NOYAUX GRIS CENTRAUX

mis en présence d'une plaie du crâne produite par un instrument piquant ne devra jamais l'explorer profondément avec un stylet pour savoir si elle pénètre ou non ; c'est assurément une satisfaction d'avoir une notion très précise à cet égard, mais on ne l'acquiert qu'aux dépens du malade ; seulement, toutes les fois que le doute est possible, le pronostic devra être des plus réservés, parce qu'une méningo-encéphalite traumatique mortelle sera très souvent la conséquence d'une semblable lésion.

Les deux seuls signes qui puissent permettre d'affirmer que la plaie est pénétrante sont la sortie du liquide céphalo-rachidien et surtout celle de la substance cérébrale ; quand ces deux signes n'existent pas, le diagnostic d'une plaie du cerveau offre la plus grande obscurité ; la lésion elle-même et, à plus forte raison, le siège précis de cette lésion, ne peuvent être que soupçonnés. Lorsque la substance cérébrale est à nu, la mort est considérée comme inévitable par les gens étrangers à l'art, et beaucoup de médecins partagent encore cette opinion: je répète que c'est une erreur. Par elles-mêmes, les plaies du cerveau ne sont pas très graves ; elles ne le sont que par les accidents inflammatoires qu'elles engendrent ; une plaie du cerveau ne donne en général lieu à aucune espèce de symptômes, et souvent on en a trouvé à l'autopsie dont on n'avait même pas soupçonné l'existence pendant la vie.

J'avais en 1870 dans mon ambulance près de Sedan un officier français auquel un éclat d'obus avait enlevé une portion de la calotte crânienne, y compris la dure-mère : trois semaines après il portait au niveau de la blessure un champignon du volume d'un bon œuf de pigeon, constitué par de la substance cérébrale. Je n'ai pu suivre ce blessé ultérieurement, mais à cette époque il n'avait aucun accident et présentait l'aspect d'un homme bien portant.

Malgré ces faits heureux, il est bon de savoir que de tous les êtres animés riiomme est celui qui est le moins susceptible de survivre à une perte de substance du cerveau. On peut enlever, par exemple, à un pigeon les deux lobes cérébraux (et c'est là une expérience courante de laboratoire) sans que la vie soit atteinte : l'animal a bien perdu quelques facultés, entre autres l'instinct de se nourrir, mais il vit et peut continuer à vivre, si on l'alimente. La même expérience est toujours fatale au chien, qui néanmoins résiste à la perte d'une portion notable des lobes cérébraux, tandis que l'homme succombe le plus souvent à une blessure, même légère, de son cerveau.

Ce que je viens de dire sur la difficulté du diagnostic des plaies du cerveau s'applique tout aussi bien aux abcès de cet organe. La symptomatologie des abcès du cerveau est très vague et parfois tout à fait nulle. Leur marche est des plus singulières. Qu'on se rappelle la fameuse observation de Dupuytren, citée partout ; l'accident qui avait déterminé l'abcès remontait à dix ans. J'ai vu pendant mon internat chez le professeur Gosselin un malade présentant un vaste abcès dans un des lobes cérébraux ; cet homme, qui était charretier, conduisait encore ses chevaux la veille de sa mort et n'entrait à l'hôpital que pour se reposer quelques jours.

Le cerveau est donc un organe d'une extrême tolérance pour les lésions traumatiques et pour les corps étrangers tant qu'il ne s'est pas développé d'encéphalo-méningite. Cependant les abcès donnent en général lieu à un symptôme : la céphalalgie. Mais la céphalalgie est si commune, elle se rencontre dans un si grand nombre d'affections, qu'il ne semble pas à priori qu'elle doive

70 ANÂTOMIE ÏOPOGRAPIIIQDE.

fournir au chirurgien un élément de diagnostic bien puissant. Il faut néanmoins en tenir grand compte dans les circonstances suivantes : un individu a fait une chute ou a reçu un coup sur la tète à une époque plus ou moins reculée ; les troubles produits par le traumatisme ont disparu, et peu à peu, après un temps variable, le malade, bien portant d'ailleurs, est pris d'une céphalalgie qui acquiert bientôt une intensité extrême ; cette céphalalgie est incessante, limitée à vn point circonscrit du crâne, à un point toujours le même. Si les renseignements du malade ou l'examen direct démontrent que ce point douloureux est précisément l'endroit percuté jadis, ou bien si ce fohit douloureux est diamétralement opposé à l'endroit percuté, on sera en droit de conclure à l'existence d'un abcès intra-crànien, et la trépanation sera indiquée. Le diagnostic deviendra plus probable encore, si à ces antécédents et- au symptôme céphalalgie se joignent des troubles moteurs etsensitifs. Ce que nous venons de dire des localisations cérébrales viendra en aide pour essayer de préciser le point du cerveau qui est altéré. Quant à pousser plus loin le diagnostic, à savoir d'avance si le foyer siège sous les os, sous la dure-mère, sous la pie-mère ou dans la substance cérébrale, on n'a à cet égard aucune donnée sérieuse.

