OPÉRATIONS SUR L'ANUS ET LE RECTUM

M. le professeur Schliff s'est assuré que des animaux auxquels on ouvre le ventre dans les conditions ordinaires succombent à l'inflammation du péritoine, tandis que chez ceux auxquels on ne pratique l'opération qu'après les avoir profondément anesthésiés, l'intestin reste en repos, et il ne survient pas de complication du côté de la séreuse.

ARTICLE V

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE RECTUM ET LES VOIES GÉNITO-URINAIRES.

§ I. — Opérations sur l'anus et le rectum.

L'emploi des anesthésiques, dans les opérations qui se pratiquent sur l'anus et le rectum, a pour but principal de combattre le spasme, qui vient compliquer la plupart des affections aiguës ou chroniques de cette région, et rendre très laborieux, quelquefois impossible, le traitement qu'elles réclament. La simple exploration du rectum, parle doigt ou le spéculum, occasionne chez certains sujets des douleurs horribles qui la rendent impraticable et qu'aucun topique anodin ne parvient à calmer. On sait aussi combien les divers traitements dirigés contre la fissure anale étaient longs, difficiles, douloureux. L'anesthésie a fait disparaître la plupart de ces difiîcultés ; avec elle, l'exploration la moins supportée, l'application des topiques, l'incision des trajets fistuleux, sont devenues très faciles ; elle rend désormais aussi simple qu'elle est efficace la méthode de la dilatation forcée, peu répandue jusqu'alors, parce qu'elle était trop douloureuse.

Les moyens de traitement appliqués à la cure radicale des hémorrhoïdes ne comptent autant de beaux succès que depuis l'emploi du chloroforme. Avant lui, pour peu que les tumeurs hémorrhoïdales fussent placées au-dessus du sphincter, celuici, contracté violemment par la douleur, masquait leur point d'implantation; ce n'élait qu'au prix des plus grands efforts

570 APPLICATIONS Hli L'ANESTIlliSlIi AUX OPÉIIATIONS SPÉCIALES.

Cl de beaucoup d'habileté, que l'up parvenait à terminer une opération IVéquenu^ent insuffisante. L'écrasement linéaire en particulier, considéré, à juste litre, comme le meilleur moyen de traitement, ne doit sa popularité (ju'aux agents anesthésiques. Malgré tout son mérite, la science eût-elle accepté sans leur concours, comme un procédé praticable, cette lente torture, dont les temps de repos, indispensables au succès, semblent n'être échelonnés que pour empêcher la sensibilité de s'émôusser par l'excès même de la douleur !

Il en est de même de l'extirpation du rectum. Les anesthésiques sont aussi appelés à rendre des services dans les cas de rétrécissements, quand se trouve posée l'indication de l'anus artificiel. On ne saurait trop, dans ces cas difficiles, périlleux, insister sur les tentatives de cathélérisme. Bien que, la plupart du temps, ces atrésies soient symptomaliques de lésions organiques profondes, étendues, il n'est pas moins démontré que l'élément spasmodique augmente beaucoup les difficultés que l'on éprouve pour les traverser : l'anesthésie ne peut être que très favorable à l'introduction d'une première sonde, dont la pénétration pourra devenir le point de départ d'un traitement paHiatif par la dilatation. A moins de contre-indication puisée dans l'état général du sujet, nous pensons que tout rétrécissement infranchissable à l'aide des moyens ordinaires doit être exploré de nouveau, le malade étant anesthésié, avant de s'arrêter à la triste ressource d'un anus artificiel.

On avait conseillé de ne pas endormir les malades dans les opérations qui se pratiquent dans cette région, parce que les efforts volontaires d'expulsion , ayant pour effet d'abaisser et de pousser au dehors les parties sur lesquelles doit porter l'instrument, facibtent beaucoup l'intervention chirurgicale. C'est une ressource bien précaire que le concours de la volonté, dans des circonstances où elle est combattue, et la plupart du temps dominée par l'action convulsive ! D'ailleurs rien n'est plus facile , une fois la résolution musculaire obtenue, que d'aller à la recherche des parties

OPÉHATIONS SUR LE VAGIN ET l'uT^RUS. 571

situées aussi profondément que jjossible, pourvu qu'elles soient accessibles au tloigl, et de les attirer au dehors à l'aide d'éiiT gnes ou de pinces de Museux.

