NATURE ET CAUSES DES MORTS SUBITES OBSERVÉES TENDANT

l'État anestiiésique.

C'est toujours une question difficile de découvrir le caractère véritable de la mort subite et les causes qui l'ont préparée. Tout, dans ces circonstances, concourt à obscurcir le jugement; la rapidité avec laquelle se précipite le dénoûment, le conflit qui s'établit entre les symptômes fournis par les différents appareils, en raison de leur étroite solidarité, et l'abandon involontaire, sous la pression d'exigences impérieuses, de tout ce qui est nécessaire à une bonne observation. Ajoutons à cela que trop souvent l'aulopsie ne fait qu'augmenter l'embarras, tantôt à cause de l'absence de toute altération pathologique, tantôt à cause du grand nombre des lésions dont il faut savoir apprécier la valeur, débrouiller la subordination, en faisant la part de conditions à peu près inconnues des médecins, et créées par la mort succédant sans transition à la vie en plein exercice.

C'est pour surmonter ces difficultés, sans nous écarter de l'observation, que nous avons réuni et publié tous les cas de mort subite observés pendant l'état anesthésique.

Leur examen comparatif démontre que les circonstances dans lesquelles se déclarent les accidents ne sont pas toujours identiques.

Dans quelques cas comparativement rares, puisqu'ils ne se sont présentés que quatre ou cinq fois, l'issue funeste n'est pressentie par aucun prodrome. La chloroformisalion est des plus régulières ; toutes les fondions s'exécutent bien ; elles trahissent seulement, par leur défaut d'énergie, peu de résistance vitale, un état d'affaiblissement notable ; puis, à un

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moment donné, soit avant, soit pendant l'anesthésie cornplète, le pouls déjà très faible disparaît subitement, la respiration s'arrête un instant après, la face pâlit et le patient s'affaisse comme une masâe inerte entre les bras de l'opérateur. Il est à remarquer que les faits de ce genre sont relatifs à des sujets débiles ou énervés, affaiblis par des hémorrhagies abondantes ou toute autre cause, et que chez eux la chloroformisalion avait été d'assez longue durée. Ici l'accident se rattache à ce que l'on pourrait appeler la forme adynamique de l'éthérisme.

D'autres fois le malade est pris de suffocation aussitôt que l'agent anesthésique est placé devant les narines. Dans un état d'anxiété extrême, il cherche instinctivement à écarter l'appareil jusqu'à ce qu'il tombe foudroyé dès les premières inhalations.

Mais ce n'est pas ainsi que la scène se déroule le plus habituellement. La chloroformisation dangereuse commence par être très laborieuse : le malade résiste, la période d'excitation est interminable, accidentée par des moments de stupeur, par des mouvements convulsifs violents qui entravent la respiration ; la face devient vultueuse, le cou se gonfle, le tronc se soulève en masse; et, par une transition soudaine, le pouls disparaît, le muscle contracté se relâche, la face devient livide, terne ; la mort est consommée. Ce tableau représente ce qu'on peut appeler le type de la mort pendant l'éthérisation autant à cause de la netteté de son caractère qu'en raison de sa fréquence , puisque dans les quarante-six observations ou les circonstances de l'accident sont plus spécialement décrites, on le trouve reproduit vingt-huit fois. Si la forme adynamique de l'élhérisme a ses dangers, la forme convulsive en a de bien plus fréquents et de bien plus redoutables.

Enfin dans d'autres circonstances la mort arrive dans le cours d'une anesthésie manifestement incomplète, soit sans cause appréciable, soit au moment où le chirurgien, par une intervention inopportune, procède à l'opération. L'accident se

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traduit également par un arrêt brusque des mouvements du cœur jusqu'alors réguliers, suivi de la disparition complèlf; des phénomènes vitaux, si l'on en excepte quelques mouvements respiratoires irréguliers.

Malgré la diversité des troubles fonctionnels (jui préparent les accidents ou en signalent le début, le mécanisme de la mort, jugé par l'ordre d'abolition des fonctions, reste toujours le même et se traduit comme il suit : arrêt brusque des bruits du cœur ; immédiatement après, anéantissement des forces, disparition défmilive de la respiration, cessation de toute manifestation vitale.

