A) — PLANS SUPERFICIELS

Les plans superficiels, nous venons de le voir, comprennent : 1° la peau ; 2° le issu cellulaire sous-cutané, auquel nous rattacherons les vaisseaux et les nerfs dits superficiels ; 3° V aponévrose périnéale superficielle.

1° Peau. — La peau du périnée, recouverte de longs poils, est d'ordinaire plus fortement pigmentée que dans les régions voisines. Elle est fine, élastique et se laisse facilement distendre par les liquides ou les gaz. Elle" nous présente sur la ligne médiane un raphé plus ou moins saillant, vestige de la soudure de la fente uro-génitale. Sur ce raphé se développent parfois des kystes dermoïdes.

2° Tissu cellulaire sous-cutané, vaisseaux et nerfs superficiels. — Le tissu cellulaire, qui double la peau et la sépare des plans sous-jacents, se continue avec le tissu cellulaire des régions voisines et, en particulier, avec celui du scrotum, de la verge et de la paroi abdominale. Il est, ici comme à la cuisse et comme à l'abdo-

men, décomposable en deux couches, entre lesquelles se trouvent des fibres du dartos et de la graisse en quantité variable suivant l'embonpoint du sujet.

Son épaisseur peut mesurer parfois, chez les gens obèses plusieurs centimètres et constituer au cours des interventions sur la région tme gêne notable pour l'opérateur. Mais c'est surtout lorsqu'il est le siège d'œdème, et notamment dans le cas d'infiltration d'urine, qu'il acquiert une épaisseur vraiment considérable : il n'est pas rare, en pareil cas, de le voir atteindre 7, 8 centimètres et même plus.

Dans le tissu cellulaire sous-cutané cheminent les vaisseaux et nerfs périnéaux superficiels (fig. 410). — Les artères [Jrinéales superficielles, au nombre de deux.

Fig. 410. , Périnée antérieur chez l'homme (piin superficiel).

(A gauche, le paniiicule adiDeux a été conservé; àorcite, il a été complètement enlevé et. avec lui. les vaisseaux et nerfs superficiels, pour montrer l'aponévrose périuéale superficielle.)

1, lambeau cutané, érigné en deliors. — 2, paimicuie aoipeux el fascia superflcialis, également érigné en dehors

3, artère et veines périueales superficielles. — 4, branches du nerf périnéal superficiel. — 5, aponévrose périuéale sucer flaelle, recouvrant les muscles superficiels. — 6, sphincter de l'anus. — 7. muscles de la criffie, recouverts par leur aponévrose. — 8, veines de la cuisse se rendant aux veines du périnée. — 9, bourses. — 10. anus.

l'une droite, l'autre gauche, naissent des honteuses internes correspondantes au niveau de la face interné de l'ischion (voy. p. .589). Après avoir contourné de haut en bas le bord postérieur du muscle transverse superficiel, elles pénètrent d'arrière en avant dans notre région, abandonnent quelques i-ameaux au tissu cellulaire sous-cutané ''t aux muscles ischio-caverneux et bulbo-caverneux, et viennent se terminer à la partie postérieure du scrotum, où elles s'anastomosent avec les honteuses externes branches de la fémorale. D'un faible cahbro, ces artères n'ont, au point de vue chi-

ANATO.'HIE TOPOGRAPHIQUE. T. II, i" ÉDIT.

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riirgical, qu'une importance fort secondaire. — Les veines périnéales superficielles accompagnent les artères de même nom ; elles se jettent dans les veines honteuses internes. — Les lymphatiques superficiels aboutissent aux ganglions de l'aine. — Les }ierfs périnéaux superficiels, rameaux superficiels de la branche périnéale du nerf honteux interne, se distribuent à la peau du périnée, du scrotum et de la face inférieure de la verge.

3° Aponévrose périnéale superficielle. — La peau et le tissu cellulaire enlevés, nous avons sous les yeux V aponévrose périnéale superficielle.

Cette aponévrose (fig. 410), dont l'épaisseur est très variable suivant les sujets, est d'ordinaire fine, peu résistante, et laisse apercevoir au travers d'elle les muscles sous-jacents (voy. le plan suivant), auxquels, disons-le tout de suite, elle fournit une gaine celluleuse.

Dans son ensemble, elle revêt la forme d'un triangle, dont les côtés s'insèrent sur le bord antérieur de chaque branche ischio-pubienne, dont le sommet, antérieur, se fusionne avec le ligament suspenseur et avec l'enveloppe fibreuse de la verge ; dont la base, postérieure, se termine sur les muscles transverses superficiels auxquels elle fournit une gaine lamelleuse. Comme, d'autre part, la gaine de ces derniers muscles est adhérente au feuillet inférieur de l'aponévrose moyenne, l'on s'explique très bien que Denonvilliers ait pu dire que le feuillet inférieur de l'aponévrose moyenne se réfléchissait en bas pour se continuer avec l'aponévrose superficielle.

