FORME MOUE

ilaiiimation des méninges se propage à la couclie corticale sousjacente de la région motrice, on observe des paralysies partielles ou générales, des convulsions, de la contracture. Une hémiplégie, par exemple, a été notée par run de nous chez un enfant atteint, depuis trois mois environ, do suppuration de la caisse sans lésion mastoïdienne. On conçoit qu’alors le clinicien puisse espérer l’existence d’un abcès cérébral'. Nous disons espérer, car l’opération pourrait être entreprise avec quelques chances de succès, tandis qu’une méningite suppurée diffuse est au-dessus des ressources de l’art.

Voici deux exemples de ces méningites aiguës, débutant à grand fracas et mortelles en quelques jours.

Oqskhvation XIV. — Olite moyenne suppurée avec nmnngite suppurée.

Trépanation de l'apophyse., de la caisse et du crâne. Mort. (A. Broca,

Bull, de la Soc. anal.., 1894, p. 578.)

Lej... Louis, onze ans et demi, entré le 19 janvier 1893 à l’hépital Trousseau, salle Barrier, service de M. Le Gendre. Père tubei’culeux ; mère bien portante; un frère tuberculeux. H y a deux ans, l’enfant a eu une pleurésie, il y a deux mois, une otite moyenne du côté droit suivie d’otorrhée persistante. Lorsque l’enfant est apporté à l’hôpital, il est atteint depuis six jours de céphalalgie, constipation, vomissements. A l’entrée, outre ces symptômes, T. 40°; P. 80, irrégulier; nuque raide et douloureuse; léger strabisme interne de l’œil gauche, otorrhée droite abondante et fétide (lavages).

20 janvier. — Hémiplégie gauche, survenue brusquement pendant la nuit; paralysie faciale gauche; pouls 180; coma; mydriase à droite. Mon collègue et ami Le Gendre m’ayant prié d’examiner l’enfant, nous concluons, vu la brusque hémiplégie, à

1. Des observation.s analogues sont dues à Corradi, à Jansen. Dans le cas de ConiiADi [Arch. Uni. di olul., rinoL, e lai'infj., Torino, 189o, t. 111, fasc. 1, p. •U), il s’agit d'une méningite avec hydrocéphalie aiguë et h la lecture de l'observation on ne trouve pas de signe vraiment simulateur d'un abcès. Dans celui de J.ansen (Soc. o/ol. allem., 1894, publié par lier/, /din. Woch., 1897, p. 763), il y eut, par un foyer de pachyniéningite suppurée circonscrite, de la cécité verbale temporaire. Dans un fait d'UniiANTsciiiTsiai {66'- réunion des méd. et nat. ail., section d’olologic. Vienne, 1894. d’après Ann. des mal. de l’or, et du larynx, Paris, 1893, p. 80) on nota de l’agraphie, et à l'autopsie on trouva une méningite dilîuse sans trace de foyer. Kounku, qui mentionne (/oc. cil., p. 40) une observation personnelle d'apbasie. cite un cas d’agraphie dû à N. Pilt.

Jar

vie

MEMNC.ITE AÜRÎCULAIHE AIGUE

la possibilité d'un abcès cérébral. Je lais donc séance tenante la trépanation de l’apophyse, de l’aditus et de la caisse ; c’est dans cette dernière seulement que je trouve du pus, des fongosités et les osselets cariés. Cela fait, j’ouvre au ciseau le plafond de l’adituset, agrandissant la brèche vers la fosse temporale, je mets à nu la dure-mère, qui bombe légèrement, sur l’étendue d’une pièce de 2 francs. Quoiqu’elle batte, je l’incise, et je vois le cerveau que je ponctionne au trocart dans trois directions : les ponctions restent blanches. Tamponnement à lagazeiodoformée, comme de coutume. ( Voy. fig. o2 et 5i, p. 351 et 332.)

Le lendemain matin, état comateux. Mort le soir.

A l'autopsie, méningiie suppurée de la base, gagnant la région rolandique droite, profondément ramollie. Pas d’abcès cérébral. La partie ponctionnée du cerveau n’est nullement enflammée. Les autres viscères sont sains.

