DU MODE D INSERTION DES MUSCLES A LA SCLEROTIQUE

L'insertion des muscles droits sur la sclérotique demande à être décrite avec précision pour bien faire comprendre la myotomie oculaire. Ainsi que le démontre la figure ci-jointe, cette insertion ne se fait pas à la même distance de la cornée pour chaque muscle. Elle est successivement à 5, 6, 7 et 8 millimètres, en partant du droit interne pour aboutir au droit supérieur, en sorte que la ligne d'insertion des muscles représente une spirale et non une circonférence.

Ces tendons, faciles à reconnaître sur le vivant, se présentent sous la forme de fibres nettement parallèles, blanches, nacrées, très brillantes, distinctes par conséquent de la sclérotique, dont la teinte est d'un blanc mat uniforme. L'insertion se fait suivant une ligne large de 8 à 10 millimètres environ et sur une surface très étroite.

La conjonctive glisse facilement au devant du tendon : aussi, pour découvrir celui-ci, suffît-il de soulever avec une pince la conjonctive au niveau du point

ANATOMIE TOPOGRÂPHIOUE.

d'insertion, de diviser avec des ciseaux courJDes le pli ainsi formé, et d'inciser l'aponévrose dans un second temps. Il sera alors facile de passer au-dessous du muscle un crochet mousse et d'en pratiquer la section. On obtiendra un résultat très différent, suivant qu'avec le muscle on incisera une portion plus ou moins grande d'aponévrose. En effet, nous avons vu que d'une part cette aponévrose s'attache autour de la cornée sur la sclérotique au devant de l'insertion des droits ; que d'autre part la gaine fibreuse fournie par l'aponévrose au corps du muscle est fort résistante et adhérente à ce muscle, et que cette gaine fibreuse adhérente au muscle est elle-même solidement fixée au rebord

Fig. 73. — Insertion des muscles droits de t'œilsurla sclérotique.

de l'orbite. Il en résulte que, même après la section du tendon d'insertion, la contraction du muscle correspondant ne sera pas sans action sur le globe de l'œil, à condition que la gaine fibreuse ait été respectée. Il ne faudrait pas croire, en effet, qu'une fois le tendon coupé le muscle se rétractera dans l'orbite, ce qui aurait lieu, si la gaine dont il est enveloppé ne lui était pas adhérente. Mais, si le chirurgien, ne limitant pas la section au tendon, va trop loin en arrière, s'il entame le corps charnu du muscle, s'il divise la gaine fibreuse qui l'entoure, le muscle deviendra alors complètement isolé du globe : il se rétractera dans la loge postérieure, son action sera absolument annulée, et le résultat obtenu dépassera de beaucoup les espérances du chirurgien, c'est-àdire qu'à un strabisme peut-être léger succédera un strabisme énorme du côté opposé ; le globe de l'œil fera en avant une saillie due à l'action des obliques que ne pourra plus contre-balancer suffisamment l'action des droits.

Il y a donc une certaine mesure à observer dans la section du tendon et de son enveloppe fibreuse. 11 faut diviser assez et pas trop, sous peine de n'avoir aucun résultat ou d'obtenir un strabisme opposé et incurable avec saillie du globe : là est toute la difficulté de la strabotomie, opération d'ailleurs très simple en elle-même et presque toujours inoffensive. Un strabisme très prononcé nécessitera une plus grande incision qu'un strabisme léger, cela est évident : aussi n'est-ce que par l'examen attentif, la mensuration exacte du degré destra-

l)isme, et aussi, il faut bien le dire, après une certaine expérience acquise, que le chirurgien trouvera la mesure juste à donner à sa section.

De Graefe a voulu faire de la strabotomie une opération presque mathématique, en proposant de reculer l'insertion du muscle rétracté dune quantité égale à celle que mesure le strabisme. Pour un strabisme de 4 millimètres, par exemple, on reportera l'insertion du droit à i millimètres en arrière. C'est en détachant plus ou moins les adhérences du tendon avec la capsule de Tenon qu'on arrivera ainsi à greffer sur un point plus ou moins reculé de la sclérotique le boni dii muscle divisé. L'idée est ingénieuse sans doute, mais bien difficile à metire exactement en pratique.

DE l'influence DES MUSCLES DE l'oKIL SUR LA STATIQUE DU GLOBE OCULAU^E.

