CHAPITRE III
De la moelle é^Inlére et de ses enveloppes.
La moelle épinière représente une longue tige à peu près cylindrique, renflée par places, contenue dans le canal rachidien qu'elle occupe sans le remplir, depuis l'atlas jusqu'à la deuxième vertèbre lombaire.
Elle est en quelque sorte suspendue dans le canal et fixée solidement à ses parois par les membranes qui l'enveloppent. J'ai déjà dit qu'elle n'était pas au centre du canal, mais plus rapprochée de la face antérieure.
La distance qui sépare la moelle épinière des parois osseuses du canal permet de comprendre pourquoi les déviations vertébrales , les affaissements même de plusieurs corps vertébraux, sont si rarement suivis de compression et de paralysie. La moelle peut également être refoulée dans un coin du canal vertébral et échapper à la compression dans les cas de luxation ou de fracture.
Le rapprochement de la moelle des corps vertébraux explique aussi comment des éclats osseux peuvent la toucher, la contusionner et provoquer une myélite.
A la naissance, le système nerveux présente un développement relatif considérable : aussi la moelle descend-elle à cette époque jusque vers la quatrième vertèbre lombaire. Le squelette se développant ensuite plus rapidement que Taxe nerveux, il en résulte que le rapport de ces deux parties varie jusqu'au développement complet ; la moelle atteint alors le corps de la deuxième lombaire.
La moelle épinière, rétrécie à son origine au niveau du bulbe ^ se renfle dans la portion cervicale (renflement brachial). Elle présente ses plus petites dimen*
au
ANATOHIE TOPOGHAPHIQUE.
sioDs dans la région dorsale, se reuUc de nouveau à la fin de celte régiou (renflement lombaire), et, à partir de la onzième vertèbre dorsale, s'amincit rapidement pour se terminer en pointe.
Je n'ai pas à décrire ici la moelle épinière ni à m'occuper de sa structure. Je I rappellerai seulement qu'elle est parcourue dans toute son étendue par plu- | I sieurs sillons : deux sont médians, très-profonds, l'un antérieur, l'autre postérieur; quatre sont latéraux, deux de chaque côté, divisés en antérieur et postérieur; ils répondent h l'émergence des racines antérieures et postérieures dn I nerfs rachidiens. Le sillon collatéral antérieur étant à peine marqué, la moelle [
le vrrUbrah. passant par It eorps drla B*aaHB|
ns. Grandeur iiaiurollo.)
se trouve divisée par tes sillons m édians et collatéraux postérieurs eu cordoM distingués sous les noms de cordon postérieur cl cordon anléro-latéral.
Une coupe hoiizoïttale de la moelle épinière montre qu'elle est formée 4 deux substances : l'une blanche, périphérique; l'autre grise, centi-ale.
La moelle n'est pas seulement un organe conducteur des impressions et d Tolitions, c'est encore un centre d'innervation. La substance grise tient so son influence les raouvenientsj réflexes. Ce pouvoir réflexe de la moelle s'«xeï donc alors qu'elle ne communique plus avec l'encéphale, et il s'exerce môï beaucoup plus activement dans ces conditions, il en résulte que l'existence i mouvements réflexes intenses sur les membres inférieurs d'un sujet atteint i paralysie à la suite d'une fracture do la colonne vertébrale tendrait k faÎT croire que la continuité de la moelle est interrompue, ce qui augmealeni
DE LA MOELLK ÉPlNrÉHE ET DE SES ENVELOPPES. 37i>
iI'fLiitanl plus Ingravilé du proiioslic, ol Terait renoncer d'une munu'iH ubsoUie et sans arrière-ponsée do regret à loiile esptce d'niLorvention chirurgicale.
Les enveloppes qui entourent la moelle sont la conlinuaUoii de colles du cerveau, mais avec des caractères Irès-di fièrent s.
I«i dure-mère rachidienne commence au niveau du trnu ooeipilal. au pourtour
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7 rnchidien, lie la moelle ligure lis grandie Iroii fi
duqnel elle adhère intimement, et se termine it la base du coccys en forme dis fiul-de-sae. Elle constitue ua long étui fibreux qui enveloppe et protège la moelle. Loin d'adhérer comme la dure-mfire crânienne à la paroi osseuse, elle en est presque complètement indépendante. En arrière, elle est séparée des lames vertébrales par un espace rempli de tissu cellulaire l^che dont les mailles contieunenl une graisse molle, presque liquide.