Observation XV. — Otite grippale chronique. Méningite aigue.

Mort. (A. Broca, Bull, de la Soc. anat., Paris, 1894, p. 579.)

Le baron de L , âgé de soixante-cinq ans, était sourd depuis

longtemps, lorsque, en mars 1890, il eut l’intluenza; à ce moment, l’oreille gauche devint douloureuse, et durant vingt-quatre heures donna écoulement à un liquide purulent. Pendant la convalescence, qui fut longue, on ne nota aucun trouble auriculaire : le malade se rétablit tout à fait. A la fin d’avril, divers troubles : céphalalgie, malaise, constipation se manifestèrent.

Le 10 mai, j’examine le malade qui m’avait mandé parce qu’il se sentait un peu mal à l’aise, la tête lourde, la bouche pâteuse; l’intelligence ne paraissait pas modifiée.

Traitement : un purgatif salin.

Le soir, brusquement, entre 4 et 5 heures, aggravation de l’état général; à 7 heures, le malade est entièrement comateux, les pupilles sont immobiles. Dans la soirée, lavement purgatif (miel de mercuriale).

Le 11 au matin, le malade est éveillé, et répond à peu près aux questions, mais le soir, il retombe dans le coma, puis l’état s’aggrave encore dans la nuit.

Le 12, aspect comateux.

Mort le 13 à 9 heures du matin.

Durant ces trois derniers jours, on a noté un très léger écoulement d’oreille.

Dans d’autres cas, la gravité immédiate est moindre. Le sujet

MENLNdlTK AllKICUI.AIUE SIJRAKIUE

est pris d'une manière insidieuse, sans grande fièvre, et ce n’esi pas en deux ou trois jours qu'il succombe, mais au bout d’un temps plus ou moins long, avec l’apparence d’un enfant atteint d’une méningite tuberculeuse un peu irrégulière'.

Notre observation XVI est un exemple de cette forme, et l’insidiosité est plus grande encore dans l’observation XVII où la méningite, consécutive à une intervention opératoire dans un rocher profondément carié et nécrosé, mit dix-sept jours à causer la mort.

Observation XVI. — Fistule masloïdiennc. Méningite subaiguë. Trépanation de l’apophgse et de la. caisse. Mort (A. Broca, Bull, de la Soc. anat., Paris, 1894, p. 585).

Val... (Lucien), âgé de cinq ans, est entré le 25 décembre 1893 à rhôpital Trousseau, salle Lugol, dans le service de M. Sevestre. Les parents sont bien portants tous les deux, une sœur bien portante, et une morte âgée de quinze jours. Il y a un an, l’enfant a eu la rougeole, suivie d’otite, et depuis cette époque l’oreille coule; mais l’élève qui a pris les renseignements sur l’histoire antérieure n’a pas vu la fistule mastoïdienne et on ne sait depuis quand elle existe.

Depuis sa rougeole, l’enfant ne s’est jamais complètement rétabli; il tousse toujours, a maigri, mange mal. De temps en temps, il vomissait, allait difficilement à la garde-robe; depuis une huitaine de jours il a vomi â plusieurs reprises, se plaint de la tête, est très abattu, la constipation a augmenté et finalement l’enfant est amené à l’hôpital le I 26 décembre 1893 et est admis. Le soir, T. 36°, 5.

Le 27, T. m. 38°, soir 37. Le 28 décembre., enfant fort amaigri, peu développé; il est très grognon, couché quand on ne l’examine pas sur I le dos, les yeux fermés, le ventre rétracté. Il a la raie méningitique,

; 1. Signalons aussi la possibilité de l'erreur inverse : Dans un cas de de Fouest-

I Wiu.AnD (Acad, de ch<r. de Philadelphie, d’après Med. News, 17 janvier 1891, p. 79',

