MÉLANGES RÉFRIGÉRANTS

Si Ton applique sur la peau, soit de la glace pilée, soit un mélange de glace et de sel, ou tout autre mélange réfrigérant, les parties vivantes ne tardent pas à être profondément modifiées ; après une courte sensation de brûlure, il survient de l'engourdissement, et liientôt après une insensibilité absolue. En même temps les tissus palissent, ils se rident, durcissent, et deviennent aussi froids que l'agent frigorifique lui-même. Ces eflèts ne se produisent pas toujours avec la même rapidité. L'état inilammatoire est une cause depuis longtemps connue de résistance au froid. D'après l'observation de M. Coste, professeur à récole de médecine de Marseille, deux minutes sulfisent, quand on agit sur des tissus sains, pour amener fin-

(1) Ikvue vtcdicale française et rlranfjère, 1802, p. 2'iH

(2) Comptes rendus de l' A'-udctnie des sciences, t. LUI, p. lOGG.

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sensibilité, tandis qu'il en faut six, huit et même dix quand on opère sur des tissus envahis par l'inflammation.

M. James Arnott (de Brighton) songea à introduire dans la pratique ce procédé d'anesthésie locale. Quelques essais lentes en Angleterre lui parurent assez satisfaisants pour mériter d'être renouvelés. Etant venu en France , il en parla à M. Velpeau, dans le service duquel les mélanges réfrigérants furent mis à l'épreuve par M. Arnott lui-même. Celui dont il se servit était composé de deux parties de glace pilée et d'une partie de sel marin. Après avoir promené ce mélange renfermé dans une gaze, sur diverses parties du corps, la sensibilité disparut rapidement ; on put faire des incisions sans causer aucune douleur. Mais on remarqua que l'insensibilité ne s'étendait pas au delà de la peau et du tissu cellulaire sousjacent. C'est ainsi que, dans une amputation du sein, la malade commença à souffrir dès que le bistouri vint intéresser les parties profondes de la glande mammaire.

(( Toujours est-il, conclut M. Velpeau, que cette application et la congélation temporaire, qui en est la conséquence, donnent à la peau une insensibilité suflîsante pour les opérations superficielles (I). »

Les mêmes effets ont été constatés depuis par un grand nombre d'observateurs. M. Coste a fait connaître les excellents résultats qu'il en avait obtenus dans une foule de petites opérations (2).

En faisant usage d'un mélange composé de glace et de sel marin par parties égales, et d'un cinquième de sel ammoniac (chlorhydrate d'ammoniaque), M. Adolphe Richard (3) parvint, après sept minutes d'attente, à déterminer une insensibilité assez profonde et assez prolongée pour permettre la désarticulation d'un doigt sans causer de douleur. A noire

(1) Bulletin de rAcadcmie (le mt'decine, i. \\, {). 8.").

(2) Coslc, A'o.'c SU)- ianeslliésic locale au vioycn de ijlare (Union médicale, 18."):), p. M)\).

(3) Gazelle des hôpilau.r y 18r)'4,p. {.')().

MÉLANGES RÉFRIGÉRANTS. 6/i9

connaissance, c'est l'opération la plus sérieuse qui ait été pratiquée sous rinlluence du froid. Il est vrai que l'opérateur avait fait usage d'un mélange plus actif, capable d'abaisser la température à— 16 degrés. L'application en fut douloureuse, mais inoffensive pour les tissus.

La réfrigération, outre l'insensibilité qu'elle provoque, peut encore devenir une ressource précieuse, quand on veut se mettre à l'abri de l'écoulement du sang, car tant que son action persiste, les plaies restent exsangues. M. Margrave sut habilement saisir cette indication dans un cas où il avait à extraire une aiguille engagée sous l'aponévrose plantaire (1).