Lorsque les symptômes sont suffisamment accusés pour engager à agir, on commence par mettre à nu le point de la dure-mère où l'on pense rencontrer la lésion. C'est ce que fit avec succès Broca en 1871. Il donna ainsi issue à une quantité de pus représentant le volume d'un œuf de pigeon. Mais le blessé était atteint en même temps d'une méningo-encéphalite diffuse contre laquelle le trépan est impuissant et qu'il est actuellement impossible de distinguer d'un abcès collecté.

Si l'on trouve la dure-mère intacte, on l'incise crucialement. Si la pie-mère et l'écorce cérébrale sont saines, il- est alors extrêmement probable qu'il existe un foyer intra-cérébral, et l'on incise le cerveau. J'ai suivi cette conduite en 1877 H l'hôpital Lariboisière dans le service de mon ami le docteur Proust : la lame (lu bistouri plongée à 3 centimètres de profondeur fit jaillir un véritable flot de pus phlegmoneux. Il faut toutefois reconnaître que dans ces cas difficiles le hasard guide jusqu'à un certain point la main du chirurgien.

Je dois aussi présenter quelques réflexions sur la question si souvent débattue et non encore résolue de cette triade pathologique : la contusion, la compression et la cmamotion du cerveau.

La contusion et la compression se définissent d'elles-mêmes. La contusion existe pour le cerveau comme pour les autres organes de l'économie ; elle est presque toujours consécutive aune fracture du crâne et produite par des éclats de la table interne. J'appelle toutefois l'attention sur le fait suivant. Dans les pages qui précèdent j'ai rejeté, avec plusieui's auteurs modernes, les fractures par contre-coup de la base du crâne, c'est-à-dire les fractures de la base succédant à un traumatisme de la voûte avec intégrité de celle-ci au point percuté : mais on ne peut contester l'existence des contusions du cerveau par contre-coup. On désigne sous ce nom une contusion du cerveau siégeant dans le lieu opposé au point percuté. C'est ainsi qu'un malade apporté dans mon service de l'hôpital Saint- Antoine, ayant fait une chute d'un lieu élevé, présentait une fracture de l'occipital à droite de la ligne médiane avec propagation du trait de la fracture vers le trou occipital ; la dure-mère était intacte ainsi que le cerveau dans le point

NOYAUX GRIS CENTUAUX. 71

fracturé, mais au point opposé, cest-à-dire au niveau du lobe frontal yaucke, existait une contusion du cerveau dans l'étendue de deux centimètres carrés environ.

La pulpe cérébrale était transformée en une bouillie noirâtre ; la dure-mère et l'os frontal étaient intacts. 11 est remarquable que la présence de la faux du cerveau, située entre les deux lobes cérébraux, ne s'oppose pas à la transmission du choc d'un côté à l'autre.

J"ai observé un autre fait non moins évident de contusion du crâne par contrecoup. Un garçon de vingt-sept ans tombe sur le pavé d'une hauteur de 2 mètres et perd connaissance; le choc avait porté au niveau de l'apophyse orbitaire externe gauche. Là existait une forte contusion qui ne tarda pas a diminuer. En même temps qu'il cessait de soufTrir à gauche, vers le troisième jour, le malade se plaignit d'une vive douleur siégeant au niveau de l'apophyse mastoïde droite, et aussi d'une surdité absolue de ce côté. Un examen attentif de la membrane du tympan pratiqué à une très forte lumière me permit de constater l'existence d'un épanchement de sang dans l'intérieur de la caisse droite. Je constatai également l'oblitération de la trompe d'Eustache du même côté. L'épanchement sanguin dans la caisse se résorba assez vite, mais la surdité ne diminuait pas, et le malade accusait des bourdonnements incessants; devant l'impossibilité de faire pénétrer de l'air dans la caisse par les moyens ordinaires, je me décidai à introduire par la trompe d'Eustache, jusque dans la cavité tympanique, une bougie en baleine que je laissai en place pendant une demi-heure. Dès la première séance, l'audition revint un peu, et après la quatrième l'acuité auditive était presque normale ; ainsi donc : contusion de l'apophyse orbitaire externe gauûhe, déchirure de la muqueuse tympanique droite, tel est le résumé de ce cas fort instructif.