La résolution anestliésique est encore utile dans plusieurs autres circonstances, soit pour aller à la recherche d'un polype, soit pour la réduction d'une chute du rectum, d'héniorrhoïdes internes volumineuses et turgescentes, soit (inlin pour l'extraction des corps étrangers de l'intestin.

§ II. — O|iéra(ions sur i<> vngin et rulcrus.

La plupart des opérations qui se pratiquent sur le vagin et le col de l'utérus ne réclament point l'usage du chlorororme. En généi'al, elles sont peu douloureuses, et la plupart sont très longues. Ce n'est guère que pour l'ablation du col utérin dans les cas de dégénérescence cancéreuse ou d'allongement hyperlrophique qu'il y aurait lieu de discuter l'indication de son emploi : il n'en est plus de même pour tout ce qui intéresse directement ou indirectementl'anneau valvulaire, doué, comme on le sait, d'une excessive sensibilité. Une simple inspection au spéculum cause à certaines femmes nerveuses des douleurs excessives, provoque des convulsions ou même un accès hystérique. MM. Bennett (d'Édimbourg) , Chailly et plusieurs autres accoucheurs, ont été obligés, dans des cas de ce genre, d'avoir recours k l'anesthésie; leur conduite au besoin pourrait être imitée.

§ III. — Cadictérixinc du eanni <lc rurèthro.

A l'état normal, le cathétérisme ne réclame jamais l'emploi lie l'anesthésie. A l'état pathologique, au contraire, le chlorororme devient un auxiliaire précieux pour triompher de l'action spasmodique qui joue un si grand rôle dans les affections du canal de l'urèthre. C'est à ce titre que MM. Uigal (de Gaillac), Sédillot et Bouisson en ont depuis longtemps recommandé l'usage dans ccrtaii^s cas de cathétérisme exploratif

572 ArPLlCATlONS I)E L'ANESTHÉSIE aux opérations SPJÎCIALES.

très pénible ; mais on doit surtout à M. Courty (de Montpellier) (1) d'en avoir nettement posé les indications.

La plus pressante de toutes est relative à la rétention d'urine, surtout lorsqu'elle date de plusieurs jours et qu'elle compromet prochainement l'existence. En pareille circonstance, après que les tentatives de cathétérisme , pratiquées avec les ménagements et l'habileté nécessaires, ont échoué, on a Thabitude de recourir aux antiphlogistiques locaux et aux bains prolongés, parce qu'on sait qu'ils amènent un peu de soulagement et favorisent la sortie par régorgeraent d'une certaine quantité de liquide. Ce fait acquis depuis longtemps à la pratique montre combien il est rare, ainsi que le fait observer M. Courty, que des obstacles matériels, dégagés de toute influence spasmodique, s'opposent absolument à l'introduction de la sonde dans la vessie. Par conséquent, avant de recourir à une opération sanglante, il est indispensable de renouveler le cathétérisme en s'aidant du chloroforme ; de la sorte, les difficultés seront aplanies, et les tristes opérations du cathétérisme forcé, de l'uréthrotomie externe, et de la ponction vésicale deviendront rarement indispensables.

Dans un cas de rétrécissement urélhral compliqué d'un spasme tel qu'il en était résulté une rétention complète d'urine, Mackenzie, après avoir tenté en vain le cathétérisme, soumit le jeune malade aux inhalations du chloroforme. L'opération devint très facile, et l'urine s'écoula à plein jet et d'une façon continue (2).

Chez un malade atteint d'une rétention complète d'urine pour laquelle plusieurs chirurgiens habiles avaient tenté en vain le cathétérisme, même en employant les narcotiques, M. Cooper Forster pénétra dans la vessie le plus facilement du monde, après avoir eu recours au chloroforme (3).

(1) Mémoire sur l'application do l'aneslhésie au calhctcrisme cl à la dilatation des rétrécissements de l'urèlhro {Gazette médicale de Paris, 1851, pp. 96, 116,

188 cl 202).

(2) Mackenzie, Monlhly Journal, 1852.

(3'; Médical Times and Gaselte, 1857, 1" scmcslre.

