CHAPITRE

O» el articulation».

Le bassin forme une ceinture osseuse, incomplète en haut, complète en bas, composée de quatre os : les deux os iliaques, le sacrum et le][coccyx.

Os iliaque. — L'os iliaque est un os plat qui se compose de deux parties réunies entre elles par une portion rétrécie à laquelle correspond la cavité cotyloîde; Tune de ces parties, partie iliaque^ est supérieure, aplatie de dehors en dedans, et constitue les fosses iliaques interne et externe. Elle est extrêmement mince à son centre, qui est parfois transparent, et Ton conçoit qu'un choc la fasse facilement éclater. Le muscle iliaque en dedans, les muscles fessiers en dehors, s'insèrent à toute la surface osseuse, en sorte que les fragments sont maintenus et n'ont pas de tendance au déplacement. J'ai déjà dit qu'on avait trépané cette portion d'os pour donner issue à des abcès enfermés dans la fosse iliaque interne.

L'autre partie, ischio -pubienne, est inférieure. Elle forme une sorte d'anneau circonscrivant un large orifice comblé à l'état frais par une membrane fibreuse : c'est le trou obturateur ou sous-pubien. Celte partie est l'une des plus exposées aux fractures, ainsi que je le montrerai plus loin.

Je n'ai pas à présenter ici une description de l'os iliaque; je désire seulement parler de son développement, qui ne peut trouver place à propos de chaque région en particulier et dont l'étude assez compliquée intéresse vivement le chirurgien.

L'os iliaque se développe par trois points d'ossification primitifs et huit points d'ossification complémentaires.

Des trois points primitifs, l'un est supérieur, l'autre inférieur, et le troisième antérieur. Chacun constitue un os séparé ; ces trois os ont reçu les noms d'ilium, d'ischion et de pubis.

Le premier ou ilium apparaît du cinquantième au soixantième jour do la vie intra-utérine ; le second ou ischion au commencement du quatrième mois, et le troisième ou pubis un peu plus tard. Us convergent tous les trois vers la cavité cotyloïde et interceptent au fond de cette cavité une portion de cartilage qui a la forme d'un Y dont la grande branche se dirige en bas. Dans ce cartilage apparaissent vers l'âge de treize à quinze ans trois points osseux complémentaires dont l'un central a reçu de Serres le nom de colylotdien. Ces trois points

complémentaires se soudent entre eux vers Tàge de quinze à seize ans ; c*est h la môme époque qu'ils se soudent avec les points primitifs et que la cavité cotyloïdc est définitivement constituée.

On conçoit ainsi comment une chute d'un lieu élevé sur les pieds ou sur rischion peut déterminer avant Tépoque de la soudure une disjonction des trois pièces qui forment primitivement Vos iliaque. Le fond de la» cavité colyloïde est également moins protégé contre Tenvahissement des inflammations chroniques articulaires qui sont si fréquentes dans la jeunesse. Aussi trouvet-on quelquefois à la suite de la coxalgie la cavité cotyloïde défoncée et des abcès dans Texcavation pelvienne.

Des cinq autres points osseux complémentaires, Tun'est destiné à TépÎDe iliaque antérieure et inférieure ; il apparaît de treize à quinze ans, se soude de quinze à seize.

Le deuxième est destiné au bord inférieur de Tos iliaque : c'est l'épiphyse marginale inférieure. Elle apparaît vers Tàge de quinze à seize ans, et n'est complètement soudée au corps de Tos que vers Tâge de vingt à vingt-quatre ans. Elle se soude plus vite chez la femme que chez Thomme.

Le troisième apparaît sur le bord supérieur de Tos : c'est l'épiphyse marginale supérieure. Elle apparaît et se soude aux mûmes époques que la précédente. Cette épiphyse présente elle-même plusieurs noyaux osseux qui marchent à la rencontre les uns des autres. L'un de ces noyaux est destiné à Tépine iliaque antéro-supérieure et l'autre à l'épine iliaque postéro-supérieure. J'ai déjà dit, en étudiant la fosse iliaque, qu'il n'était pas très-rare d^observer un décollement complet de cette épiphyse et qu'elle pouvait être le point de départ d'une ostéo-périostite juxta-épiphysaire.

Le quatrième, destiné à l'épine du pubis, apparaît vers dix-huit ans et se soude presque aussitôt.

Le cinquième est réservé à l'angle du pubis. Il apparaît vers l'àg^ de dix-huit à dix-neuf ans et se soude de vingt et un à vingt-deux ans.

