DE LA RÉGION DIAPHRAGMATIQUE
les couches de In réfjion dorsale j il eu sera question autre part.
4° Région diaphragmatique.
La paroi inférieure de la poitrine est tout entière profondément placée loin delà peau, elleforme une seule grande région appelée diaphragmatique.
La région diaphragmatique, est peu compliquée , mais très importante ; son étendue ne saurait être appréciée à l’extérieur, elle est enchâssée en quelque sorte dans l’aire de la base du thorax, qui lui sert de limites j mais elle s’élève d’une certaine hauteur en dedans de lui , disposition ([ui diminue à la fois la cavité de la poitrine, et augmente" celle du ventre.
L’épaisseur de cette région est partout uniforme, et de quatre lignes environ : elle descend plus bas en arrière et sur les cotes qu’antérieurement , aussi sa direction est-elle oblique en bas, en avant, et un peu à droite, comme la base du thorax qui la reçoit.
On distingue à cette région deux faces et une circonférence; la face supérieure séreuse et convexe , regarde en arrière, en haut et sur les côtés, se mettant ainsi en rapport avec les régions dorsale, lombaire et costale, dont elle n’est séparée que par un prolongement sinueux de chaque cavité pulmonaire, prolongement dans lequel pénètrent les poumons pendant l’inspiration. Au milieu, cette face unie au médiastin et à l’enveloppe cardiaque, remonte dans sa partie la plus convexe, jusqu’au niveau de la huil ième vertèbre dor.sale; sur les côtés,
A^ATOMJl^ Tül’OtiRAl'JJK^UE.
(‘Ile cstlibi-e ct plas élevéede quelfiues lifpies surtout à droite, à cause de la direction g^énc^ralc delà région , direction imprimée par celle de son cercle osseux, et aussi par le foie qui presse de ce côté. La face inférieure séreuse également, mais concave , regarde en avant, en bas et en dedans; elle est adhérente au foie et à l’estomac par des liens cellulaires ou des replis séreux. La circonférence très élevée en avant , est réunie à la région sternale près de son extrémité inférieure et forme avec elle un espace triangulaire, par lequel le tissu cellulaire du médiastin communique avec celui de la paroi abdominale au creux de l’estomac; sur les parties latérales, lieu où cette circonférence descend en dedans presque au niveau du rebord cartilagineux des fausses côtes , elle adhère à la région costale ; enfin en arrière elle descend plus bas encore, au-devant de la partie supérieure de la région lombaire, à laquelle elle est réunie, et avec laquelle elle forme : lo une ouverture médiane oblique, appelée hiatus aortique, que traversent l’aorte, le canal thoracique et la veine azygos , 2° deux autres ouvertures latérales, entourées par des arcades fibreuses, l’une qui renferme l’extrémité supérieure du psoas , les deux nerfs splan cliniques et le nerf grandsympathique luimême, l’autre qui contient les derniers vaisseaux et nerfs intercostaux. Cette région est traversée par la veine cave et l’œsophage ; à la première, elle fournit une ouverture quadrilatère entièrement fibreuse; une autre fibreuse en haut, charnue en bas et sur les c(Jtes, est réservée pour le second.
DE L\ RÉGION DIAPHRAGMATIQUE.
Structure. — 1« Éléments. — Le diaplirag^nie apoiiévrotiqiie au centre, et charnu à la circonférence, formeessentiellementcetterég;ion,àlacpielleconcourentsupérieurement les deux plèvres etla membrane séreuse du péricarde, inférieurementlepéritoine, en outrenn tissu cellulaire serré, et pas de g;raisse. Les artères viennent des mammaires internes et del’aorte, parles diaphragmatiques supérieures et inférieures ; quelques-unes viennent aussi des dernières intercostales; les veines et les vaisseaux lymphatiques suivent la même direction. Les nerfs sont des rameaux du système cérébro-spinal, ce sont spécialement les deux phréniques , branches du plexus cervical et quelques filets des derniers nerfs intercostaux. Quelques rameaux procèdent aussi du grand sympathique, par le moyen des plexus diaphragmatiques inférieurs , divisions minimes du plexus solaire.
‘1^ Rapports. — Les rapports intrinsèques sont d’une grande simplicité, et ont à peine besoin d’être indiqués : sur les côtes, la plèvre, la portion charnue du diaphragme et le péritoine; au milieu, la séreuse du péricarde, la portion tendineuse du diaphragme, et le péritoine.
Développement. — Sans doute cette région se forme d’abord latéralement, et se complète par une réunion médiane; on dit que d’abord elle n’existe pas, et qu’adors confondus, rabdomen etla poitrine forment une seule grande cavité splanchnique, analogue à celle des oiseaux, des reptiles et des poissons.