Néanmoins l'usage des mélanges réfrigérants s'est peu répandu, et surtout peu généralisé. Ce n'est guère que dans quelques cas spéciaux, et en particulier dans l'opération de l'ongle incarné , l'excision de l'exostose sous-unguéale , que l'on continue à s'en servir.

Quelques reproches leur ont été adressés. Leur application est un peu douloureuse, mais il y a loin de la légère sensation de brûlure qu'ils provoquent tout d'abord à la douleur qu'ils préviennent.

On a pensé que la congélation devait favoriser la gangrène. Un certain nombre de faits nous autorisent à penser que cet accident est beaucoup moins à craindre qu'on ne pourrait le supposer. Chez un malade en particulier, auquel nous voulions pratiquer l'excision d'un ongle incarné, le mélange réfrigérant ayant été, par une circonstance accidentelle, maintenu en place plus longtemps que de coutume, l'orteil tout entier fut mis en état de congélation complète ; il élait glacé, terne, sonore : l'excision de l'ongle et du bourrelet ne fut nullement ressentie, et n'amena pas une goutte de sang. Nous n'étions pas sans quelque inquiélude sur le sort de l'organe, lorsqu'au bout de dix minutes environ un écoulement de [sang assez abondant, au niveau de la plaie, et une sensation de brûlure, vinrent

(I) Comptes rendus de la Société de chirnrjic d'Irlande {Duhlin r.edical Press, \Hl,!i, p. :{H.^).

nous rassurer sur le rétablissement complet des fonctions. Il survint, pour tout dommage, une petite phlyctène sur la face dorsale de la première phalange.

On a menacé de réactions inflammatoires consécutives. Ici encore l'expérience est rassurante. M. Goste, dont l'attention s'est portée sur ce point, n'a rien observé de semblable.

Enlin on a prétendu que la glace dénaturait tellement les tissus, qu'elle rendait souvent l'opération plus difficile. S'agit-il, par exemple, d'ouvrir une collection purulente, la sensation de fluctuation devient moins nette ; elle peut même disparaître. Le point où il faut plonger le bistouri n'est plus indiqué sur des tissus racornis et devenus uniformément blafards. Ces remarques ont quelque fondement ; mais rien n'est plus facile que de prendre ses mesures avant l'application du froid.

Le mélange dont on fait le plus communément usage est celui de M. Arnott, composé, avons-nous dit, de deux parties de glace et d'une de sel marin. Il faut qu'il soit aussi intime que possil)le. Pour cela, on pile la glace dans un vase quelconque ou simplement dans un nouet, et l'on y ajoute successivement le sel. Après l'avoir préparé, on le placé dans une gaze ou tout autre tissu poreux, puis on l'applique sur les parties qu'il s'agit de congeler. La vessie de porc, dont plusieurs opérateurs ont conseillé de se servir, a l'inconvénient, à cause de son imperméabilité, de s'opposer à l'écoulement de l'eau qui provient de la fusion, et qui n'a point été absorbée par le sel. Il en résulte que le mélange devient très promptement déliquescent, et acquiert une température supérieure à zéro.

La durée de l'application est très variable selon les indications, l'état des parties , et selon que le mélange est plus ou moins bien fait, plus ou moins exactement appliqué. En interrogeant directement la sensibilité, on peut facilement être renseigné à cet égard.

La méthode de la réfrigération des tissus nous paraît estimée beaucouj) au-dessous de sa valeur. Du moment que l'insensibilité (ju'clle procure est complète, que son action sur les

tissus sains est inoiïensive, existe-t-il quelque motif, en dehors d'une légère perte de ternps> pour ne pas y recourir dans toutes les opérations qui se pratiquent sur les doigts ou les orteils et dans toutes celles qui n'intéressent que la peau et les plans superficiels? Nous faisons seulement une réserve à l'égard des tissus malades ou entlammés. Bien que la question ait été déjà envisagée à ce point de vue, de nouvelles observations nous paraissent encore nécessaires pour déterminer leur degré de tolérance. Si, comme il est permis de le croire, la congélation est tout aussi bien supportée dans ces conditions, on peut prévoirie moment où, grâce à la réfrigération, l'anesthésie pourra être étendue à toute la pratique usuelle de la chirurgie. Certes, ce ne serait pas un service vulgaire que de fournir un moyen inoffensif de pratiquer, sans causer de douleur, l'ouverture d'un abcès, le débridement d'un phlegmon, d'un panaris, d'un anthrax, etc. Un pareil sujet de recherches nous paraît bien digne de tenter quelque ami de l'humanité.

