C. — CALIBRE DE L'URÈTHRE

Le calibre de l'urèthre estloin d'être

régulier dans toute la longueur du ca-

nal. Les deux points les plus étroits

* "bK^^B ^^M

correspondent ft ses deux extrémités.

le méal et le col de la vessie, avec

^^^^^L'~^HB^^ ^r

celte grande différence toutefois que le

"^'HHBi^i^^

col est très-dilatable, tandis que le méat

nu l'est que peu ou point. La dimension

du méat est extrêmement variable sui-

Fig. ÎU. — Cow^c Inn ,Uu hiial' de turélH

< vant les sujets et ne saurait fournir d'in-

montronl ta pai oi i finmi-e, '/i natui r

dicalion utile sur le calibre du canal.

ra, e«ll»tdiibiilb.J<liirciliK CV, col d« L. T(»l.

Aussitôt après le méat, l'urètlire pré-

UB, dIUlaliun de 1 urttbn au Diittu du bulbe.

sente une dilatation fusiforme appelée

ce coïps cmrnfui,

fosse tiaviculaire. 11 revêt ensuite une

G. Eliad.

forme cylindrique et fort régulière jus-

OG, orilicH gluduluHi.

qu'à une nouvelle dilatation (DB, fig.

PP, p^rtian pn..[.ilqM i„ VufHhn.

PS, poptlsn ipangiCDH d( l'uHihr*.

214'. Celle-ci correspond au bulbe de

l'urèthre et est appelée dilatation bul-

V, 11, orifiea dH BTilèm dini lu rMiic.

baire, foiselte du bulbe, ou encore atl-

rfe-sac rfw ùulbe, parce qu'à ce niveau la

muqueuse est parfois déprimée ; je revien-

CALIBRE DE L'UBÉTHHE.

(Irai d'ailleurs iur co poinl important en étudiant la portion spongieuse. A cùtle deuxième dilatation succMe un point rétréci (CB) : c'est le collet du bulbe ; puis vient une nouvelle portion cylindrique et régulière très-courte : c'est la poitùin membraneuse, et une troisième dilatation en PP, dilatation prostatique, h. laquelle succède le col de la vessie, moins large que le reste du canal.

L'urètlire présente donc successivement sur son trajet trois points rétrécis ; méat urinaire, collet du bulbe, col vésical, et trois points dilatés : fosse naviculaire fossette du bulbe, dilatation prostatique.

L'un des grands inconvénients du la lithotrilie, c'est le passage dans l'urèthre de graviers souvent anguleux qui s'arrôtent en route, décbirent parfois le canal et provoquent de graves accidents. Or, ces graviers s'arrêtent en général au niveau des points rétrécis du canal. Ils s'accumulent ordinairement en arrière du collet du bulbe et, s'ils franchissent cet obstacle, arrivent dans la fossu naviculaire en arrièredu méat, qui tes arrête à son tour. Dans le premier cas, le mieux est de les repousser dans la vessie avec une sonde et de les broyer à nouveau ; s'ils sont derrière le méat, il faut en tenter l'extraction avec une curette spéciale ou les fragmenter sur place avec le brise-pierre uréthral. Pour éWtcr l'engagement des graviers dans le canal, il convient de tenir les malades au lit pendant le traitement ou du moins de ne leur permettre d'uriner que <lans la position borizontale ; il serait mfime préférable de pratiquer chaque fois le catbétérisme pour mettre la vessie à l'abri de toute contraction. C'est également dans les points normalement rétrécis du canal, et en particulier au collet du bulbe, que l'on observe presque tous tes rétrécissements organiques d'origine inflammatoire.

En dehors de la miction, les parois de l'urèthre sont adossées l'une à l'autre de telle sorte que, sur une coupe transversale de la verge, le canal se présente sous l'aspect d'une fente dont la forme varie suivant le poinl où porte la coupe, mais est toujours linéaire. 11 en résulte qu'on a quelque peine k retrouver le canal. Cette difficulté est réelle à la suite de l'amputation de la verge, surtout quand on s'est servi'de l'écraseur de M. Chassaignac comme moyen de diérèse, les lèvres du canal étant alors fortement accolées. On a mËme conseillé pour éviter cet inconvénient d'introduire préalablement une sonde dans la vessie.

