B. — STRUCTURE DE L'ANUS

L'anus est essentiellement constitué par une couche musculaire très puissante qui par sa tonicité maintient toujours l'orifice fermé de façon à s'opposer au passage involontaire des matières fécales et des gaz. Ce passage a lieu lorsque les sphincters sont paralysés ou détruits par une cause quelconque.

Trois muscles entrent dans la composition de cette couche : le sphincter externe, le sphincter interne et les fibres plus inférieures du muscles releveur de l'anus.

he. sphincter interne est orbiculaire ; ses fibres, disposées par couches concentriques, s'étendent latéralement à 3 centimètres environ du bord de l'anus. En arrière, elles se fixent sur un raphé fibreux étendu de l'orifice anal à l'extrémité du coccyx ; en avant, une partie d'entre elles s'insèrent sur l'aponévrose périnéale superficielle. D'autres traversent cette aponévrose et s'entre-croisent en 8 de chiffre avec le bulbo-caverneux chez l'homme, et avec le constricteur du vagin chez la femme, de façon que l'action de ces muscles est nécessairement synergique.

Le sphincter interne est formé des fibres circulaires les plus inférieures du rectum. Ses limites supérieures sont assez difficiles à saisir sur le cadavre, mais il n'en est pas de même sur le vivant. Ainsi que je l'ai déjà fait remarquer, le doigt en apprécie nettement le bord supérieur, surtout en arrière ; il est serré plus ou moins fort, suivant les sujets, comme dans une bague, et quelquefois même n'y pénètre qu'avec peine, lorsque le muscle est atteint de contracture.

Cet état de contracture des sphincters de l'anus (et il m'a semblé que l'interne est souvent affecté isolément) est assez fréquent et survient sous l'influence de causes diverses; la fissure, ainsi que je l'ai déjà dit, en est le plus ordinairement l'origine. Produite elle-même en général par une constipation opiniâtre, la fissure détermine peu à peu la contracture, qui augmente de plus en plus et cause cette douleur spéciale dont je parlais tout à l'heure. La preuve qu'il faut bien attribuer à la contracture, et non pas à la plaie, la production de la douleur, c'est que celle-ci n'apparait qu'un certain temps après le passage des matières et qu'elle cesse tout ausitôt que la contracture est vaincue par une distension forcée ou par une incision profonde.

Pourquoi certaines plaies de l'anus produisent-elles la contracture douloureuse des sphincters, tandis que d'autres ne la déterminent pas ? Il est difficile de le dire. Cependant il est probable qu'elle est le résultat des érosions très superficielles du derme ; celles-ci mettent à nu la couche papillaire et provoquent à la longue une contracture réflexe, tandis que les plaies plus profondes

STHUCTUKE DK L'ANUS. 919

ialéressaul toute l'épaisseur de ia peau u"eu sout pas accompagnées. Je rapprocherais volontiers ce phénomène de celui qui survient lorsque existent sur la cornée des ulcères superficiels qui mettent à nu les nerfs de cette membrane. C/est alors surtout qu'on observe une photophobie intense et la contracture de l'orbiculaire. que ne produisent pas au même degré les ulcérations plus profondes.

Une tumeur hémorrhoïdale enllammée, ulcérée, peut engendrer la contracture des sphincters; il en est quelquefois ainsi de l'irritation produite par des oxyures. On rencontre même des contractures douloureuses sans cause appréciable : c'est ce que Boyer appelait : <( la fissure sans fissure ». Mais il est vraisemblable qu'il existe alors sur la muqueuse anale une légère érosion inaccessible à la vue. Quelle que soit d'ailleurs la cause, le même traitement de la dilatation forcée est applicable.

C'est au niveau du bord supérieur du sphincter interne que débutent en général les rétrécissements syphilitiques du rectum; c'est au môme point et en arrière seulement que siège la bride signalée plus haut comme cause de listules.