ARTICLE m.

APPLICATION LOCALE DE l'ACIDE CARBONIQUE.

On peut faire remonter très haut l'usage de l'acide carbonique comme agent anesthésique. Nous avons établi (1) que la fameuse pierre de Mempliis devait très probablement à ce gaz la meilleure part de ses vertus. Avec un peu de bonne volonté, on peut aussi retrouver des traces de cette médication dans la plupart des auteurs anciens et jusque dans Ilippocrate.

Mais la notion en devient beaucoup plus explicite dans les receltes que donne Ambroisc Paré pour combattre l'état névropathique de l'aménorrhée et les douleurs du cancer utérin. a Tel remède , dit-il, corrige la pourriture cl malice de l'hu- » meur, laquelle souvent est cause de la douleur.

(1) Voyez Historique, p. 3.

î) On pourra faire des parfums tels que s'ensuivent :

Eïcorce d'encens, mastic, graines de genièvre, labda-

num, de chacun 1/2 once.

Orpiment rouge ou cilrin 2 gros.

Cinnabre 1/2 once.

)) et seront formés trochisques avec térébenthine pour ietter y> sur le feu et en faire recevoir la fumée (1). »

Sans contester absolument l'influence que pouvaient avoir les principes aromatiques fournis par ces substances, il est permis de réserver une part d'action à l'acide carbonique, qui, certainement, figurait, pour une proportion considérable, dans les produits de leur combustion.

C'est aussi à la présence de l'acide carbonique qu'on peut attribuer l'efficacité de certains cataplasmes prônés de longue date comme calmants et résolutifs, et composés de levure de bière, de marc de raisin, de pâte fraîche, etc.

Quoi qu'il en soit, parmi toutes ces formules enfouies dans nos vieilles pharmacopées , aucune n'était basée sur la connaissance des vertus anesthésiques de l'acide carbonique. On en tirait parti peut-être, mais sans le savoir. C'est donc avec raison que M. Salva (2) attribue la découverte de cette médication à Percival, qui fut conduit vers 1772, après avoir obtenu de bons effets des inhalations d'acide carbonique dans le traitement de la phthisie pulmonaire, à l'essayer par analogie dans des cas d'ulcères sordides et de cancers. Il parvint de la sorte à calmer la douleur. Percival lui-même, ayant un aphthe ulcéré à la pointe de la langue, trouva un grand soulagement dans l'application de Vair fixe h la partie affectée, tandis que tous les autres remèdes étaient sans effet. En tenant la langue au-dessus d'un mélange de pelasse et de vinaigre, il apaisait toujours la douleur et l'emportait même presque à coup sûr ; aussi y

(1) OEuvrcR d'Ambroise l'are, édition de M. Malgaigne, t. II, p. 208.

(2) Krncst Salva, Thèse iiiarigurale, Paris, 1800, ti'* 135,

eut-il recours toutes les fois que le tourment causé par l'ulcère était plus grand qu'à l'ordinaire (î).

Quelque temps après , un médecin hollandais, qui liabita longtemps l'Angleterre, Ingenliousz, essaya l'action de l'acide carboniijue sur la peau dénudée : il obtint une sédation très marquée. Cette expérience devint le point de départ de nouvelles recherches sur l'anesthésie locale, dont on trouve l'exposé dans l'intéressante notice de M. Follin (2).

