ARTICLE PREMIER

BASSI N OSSEUX

L'anneau osseux que représente le bassin est constitué : 1° en avant et sur les côtés, par les deux os coxaux or, plus exactement, par la partie inférieure des deux os coxaux, la partie supérieure (celle qui répond à la fosse iliaque interne) appartenant à l'abdomen ; 2° en arrière, par le sacro-coccyx, fortement enclavé entre les deux os coxaux. Ces diverses pièces osseuses sont unies l'une à l'autre par un certain nombre d'articulations ; celles-ci sont d'un type rudimentaire et, comme

BASSIN OSSEUX Si^r

telles, offrent un terrain peu favorable aux inflammations et aux infections (Walther). Nous ne décrirons pas en détail, dans le présent article, les os et les articulations du bassin : nous les étudierons plus loin avec les différentes régions auxquelles ils appartiennent (région pubienne, région sacro-coccygienne, région fessiére, etc.). Nous nous bornerons ici à les envisager dans leur ensemble, c'est-à-dire en tant que constituant l'enceinte pelvienne.

1° Forme. — L'anneau osseux (fig. 240), que forment par leur union le sacrococcyx et les os coxaux, est essentiellement irrégulier. Très peu élevé en avant, où sa hauteur n'est que de 4 ou 5 centimètres au niveau de la ligne médiane, également peu élevé sur les parties latérales, où il mesure 10 centimètres, il atteint sa plus grande hauteur en arrière, au niveau du sacro-coccyx, où il mesure 12 à 15 centimètres.

Ce n'est pas tout. Si sa circonférence supérieure ou détroit supérieur est à peu " près régulière, sa circonférence inférieure ou détroit inférieur nous présente, par contre, trois profondes échancrures : 1° une médiane, étendue entre le bord inférieur de la symphyse des pubis et les deux tubérosités ischiatiques : c'est Véchancrure sous-pubicnne, que comblent les parties molles du périnée antérieur et que traverse l'appareil génito-urinaire ; 2° deux latérales, l'une gauche et l'autre droite, comprise entre les bords latéraux du sacro-coccyx et la tubérosité de l'ischion : ce sont les deux échancrures sarrosciatiques, que comblent incomplètement le grand et, le petit ligament sacro-sciatiques et par où se font les communications anatomiques et pathologiques entre la cavité pelvienne et la région fessière.

Ajoutons, enfin, que le bassin osseux n'est pas partout continu : il nous présente en avant, des deux côtés de la hgne médiane, deux larges orifices, les trous obturateurs ou iscldo-puhiens, fermés, sur le sujet revêtu de ses parties molles, par la membrane obturatrice et les muscles obturateurs ; il nous offre encore, en arrièn', la série gauche et droite des trous sacrés, par où s'échappent les nerfs sacrés. Ces divers orifices, comme nous le verrons plus loin, diminuent sensiblement la résistance du bassin au niveau des points où ils se trouvent.

L'anneau osseux pelvien est- fortement incliné en avant (fig. 241), de telle sorte que le plan passant par le détroit supérieur fait avec le plan horizontal un angle de 54 degrés chez l'homme, de 58 degrés chez la femme. Cette incHnaison est telle,

1, sacrum. — 2.

4, cavité cotyloïde.

ou ischio-pubien.

E . ùetiLtuAt

Fig. 240.

Bassin de femme, vu de face (T.).

fosse iliatiUB iiiterue. — 3, éi)ine iliaque aiitéro-supérieure. — — 5,' symphyse pubienne. — 6, ischion. — 7, trou obturateur

BASSIN

que la première pièce du sacrum forme avec la colonne lombaire un angle ouv. rt en arrière {angle sacro-vertébral ou promontoire)^ d'environ 110 degrés chez Thomme, 107 degrés chez la femme (Charpy). L'inclinaison du bassin est donc plus marquée

Fig. 241.

L'inclinaison du bassin chez l'homme et chez la femme (coupe médio-sagittale du bassin osseux, segment droit de la coupe) : A, bassin d'homme ; B, bassin de femme.

ab. plan horizontal. — ca. plan du détroit .supérieur. — de, axe de la colonne lombaire. — ef, axe du sacrum. — Ij'angle formé par ba et ca est l'angle que fait le détroit supérieur avec l'horizontale. — L'angle formé par de et ej est l'angle sacro-vertébral ou angle du promontoire.