L'urèthre est très-extensible ; on peut arriver par la dilatation t lui donner jusqu'à un centimètre et plus de diamètre chez certains sujets. M. le docteur Otis, de New- York, s'est beaucoup occupé de cette question dans ces dernières années et, se servant, pour mesurer l'urèthre, d'un instrument spécial, Vurtthromèlre, il est arrivé aux conclusions suivantes ; sur 100 urèthrcs sains le calibre a varié entre 28 millimètres et 40 millimètres de circonférence. Le calibre serait donc beaucoup plus considérable qu'on ne l'a dit jusqu'alors. Il en résulte, d'après M. Otis. que le rétrécissement de l'urèthre est très-relatif, puisqu'il pourra exister sur un sujet dont le canal reçoit aisément le plus gros numéro de la filière Béniqué, mesurant un centimètre de diamètre. Ce sont là des observations qu'il sera nécessaire de contrôler. Je continue à croire, d'après les faits de ma pratique personnelle, qu'un urèthre dans lequel on introduit facileme*it une sonde mesurant '7 à 8 millimètres de diamètre doit être considéré comme un urètbre normal.

M. Otis pense être arrivé à un autre résultat important, c'est que la dimension de l'urèthre est à celle de la verge à l'état flasque dans un rapport con-

stant et défini. Ce rapport est comme 2,25 : 1, c'est-à-dire que, si la verge mesure 75 millimètres de circonférence, Turèthre en mesurera au moins 30, résultat qui mérite aussi confirmation.

Les rétrécissements de Turèthre sont fréquents et succèdent presque toujours à une blennorrhagie. D'après M. Otis, la lithiase et la masturbation pourraient également en produire, mais ces faits doivent être bien rares. Les rétrécissements sont alors inflammatoires. Ils peuvent être la conséquence d'une plaie, d'une déchirure, d'une perte de substance du canal : ils sont alors cicatriciels. Ces derniers, beaucoup plus difficiles à guérir que les autres, résistent en général à la dilatation et peuvent déterminer une oblitération totale du canal. Le rétrécissement de l'urèthre peut devenir tellement serré qu'il soit infranchissable, ce qui ne veut pas dire que le canal soit complètement oblitéré, accident que l'on n'observe jamais dans le rétrécissement d'origine inflammatoire. Il faut faire une exception, ainsi que l'a dit M. Yoillemier dans son Traité des maladies des voies urinaires, pour les cas où il existe au périnée des fistules par lesquelles l'urine s'écoule librement. J'ai observé moi-môme un exemple d'oblitération complète sur un malade auquel Dupuytren avait pratiqué jadis une boutonnière périnéale en arrière d'un rétrécissement.

Les rétrécissements de l'urèthre entraînent à leur suite un grand nombre d'accidents qui sont loin d'être toujours en rapport avec le degré du rétrécissement. Il est remarquable de voir combien de difi'érences existent à cet égard suivant les sujets, ce qui tient surtout à l'altération plus ou moins grapde des urines : tel avec un canal de 2 millimètres seulement de diamètre n'éprouvera que de la gêne dans la miction sans aucun trouble de la santé générale : tel autre avec un canal de 4 ou 5 millimètres éprouve peu d'embarras dans la miction, mais il est en revanche sous le coup d'accidents généraux : fièvre, malaise, douleurs vagues, quelquefois lombalgie très-intense, etc. Il est très utile de songer à ces derniers cas. En effet, les malades dont la miction est à peine entravée, n'appelant pas l'attention de ce côté, sont soumis à des médications aussi variées qu'inefficaces, jusqu'à ce qu'un diagnostic exact soit posé. Quand un malade est atteint d'un mouvement fébrile développé sans cause appréciable et rebelle aux traitements ordinaires, songez au canal de turèthre. Il est fréquent de voir des accidents sérieux qui déroutaient toutes les recherches depuis des mois et des années céder comme par enchantement à quelques séances de cathétérisme.