Le globe de l'teil est un sphéroïde à enveloppe inextensible, suspendu dans la cavité orbitaire. Ce sphéroïde est mis en mouvement par deux groupes de muscles : les droits et les obliques. Les droits prennent leur point fixe en arrière, au sommet de l'orbite, et leur point mobile en avant sur le globe : ils tendent par conséquent à ramener celui-ci en arrière, ils sont rétracteurs du globe. Les obliques prennent leur point fixe en avant à la base de l'orbite et leur point mobile en arrière : ils tendent donc parleur contraction simultanée à ramener le globe en avant; ils sont protracteurs du globe. Ces deux groupes de muscles sont par conséquent antagonistes. Ce sont deux forces tendant à porter l'oeil, l'une en arrière, l'autre en avant : mais ces forces se font équilibre, aussi bien à l'état de repos qu'à l'état de mouvement de l'organe, en sorte que le globe de l'œil reste suspendu entre elles dans le même point de l'espace.

Ainsi, premier point : le sphéroïde oculaire est suspendu dans l'orbite; il y est maintenu en équilibre constant, aussi bien à l'état statique qu'à l'état dynamique, par deux forces opposées qui se neutralisent.

Le globe de l'œil, grâce à cette merveilleuse disposition des muscles, ne pouvant se porter ni en avant ni en arrière, pivote donc sur lui-même, et ne subit que des mouvements de rotation : aussi pouvons-nous dire dès maintenant : les muscles de l'œil, qui parleur contraction simultanée agissent sur la totalité du globe comme rétracteurs ou protecteurs, ne peuvent agir individuellement que comme rotateurs. Tous les muscles de l'œil sont donc rotateurs du globe.

La fixité du centre de mouvement est assurée par des moyens multiples ; précaution indispensable, car la force qui tend à attirer l'œil en arrière est plus grande que la force opposée : les quatre muscles droits l'emportent en puissance sur les deux muscles obliques, et l'équilibre eût été rompu, si l'aponévrose ne fût venue en aide à l'action des obliques en limitant celle des droits.

Qu'on se rappelle, en effet, la disposition générale de cette aponévrose : elle représente une toile fibreuse, concave, sorte de capsule solidement fixée au rebord de l'orbite, emboîtant dans sa concavité l'hémisphère postérieur du globe, qui roule àsa surface : l'aponévrose n'est-elle pas admirablement disposée pour s'opposer à tout mouvement de recul du globe?

De plus, au moment où les muscles droits la traversent pour aller se fixer à la sclérotique, l'aponévrose leur fournit une gaine solide qui leur adhère intimement, de façon à associer leur action à la sienne propre; par surcroit de

168 ANATOMIE TOPOGRAPllIQDE.

précaution, de ces gaines se délachent des faisceaux fibreux très résistants qui vont se fixer solidement à la base de l'oi-bite, faisceaux si justement appelés par Tenon tendons cCarrêt. N"est-il pas évident que ces gaines et ces proton gements fibreux ont pour but do limitej- l'action du groupe musculaire réfracteur au bénéfice des obliques, en un mot, d'assurer la constance du centre de mouvement du globe?

Les dispositions précédentes ont encore un auti-e ])ut. L'omI est enveloppé d'une membrane inextensible, il est vrai, mais cependant molle, dépressible ; de plus, son contenu est semi-liquide : l'œil était donc susceptible de céder à une certaine pression. Or l'intégrité de la forme de l'organe est indispensable à son fonctionnement régulier; grâce à l'écjuilibre du globe, celui-ci ne pouvant éprouver que des mouvements de rotation, toute chance de compression et de déformation disparaît, puisqu'il tourne sans résistance dans le sens opposé, à la moindre sollicitation de l'un de ses muscles. Nous sommes donc bien loin des théories qui faisaient jouer aux muscles droits un rôle important dans l'accommodation. On admettait que ces muscles, en comprimant le globe latéralement, augmentaient son diamètre antéro-postérieur et avançaient ou reculaient ainsi le foyer sur la rétine. Il est démontré aujourd'hui que non seulement le centre de mouvement du globe est constant, mais encore que dans les divers mouvements qu'il exécute sa forme est absolument inaltérable.

DU ROLE DES MUSCLES DANS LES MOUVEMENTS DU GLOBE DE l'OEU..

Avant d'étudier les mouvements du globe de ra3il en général, il me paraît utile de déterminer l'usage particulier de chaque muscle.

Toutefois, les détails dans lesquels nous allons entrer plus loin suffisant amplement à l'étude isolée des droits, je ne m'occuperai ici que des obliques.

Muscles obliques. — Les obliques sont au nombre de deux : le grand et le petit oblique.