Sacrum. — Os impair, symétrique, occupant la ligne médiane entre la colonne vertébrale en haut, le coccyx en bas, et les os iliaques sur les côtés. Sa direction générale est oblique en bas et en arrière. Il est taillé en forme de double coin dans le sens vertical et dans le sens antéro-postérieur. Le sacrum, presque exclusivement spongieux, est en outre remarquable par la quantité de trous dont il est perforé. Indépendamment du canal sacré qui le parcourt de haut en bas, de la base à son sommet, il présente de chaque côté quatre trous en avant et quatre en arrière, par lesquels sortent les nerfs sacrés. Si cet os est admirablement disposé pour la résistance aux pressions par suite de son enclavement entre les deux os iliaques, sa structure le prédispose singulièrement aux écrasements et aux arrachements, ce dont nous verrons la fireuve en étudiant le mécanisme des fractures du bassin.

Le sacrum est primitivement composé de cinq vertèbres ; les quatre premières se développent chacune par cinq points d'ossification primitifs et trois points complémentaires ; la cinquième se développe par trois points primitifs et deux complémentaires. La soudure dés vertèbres entre elles n'est complète que de dix-huit à vingt ans, époque à laquelle le sacrum ne forme plus qu'un seul os.

Indépendamment des points d'ossification précédents, on voit apparaître vers Tàge de dix-sept ou dix-huit ans de chaque côté du sacrum deux apophyses

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marginales, Tune supérieure, plus large, qui recouvre toute la surface qui sert à Tarticulation du sacrum avec l'os iliaque, l'autre inférieure, plus petite, située sur les côtés des deux dernières vertèbres sacrées. Elles se soudent au corps de Tos de dix-neuf à vingt ans.

Coccyx, — Le coccyx représente chez Thomme Tappendice caudal des animaux. Il est comme le sacrum composé de cinq pièces dont la première est relativement volumineuse et la cinquième réduite à un tubercule très-petit.

Les articulations du bassin sont au nombre de trois : Farticulation de Tos iliaque avec le sacrum, symphyse sacro-iliaque; l'articulation des deux pubis sur la ligne médiane, symphyse pubienne; l'articulation du sacrum avec le coccyx, symphyse sacro-coccygienne.

Articulation sacro-iliaque. — Cette articulation tient, d'après M. Sappey, le milieu entre les amphiarthroses et les diarthroses. Le sacrum s'enfonce entre les deux os iliaques à la manière d'un coin taillé obliquement dans deux sens différents : de haut en bas et de dehors en dedans et aussi d'avant en arrière et de dehors en dedans. Les deux os se correspondent par une surface large désignée ^sous le nom de facette auriculaire^ h cause de sa ressemblance avec le pavillon de l'oreille. Les surfaces sont encroûtées de cartilage plus épais du côté du sacrum que du côté de l'os iliaque.

Le principal moyen d'union de la symphyse sacro-iliaque est un ligament mterosseux très-résistant qui s'implante immédiatement en arrière des surfaces articulaires. Lorsqu'on sépare violemment le sacrum et l'os iliaque, le ligament emporte le plus souvent la lame osseuse qui lui donne attache.

Indépendamment du ligament interosseux existent des ligaments périphéri- (lues puissants. Ils sont divisés en antérieur et postérieur.

Le ligament antérieur se confond avec le périoste, qui se porte du sacrum à la fosse iliaque interne.

Le ligament postérieur est beaucoup plus résistant. Il se compose de faisceaux obliques entre-croisés et superposés qui se portent de l'os iliaque à la face postérieure du sacrum entre les trous sacrés. Plusieurs de ces faisceaux situés plus bas ont une direction verticale et forment le ligament postérieur vertical décrit par Bichat sous le nom de sacro-épineux»

On doit également rattacher à cette articulation le ligament ilio-lombaire, qui se fixe à l'apophyse transverse de la cinquième vertèbre lombaire en dedans, et au tiers postérieur de la crête iliaque en dehors.

La face profonde des ligaments périphériques est tapissée par une synoviale sl\x niveau de l'interligne articulaire.

L'articulation sacro-iliaque peut être le siège d'une inflammation aiguë ou chronique ; parfois elle suppure, les cartilages se détruisent, les os se carient et se nécrosent comme dans les tumeurs blanches ordinaires, et l'affection prend alors le nom de sacro-coxalgie y que lui a donné Larrey.