Quant au traitement des rétrécissements de l'urèthre, je crois pouvoir le résumer dans les formules suivantes :

Un rétrécissement de l'urèthre, même léger, exposant le malade à des accidents graves, nécessite un traitement.

Il n'existe qu'une seule méthode de traitement des rétrécissements de l'urèthre : la dilatation.

On doit toujours commencer la dilatation à l'aide de bougies qui agissent plus ou moins vite, mais progressivement ; quand il est bien démontré que la dilatation simple avec les diverses espèces de bougies est impuissante à rendre à elle seule au canal son calibre normal, il faut employer un adjuvant à la dilatation.

Cet adjuvant est Vuréthrotomie interne^ après laquelle on continuera la dilatation.

La dilatation est aux rétrécissements de l'urèthre ce que la réduction est à la

PORTION PROSTATIQUE. 769

hernie étranglée. Il faut d'abord employer la bougie pour la dilatation de même que le taxis pour la réduction ; si l'un ou l'autre échouent, il faut débrider, afin de pouvoir dilater l'urèthre ou réduire la hernie après le débridement. Telles sont, à mon avis, les règles qui doivent diriger le praticien dans la trèsgrande majorité des cas.

Jusqu'où faut-il porter la dilatation de l'urèthre ? J'ai dit dans ma thèse d'agrégation, en 1863, qu'un canal de 5 millimètres de diamètre n'est pas justiciable de l'uréthrotomie interne, mais je pense autrement aujourd'hui. Le canal ne doit être déclaré normal et le malade n'est à l'abri des accidents que si Ton obtient 7 à 8 millimètres de diamètre, et encore faut-il que la bougie pénètre sans effort: c'est pour cela que je porte la dilatation à 8 millimètres au minimum (n* 48 Béniqué).

Quand une fois l'urèthre a été atteint de rétrécissement, il tend à se rétrécir de nouveau. C'est pour cette raison que la cure radicale des rétrécissements de l'urèthre est impossible, et, jusqu'à nouvel ordre, je me sépare encore sur ce point de l'opinion exprimée par M. Otis, à savoir, qu'une section convenable du rétrécissement en prévient h jamais le retour sans qu'il soit nécessaire de maintenir le canal dilaté. Aussi les malades doivent-ils, sous peine de récidive, se soumettre de temps en temps à un cathétérisme dont les séances seront plus ou moins rapprochées suivant la rapidité de la reproduction. Le minimum que je conseille est deux fois par an.

Lorsque le canal de l'urèthre est rétréci, il se dilate, en vertu d'une loi de pathologie générale, en arrière de l'obstacle : celui-ci siégeant ordinairement à la portion membraneuse, c'est la portion prostatique qui subit cette dilatation. On observe quelquefois alors une véritable poche appréciable par le toucher rectal et que l'on peut vider par la pression du doigt. Si un malade affecté d'un accident semblable est atteint de rétention d'urine, on voit tout de suite la cause d'erreur qui en peut résulter: la sonde arrivée dans cette poche prostatique laisse écouler de l'urine, et l'on peut un instant se croire dans la vessie.

Né du col de la vessie, l'urèthre pénètre immédiatement dans la prostate, qui lui fournit un canal complet, s'en dégage au sommet de cette glande, et arrive au-dessous de la symphyse pubienne, recouvert dans ce dernier et court trajet par une simple couche musculeuse. 11 traverse ensuite une cloison musculo-membraneuse (ligament de Garcassonnc), s'entoure d'une enveloppe spongieuse et se place dans une gouttière que lui fournissent les corps caverneux. De cette disposition résultent pour l'urèthre trois portions distinctes : la portion prostatique, la portion membraneuse ou musculeuse et la portion spongieuse. Chacune de ces portions exige une description spéciale.

PORTIOiN PROSTATIQUE.