Le grand oblique s'insère au sommet de l'orbite sur la gaine du nerf optique, mais en réalité nous devons le considérer comme prenant insertion à la partie supérieure et interne de la base de l'orbite au niveau de la poulie, sur laquelle il se réfléchit en F (fig. 74). De ce point le grand oblique se porte de haut en bas, de dedans en dehors et d'avant en arrière, s'enroulant sur le globe, à la partie supérieure duquel il passe au-dessous du muscle droit supérieur, pour aller se fixer en P, c'est-à-dire en arrière de l'équateur de l'œil (TOH), sur l'hémisphère postérieur du globe et en dehors de l'axe optique (SR).

Le petit oblique naît aussi à la partie interne de la base de l'orbite, mais de la partie inférieure de cette base en dehors du sac lacrymal (en G). De là il se porte de dedans en dehors, d'avant en arrière, s'enroule sur le globe, à là partie inférieure duquel il passe, au-dessus du muscle droit inférieur, pour aller se fixer en un point Q, c'est-à-dire en arrière de l'équateur de l'œil, sur l'hémisphère postérieur du globe et en dehors de l'axe opti([ue.

Les deux obliques prennent donc leur attache fixe en dedans à la base de d'orbite en G et en F', et leur attache mobile au globe en P et en Q, sur deux points très rapprochés l'un de l'autre. Ils constituent ainsi une véritable sangle musculaire obliquement enroulée en arrière et en dehors autour du globe ; le point fixe est placé beaucoup en avant du point mobile. La première consé-

qaence de cette disposition est que, lors de la contraction simultanée de ces deux muscles, ils attireront le j^lobe en avant : nous avons déjà vu, en effet, qu'ils sont p7-otractei(rs du globe, par opposition aux droits, qui sont rélracleurs. C'est cette action des obliques qui explique la projection du globe de l'œil en avant à la suite de la stral)otomie mal laite dont nous parlions précédemment.

Mais cette sangle musculaire, va l'obliquité de son insertion sur le globe en PQ, imprime nécessairement à celui-ci un mouvement total d'abduction qui porte la cornée endebors.

Les deux obliques sont donc abducteurs, c'est-à-dire que tous les deux portent la pupille en dehors.

Ils ont eu outre une action propre à chacun d'eux.

Indépendamment du mouvement d'abduction commun à chacun des ol^lique*, le grand oblique, représenté par la ligne F'P, l'ait basculer le globe de haut en bas, suivant un diamètre AB, oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans, de façon à porter la pupille R en bas, en sorte que le grand oblique, par sa contraction isolée, dirige la pupille en dehors et en bas.

Le petit oblique, représenté par la ligne GVQ, fait également basculer le globe de l'œil autour du même axe que le précédent, mais, comme il passe au-dessous du sphéroïde au lieu de passer au-dessus, le mouvement de bascule se produit de bas en haut, et la pupille est portée en haut, en sorte que le petit oblique, par sa contraction isolée, dirige la pupille en dehors et en haut. Les deux obliques, parleur action simultanée, ont donc pour usage : 1*^ de maintenir l'équilibre du globe; 2° de lui imprimer un mouvement total d'abduction. De plus, comme action isolée, le grand oblique porte la pupille en bas ; le petit oblique la porte en haut. Mais nous allons voir que les muscles obliques ne se bornent pas à produire des mouvements isolés, qu'ils s'associent aux muscles droits, et que leur action est même inséparable de celle de ces derniers pour produire la vision binoculaire.

Le globe de l'œil exécute trois ordres de mouvements :

1° Un mouvement à' adduction ou de convergence, la pupille regardant directement en dedans, et un mouvement opposé à: abduction ou de divergence, la pupille regardant directement en dehors.

Fig. 74. — Schéma montrant la direction des -muscles par rapport aux axes du globe de l'œil. (Ce globe représente l'œil humain grandi doux fois.)

170 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

Ces deux mouvements d'add action et d'abduction s'exécutent dans le plan du méridien horizontal du globe, c'est-à-dire autour de l'axe vertical.

i2° Un mouvement d'élévation et d'abaissement (la pupille regardant directement en haut ou en bas).

Ces mouvements s'exécutent dans le plan du méridien vertical antéro-postérieur, c'est-à-dire autour de l'axe horizontal.

3° Les mouvements obliques portent la pupille en haut et en dehors, en bas et en dehors, en haut et en dedans, en ])as et en dedans; ils s'exécutent dansles plans précédents et de plus dans le plan du méridien équatorial, autour de l'axe antéro-postérieur.

Etudions maintenant successivement quels sont les agents : l/'de la divergence et de la convergence; 2° de l'élévation et de l'abaissement; 3° des mouvements ol)liques.