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V ariéiès. — Cette rég;ion est un peu plus bombée chez la femme cjue chez l’homme, surtout chez celle (jui a eu beaucoup d’enfants.
Usages. — La résistance de la région diaphragmatique est très grande au milieu, en raison de sa structure tout aponévrotique , et parce que quelques fibres y sont tissues dans diverses directions ÿ aussi les ruptures arrivent-elles sur les côtes seulement, là où les faisceaux charnus, peu serrés, se laissent facilement séparer.
Cette région exécute des mouvements de totalité qui font singulièrement varier sa direction et son niveau. Remarquons d’abord qu’ils appartiennent surtout à ses parties latérales^ le centre étant retenu par son adhérence médiane j tantôt la région tout entière est abaissée, tantôt elle est élevée, dans la respiration j d’autres fois, elle diminue sa surface en resserrant son cadre osséo-cartilagineux. Lorsqu’elle s’abaisse brusquement , elle imprime aux viscères abdominaux un choc qui retentit vers l’aine droite si la paroi abdominale antérieure est relâchée ; mais cette dernière le reçoit lorsc[ue , comme dans le vomissement, elle est spasmodiquement contractée j alors, en effet, comme nous le verrons, la paroi abdominale antérieure forme un plan tourné en arrière et en haut, opposé en tout à celui du diaphragme, et l’estomac se trouve violemment pressé entre l’une et l’autre région. t
Déductions pathologiques et opératoires. — Cette région peut manquer en totalité ou en partie j j’ai vu un lml,usqui en offi-ait seulement la portion car-
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(liaque. Pour l’aUeiudre, les instruments vulnéranl.s doivent préalablement traverser les régions costale , lombaire, dorsale, ou costo-iliaque. Ce sont seulement les coups portés obliquement de bas en haut sur la dernière, qui peuvent atteindre la région diaj)hragmatique. Au reste, chez la femme enceinte et pendant une violente expiration, un instrumentvulnérant, portéhorizontalement,trèshautsurla région costale , pourra atteindre la paroi inférieure de la poitrine, qui, très déprimée dans les circonstances inverses, sera à l’abri de toute lésion par le même instrument. Disons aussi qu’un instrument qui touche cette région, à moins qu’il ait agi sur la ligne mathématique qui représente sa circonférence, doit avoir pénétré dans l’abdomen où la poitrine, même il auroitpu s’être doublement introduit dans l’un et l’autre, soit que d’abord, il ait ouvert la première cavité, soit, au contraire, qu’il ait précédemment porté son action sur la seconde. Dans les efforts violents , ou les chutes d’un lieu élevé , la région diaphragmatique s’est parfois déchirée à droite ou à gauche, plus souvent à gauche, sans doute , parce qu’elle est moins soutenue de ce cotéj de là des hernies dites diaphragmatiques , dans lesquelles on voit toujours les viscères flottants de l’abdomen, se porter de bas en haut dans le thorax j et cela avec d’autant plus de facilité, au reste, que dans l’inspiration, la région qui nous occupe se porte à leur rencontre. J’ai vu, à l’iiopital de la Charité, en 1820, une hernie diaphragmatique stomacah; étiauglé(‘. Les hernies diaj)hragmati(|ues
peuvent aussi se faire à travers rintervalle sous-xiphüïdien. Elles peuvent être (graisseuses. Dans les ulcérations par raniollisseinent pulpeux de l’estomac , ulcérations dites spontanées cette ré- (i;ion est quelquefois perforée en totalité j j’en ai vu plusieurs exemples, on eût dit dans ces cas, qu’un liquide corrosif sorti de l’estomac avoit porté sur elle son action. A l’occasion de la ré- (jion costale , il a été question de la sympathie qui la lie avec celle qui nous occupe. Lorsque la plèvre ou le péritoine diaphragmatique sont enflammés, des douleurs vives se manifestent et se propagent vers le col et le moignon de l’épaule j le nerf diaphragmatique , dont l’origine et la terminaison répondent à ces deux points extrêmes, ne suffit-il pas pour expliquer ce phénomène? La plupart des médecins regardent l’inflammation du muscle de cette région, comme se traduisant constamment à l’extérieur par le rire sardonique j cette affection imprime toujours à la respiration dont il est l’agent principal, des modifications très grandes. Au reste , dans les maladies inflammatoires de la région du diaphragme , le lieu d’élection pour l’application des sangsues et der* exutoires, est représenté par la hase de la poitrine, endroit où les vaisseaux et nerfs intercostaux , ramifiés d’une part dans la peau, envoient de l’autre des filets vers la circonférence de la paroi diaphragmatique. Il ne saurait être ici question de ces diaphragmes cartilagineux ou osseux trouvés par les auteurs 3 on a tout simplement pris jiour tels des incrustations des plèvres ou du péritoine, soit