Qu'il y ait, au niveau des muscles transverses superficiels, continuité entre les deux aponévroses du périnée, comme le soutenait Denonvilliers, ou qu'il y ait seulement adhérence, comme on tend plutôt à l'admettre aujourd'hui, il n'en est pas moins vrai que l'aponévrose périnéale superficielle et l'aponévrose moyenne délimitent entre elles un espace, une loge, que l'on appelle loge pénienne et dont nous allons aborder immédiatement la description. ■

B) PLAN SOUS-APONÉVROTIQUE : LOGE PÉNIENNE

La loge pénienne, ainsi appelée parce qu'elle renferme l'extrémité postérieure bifurquée du pénis, se trouve située immédiatement au-dessus de l'aponévrose périnéale superficielle.

1° Limites. — Elle est exactement comprise entre cette aponévrose superficielle, qui forme sa paroi inférieure ou plancher, et l'aponévrose périnéale moyenne, qui forme sa paroi supérieure ou plafond. Latéralement, elle est délimitée par le bord interne des branches ischio-pubiennes. En arrière, elle s'étend jusqu'à la ligne bi-ischiatique, qui sépare le périnée antérieur du périnée postérieur. En avant, elle se termine en réalité à la base du gland, puisque c'est à ce niveau que s'arrête l'enveloppe fibreuse de la verge : nous l'arrêterons, toutefois, aux Hmites de la région périnéale, c'est-à-dire à la symphyse pubienne.

Sa hauteur est faible : elle est représentée par l'épaisseur de la branche ischiopubienne, autrement dit par la distance qui sépare les deux lèvres (antérieure et postérieure) de cette branche ischio-pubienne.

Il est clessique de comparer sa forme à celle d'un pistolet, dont la crosse serait ta bas et en arrière au niveau du bulbe et le canon en haut et en avant au niveau de la verse.

2° Parois. — La loge pénienne est fermée de tous côtés : en haut, par l'aponévrose moyenne ; en bas, par l'aponévrose périnéale inférieure ; sur les côtés, par l'insertion de ces aponévroses aux branches ischio-pubiennes ; en avant, par l'insertion de l'enveloppe fibreuse de la verge à la base du gland ; en arrière, enfin, par la continuité ou l'adhérence de l'aponévrose périnéale inférieure avec le feuillet inférieur de l'aponévrose moyenne au niveau du bord postérieur des muscles transverses superficiels.

Si la loge pénienne est close de toutes parts, elle ne nous présente pas moins deux points, situés, l'un en arrière, l'autre en avant, au niveau desquels sa fermeture l'st moins bien assurée qu'ailleurs : ce sont les points faibles de la loge pénienne. — Le premier de ces deux points faibles siège au niveau des muscles transverses superficiels, là où l'aponévrose superficielle s'unit à l'aponévrose moyenne ; à ce niveau, en effet, les adhérences qui fixent ces deux feuillets l'un à l'autre sont, en certains points, assez lâches. — Le deuxième répond au point où, sur la face dorsale de la verge, le ligament suspenseur de la verge prend part à la formation de la paroi de la loge : ce figament étant constitué par des fibres élastiques disposées en faisceaux séparés les uns des autres, il en résulte qu'au niveau des espaces interfasciculaires la loge pénienne est en communication avec le tissu cellulaire sous-cutané de la paroi abdominale, de la verge et dti scrotum.

C'est par les deux points faibles que nous venons de signaler que les infiltrations d'urine développées dans la loge pénienne envahissent les régions avoisinantes (fig. 421) : par le point faible postérieur, elles peuvent se propager à la frsse ischio-rectale ; par les orifices du ligament suspenseur, elles se diffusent toujours et très rapidement dans la couche sous-cutanée du scrotum, de la verge, de la paroi abdominale, s'étendant de là plus ou moins loin, jusque dans l'aisselle même, comme Hartmjvnn en a rapporté un exemple.