J'ai déjà étudié la prostate en tant qu'organe spécial. Nous en avons vu la direction, la forme, les rapports, etc. Je l'ai envisagée telle qu'elle se présente sur 1a figure 210 et n'ai fait que signaler le rapport intime, intrinsèque, qu'elle présente avec l'urèthre. Etudions maintenant le canal qui la parcourt, et pour cela fendons-la verticalement sur le milieu de sa face antéro-supérieure (voir fig. 215). Elle mesure environ 3 centimètres de longueur.

TiLLimc. — Anatomie topographiqw» 49

âKiTOVR TOPOGRJIPBIQVE.

* l"^ tf'afcOfd noe crtle saillanle occupant la paroi inféri *•• *■ '•S** ■iétfane, c'est le tvrtanonlanum; efBIée en u t cd vnafie eo wrière. Sur son sommel soiil situés trois or.uics . i «n !S Uléraux, embouchures

ire et •ucHURT, vrsi le cvrtnntrn ton uni; eimee en avant, cette . »- wrière. Sur son sommel sont situés trois orifices : l'un r»lrintle prMlalique ; les deux aulf" loi*"""- ^^.k 1

<ttùUit

b crête se trourent deux gouttières que suivent les bougies

r. Hlrtetilt praUiliqae.

pour pénétrer dans la vessie; on coni;oil cep[;ndant qu'une bongiy liiio puisse f 'engager dans l'utricule et produire une déchirure.

La portion prostatique de l'urèlhre (!st oblique de haut en bas et d'arrière eu avant. Elle est louguu normulument d'environ 3 centiaiMres, mais celto longueur, tr^s-variable avec l'Age, s'accroît eu même temps que la prostat* augmente ilv volume.

ANATOMIE TOPOGR&PBIQUE.

On observe tout d'abord uno crôLe saillanle occupant la paroi inférieure et siégeant sur la ligne médiane, c'est le verumonlanum ; eflllée en avant, celte crête est arrondie en arrière. Sur son sommet sont situés Itù'is oriflces : l'un médian, orillce de Vulricule prostiiUque ; les dea\ autres latéraux, embouchures des canatix éjaculaleurs.

De chaque cùté de lu crOle se trouvent deux gouttières que suivent les bougies

le gludde pruiliili(|iie,

PORTION PROSTATIQUE. 771

A rétat normal, la région prostatique est régulièrement inclinée en bas et en avant suivant une pente douce, mais Tapparition du lobe moyen de la prostate amène de profondes modifications dans cette forme. De la face inférieure du col se détache un prolongement sous forme de saillie conique appelé improprement luette vésicaie^ qui oblitère en partie le col et donne souvent lieu à des réten* tions d*urine, ainsi que je Tai déjà dit. La portion prostatique s*en trouve profondément modifiée : au lieu d'ofi'rir une courbe régulière, elle est coudée presque à angle droit, comme le montre la figure 216, d'où résulte la grande

Fig. 216. — Hypertrophie du lobe médian de la proflate.

difficulté du cathétérisme chez certains vieillards. Non-seulement le lobe médian s*oppose à la sortie de Turine, mais il se dresse contre la sonde introduite dans Turèthre.

Voici ce qui se passe dans ce dernier cas, et j'appelle toute Tattcntion des praticiens sur ce point difficile. La sonde s'engage facilement dans la portion spongieuse jusqu'à la symphyse ; on ramène le pavillon dans la direction de l'axe du corps et on l'abaisse entre les jambes du malade ; le bec de la sonde franchit la symphyse, glisse dans la portion membraneuse, et le mouvement d'abaissement s'exécute si bien que l'on se croit assuré du succès ; la sonde a presque tout entière pénétré dans le canal, et l'on attend la sortie de l'urine : il ne vient rien. On recommence la manœuvre : même résultat. Si l'on emploie alors une certaine violence, ce qui arrive trop souvent, on fait une fausse route, et il s'écoule du sang par le canal. Le lobe moyen forme à l'entrée de l'urèthre une sorte de promontoire dont l'axe est presque perpendiculaire à celui de la région prostatique, de telle sorte que le bec de la sonde vient arc-bouter contre la base de cette saillie.