1, os iliaque. — 2, sacrum. — 3. colomie lombaire.

chez la femme que chez l'homme. Ce n'est pas là, d'ailleurs, la seule différence que présente le bassin osseux dans les deux sexes : le bassin de la femme est également plus large, moins élevé et moins épais c^ue celui de l'homme (voy., à ce sujet, les

Traités (Tanatomie descriptive.

20 Résistance. — Le bassin osseux possède une force de résistance considérable et ne cède que sous l'action de traumatismesintenses.il résulte des recherches de Messerer qu'il peut supporter, sans se rompre, des pressions de 250 kilogrammes : cela nous explique, disons-le en passant, la rareté relative des fractures du bassin et, d'autre part, étant donnée l'intensité du traumatisme nécessaire à leur production, leur fréquente gravité.

Lorsque sa limite d'élas-

Fig. 242.

Les points renforcés et les points faibles du bassin

(schématique).

(Les points renforcés sont «•« bleu, les points faibles en rose.) ^

1. sacrum. — 2, trous sacrés. — 3, articulation .sacro-iliaque. — 4, os iliaque. — 5, cavité cotyloïde. ■ — 6, trovi ischio-pnbien ou obturateur. — 7, symphyse des pubis. — 9, ischion.

BASSIN OSSEUX

ticité est dépassée, le bassin se brise ; mais ici, comme au crâne, la fracture ne se produit pas au hasard : elle siège en des points déterminés qui répondent aux points faibles de l'anneau pelvien.

Le bassin, en effet, comme le crâne, présente des points renforcés et des points faibles (fig. 242). — Les points renforcés sont représentés par les parties latérales de l'os coxal et par la portion médiane du sacro-coccyx. — Quant aux points faibles, ils sont au nombre de deux. Ce sont : 1° en arrière, la région de l'articulation sacroiliaque et des trous sacrés ; 2° en avant, la région pubo-obturatrice, c'est-à-dire la région de l'articulation interpubienne et, surtout, le point où la ceinture pelvienne, creusée du trou obturateur, ne se trouve représentée que par les branches horizontale et descendante du pubis et par la portion ascendante de l'ischion. C'est au niveau de ces points faibles, notamment ^ niveau du point antérieur ou pubo-obturateur qui représente le point de moindre résistance du bassin, que se trouve, d'une façon constante, le siège des lésions dans les fractures du bassin.

Sous le nom de fracture du bassin, on le sait, on entend, non pas la fracture d'une portion limitée des os qui prennent part à la formation du pelvis (fractures de l'ischion, fracture de la crête iliaque, par exemple), mais bien la fracture interrompant la continuité de la ceinture pelvienne. Ainsi comprise, la fracture du bassin est presque toujours verticale et double (Malgaigne), les lésions portant à la fois, quelque soit le sens suivant lequel le traumatisme s'est exercé, sur les points faibles antérieurs (branches ischio-pubiennes, symphyse des pubis) et sur les points faibles postérieurs (bords dû sacrum, articulations sacro-iliaques). Nous ajouterons que c'est toujours le point antérieur, point le plus faible, qui cède le premier. Examinons, en effet, ce qui se produit, lorsque la pression s'exerce : l" dans le sens antéropostérieur ou postéro-antérieur ; 2° dans le sens transversal ; 3° dans le sens vertical.

a) Lorsqu'une pression exaf;érée s'exerce dans le sens antéro-postérieur (flg. 243, A) ou dans le sens postéro-antérieur (c'est le cas d'un sujet qui est couché sur le dos ou sur le ventre, et sur lequel passe

Fig. 243.

Principaux tyi)es des fractures du bassin (schématiriuf).

A, fracture due à une pression exagérée s'eflertiiiit dans le sens antéro-postérieur. ^ B, fracture consécutive ^ une pression ■transversale. — C, fracture due à une pression verticale.

a. traits de fracture postérieurs. — h, traits de fracture antérieurs.

(Pour les autres indications, voy. la flg. 242 et sa légende.)

une voiture), l'anneau pelvien s'aplatit tout d'abord d'avant en arrière, puis se brise, quand sa résistance pst vaincue, au niveau des branches ischio-pubiennes. Ri la force continue à agir, le fragment iliaque 'p trouve écarté en dehors et tiraille les ligaments antérieurs de l'articulation sacro-iliaque correspondante ; il se produit alors, soit un diastasis de l'articulation sacro-iliaque, si les ligaments de cette articulation cèdent, soit, s'ils résistent, un arrachement de l'aile du sacrum (Voillemier) sur laquelle ils s'insèrent.