La sacro-coxalgie est caractérisée par une douleur plus ou moins vive siégeant au niveau de l'articulation et s'irradiant le plus souvent dans le bassin ou dans le membre inférieur correspondant en suivant le trajet du nerf crural ou du sciatique. Cette douleur est exagérée par la pression exercée au voisinage de répine iliaque postérieure et supérieure; elle est également provoquée ou notablement exagérée lorsque, saisissant à pleine main les deux os iliaques, on

tend à les rapprocher Tiin de Tautre. Les attitudes debout et assise qui déterminent une pression sur Tarticulation sont intolérables. Lies malades réclament la position horizontale.

A Topposé de la fémoro-coxalgie, la sacro-coxalgie n'atteint pas les enfants. C'est entre 20 et 35 ans qu'elle estle plus commune, et j'ajoute qu*elle est infiniment plus rare que la cox<'ilgie. La grossesse prend la plus large part à la production de cette affection, mais je pense qu*en dehors de cette influence la cause blennorrhagique devra être souvent invoquée.

11 est fréquent de voir se développer des abcès par congestion. Ceux-ci occupent le plus souvent la face postérieure. Us sont d*abord profonds, et restent longtemps bridés parles plans aponévrotiques puissants qui constituent l'aponévrose lombaire. Us peuvent à la longue fuser dans la fesse et plus tard former un foyer sous la peau. L'abcès peut également se développer en avant ; il siège alors dans la fosse iliaque interne en arrière des muscles iliaques, qui sont soulevés. Ce second foyer est bridé par le fascia iliaca et reste un certain temps limité ; cependant il finit ordinairement par gagner la racine de la cuisse ou la ca\ité pelvienne en suivant le même trajet que les abcès qui naissent de la colonne vertébrale.

Bien que les foyers antérieur et postérieur, quand ils existent simultanément, proviennent du môme point malade et communiquent généralement entre eux, Tarticulation est tellement serrée qu'on ne peut réussir à renvoyer le liquide d'une poche dans l'autre.

Symphyse pubienne . — Les corps des pubis sont réunis l'un à l'autre sur la ligne médiane suivant une ligne oblique de haut en bas et d'avant en arrière, de façon à former avec l'horizon un angle d'environ 45® ouvert en avant. Leur articulation constitue une amphiarthrosc, et le principal moyen d'union est un fibro-cartilage interosseux que M. Sappey a décrit avec beaucoup de soin. Très-résistant et semblable à ceux que l'on trouve entre les corps vertébraux, il est elliptique et présente comme les disques intervertébraux une partie périphiérique compacte, serrée, et une p<artic centrale molle. Plus épais en haut et en bas qu'au milieu, il est moins large en arrière qu'en avant. Sa partie molle est très-rapprochée de la face postérieure de la symphyse. Ce ligament se ramollit, se tuméfie et se relâche pendant la grossesse, d'où une certaine mobilité de l'articulation qui coïncide avec le relâchement des autres symphyses et peut persister après l'accouchement. Sa résistance varie du reste suivant les sujets, ainsi que le démontrent journellement les autopsies ; indépendamment du fibro-cartilage, il existe des ligaments périphériques. Ceux-ci au nombre de quatre sont : antérieur, postérieur, supérieur et inférieur. Us adhèrent par leur face profonde au pourtour du ligament interosseux. L'antérieur est exclusivement formé par l'entre-croisement des tendons des muscles qui s*insèrent au pubis. L'inférieur ou sous-pubien se moule sur Tarcade pubienne qu'U contribue à arrondir; le postérieur et le supérieur sont des dépendances du périoste.

Malgaigne accepte, d'après Leroy d'Étiolles, que la hauteur de la symphyse pubienne augmente sensiblement après la ménopause; c'est ainsi qu'à quarante-cinq ans eUe mesurerait 38 millimètres, tandis qu'à soixante-dix et quatrevingts ans elle en mesurerait 45. Ces faits au moins singuliers demanderaient, il me semble, à être vérifiés de nouveau.

Dans les cas de bassins rétrécis, on a songé à pratiquer la symphyséotomie.

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afin de donner plus de largeur, mais on ne peut obtenir d'écartement sérieux et efficace du pubis qu'au prix de désordres considérables tant du côté des parties molles que du côté des symphyses sacro-iliaques, et cette opération n*est pas passée dans la pratique.

V articulation sacro- coccygienne est une symphyse. Un ligament interosseux et des ligaments périphériques unissent les deux os. Le coccyx bascule aisément en avant et en arrière et modifie ainsi le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur. Dans les chutes sur le siège ou à la suite de coups, le coccyx est susceptible de se luxer en avant. Il en résulte une douleur parfois extrêmement vive ; le diagnostic s'établit aisément à Taide du toucher rectal. J'en ai observé un cas sur une femme à l'hôpital Saint-Antoine : je constatai le relief que formait le coccyx au devant du sacrum, et je pus réduire facilement en reportant cet os en bas et en arrière. La douleur, qui était très-intense, disparut instantanément.