Les fistules à l'anus doivent être divisées, par rapport aux muscles sphincters, en in Ira- et exira-sphinclériennes.

Les premières sont sous-muqueuses, ne nécessitent pas la section des fibres musculaires, guérissent vite et n'entraînent à leur suite aucune conséquence fâcheuse. Celles au contraire dont l'orifice externe ainsi que le trajet sont situés en dehors des sphincters s'ouvrent en général plus haut que les précédentes, non plus dans la région anale, mais dans le rectum lui-même.

Chassaignac a sous ce rapport divisé avec raison, dans son article du Diclionnaire encyclopédique, les fistules à l'anus en fistules anales et fistules rectales. Ces dernières sont beaucoup plus graves, car elles entraînent la section de toute la portion sphinctérienne ; elle guérissent lentement et laissent souvent après elles une incontinence des matières liquides et surtout des gaz.

En présence d'une fistule extra-sphinçtérienne ou rectale, il faudra désormais toujours rechercher, avant d'opérer, s'iln'existe pas une bride demi-circulaire en forme de sangle sur la paroi postérieure du rectum au niveau du bord supérieur du sphincter interne, puisque la simple incision de cette bride fibreuse a suffi pour faire disparaître en quelques jours des fistules anciennes et profondes sans autre opération.

Certaines fistules ne présentent pas d'orifice externe et sont dites alors borgnes internes. Infiniment plus rares que celles qui ont deux orUices [fistules complètes) ou qui ne possèdent qu'un orifice externe {fistules borgnes extomes), elles présentent aussi une marche toute différente Un abcès se forme à la marge de l'anus, s'ouvre à l'extérieur et se cicatrise du côté de la peau ; mais l'orifica muqueux reste ouvert. Le malade se considère comme guéri, lorsque, après un temps variable (quelquefois plusieurs années), survient un nouvel abcès, et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'on ait pratiqué l'opération convenable. Je suis porté à croire, sans en avoir encore une preuve suffisante, que beaucoup de fistules borgnes internes sont sous la dépendance d'une bride fibreuse partielle analogue à celle que j'ai décrite plus haut, et qu'elles disparaîtront en coupant la bride. Cela aurait d'autant plus d'importance que l'abcès intermittent produit par la persistance d'une fistule borgne interne n'est pas toujours limité à la marge de,

920 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

l'anus, mais peut envahir toute la fosse ischio-rectale d'un côté et s'accompagner d'accidents graves. Il est remarquable de voir avec quelle rapidité ces sortes d'abcès arrivent à suppuration; ils se succèdent en présentant une marche tellement identique, que les malades eux-mêmes en prédisent en général très exactement l'évolution.

Une partie des fibres longitudinales du rectum confondues avec celles du muscle releveur croisent perpendiculairement les fibres circulaires de la portion sphinctérienne, s'enchevêtrent avec elles et viennent se fixer par de petits tendons au pourtour de l'anus sur la face profonde du derme. On voit bien cette disposition en disséquant par sa face interne la peau de la marge de l'anus préalablement fixée sur une plaque de liège.

J'ai signalé plus haut les artères et les veines de la région anale en étudiant le rectum.

Les vaisseaux li/mphotiques naissent de la peau et de la muqueuse. Les premiers suivent la face interne de la cuisse et aboutissent aux ganglions internes du pli de l'aine : aussi les ulcérations de toute espèce occupant cette région s'accompagnent-elles souvent d'un engorgement ou d'une dégénérescence ganglionnaire de l'aine. Les lymphatiques qui naissent de la muqueuse se comportent comme ceux du rectum et se rendent aux ganglions compris dans le méso-rectum.

Les wer/s sont très nombreux : ceux qui se distribuent à la peau et au spincter externe appartiennent à la vie animale ; ils accompagnent les vaisseaux hémorrhoïdaux et proviennent du nerf honteux interne. La muqueuse et le sphincter interne reçoivent leur innervation du plexus hypogastrique.