3° Contenu. — Le pénis est tout entier contenu dans la loge pénienne, puisque cette dernière se continue en avant jusqu'à la base du gland. Il serait donc logique de l'étudier dans ce paragraphe. Toutefois, conformément à l'usage, nous ne décrirons ici que sa portion postérieure ou portion fixe ; sa portion antérieure ou portion mobile, autrement dit la verge, sera décrite plus loin comme une dépendance du périnée (p. 595). La logo pénienne ainsi entendue, ainsi dépossédée de sa partie antérieure, renferme les organes suivants : 1" la portion fixe du pénis représentée par les racines des deux corps caverneux ; 2° le bulbe de Vurèthre ; 3° un certain nombre dp muscles, les muscles de la loge pénienne ; 4° la portion bulbaire de Vurèthre antérieur ; 5° deux formations glandulaires, les glandes de Cowper ; 6° un certain nombre de vaisseaux et de nerfs, que nous désignerons en bloc sous le nom de vaisseaux et nerfs de la loge pénienne.

A. Racines des corps caverneux. — Les racines des corps caverneux, qui constituent, avec le bulbe, l'origine ou portion fixe de l'appareil érectile de la verge, sont, comme on le sait, au nombre de deux, l'une droite, l'autre gauche. Chacune d'elles revêt la forme d'un cône allongé, dont le sommet regarderait en arrière et en bas (fig. 411, 13). Elle naît du milieu de la branche ischio-pubienne correspondante et sf porte obliquement en haut, en dedans et en avant, en augmentant progressivemont de volume. Dans son trajet, elle est accolée et intimement adhérente, d'une part au périoste de la face interne de la branche descendante du pubis et, d'autre part, au bord latéral du feuillet inférieur de l'aponévrose moyenne qui l'engaine

en quelque sorte. Arrivées sous la symphyse pubienne, la racine du corps caverneux droit et la racine du corps caverneux gauche se juxtaposent comme les deux canons d'un fusil à deux coups, deviennent alors les corps caverneux proprement dits et, avec le corps spongieux de l'urèthre, forment les parties essentielles de la verge considérée comme organe de la copulation. Ajoutons que chaque racine des corps caverneux est recouverte par un muscle strié, le muscle ischio-caverneux. Nous le retrouverons plus loin.

B. Bulbe de l'urèthre. — Le bulbe (fig. 411, 8') est le renflement postérieur du corps spongieux de l'urèthre. Il a la forme d'une poire, dont la base ou tête regarde

Fig. 411.

Périnée antérieur chez l'homme : plan musculaire superficiel.

(Comme la peau e£ le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose périnéale superficielle a été incisée sur la ligne médiane et érignée en dehors : les muscles iscliio-cavemeux et bulbo-caverneux, laissés en place du côté droit, ont été réséqués du côté gauche.)

1 lambeau cutané. — 2, pannicule adipeux. — 3. aponévrose superficielle. — 4, ischio-caverneux. — 5. bulbo-caverneux — 6 transverse superficiel. — 7. sphincter anBl.-- », urèthre, avec ".'. son bulbe, — 9, triangle de la taille: son fond est occupé par l'aponévrose périnéale moyenne. — 10, vahseaux et nerfs superficiels. — 11, artère perineale profonde ou bulbo-uréthrale. — 12, nerf périuéal profond ou musculo-uréthral. — 13, racine des corps caverneux. 14. anus.

en bas et en arrière, dont le sommet répond à l'angle de réunion des corps caverneux et se continue avec le corps spongieux proprement dit. Sa longueur, chez l'adulte, est de 3 centimètres environ, sa largeur de 2 centimètres ; il est beaucoup plus petit chez l'enfant ; il est, par contre, plus volumineux chez le vieillard.

Nous avons déjà dit, en étudiant le rectum périnéal, que le bulbe contribuait à former la paroi antérieure de l'espace uréthro-rectal (voy. p. 561) et que, situé à une distance de 12 à 15 millimètres de la face antérieure du rectum chez l'adulte, il

s'en rapprochait davantage et arrivait même parfois à son contact chez le vieillard. Nous avons, d'autre part, montré l'importance de ces rapports au point de vue des interventions qui se pratiquent sur la région, et en particulier au point de vue de la taille prérectalc. Nous n'y reviendrons pas.

Le bulbe adhère intimement par toute l'étendue de sa face supérieure au feuillet inférieur de l'aponévrose moyenne, dans un dédoublement duquel il est situé. Toutefois, le feuillet de l'aponévrose qui l'engaine (fig. 412, 6) est beaucoup plus mince que l'aponévrose elle-même qui passe au-dessus de lui. Aussi le bulbe fait-il saillie, de même d'ailleurs que les corps caverneux (qui présentent le même engainement), non pas au-dessus de l'aponévrose moyenne mais au-dessous d'elle, dans la loge pénienne, à laquelle logiquement ils appartiennent.

Ajoutons que le bulbe, comme les racines des corps caverneux, est plus ou moins enveloppé par les faisceaux des deux muscles bulbo-caverneux : nous les décrirons tous à l'heure.