Au mois d'août 179Zi , Ingenhousz communiqua le résultat qu'il avait obtenu à Beddocs, en ajoutant que le docteur Webster avait été informé des mômes faits par un Français dont il avait oublié le nom. Beddoès répéta sur lui-môme l'épreuve d'ingenhousz. Un vésicatoire fut appliqué sur la face dorsale du troisième doigt de la main gauche; lorsque la douleur due à l'action des cantharides fut entièrement calmée, il enleva l'épiderme, ce qui causa une vive douleur. 11 noua alors autour du doigt une vessie contenant de l'acide carbonique, et bientôt la douleur disparut. Tant que ces conditions persistèrent, la partie demeura insensible et se recouvrit d'une pellicule blanchâtre. Lorsque le derme fut de nouveau exposé à l'air, la douleur revint , et persista jusqu'au moment où l'on eut recours au même moyen. En substituant l'oxygène à l'acide carbonique , la douleur devenait beaucoup plus intense. M. Salva (3) a obtenu des résultats beaucoup moins satisfaisants. Malgré l'application d'un manchon rempli d'acide carbonique, la cuisson déterminée par la dénudation du derme à l'aide d'un vésicatoire persista avec la même intensité pendant dix minutes. Elle finit par se calmer, mais sans disparaître complètement. Les mômes parties étant ensuite exposées à l'air, la douleur n'en devint pas plus vive.

(1) Lellres de Thomas Percival, dans les OEavra de Pries'.lcy, Ira luiics en frarirais par Gibelin, édition de 177.'), t. 111, |). VM .

(2) Élude historique sur l'ane^lhésic h^i'epir l'i:ilj cirh) ilju; { Irdiiujs générales de méile"ine, ')'' sciio, l. VllI, p. (DSj.

(3' Salva, Thèse citée, p. lô.

L'expérience si encourageante de Beddoès suggéra à quelques médecins la pensée d'employer Facide carbonique pour calmer la douleur de certains cancers. Un chirurgien de Bath, John Ewart, publia même un mémoire sur ce sujet, à la suite de deux cas heureux de sa pratique, dans lesquels les douches d'acide carbonique avaient réussi à calmer les douleurs et à modifier avantageusement les surfaces ulcérées de deux cancers du sein (1).

D'autres faits particuliers avaient aussi depuis longtemps attiré l'attention des médecins allemands sur les propriétés anesthésiques du gaz acide carbonique. Une guérison surprenante, observée par un médecin sur lui-même, contribua surtout à vulgariser cette connaissance. M. Struve, souffrant depuis plusieurs années d'une afTection très douloureuse au membre inférieur gauche, eut un jour l'idée d'exposer sa jambe au courant de gaz carbonique qui se dégage de l'une des sources de Marienbad. La première impression qu'il en ressentit fut un fourmillement bientôt suivi d'une sensation agréable et d'une abondante transpiration. Lorsqu'il retira son pied, le malade fut tout étonné de ne plus ressentir de douleur, et de pouvoir marcher sans béquilles. 11 continua l'usage de ces douches , et quitta les eaux complètement guéri {'2). Depuis lors les douches et les bains d'acide carbonique ont été, dans le pays, fréquemment recherchés pour calmer les douleurs.

Enfin, en lS3â, Mojon, professeur de médecine à Gênes, lit connaître dans une note sommaire les heureux eflèts qu'il avait obtenus en employant l'acide carbonique pour combattre l'aménorrhée et les douleurs névralgiques qui l'accompagnent si souvent. C'était à l'action déprimante, contro-stiniulante du gaz qu'il attribuait cette sédation (3).

(1) The Uislory of Iwo cases o[ ukeraled cancer of Lhe mamma, one of ivhicli was been cured, lhe olher much relieved by a new method of applying carbonic acid air, by Jolin FAvarl. In-8, London, 1794.

(2) Salva, Thèse citce^ p. 10.