A^ATOMIE TOPOGaxPHIQUE.
elle esl traversée par les racines des nerfs racliidicns, et se ci
Sur les côlés, i fiind, à ce iiiveuu, uvec la pie-mère. On dit généralement que la dure-mèru accompagne les branches noi-\euses jusqu'aux trous Je ronjugaison et se continue aveu lu périoste. Cette disposition u'est pas exacte. La ilnre-mère se comporte ainsi que je l'ai représenté sur les ligures US et il6. Il n'existe aucuoiconUuilé entre elle et le périoste. La durc-ni6re Torme un long sac percé latéralement de trous pour laisser sortir les racines rachidiennes, et se confond avec h [lie-mére sans envoyer aucun prulongement. Par sa fiice interne la rinre-mérr
- Morllr épinîrru et «e* tnafloppes vua île aîlé.— (Grandi.iur naluralle. femme adnlu du potito taille, &*, (j* et 7* vertèbres domalt^s.J
>M!llE«piùl
I RP, racine pMlirii
est rattachée ù la moelle à laide de nombreux prolongements filamenteux, pour la plupart trés-làches, qui naissent tic la pie-mère.
11 résulte de cette disposition que la dure-mère divise le canal raohidicn eQ' deux espaces, l'un central, l'autre périphérique. L'espace centrât est occupé pac la moelle, la pie-m&re, l'arachnoïde et le liquide céphalo-rachidien ; l*espacai périphérique contient le tissu cellulaire, la graisse et les plexus veineux racbidiens.
C'est saus donle aux dépens de In dure-mère que se développent les produô^ lions tertiaires syphilitiques, de oaLure probablement gommeuse, qui détermi' nent des paraplégies plus ou moins complètes, cédant en général à un traitemenl antisyphilitique énergique.
La/)if-»ière rachidienne n'ull're aucuue ressemblance avec la pie- ni ère crânienne. Cette dernière, lâchement unie an cerveau, se laisse facilement enlever
avec des pinces. La pie-mère rachidienne, au contraire, adhère intimement à la moelle. De sa face interne se détachent des prolongements qui pénètrent dans les sillons jusqu'aux commissures, surtout dans le sillon antérieur. La pie-mère crânienne est mince, fragile, transparente; l'autre est épaisse, résistante et opaline. La première, presque essentiellement composée de vaisseaux, est une membrane vasculaire ; la seconde, composée en grande partie de tissu conjonctif condensé, possède les apparences et les qualités d'une membrane fibreuse. La pie-mère rachidienne se comporte avec la moelle comme le névrilème avec les nerfs; c'est pour elle un puissant organe de protection. On s'en rend un compte exact en faisant l'autopsie d'un sujet dont la moelle ramollie est contenue dans son enveloppe comme dans un sac.
Par sa face externe, la pie-mère fournit des prolongements importants. Les uns, nés surtout son pourtour, sont purement celluleux et la rattachent à la dure-mère, mais sur les côtés elle donne, naissance à une série de dentelures qui séparent à leur origine les racines antérieures des racines postérieures des nerfs rachidiens : elles ont la forme d'un triangle dont la base répond à la moelle et le sommet à la dure-mère. Par leur ensemble ces prolongements forment de chaque côté une bandelette festonnée à laquelle on donne le nom de ligament dentelé. La pie-mère envoie sur les racines nerveuses un prolongement qui les accompagne après leur sortie par les trous de conjugaison, et constitue le névrilème des nerfs. Le dernier prolongement de la pie-mère rachidienne est le ligament coccygien. 11 se présente sous la forme d'un cordon arrondi qui continue la direction de la moelle, devient de plus en plus grêle à mesure qu'il descend, et se trouve comme perdu au milieu des nerfs qui constituent \sl queue de cheval, 11 s'attache à la base du coccyx et, malgré son peu de volume, sert efficacement à fixer la moelle.
Quant à Varachnotde rachidienne^ elle ne difi*ère pas de l'arachnoïde crânienne. Comme cette dernière, elle présente un feuillet pariétal qui tapisse la face interne de la dure-mère, et un feuillet viscéral qui recouvre la pie-mère ; elle fournit une gaine aux racines des nerfs et se réfléchit au niveau des trous de conjugaison ; de même, elle se réfléchit à la base du coccyx et forme un cul-desac qui tapisse celui de la dure-mère.
L'espace sous-arachnoïdien du rachis communique avec celui du crâne et est comme lui destiné à recevoir le liquide sous-arachnoïdien. J'ai suffisamment insisté, page 53, sur le rôle de ce liquide, pour n'avoir pas à y revenir ici. — Une plaie pénétrante du rachis pourra s'accompagner d'écoulement au dehors de ce liquide, si l'arachnoïde a été intéressée.
La moelle épinière donne naissance aux nerfs rachidiens, qui naissent par paires. 11 y a huit paires cervicales (la première sort au-dessus de l'atlas), douze paires dorsales, cinq paires lombaires et six paires sacrées. Chaque nerf naît par deux racines, l'une antérieure et l'autre postérieure. Cette dernière rencontre sur son trajet un ganglion (ganglion spinal) dans lequel elle se jette, et se réunit ensuite à la racine antérieure pour former un tronc mixte (/î^. 116). De ce tronc naissent immédiatement deux branches, l'une antérieure et l'autre postérieure.