P) Lorsque la pression s'exerce dans le sens transversal (fig. 243, B) (c'est le cas d'un sujet qtii est couché sur le côté et sur lequel passe une voiture), l'anneau pelvien, ici encore, s'aplatit tout d'abord, puis se brise au niveau des branches ischio-pubiennes. Le fragment iliaque, que plus rien ne retient en avant, se trouve alors refoulé en dedans, vers l'excavation, et il se produit, par suite du tiraillement

352 BASSIN

(ies ligaments postérieurs de l'articulation sacro-iliaque, une fracture par arrachement de l'aile iliaque (Voillemier).

Y) Lorsque la pression s'exerce clans le sens vertical (fig. 243, C) (c'est le cas d'un sujet qui tomlie d'un lieu élevé sur le siège), le bas«in se trouve soumis à deux forces : l'une qui agit de bas en haut sur l'ischion et qui résulte du contact du siège avec le sol, l'autre qui agit de haut en bas sur le sacrum et qui représente le poids du corps. Ici encore l'anneau osseux se brise tout d'abord en avant, au niveau des branches ischio-pubiennes (quelquefois cependant, et l'un de nous en a observé un cas bien net, il ne se produ;t qu'une disjonction de la symphyse pubienne). Puis, le fragment iliaque étant refoulé en haut, les liga iii-iits de l'articulation sacro-iliaque se tiouvent tiraillés et arrachent l'aile du sacrum, qui se fracture i'oid inaire au niveau des trous sacrés (Voillemier). Ajoutons, toutefois, que, pour certains auteurs, et notamment pour F'éué, la fracture sacrée .se produirait la première, la fracture pubienne la deuxième.

3" Rôle physiologique. — Envisagé au point de vue physiologique, le bassin osseux remplit un double rôle, savoir : un rôle de protection à l'égard des viscères pelviens ; un rôle dans la statique et la locomotion. '

A. Rôle de protection. — Le squelette du bassin protège efficacement contre les traumatismes ordinaires les organes contenus dans l'excavation pelvienne : de là la rareté relative de leur blessure.

Il est à remarquer, cependant, qu'en raison de la forme annulaire du pelvis osseux et de son orientation, les viscères intrapelviens sont seulement protégés en avant, sur les côtés, et en arrière : ils restent accessibles, en haut, du côté du A'entre et, en bas, du côté du périnée. Même en avant et sur les côtés, ils peuvent, dans certains cas, être lésés directement, lorsque, par exemple, le traumatisme s'exerce au niveau des trous obturateurs et des échancrures sciatiques. En ces points, nous le savons, le squelette fait défaut et l'on conçoit aisément qu'un instrument piquant puisse, à leur niveau, pénétrer facilement dans l'excavation pelvienne.

Lorsque, dans un traumatisme, la résistance du bassin est vaincue, le squelette peut devenir à son tour un agent vuînérant pour les viscères' qu'il entoure et qu'il protège à l'état normal. Il en est ainsi, en particulier, dans les fractures du bassin, où l'on peut voir un fragment détaché des pubis aller déchirer la vessie et l'urèthre. C'est à la blessure de ces organes que les fractures du bassin doivent la plus grande partie de leur gravité, et ce sont ces lésions viscérales qu'il faut, en pareil cas, systématiquement rechercher et traiter. '

B. Rôle dans la statique et la iocomotion. — La disposition des divers segments osseux qui constituent le squelette pelvien et, d'autre part, les liens fibreux qui réunissent entre eux ces divers segments, concourent au même but, qui est de transmettre aux membres inférieurs tout le poids du corps dans des conditions essentiellement favorables à la station debout et à la marche. C'est ce que nous allons démontrer. •

a. Voûte pelvienne. — Une coupe frontale, passant par le centre de gravité du corps, c'est-à-dire par le pédicule de la cinquième vertèbre lombaire (Farabeuf) et par le milieu des articulations sacro-iliaques et coxo-fémorales, nous montre que le bassin se trouve constitué comme une voûte à deux piliers (Morris), voûte qui, d'une part, reçoit par son sommet le poids du corps et qui, d'autre part, le transmet aux membres inférieurs par ses piliers (fig. 244). — Le sommet de cette voûte {clef de coûte) est formé par le sacrum : celui-ci, taillé comme un véritable coin dai^s le sens vertical et aussi dans le sens transversal (fig. 259 p. 372), s'enclave sohdement entre les deux os coxaux et, pour cette raison, supporte aisément les pressions de haut en bas que la masse du tronc exerce sur lui pendant la station debout ou pendant la marche. — Les deux piliers sont représentés par la portion la plus résistante du

BASSIN OSSEUX

bassin, celle dans laquelle se trouvent creusées les deux cavités cotyloïdes. Par ces cavités cotyloïdes, ils appuient sur l'extrémité supérieure des deux fémurs et peuvent ainsi transmettre en totalité aux membres inférieurs les pressions qui s'exercent sur la voûte pelvienne.