Il suffît d'opposer ce tableau, dont les traits principaux se trouvent dans toutes les observations de chloroformisation malheureuse, aux efléls habituels développés chez l'homme ou chez les animaux pendant l'administration méthodique des éthers, pour conclure sans hésitation, avec la plupart des physiologistes et des chirurgiens, que l'homme ne succombe pas aux progrès d'une anesthésie méthodique portée à ses hmites extrêmes, mais bien, soit à une dose excessive et brusquement administrée de vapeurs toxiques, c'est-à-dire à un véritable empoisonnement, soit à l'apparition d'un accident, préparé et aggravé si l'on veut par l'état aneslhésique, mais qui par sa nature est indépendant et. doit être séparé des phénomènes de l'éthérisme.

ARTICLE PREMIER

LA MORT EST-ELLE LE RÉSULTAT D'uNE ACTION TOXIQUE?

Il est possible, à la rigueur, que la mort soit la conséquence d'une administration imprudente du chloroforme. On parvient à tuer comme on le veut des animaux adultes et vigoureux en moins de deux minutes, par un certain procédé d'inhalation. Pourquoi le même fait ne. se reproduirait-il pas chez l'homme? De part et d'autre c'est la même brusquerie dans les effets, le même (rouble dans la vie organique tout entière. A peine serait-il possible d'établir une

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subtile différence dans l'ordre de succession des accidents. Chez les animaux sidérés par le chloroforme , la mort des poumons précède encore d'un instant celle du cœur. Celui-ci est encore XuUimum moriens, tandis que tous les observateurs s'accordent à reconnaître que chez l'homme le cœur ne bat plus, au moment où les mouvements respiratoires

cessent d'exister.

Mais il faut, pour rendre cette hypothèse acceptable, le concom's de l'une des deux circonstances suivantes : ou bien que le chloroforme ait été administré sans réserve, sans souci des règles dictées par l'expérience ; ou bien qu'il se rencontre chez l'homme des organisations déshéritées ou rendues accidentellement impressionnables à ce point que le chloroforme, aux doses les mieux supportées, devienne toxique, le médicament

devienne poison.

La première supposition n'est acceptable à aucun litre. L'observation de chaque jour démontre que l'homme, dans les conditions habituelles, résiste aussi bien, mieux peut-être que les animaux à l'action aneslhésique; il faudrait, pour la justifier, admettre non-seulement l'oubli de toute crainte d'accidents, mais presque l'intention de les provoquer, comme cela a lieu dans les expériences et comme le fait s'est présenté dans quelques tentatives de suicide. En accordant même, sous toute réserve, qu'il y ait eu quelques imprudences commises, cette concession gratuite s'appliquerait à des exceptions et laisserait sans solution le problème posé par ces accidents qui sont les plus nombreux et qui se sont montrés entre les mains les plus expérimentées et dans les conditions de la plus scrupuleuse réserve. Aussi est-ce exclusivement à la deuxième hypothèse que l'on s'est rattaché. Elle a été formulée à peu près dans ces termes : le chloroforme tue en vertu d'une prédisposition particulière à l'individu, inconnue dans sa nature, et qu'il est impossible de prévoir à l'avance. Pour donner à cette prédisposition une signification plus précise, on l'a désignée sous le nom AHdiosyncrasie clUoroformique.

35/1 NATURE DE LA MORT SURITE PENDANT l'ANESTIIÉSIE.

L'idée d'une jjréclisposition peut être interprétée d'une façon générale ou spéciale. Générale, elle représente le rapport indéfini de l'effet à sa cause dans tous les phénomènes ou accidents de la vie. Dans l'ordre biologique, intellectuel ou moral ; on état de santé ou de maladie ; pendant la vie ou au moment de la mort, chacun a une manière d'être, de réagir qui lui est particulière, qui représente sa personnalité et qui tient à une certaine prédisposition inconnue dans sa nature. Mais celle modalité fonctionnelle ne s'exerce que dans des limites restreintes : elle modifie le caractère des réactions vitales, h-^ atténue ou les aggrave, les empêche même de se produire, mais elle n'en change point la nature, comme cela arriverait ici, puisque la mort subite pendant la chloroformisation diffère, dans ses traits principaux, de la mort provoquée par des inhalations méthodiques progressives. D'ailleurs qui ne s'aperçoit que dans ce sens général, indéterminé, faire appel à une prédisposition quelconque, c'est donner un nom à ce que l'on cherche, mais ce n'est pas le trouver, c'est déguiser sous une formule dogmatique faveu de son impuissance? Autant vaut dire : on ne sait pas du tout à quoi attribuer ces moris subites survenues pendant l'éthérisation ; du moins cette seconde formule a l'avantage d'exprimer clairement ce qu'elle veut dire.