Les racines des nerfs rachidiens parcourent dans le canal rachidien un cer-
378 ANATOMIE TOPOGRAPBIQUK.
tain trajet avant de sortir par le trou de conjugaison qui )eur est destiné : aussi
ne Taiil-il pas confondre leur sortie du canal avec leur origine à la moelle.
Fig. lis. — SeMtna rtprttenfanl le rapport gui existe tntre les apophytet éf/ineutet et Vorigine dct nerf» rarhidiens.
Il résulte de cette disposition que la paralysie consécutive à une section de la moelle ne s'élève pas au niveau de la section.
Étant connu le point où s*arrôte la paralysie, on peut donc indiquer la partie de la moelle qui a été lésée, à la condition de connaître exactement lorigine des nerfs par rapport aux diverses vertèbres.
Voici le tableau qui a été dressé dans ce but par Jadelot :
PAIRES DE NERPS. ORIGINES DBS NERFS EN RAPPORT AVEC LES ÉPI5ES DBS VERTÈBRES.
|ro Paire cen'icale, au niveau du grand trou occipital. 2** — très-peu au-dessous de Toccipital.
3° — un peu au-dessous du milieu de Tespace compris entre l'oc-
cipital et Tapophyse épineuse de Taxis.
4® — à la hauteur de l'épine de l'axis et au-dessus.
5*^ — à la hauteur de l'épine de la troisième vertèbre et au-dessus
jusque près de l'épine de la seconde.
6° — au-dessus de la troisième vertèbre, jusques un peu au-des-
sus de celle de la quatrième.
V ^- depuis l'épine de la quatrième vertèbre et au-dessus jusqu'à
celle de la cinquième.
8° — depuis l'épine de la cinquième vertèbre jusqu'au-dessus de
l'épine de la sixième.
Ces huit paires cervicales fournissent au cou et au membre supérieur. Pour que ces parties soient paralysées, il faudra que la lésion siège au moins à la cinquième cervicale. Toute fracture siégeant au-dessous de ce point n'aura aucune action sur la motilité ou la sensibilité du membre supérieur, à moins cependant que les nerfs ne soient comprimés à leur sortie du trou de conjugaison, ce qui est rare.
i" Paire dorsale, au-dessus de l'épine de la sixième vertèbre jusqu'à celle de
la septième.
2* — depuis l'épine de la septième vertèbre cervicale jusqu'à
celle de la première vertèbre dorsale.
3* — depuis l'épine de la première vertèbre dorsale jusqu'au mi-
lieu de l'intervalle compris entre cette éminence et celle de la seconde vertèbre dorsale.
4*' — au-dessus de la deuxième épine dorsale, jusques un peu au-
dessous de cette éminence.
5® — un peu au-dessus de la troisième épine dorsale jusqu'un
peu au-dessous de cette éminence.
6** — un peu au-dessus de la quatrième épine dorsale jusqu'au-
dessous de cette éminence.
7* — à la hauteur de la cinquième épine dorsale et au-dessus.
8** — de la cinquième épine dorsale jusques un peu au-dessus de
la sixième.
9* — de la sixième épine dorsale jusques un peu au-dessus de la
septième.
10" — de la septième épine dorsale jusqu'au-dessus de la huitième.
!!• — de la huitième épine dorsale jusques un peu au-dessus de la
neuvième.
12* — de la neuvième épine dorsale jusqu'au-dessus de la onzième.
Les cinq paires lombaires : leurs origines, qui se recouvrent successivement, sont
comprises depuis Tépine de la onzième vertèbre
dorsale jusqu'au-dessous de Tépinedela douzième.
Les cinq paires sacrées : leurs origines, qui se recouvrent aussi successivement,
s'étendent de Tépine de la douzième vertèbre dorsale à celle de la première vertèbre lombaire.
Il résulte de ce tableau qu'une fracture au niveau de la douzième vertèbre dorsale paralysera le plexus sacré.
Si la lésion de la moelle porte sur la onzième dorsale, le plexus lombaire et le plexus sacré seront paralysés.
Une fracture siégeant au niveau de la cinquième dorsale déterminera la paralysie des plexus lombaire et sacré, plus celle des parois abdominales, qui reçoivent leurs nerfs des cinq dernières paires dorsales.
Une fracture au niveau de la première dorsale paralysera les parties précédentes, et la paralysie montera jusqu'au troisième espace intercostal.
Une fracture occupant la sixième ou la septième cervicale paralysera les plexus sacré et lombaire, les parois abdominales, tous les espaces intercostaux.
Le nerf phrénique, naissant des troisième et quatrième nerfs cervicaux, a ses origines placées au-dessus de l'axis : aussi la luxation de cette vertèbre sur la troisième n'entraîne-t-elle pas nécessairement la mort. Une luxation de l'atlas sur l'axis entraîne toujours une mort instantanée.