Il existe des cas relativement heureux (Phillips en a figuré un exemple) où la sonde, poussée sans ménagement, a traversé de part en part le lobe médian vers sa base et est arrivée dans la vessie en creusant une;sorte de tunnel. Roser a même proposé d'ériger cet accident en méthode de traitement, ce qui me parait bien hasardeux. La difficulté du cathétérisme est grande, sans doute, mais n'est cependant pas insurmontable, et il existe plusieurs moyens de la vaincre.

Pour franchir le col ainsi disposé, il est indispensable de se sctof d'une sonde à courbure spéciale : la sonde de trousse ordinaire ne réussit presque jamais, même entre des mains très-exercées. La sonde à grande courbure, au contraire, permet d'arriver au but : J.-L. Petit, Velpeau, conseillaient l'emploi de sondes représentant un demi-cercle. On conçoit, en effet, qu'une fois passée en arrière de la symphyse, une pareille sonde puisse basculer de façon que son bec soit dirigé presque verticalement en haut.

Un second moyen, et c'est celui que je préfère, consiste à employer une sonde en gomme élastique armée d'un mandrin qui la rend rigide et surtout permet de lui imprimer la forme nécessaire. On prend donc une sonde en gomme volumineuse (n*» 20 ou 21 filière Charrière), dans l'intérieur de laquelle on introduit un mandrin. On en recourbe ensuite l'extrémité vésicale à 5 ou 6 centimètres du bec, de manière que cette extrémité forme avec le corps de la sonde un angle d'environ 70 à 75°. La sonde est introduite comme à l'ordinaire, et, une fois qu'elle est arrivée dans la région prostatique, on porte le plus possible en bas le pavillon. Afin de n'être pas arrêté dans ce mouvement d'abaissement par le plan du lit, il est bon d'élever le siège du malade en le plaçant sur le rebord d'un coussin, d'un oreiller roulé, par exemple. J'ai rarement échoué jusqu'à présent par ce procédé, quelle que fût la dificulté du cas. On retire le mandrin et l'on fixe la sonde, si on le juge à propos.

Lorsque, malgré l'emploi d'une sonde à grande courbure, ou celui d'une sonde à courbure brusque, on éprouve un moment d'arrêt, on aide à la faire pénétrer en introduisant l'indicateur gauche dans le rectum et en pressant sur la sonde de bas en haut. Mais le périnée est parfois si profond et la prostate si volumineuse qu'on n'arrive même pas à sentir la sonde.

Quand on n'a pas une grande habitude du cathétérisme, on est autorisé, en présence d'un cas semblable, à commencer par l'emploi d'un moyen qui peut réussir et qui d'ailleurs n'est jamais dangereux : je veux parler de la sonde en caoutchouc vulcanisé. Celle-ci, étant complètement molle, suit exactement les courbures du canal, se moule sur elles et franchit quelquefois le lobe moyen avec la plus grande facilité, mais souvent aussi le bec arc-boute contre le col, se courbe en bas et s'arrête. Il peut arriver qu'on réussisse une première fois et qu'on ne réussisse plus le lendemain sur le même malade. Dans tous les cas, il faut savoir que la sonde en caoutchouc, tout en étant laissée à demeure et fixée solidement, est susceptible, en raison même de sa flexibilité, d'être chassée de la vessie et de se replier dans le canal alors que tout paraît bien en place.

La portion prostatique de l'urèthre peut être déformée non-seulement par la saillie du lobe médian, mais encore parcelle des lobes latéraux. On devine,, sans qu'il soit besoin d'y insister, la forme que prend le canal suivant que l'hypertrophie porte sur les deux lobes à la fois ou sur l'un d'eux, le droit ou le gauche : le canal est resserré ou dévié latéralement ; on le reconnaît à la déviation du pavillon de la sonde, mais il est rare que ce soit un obstacle sérieux au cathétérisme.

Les canaux éjaculateurs s'ouvrent sur la paroi inférieure de la portion prostatique, à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs de cette portion. Or, celle-ci ayant 3 centimètres de longueur en moyenne, les orifices de ces canaux sont donc situés à 2 centimètres environ en avant du col de la vessie. Chez certains sujets atteints de pertes séminales, on obtient parfois