesse gauche, on fait sortir du pus par l'orifice de la fesse droite; les deux fistules communiquent donc entre elles : mais, comme il ne sort jamais ni gaz ni matières fécales, rien ne prouve qu'elles aient le rectum pour foyer commun. Introduisant une petite sonde par la fistule gauche, j'y injecte du lait qui pénètre immédiatement dans le rectum et sort par l'anus : la démonstration était péremptoire.

Quelle était la cause de ces fistules ? Je pensai tout de suite à la possibilité d'un rétrécissement du rectum, bien que le malade n'en eût jamais présenté aucun symptôme. Le toucher rectal, pratiqué le malade étant couché sur le dos, dans la position de la taille, permit de constater ce qui suit: Sur \a.i[ya.i'oi postérieure du rectum, à 3 centimètres au-dessus de l'anus, existait une bride très solide, ayant la résistance du tissu cicatriciel, mesurant 1 centimètre de haut et 2 centimètres de large. Au-dessus d'elle le doigt plongeait dans l'ampoule rectale, dont la paroi formait un angle droit avec la portion sphinctérienne. Eu interrogeant alors plus minutieusement le malade, j'appris qu'il ne s'écoulait jamais aucun liquide par le fondement, mais que les matières fécales étaient toujours molles et de forme triangulaire.

Je proposai au malade de pratiquer, avant toute opération sur les fistules, la section complète delà bride, afin de rendre à l'intestin son calibre normal et d'opérer plus tard les fistules, si besoin était. L'opération fut faite le 3 février 1876 avec un de mes confrères de l'armée. L'index gauche étant introduit dans le rectum et pressant sur la bride, je fis glissersur ce doigt un bistouri boutonné. La section fut douloureuse et difficile, à cause de la résistance extrême du tissu. Il se produisit une sorte de craquement perceptible à distance. La section porta sur une épaisseur d'un centimètre environ, et ne s'accompagna d'aucune hémorrhagie.

Le huitième jour, la fistule gauche suppura davantage, donna passage à des gaz, à des liquides stercoraux et à l'eau des lavements, ce qui n'avait jamais eu lieu. Le quinzième jour, le résultat dépassait mes espérances et celles du malade, car la guérison était complète.

TiLLAUx. — Anal, topoaniph.iqve. 58

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l)récède, de gnéi'ii' iiu coctain noniln'e de fistules à l'aïuis, et des plus gi'aves, à l'aide d'une opération légère, sans louchera la fiatule elle-même, en sectionnant simplement une bride du rectum.

(Juant à la cause qui détermine cette induration locale, je ne la connais pas. Plusieurs malades ont accusé soit une dysenterie, soit une diarrhée rebelle antérieure ; la syphilis ne m'a semblé jouer aucun rôle.

La muqueuse du rectum renferme dans son épaisseur une innombrable quantité de glandes en tube et des follicules solitaires. Elle adhère faiblement à la couche sous-jacente, surtout en bas : aussi n'est-il pas rare de la voir, ainsi que cela s'observe constamment chez les chevaux, faire saillie au dehors au moment de la défécation, surtout chez les enfants. Ce prolapsus de la muqueuse, que l'on appelle encore à tort chute du rectum, peut devenir permanent : il résulte d'un défaut d'équilibre entre la résistance des sphincters et la puissance qui tend à expulser les matières.

Tunique musculeuse . — Comme dans le reste de l'intestin, la tunique musculeuse se compose de deux ordres de fibres, les unes longitudinales, les autres circulaires, mais, en raison même des fonctions du rectum, elle prend ici une importance exceptionnelle. Des fibres supplémentaires provenant du muscle releveur de l'anus et du muscle sphincter externe lui sont d'ailleurs surajoutées.

Au lieu d'être divisées en trois bandelettes, comme sur le gros intestin, les fibres longitudinales sont disséminées sur toute la circonférence de l'organe, ce qui lui donne une certaine ressemblance avec l'œsophage. Elles présentent en bas une disposition sur laquelle je reviendrai en étudiant la portion anale.

Les fibres circulaires forment une couche concentrique à la précédente et offrent une disposition analogue à celle que l'on trouve sur le reste du gros intestin. Il faut en excepter toutefois la partie inférieure, où elles constituent un anneau beaucoup plus épais, le sj) lancier interne, dont j'ai déjà parlé.