CATIIÉTÉmSME DU CANAL DE l'URÈTIIRE. 573

Il est vrai que rien n'est capricieux comme le canal de l'uréllire, précisément parce que rien n'est changeant comme le spasme. Dans telle circonstance, il se laissera traverser du premier coup par un élève malhabile , quand il aura opiniàtrément résisté aux investigations du praticien le plus consommé. Mais trop de faits du même genre viennent déposer en faveur des anesthésiques, et leur influence est trop rationnelle pour croire à de simples coïncidences. Il importe beaucoup d'agir à temps, avant que la distension de la vessie soit excessive, que les effets de la rétention d'urine se soient compliqués d'accidents généraux, de troubles nerveux, de déhre, de fièvre, de prostration, car il serait à craindre alors que l'influence anesthésique ne vînt aggraver d'une façon inquiétante l'état du système nerveux. Ce sont là des situations extrêmes qu'il faut, autant que possible, savoir éviter par une prompte décision, mais au sujet desquelles l'expérience ne s'est pas encore suffisamment prononcée.

M. Courty recommande aussi l'emploi des anesthésiques dans le traitement réguHer des rétrécissements par la méthode de la dilatation. Il y trouve un double avantage : en abolissant la sensibilité du conduit, on évite l'écoulement du sang provoqué par le frottement de la sonde contre les points du canal spasmodiquement resserrés, et l'on peut, dans la même séance, traverser le rétrécissement avec des bougies correspondant à trois, quatre et même six numéros successifs de la filière ; ce qui abrège considérablement la durée totale du traitement. Il a remarqué que, non-seulement le passage des bougies ou des sondes était favorisé par le sommeil du chloroforme, mais aussi que les accidents résultant du cathétérisme étaient beaucoup moins à redouter. Les sondes à demeure lui ont paru produire beaucoup moins de réactions que n'en avaient déterminé sans son concours de simples tentatives de cathétérisme. Enfin, l'insensibilité du canal serait aussi une condition précieuse, sinon indispensable, pour bien reconnaître la nature et l'état du rétrécissement. On a fait aux anesthésiques

57/l APPLICATIONS DE L'ANESTIIÉSIE A1'\ OPÉRATIONS SPÉCIALES.

le reproche de favoriser la fornialion des fausses roules, en privant le malade de sensibilité. Cette objection n'est pas aussi sérieuse qu'on pourrait le supposer. La pratique apprend vite à reconnaître avec quelle insidieuse indolence se produit parfois cette redoutable complication, et combien sont fallacieux les renseignements fournis par les malades sur la cause et le siège de la douleur qu'ils ressentent. Une sage lenteur et les délicates analyses d'un tact exercé seront un bien meilleur guide en pareille circonstance.

C'est moins pour la dilatation (jue pour l'uréthrotoraie interne que l'anesthésie nous paraît appelée à rendre des services. On se laisse encore aller à donner du chloroforme quand il s'agit d'une opération définitive, isolée ; mais qui donc consentira à y recourir, toutes les fois qu'il faudra passer une bougie pendant le traitement par la dilatation progressive? Il est vrai que, chez certains sujets, la sensibilité et l'état spasmodique diminuent très rapidement à la suite de quelques explorations, de telle sorte que les premiers cathétérismes réclameraient seuls l'usage du chloroforme. Mais cette tolérance est bien rare, et il est fort à craindre que les malades chez lesquels on est obligé de l'employer une première fois ne le réclament pendant toute la durée du traitement. Alors l'importance des moyens, malgré la pratique contraire de quelques chirurgiens, nous paraît dépfisser beaucoup l'importance du but. Au contraire, les facilités que le chloroforme prépare pour l'introduction d'un conducteur augmentent beaucoup le nombre des cas dans lesquels l'uréthrotomie devient applicable. Avec les perfectionnements apportés au procédé opératoire et à l'appareil instrumental , elle pourra être avantageusement substituée à la dilatation dans tous les cas où celle-ci rencontre des obstacles qui sont de nature à légitimer l'emploi des anesthésiques. Opération simple, peu douloureuse, suivie de résultats aussi certains que toute autre méthode, ne présentant pas grand danger, elle dispense do l'emploi réitéré d'un adjuvant dangereux, et à ce titre sim-