Pour qu'une influence de cet ordre puisse être invoquée, ! elle doit représenter une aptitude déterminée, originelle ou ; développée accidentellement, en vertu de laquelle l'organisation humaine, dans quelques cas exceptionnels, est fatalement : impressionnée par l'action des éthers. Tel fut bien le sens j attaché à la signification de cette prédisposition par M. Jobert, quand il en attribua la cause à une disposition anatomique spéciale. Suivant lui, l'activité très rapidement mortelle des anesthésiques chez certains sujets tient à des conditions anatomiques spéciales qui en favorisent singulièrement l'absorption par les voies respiratoires. « Les larges communications médiates, dit-il, qui peuvent être étabh'es excep-

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lionnellemenl chez certains individus entre les bronches et les vaisseaux pulmonaires favorisent instantanément l'anesthésie(l).»

Mais l'idiosyncrasie chloroformique, ainsi déterminée, se trouve condamnée par les enseignements de l'anatomie plus rigoureusement interprétée. « Il y a, dit M. Robert, dans cette assertion de notre éminent confrère, d'abord une hypothèse, puis une erreur anatomique. Rien ne démontre en effet que les sujets chez lesquels le chloroforme agit avec une rapidité exceptionnelle, aient des communications broncho-vasculaires plus larges que les autres. D'ailleurs ces communications n'existent pas. Le système vasculaire est parfaitement clos aux poumons aussi bien que partout ailleurs. Depuis que les illusions de Ruysch et de son école se sont évanouies devant l'observation sévère et la saine physiologie, personne n'ignore les nombreuses causes d'erreur que peuvent enfanter les injections cadavériques. Il est donc à regretter que M. Jobert n'ait pas appuyé par des faits une opinion si contraire aux notions aujourd'hui accréditées par tous les anatomistes (2). » Aucune autre hypothèse n'a été émise à ce sujet, et nous la croirions bien inutile, car l'existence même d'une prédisposition spéciale, quelle qu'elle puisse être, est désavouée par les faits. Si pour certains individus le chloroforme, administré aux doses habituelles, est un poison, à moins d'admettre qu'une telle aptitude puisse se développer au moment même, et alors elle ne serait l'expression d'aucune prédisposition, cette action toxique devra se révéler dès la première tentative d'anes- Ihésie. Or, dans les cinquante observations de morts subites relatées par M. Snow, treize sont relatives à des sujets déjà soumis impunément au chloroforme une ou plusieurs fois. D'un autre côté, si les victimes du chloroforme sont désignées à l'avance sans qu'il soit possible de les reconnaître, à la plus

(1) Jobcrt, Quelques mois sur les aneslhésiqucs {Comples rendus de l'Académie des sciences, t. XXXVl, p. 1032).

(2) Rapport cité de M. Robert {nulktiv de la Société de chirurnie, t. IV, p. 229) .

356 NATURE DE LA MORT SURITE PENDANT l'ANESTIIÉSIE.

grande somme de chloroformisalions devra correspondre le plus grand nombre d'accidents. Il n'en est rien. Malgré des applications relativement restreintes, les cas de mort subite chez les dentistes figurent dans une proportion de 10 pour 100 au moins dans le chiffre des décès. En Angleterre, sur une population de 28 millions d'habitants, il y a eu Zi2 cas de mort, tandis qu'en France, sur plus de 38 miUions d'habitants, on n'en compte que '19 (1). Il n'y a dans ces rapprochements qu'une approximation très contestable, mais la disproportion qu'ils font connaître est telle qu'il serait difficile de ne pas en être frappe.

Les événements graves qui compliquent la chloroformisation n'ont donc rien d'inévitable et de fatal; dès lors l'idiosyncrasie chloroformique n'a pas de raison d'être. Dans une acception générale, c'est un mot sans idée; dans une acception spéciale, elle rappelle une idée fausse ou fort contestable. Ce n'est pas sans un motif sérieux que nous entourons de toutes ces réserves la part qu'il faut faire à ces prédispositions, car leur intervention a pour conséquence d'opposer une barrière au progrès, et de rendre l'opérateur moins circonspect à l'endroit d'une opération dont le succès dépendrait moins de son habileté que de sa chance personnelle.