Nélaton a signalé des faisceaux de renforcement que l'on rencontrerait dans des points variables, en général à 8 ou 10 centiiPxètres au-dessus de l'anus, et (}ui pourraient être, suivant lui, le point de départ d'un rétrécissement valviilaire. Il existe alors dans la cavité du rectum un véritable diaphragme percé d'un orifice plus ou moins étroit, ne ressemblant en rien aux rétrécissements dont j'ai déjà parlé, mais qui donne néanmoins lieu à peu près aux mêmes symptômes. La guérison en est toutefois infiniment plus facile, puisqu'il suffît de fendre la membrane en un ou plusieurs points.

Un faisceau musculaire existe constamment à la partie supérieure du rectum.

Il est connu sous le nom de sphincter d'Ci Beirne, à cause du rôle important que cet auteur lui a attribué. D'après O'Beirne, en effet, le rectum, loin d'être le réservoir ultime des matières fécales, serait toujours vide dans l'intervalle des selles et constituerait seulement un lieu de passage. Les matières s'accumuleraient dans l'S iliaque, et leur accumulation en ce point produirait le besoin de la défécation.

De ces deux propositions la seconde est certainement inexacte : le besoin de la défécation ne réside pas dans l'S iliaque, mais bien dans le rectum, et la preuve, c'est que non seulement la présence des fèces, mais une tumeur quelconque, un corps étranger occupant la cavité du rectum, donnent lieu au même besoin. Quant à la première, à savoir que le rectum ne sei't pas de réservoir aux

VAISSEAUX ET NERFS DU RECTUM. llliJ

matières fécales, elle a été forlemeiif couleslée, priiicipalenieiit par M. Uiehel, qui s'appuie sur ua fait parfaitement exact : on rencontre très souvent, dit-il, dans le rectum, des matières fécales sur les sujets qui n'éprouvent aucun besoin de défécation. Cependant les expériences d'O'Beirne n'en subsistent pas moins : une sonde introduite dans le rectum ne ramène ni gaz ni matières fécales, tandis que ce phénomène a lieu aussitôt que la sonde a pénétré dans l'S iliaque. C'est qu'il faut distinguer ici l'état normal et l'état pathologique. Il me paraît absolument établi par O'Beirne que sur un sujet dont les fonctions sont régulières le rectum ne contient pas de matières dans l'intervalle des selles. Elles s'accumulent dans rS iliaque, et, aussitôt qu'elles ont pénétré dans le rectum, le besoin de la défécation se fait sentir. Lorsqu'on ne peut satisfaire ce besoin, chacun a pu observer qu'on le réprime, si le bol fécal n'est ni trop volumineux, ni liquide, en exerçant une certaine contraction qui a pour résultat de refouler en haut les matières descendues. Il est par contre des sujets, et ce sont des femmes en particulier, dont la muqueuse rectale a perdu toute espèce de sensibilité, peut-être sous l'influence de l'action trop prolongée des matières; il ne se produit plus d'action rétlexe au contact des fèces, qui finissent par s'accumuler dans le rectum sans gêner autrement que parleur masse, ainsi qu'on l'observe, par exemple, dans la paraplégie. Et ne voyons-nous pas un phénomène semblable se produire sur d'autres muqueuses? La titillation de la luette, l'attouchement de la pituitaire, de la conjonctive, etc., produisent physiologiquement l'effort de vomissement, l'éternuement, le clignement; et cependant ces muqueuses finissent par devenir, et assez rapidement, à peu près insensibles, si l'on multiplie les contacts. On ne saurait, à mon avis, expliquer autrement ces accumulations énormes de matières fécales c[ui nécessitent pour leur sortie l'emploi des doigts ou d'une curette.

Comme conséquence de ces faits on ne doit pas, autant que possible, résister au besoin de la défécation, mais y satisfaire dès qu'il se fait sentir, et il est bon d'expulser régulièrement les fèces toutes les vingt-quatre heures.

O'Beirne pense donc que le sphincter supérieur ferme normalement toute communication entre l'S iliaque et le rectum, et c'est à cela suivant lui que les lavements doivent dans certains cas de ne pas pénétrer dans le gros intestin et d'être rendus tout de suite. La constipation serait même, d'après cet auteur, dont l'opinion sur ce point ne me parait pas acceptable, le résultat d'une contraction spasmodique de ce sphincter; la contracture pourrait être portée jusqu'au point de produire des phénomènes d'étranglement interne; opinion tout hypothétique. Il en est de même de celle qui consiste à dire que tous les rétrécissements organiques du rectum commencent au niveau du sphincter supérieur.