Ce n'est pas tout. Le bassin n'est pas seulement constitué comme une voûte à deux piliers. Il nous présente encore un arc antérieur (arc ischio-pubien), qui se trouve placé comme une sorte d'arc-boutant entre les deux piliers et qui joue, lui aussi, dans la disposition architecturale du bassin envisagée au point de vue de la -tatique et de la marche, un rôle considérable. En effet, les deux piliers de la voûte pelvienne ne transmettent pas seulement le i^ poids du corps aux fémurs ; ils reçoivent en outre, par ces derniers, la pression qui résulte de la résistance du sol sur lequel repose le sujet en marche ou en station debout, pression qui, comme on le sait, agit de bas en haut, c'est-à-dire en sens contraire du poids du corps.

Cette pression, en raison même de la disposition en ligne brisée de l'extrémité supérieure des fémurs, tend à refouler en dedans les deux piliers de la voûte (Litz-

MANN, SCHRÔDER, HeNNIG,

Charpy). Or, l'arc ischio-pubien, placé comme un arcboutant entre la base des pihers, a pour rôle principal de neutraliser cette pression et de maintenir l'écartement des piliers nécessaire pour que la station debout ot la marche s'effectuent dans de bonnes conditions.

La preuve en est que, lorsque le squelette pelvien a perdu sa résistance normale, comme cela s'observe dans le rachitisme et surtout dans l'ostéomalacie, les deux pihers se laissent refouler en dedans et les pubis, incapables de résister, sont projetés en avant : le bassin prend, en pareil cas, une forme en Y, caractéristique (fig. 246, B).

Nous venons de voir que, à l'état normal, une coupe de la voûte pelvienne faite suivant le centre de gravité du corps passe par les cavités cotyloïdes et l'extrémité supérieure des fémurs. Or, il n'en est plus de môme chez les sujets atteints de luxation congénitale de la hanche. Chez eux, la nouvelle articulation coxo-fémorale se trouve reportée en arrière et en dehors du centre de gravité normal. Il en résulte l'ensollure lombaire exagé ée, l'abduction prononcée des membres inférieurs, la démarche de palmipède, qui font de ces malades de grands infirmes, incurables quand ils sont adultes. Jaboulay (1900), faisant remarquer que l'articulation d'une luxation congénitale de la hanche « est avant tout

Disposition architecturale du bassin, vue sur une coupe frontale passant par le centre de gravité, le sujet étant debout (schématique).

1, sacrum (clef de la voûte pelvienne). — 2, os iliaques (piliers de la voûte). — 3, branclies ischio-pubiennes (arc-boutant de la voûtel ; elles sont représentées en pointillé, car la coupe ne les intéresse pas. — 4, fémurs. — 5. cavité pelvienne.

A. sens suivant lequel la pression résultant du poids du corps s'exerce sur la voûte pelvienne. — B, sens suivant lequel la pression résultant de ia résistance du sel s'exerce sur cette même voûte.

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUR.

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une articulation mal placét-, plutôt qu'une articulation mal conformée », a proposé de « transporter cette articulation telle qu'elle est, en avant et en dedans, de façon à ce que le centre de a;ravité passe par elle. Pour ce faire, il conseille de réséquer au niveau des pubis un fragment cunéiforme a base inférieure, et de sectionner les ligaments postérieurs des deux articulations sacro-iliaques. Les os iliaque.^ peuvent être alors mobilisés en avant et en dedans, ce qui a pour effet de reporter dans le même sen> l'articulation coxo-fémorale conservée intacte. Cette opération fort originale, que .Iaboulay a pratiquée une fois avec succès, est connue sous le nom de transposition des os iliaques (Casaux, Th. di> Lyon, 1901).

b. Moyens d'union de la ^oûte. — Les segments osseux qui prennent part à !« constitution de la voûte dont nous venons d'étudier la disposition arcfiitecturEile, sont réunis entre eux par des articulations {articulations sacro-iliaques, articulalion inter pubienne), munies de ligaments très serrés et très puissants : il en résulte comme nous le verrons plus loin, que ces articulations ne possèdent que de minimes mouvements, des mouvernents à peu près négligeables en pratique. Cette solidité des articulations sacro-iliaques et interpubienne, cette absence à peu près complètf de mouvements, sont absolument indispensables pour permettre au bassin de remplir efficacement son rôle dans la station et la locomotion.