Ainsi, selon toute raison, la mort subite pendant la chloroformisation ne peut être attribuée à une influence stupéfiante portée au delà de ses limites médicatrices, soit à la suite d'une administration excessive, soit à la suite d'une administration malheureuse chez des malades prédisposés. On est alors conduit à la considérer comme le résultat d'une complication accidentelle, dont la nature doit être soigneusement détînie et dégagée de l'action anesthésique qui n'est que corrélative ou aggravante. En face d'événements aussi graves, la distinction que nous cherchons à établir pourrait ressembler à une subtilité de langage, et pourtant rien ne nous paraît mieux

(1) Voyez nos tableaux synoptiques.

ACTION LOCALE DU GIILOROFOKME SUU Ui POUMON. '.^57

fondé Envisagée comme un efi'et direct de l'action ancslhé- .ique, la mort subite pendant l'élhérisation ne peut être expliquée 'par ce que nous connaissons de celte action ; elle n'en a pas les caractères principaux ; elle reste une éternelle énigme livrée aux interprétations commodes, mais peu satisfaisantes et surtout peu utiles des influences occultes. A titre d'accident, au contraire, elle devient un effet régulier, normal, dont la nature se révèle par l'observation d'accidents semblables survenus en dehors de l'état aneslhésique, et ce qui est plus important, dont les causes prochaines les plus probables se déduisent sans effort, soit des conditions mêmes créées par l'éthérisme, soit des conditions antérieures dans lesquelles se trouvait le patient, soit aussi delà manière dont a été pratiquée la chloroformisation.

ARTICLE U

IX MORT EST-ELLE LE RÉSULTAT d'UNE ACTION LOCALE DU CHLOROFORME SUR LE PARENCHYME PULMONAIRE?

M. le Faure attribue les accidents à une concentration des vapeurs de chloroforme sur certaines parties du poumon. Il en résulterait des modifications organiques telles, que les fonctions respiratoires en seraient compromises au point de déterminer la mort.

On comprend difTficilement sous l'influence de quelles causes, qu'elles soient particulières au malade ou à celui qui est chargé des inhalations, une concentration de ce genre pourrait s'effectuer. Sans bases au point de vue théorique, cette opinion a contre elle non-seulement les expériences chez les animaux, qui démontrent que l'action .locale du chloroforme, administré en inhalation, est nulle, ainsi que nous l'avons étabU, mais aussi les faits observés chez l'homme. A l'autopsio dft M. Labrune, M. de Confcvron rencontre « les poumons parfaitement crépitants dans toute leur étendue, offrant une teinte grise

358 NATURE DE LA MORT SUBITE PENDANT l'ANESTHÉSIE.

ordinaire qu'on retrouvait en les incisant » (1). A l'autopsie du nommé Royer (Joseph), M. Richet constate que « à la coupe, dans toute leur moitié anlérieure, leur tissu (des poumons), d'une couleur rosée, a tout à fait l'aspect normal; il est élastique et crépitant » (2) ; leurs bords postérieurs seulement offraient une couleur violacée, une friabilité plus grande, un état congestifqui se rencontrent habituellement chez les sujets qui, comme ce malade, ont des adhérences pleurales étendues. L'autopsie du jeune Verrier (3), pratiquée avec le plus grand soin par M. VaUetie (de Lyon), en présence de plusieurs médecins, et notamment de M. Rarrier, ne fournit que des résultats négatifs. Chez cette femme qui succomba dans le service de M. Adolphe Richard, l'autopsie, pratiquée en présence de MM. Richet, Debout et Marjohn, ne permit de reconnaître « aucune lésion bien appréciable; les poumons étaient sains; il existait seulement un peu d'emphysème sous-pleural et sans ecchymoses. »

On pourrait rappeler, mais sans un grand intérêt, beaucoup d'autres observations dans lesquelles le tissu du poumon n'était le siège d'aucune altération organique spéciale. Pourtant, dans un certain nombre d'autopsies, on a trouvé quelque chose, tantôt une congestion intense, une grande friabihté; tantôt des ecchymoses périphériques, de l'emphysème, quelquefois une carnification du parenchyme, etc. Les ecchy-^ moses superficielles, l'emphysème, quel que soit leur siège, ne peuvent ni confirmer ni infirmer les vues de M. Faure; les autres altérations, constatées surtout à la région postérieure^ peuvent être attribuées à un effet cadavérique , d'autant plus que cette hypostase ne s'accompagnait souvent d'aucune altération de texture. L'organe est engoué, pénétré de sang, mais il crépite, il surnage. Il faut ajouter aussi que dans la plupart de ces cas, les poumons étaient malades antérieurement. C'est

(1) Voyez p. 270.

(2) Jbid., p. 320.

(3) Ibid., p. 203.