(3) Bullelin de Ihérapeulique, 183/j, l- VU, p. 350.

Toutes ces tentatives eurent assez peu d'écho dans la pratique médicale, pour que M. Simpson ait proposé comme une pratique nouvelle les douches d'acide carbonique dans la plupart des affections douloureuses de l'utérus et de quelques organes voisins , telles que le cancer utérin , les névralgies utéro-vaginales, le prurit de la vulve, la dysurie, etc.

C'est alors que quelques expériences furent tentées dans les hôpitaux de Paris, mais avec des résultats variables. On reconnutla justesse des observations de Simpson. Employé en douches vaginales par MM. Follin, Monod, Demarquay, l'acide carbonique réussit généralement à calmer les douleurs violentes, après avoir développé d'abord une sensation d'ardeur légère dans tout le conduit utéro-vulvaire. L'influence parut surtout prompte quand on agissait sur des surfaces ulcérées, quoique pourtant on en ait aussi tiré quelque avantage dans les engorgements sans ulcérations de la matrice et dans de simples névralgies de ces organes. Mais ces effets n'avaient qu'une durée limitée; au bout d'une heure ou de deux tout au plus, les douleurs revenaient si l'on n'avait pas le soin de renouveler les injections.

Entre les mains de M. Demarquay, les mêmes procédés eurent moins de succès pour calmer les douleurs d'un cancer du rectum. H échoua complètement aussi toutes les fois qu'il tlt agir le courant gazeux sur des téguments sains, dans le but, tantôt de calmer des douleurs pathologiques, tantôt d'obtenir l'insensibilité de la peau. MM. Verneuil et Follin ne réussirent pas davantage à calmer, soit par des bains, soit par des douches, le premier les douleurs d'un phlegmon du pied, le second les douleurs d'une arthrite du poignet.

Cependant M. Broca (1) n'eut qu'à s'en louer dans le traitement de certaines formes de cystite, compliquées de ténesme etde contractions vésicales excessives. Chez un jeune homme, en particulier, des injections vésicales d'acide carbonique amc-

(1) Monileur des hôpitaux, 1857

656 ANESTIIÉSIE LOCALE.

nérent inslanlanénient du calme, cl diminuèrent progressivement les envies d'uriner, sans toulefois avoir d'influence marquée sur l'état des urines. Pour s'assurer si ce changement était dû à une action sédative réelle, ou seulement à la distension de l'organe, M. Broca remplaça par de l'air l'acide carbonique. La douleur fut très vive et spontanément accusée par le malade, qui n'avait point été prévenu de cette substitution. Après le résultat de cette contre-épreuve, il parut hors de doute à l'auteur que l'action anestbésiquc devait être attribuée à une propriété particulière du gaz injecté. Ce n'est pas sans faire une réserve qu'il faudrait accepter comme démontrées par cette observation les propriétés anestbésiques de l'acide caibonique. Dans certaines formes de cystite, la distension régulière et progressive du viscère par des lifjuides anodins ou émollients, est, de tous les traitements employés, celui dont on retire les meilleurs effets. Rien de surprenant , à priori , que des injections faites avec un gaz inoffensif produisent le nriême résultat. C'est pour éloigner toute cause d'illusion que M. Broca voulut avec beaucoup de raison recourir au môme mode de traitement en employant un autre gaz. Seulement le choix de ce dernier fut-il irréprochable ? L'air atmosphérique est de nature à faire naître par lui-même de la douleur, s'il est mis au contact d'une muciueuse irritée, dépouillée de son épithélium et parfois criblée d'ulcérations. 11 en résulte que cette seconde tentative démontre peut-être moins l'action anesthésique de l'acide carbonique que l'action irritante de l'air sur la muqueuse vésicale enflammée. Pour être admis à conclure, il faudrait faire usage d'un gaz inerte, tel que l'azote, par exemple.