De fait, toute laxité de ces articulations permettant aux pièces squelettiques en présence des déplacements à la fois plus faciles et plus étendus que normalement, rend la station debout et la marche pénibles, douloureuses, parfois même impossibles.

Cette laxité s'observe à l'état physiologique, chez la femme, dans les derniers temps de la grossesse, et elle résulte du ramollissement des ligaments articulaires qui se produit à ce moment et qui est destiné à facihter l'accouchement : on sait qu'elle entraîne une gêne notable de la marche et que, même, elle favorise l'infection des articulations pelviennes (A. Lopp, 1901).

Elle s'observe encore, parfois, après l'opération de la symphyséotomie, laquelle consiste, comme on le sait, à diviser l'articulation interpubienne pour permettre d'écarter légèrement les deux pubis et d'obtenir ainsi un agrandissement momentané du bassin. Pour éviter la véritable infirmité qui en est la conséquence, on a conseillé, dès que l'accouchement est terminé, de suturer avec grand soin les pubis, de façon à amener une soudure complète et rapide des surfaces de section.

4° Structure et développement. — Les divers os qui prennent part à la constitution du bassin sont des os spongieux. On sait que ces derniers sont, plus rarement que les os à tissu compacte, le siège de l'ostéomyélite aiguë à staphylocoques ou à streptocoques ; par contre, ils constituent, pour l'ostéite tuberculeuse, un terrain de prédilection. Cette loi do pathologie générale s'applique au bassin comme aux autres os. Ajoutons que le squelette pelvien est un des sièges d'élection des kystes hydatiques dos os (Havage 1882, Gangolphe 1886).

Envisagé au point de vue de sa croissance (fig. 245), le bassin nous présente à étudier deux catégories de cartilages d'accroissement et de points épiphysaires, catégories qui se distinguent l'une de l'autre par l'époque où se fait leur développement. — La première catégorie se compose des points d'ossification de la cavité cotyloïde [point iliaque, point pubien, point ischiatique). La soudure de ces pièces osseuses est en général terminée au moment de la puberté. — La deuxième catégorie comprend le cartilage d'accroissement qui entoure le rebord du bassin et qui, pour ce motif, est appelé cartilage marginal. Ce n'est qu'à partir de l'âge de seize ans (Béclard) que les points épiphysaires (point de la crête iliaque, point

BASSIN OSSEUX

(i« Fépine iliaque antéro-inférieure, point de la tubérosité ischiatique, point de r épine du pubis, point de l'angle du pubis, point de l'épine sciatique) apparaissent dans ce cartilage périphérique et leur soudure, notamment pour le point de la crête iliaque, n'est terminée qu'après vingt-cinq ans.

Au total, il existe dans le bassin deux foyers d'activité osseuse : l'un occupe la r 'gion cotyloïdienne ou péricotyloïdienne tt ne se manifeste que dans le jeune âge pour s'éteindre au moment de la puberté ; l'autre siège sur le pourtour de l'os iliaque et ne se manifeste qu'après la puberté.

Cette disposition anatomique est inté- I essante à connaîtBe au point de vue des ostéites du bassin (Charpy, Gouilloud, 1 883) : car, comme on le sait, les agents infectieux, cause de l'inflammation os- !>euse, se localisent de préférence dans les points où l'ossification est la plus active. Elle nous explique pourquoi les ostéites de la cavité cotyloïde ou des régions péricotyloïdiennes ne s'observent guère que chez les enfants qui n'ont pas encore atteint l'âge de la puberté {ostéites prépubertiques de Gouilloud) et pourquoi, au contraire, les ostéites marginales s'observent de préférence après la puberté, chez les adolescents et jusqu'à l'âge de vingt-cinq à trente ans {ostéites post-pubertiques de Gouilloud).

Fig. 245.

Développement du bassin {schématique).

(Les foyers d'actirité osseuse se manifestant avant ou pendant la puberté sont colorés en rose ; les foyers se manifestant après la puberté, en bleu).