A moins que la contusion ne soit très étendue, et la mort est alors immédiate, les plaies confuses du cerveau se comportent comme les plaies simples, c'est-àdire qu'elles ne révèlent leur présence par aucun symptôme primitif; malheureusement elles s'accompagnent, plus souvent encore que les plaies simples, d'une méningo-encéphalite généralement mortelle.

La compression du cerveau, soit par un fragment osseux, soit par un épanchement sanguin, ne soulève, non plus que la contusion, aucune difficulté d'interprétation quant au mécanisme de sa production et aux symptômes qu'elle détermine, mais il n'en est pas de même de la commotion.

La commotion cérébrale existe-t-elle ? Qu'est-ce que la commotion cérébrale? Nélaton en contestait l'existence. Pour lui, ce qu'on désignait ainsi n'était qu'une contusion diffuse occupant la totalité ou la presque totalité du cerveau.

Les nouvelles recherches de M. Duret sur les animaux semblent confirmer cette manière de voir. C'est à l'action du liquide céphalo-rachidien, violemment refoulé, que cet expérimentateur habile attribue la contusion qui porte sur divers points du cerveau et en particulier sur le plancher du quatrième ventricule. Je ne crois pas cependant qu'on puisse ainsi se rendre compte de tous les cas observés en clinique, car il existe des faits où les plus minutieuses recherches n'ont pu faire découvrir des traces de contusion, ainsi que le soutenait Denonvilliers.

Il est donc très difficile, impossible même, de dire actuellement ce qu'est la commotion cérébrale, en quoi elle consiste anatomiquement. On a parlé de tassement de la substance cérébrale, on a dit qu'elle était devenue plus dure,

72 ANÂTOMIE TOPOGRAPHIQUE.

plus ferme, et surtout qu'elle ne remplissait plus complètement la boîte crânienne : mais ce sont là des lésions bien problématiques et dont l'existence peut être contestée, malgré le cas célèbre de Littre (1). La contusion par contrecoup, dont nous citions à l'instant un exemple, démontre avec quelle violence le cerveau est parfois repoussé contre la paroi crânienne, puisqu'il peut être déchiré dans une large étendue : il est donc certain que le cerveau est ébranlé dans la boîte crânienne comme la solution d'ichthyocolle dans un matras de verre, suivant l'expérience de Gama. Sous l'influence de cet ébranlement les cellules cérébrales subissent d'intimes modifications que nous ne connaissons pas encore et que l'histologie nous révélera sans doute un jour.

Si la commotion cérébrale n'a pas de caractères anatomiques définis, il n'en est pas de même de son expression symptomatique, qui à elle seule permet d'en faire une aff"ection bien distincte delà contusion. Ce n'est pas ici le lieu de décrire les symptômes de la commotion dont nous devons la connaissance surtout à J.-L. Petit ; je rappellerai seulement que la marche de la maladie suffirait à diff'érencier ces deux afl^ections, puisque la commotion entraîne des accidents immédiats, tandis que la contusion ne manifeste son existence qu'à l'apparition des phénomènes inflammatoires, vers le quatrième ou le cinquième jour.

La commotion et la contusion peuvent sans doute exister à la fois sur un même cerveau, et l'on conçoit que cela jette de l'obscurité sur la nature de ces lésions : mais il est des cas types qui permettent d'affirmer que la contusion et la commotion du cerveau constituent deux entités morbides parfaitement distinctes l'une de l'autre.

Circulation de l'encéphale.

En étudiant les parties molles qui entourent le crâne, j'ai montré que les vaisseaux du cuir chevelu diffèrent par leur disposition de ceux des autres parties du corps; dans le cuir chevelu les artères sont abondantes, très sinueuses, incrustées dans la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, et très adhérentes à la peau. J'ai insisté longuement sur les conséquences pathologiques qui en résultent.

Dans l'épaisseur des os du crâne les artères ne se comportent pas non plus comme dans tous les autres points du squelette : au lieu de se tamiser dans le périoste pour pénétrer à l'état de ramuscules très fins, mais très abondants, dans la substance osseuse, les artères destinées aux os du crâne pénètrent directement sous un volume assez considéra])le, mais en nombre très restreint, dans les trous et les canaux dont ces os sont creusés pour les recevoir, principalement au niveau des bosses frontales et pariétales, au niveau de l'apophyse mastoïde. A ces différents points de vue la circulation dans l'épaisseur de la boîte osseuse crânienne présente des caractères propres.

Il en est de même de la circulation encéphalique dont je vais présenter une description rapide. J'étudierai successivement la circulation artérielle et la circulation veineuse.

(1) 11 s'agit d'un jeune homme qui se précipita contre le mur de sa prison et succomba aussitôt. Littre dit qu'il ne trouva d'autre lésion qu'une diminution de la masse cérébrale, celle-ci ne remplissant plus la boîte crânienne.