L'emploi local de l'acide carbonique a été de tout temps considéré comme inofl'ensif. Cependant M. Charles Bernard paraît avoir observé, chez des femmes affectées d'engorgement du col utérin, de véritables accidents, dépendants d'un commencement d'asphyxie. Ces accidents consistaient en céphalalgie, bourdonnements d'oreilles, étourdissements, nausées,

somnolence continuelle , faiblesse très grande. Chez une malade il y eut même incontinence d'urine pendant quelques jours (1) .

Dans un fait rapporté par M. Scanzoni, l'usage de l'acide carbonique détermina brusquement la mort ; mais les circonstances de l'observation ne permettent pas de douter que l'influence du gaz ne soit tout à fait étrangère à Tévénenient. Il s'agit, en efTet, d'une femme enceinte de quatre mois, chez laquelle furent pratiquées des douches intra-utérines. Dans ce genre de mort subite dont M. Depaul a depuis rapporté un autre exemple, l'accident, quelle que soit la manière de l'interpréter, parait indépendant de la nature du gaz employé.

On peut conclure de ce qui précède que l'acide carbonique employé, soit en bains, soit en douches, ne vaut rien pour déterminer l'anesthésie locale préventive. C'est à juste titre qu'il a été abandonné. Jusqu'alors il ne s'est guère montré efficace que pour calmer les douleurs de certaines affections des voies génito-urinaires. C'est encore dans les mêmes circonstances que les injections de vapeur d'éther ont fait merveille. Cette singulière coïncidence de deux agents médicamenteux différents, qui se montrent efficaces dans les mêmes cas particuliers, est propre à faire naître des doutes sur la nature des services que l'un et l'autre sont appelés à rendre. S'agit-il bien là d'une action médicalrice réelle, ou seulement d'une influence morale passagère?

L'administration de l'acide carbonique ne présente aucune difficulté. On peut se contenter d'un vase quelconque, d'un flacon de verre, par exemple, dans lequel on opère la réaction , et d'un tube de caoutchouc adapté à son col , qui conduit le gaz partout où il le faut. Il suliit de prendre certaines précautions pour (jue le dégagement d'acide carbonique s'efl'ectue d'une façon modérée et régulière. Le pro-

(1) Archives générales de médecine, 5« série, t. X, p. 529.

cédé qui paraît à M. Follin réaliser les meilleures conditions, consiste à faire réagir l'acide tartrique sur le bicarbonate de soude dans un flacon à trois tubulures d'une contenance de 2 litres. A l'une des tubulures, celle du milieu, on adapte un tube de sûreté ; à une deuxième, on dispose un tube ou une canule de caoutchouc ; la troisième est surmontée d'un entonnoir à robinet. On verse dans le flacon, rempli d'eau aux deux tiers, un excès de bicarbonate de soude. L'entonnoir est alors rempli d'une solution saturée d'acide tartrique. L'appareil étant ainsi préparé, il suffit de tourner le robinet de l'entonnoir, de façon que l'acide tombe goutte à goutte dans le récipient. Par la graduation de l'acide tartrique, on gradue l'émission du gaz.

On peut aussi employer avec le même appareil le carbonate de chaux et l'acide sulfurique ou chlorhydrique ; mais par ce dernier procédé, le dégagement est très irrégulier. Excessif au début, il peut occasionner une explosion ; trop lent et presque nul quelques instants après, il ne fournit pas un courant suffisant. Un autre inconvénient réside dans l'impureté du gaz, qui entraîne avec lui de la vapeur d'eau chargée d'acide sulfurique ou chlorhydrique. Il est indispensable, à cause des propriétés irritantes de ces principes étrangers, de le laver en le faisant traverser un flacon rempli d'eau distillée , avant d'en faire usage. Quand on veut maintenir une surface dans un bain d'acide carbonique, il suffît de la recouvrir d'un sac imperméable, soit de baudruche , soit de caoutchouc , dans lequel on dirige le courant gazeux.