Il existe une affection singulière décrite sous le nom de coccyody nie, caractérisée par une violente douleur siégeant au niveau du coccyx, que Ton observe surtout chez la femme et dont se sont particulièrement occupés les accoucheurs. On considère jusqu'à présent cette maladie comme une névralgie dont la guérison est fort difficile à obtenir. Simpson, après avoir vu tous les moyens ordinaires échouer, n'a pas hésité à réséquer le coccyx.

Je ne fais que signaler ici la membrane fibreuse qui obture incomplètement le trou sous-pubien et qui ne mérite vraiment pas le nom de ligament. Le bassin présente encore deux ligaments destinés à convertir en trous les échancrures qui existent à l'état sec au pourtour de la circonférence inférieure du bassin. L'un de ces ligaments, le grand ligament sacro-sciatique, s'étend de l'ischion aux parties latérales du sacrum et du coccyx; le petit Ugament sacrO'SciatiquepdLVi de lépine sciatique et se confond ensuite avec le précédent.

La cavité pelvienne. présente à considérer deux orifices ou détroits : l'un supérieur, l'autre inférieur, et une partie intermédiaire, Vexcavation.

Le détroit supérieur a été comparé justement à un cœur de carte à jouer dont la pointe dirigée en avant serait échancrée. Gela est vrai sur le squelette, mais sur un bassin frais la présence des parties molles et du psoas en particulier modifie compléterpent cet aspect : le détroit supérieur affecte alors la forme d*un triangle dont la base est dirigée en avant et le sommet tronqué en arrière.

Le plan du détroit supérieur, fortement incliné en bas et en avant, forme avec l'horizon un angle d'environ 60®. L'axe de cet orifice est représenté par une ligne qui, partant de l'ombilic, irait aboutir à la partie moyenne de la courbure sacrée.

lue promontoire ou angle sacro-vertébral en arrière, le bord supérieur de la symphyse pubienne en avant et la crête pectinéalo surles côtés, forment les limites du détroit supérieur.

Bien que la crête pectinéale soit recouverte par un faisceau fibreux épais (ligament de Gooper), elle n'en est pas moins fort tranchante : aussi, lorsque la tête fœtale presse trop longtemps en ce point, il peut se produire des sections de la vessie et de la face antérieure de la matrice.

Les diamètres du détroit supérieur chez la femme présentent les dimensions suivantes : diamètre antéro-postérieur ou sacro-pubien, il centimètres: diamètre oblique, 12 centimètres; diamètre transverse, 13 centimètres.

728 ANATOMIE TOPOGHAPHIQUE.

Le détroit inférieur est limité : en arrière, par le coccyx ; en avant, par l'arcade pubienne; sur les côtés, par les tubérosités de Tischion elles grands ligaments sacro-sciatiques. Les diamètres de ce détroit mesurent il centimètres ; toutefois le diamètre antéro-postérieur peut s'accroître par suite de la mobilité du coccyx.

Le plan du détroit inférieur est oblique dans le même sens que le plan du détroit supérieur, mais Tobliquité est beaucoup moindre. L'axe de ce détroit est représenté par une ligne qui partirait en haut de la première pièce du sacrum. Les axes des deux détroits se croisent et se rencontrent vers la partie moyenne de Texcavation, sous un angle très-obtus ouvert en avant.

^excavation pelvienne présente à considérer quatre parois : l'antérieure^ formée par le pubis, est la plus courte, et mesure de 4 à 5 centimètres ; la postérieure, qui est la plus longue, formée par le sacrum et le coccyx, mesure de là à 15 centimètres ; les parois latérales, appelées encore plans inclinés du bassin, sont formées par Fischion ; elles tiennent le milieu, comme longueur, entre les deux faces précédentes, et mesurent de 9 à 10 centimètres.^

La forme générale de l'excavation pelvienne est celle d'un cône dont la base est en haut. Son axe est sensiblement le même que celui du détroit supérieur, c'est-à-dire qu'il est fortement oblique en bas et en arrière. Cependant, vu la direction en sens inverse de l'axe du détroit inférieur, l'excavation représente un canal légèrement curviligne, dont la concavité regarde en avant. C'est ce canal que suit la tète du fœtus, et la vulve correspond en général au centre de ce canal. 11 est des femmes chez lesquelles la vulve est portée très en avant, en sorte que l'axe du canal tombe en arrière. Les sujets ainsi conformés sont exposés aux déchirures centrales du périnée.