I une fillette de cpiatre ans, atteinte d’otorrhée, présenta des symptômes tels qu’on ; alla vainement à la recherche d'un abcès cérébral ; à l’autopsie, méningite tuber- ' culeuse. Ce qui complique le diagnostic, c’est qu'assez souvent les sujets atteints d’otite moyenne chronique sont des tuberculeux (ce qui n'implique pas forcément la nature tuberculeuse de la lésion auriculaire), et nous avons vu plusieurs de nos opérés présenter des atteintes de ce genre, y succomber même (bronchopneumonie, méningite) à échéance variable. Henocii {Vorlesungen tieber Kinderskrankheiten, éd., p. 239, 24-3, 2S1, 295) y insiste. Avec Kôkneu (toc. cil., p. i-i), on peut admettre que le foyer auriculaire tuberculeux a infecté les tnéninges quand on ne trouve dans l’organisme aucune autre lésion bacillaire (par exemple, un fait de N. Pirr, liril. med. Journ., London, 1890, I. 1. [). 772).

UnOCA ET MAuenAC.

MlîMN(;iTE AUIUCUI.AIHE SUHAIGUE

(liiaïul on le réveille, il esl maussade, crie, se laisse diriicilemenl examiner. Depuis son entrée, il n’a pas vomi; il a été spontanément à la garde-robe dans la journée du 20 et dans la nuit du 27 au 28. Langue blanchâtre, un peu étalée; rien dans la gorge; ventre plat et résistant. On ne peut sentir ni le foie, ni la rate. Dans la poitrine, on trouve un peu de submatité au sommet gauche en arrière. L’enfant respire très mal et l'auscultation ne donne rien, si ce n’est à gauche quelques râles sous-crépitants, peu nombreux, disséminés. Rien â l’auscultation du cœur. Le pouls est presque régulier. 1 C’est seulement tous les 20 à 2o battements qu’on trouve un léger temps d’ai’rôt entre deux puisa.tions; ces cirrêts se répètent dans la force des pulsations avec une certaine régularité. Aucun phénomène de paralysie du côté des nerfs

bulbaires. Trouvant à cette méningite des allures un peu en désaccord avec celles de la méningite tuberculeuse ordinaire et constatant une otorrhée gauche abondante, M. Peron, interne du service, regai’da la région mastoïdienne, y trouva une fi.stule et me lit immédiatement descendre l’enfant. T. 37°,8.

La listule siège derrière le conduit, dans le sillon rétro-auriculaire. Le stylet arrive sur des séque.stres et par la fistule et par le conduit. Suppuration abondante

Immédiatement, je fis une incision en T. La mastoïde est spontanément trépanée en une vaste cavité qui contient, outre de la bouillie de séquestres, un séquestre volumineux de 1 centimètre cube environ. Après curettage de cette cavité, je constate que la trépanation spontanée va jusque dans la caisse, qui est également curettée. Cela fait, je vois que l’os est friable en haut et en arrière. Après curettage de ce point, j’aperçois en haut la dure-mère à nu sur une surface large comme une pièce de oO centimes, en bas et en arrière le sinus. La dure-mère bal bien et ne fait pas hernie. Fente longitudinale du conduit, dont les deux petits lambeaux sont suturés aux lèvres correspondantes de l’incision rétro-auriculaire. Tamponnement par le conduit jusque dans la caisse. Le soir, T. 37“,. 4. (Voy. fig. 53 et 53, p. 331 et 352.)

Le 29 décembre^ même état; pouls 128, mais régulier. T. 38" et 37",(!.

Le 30, même état; pansé le soir; rien de spécial. T. 37®, (î; 38.

Le 31, élévation brusque de température, 40®, coma, pouls fréquent et irrégulier. En présence de ces symptômes, j’incise la dure-mère dans la surface mise â nu, et quoiqu'elle batte bien je fais dans le cerveau deux ponctions qui restent blanches. Mort â 2 heures de l’après-midi.

A l'aulopsie : méningite suppurée, le long des vaisseaux, exactement limitée à la région temporale gauche et â la scissure de Sylviusde ce

MÉNINGITE AUHICULAIRE SIJIIAIGUE

côté. Rien à la base, pas d’épaiicheinenl intra-vealriculaire, pas de I lultercule visible a l’œil nu.

Tuberculose pulmonaire ancienne, bilatérale, surtout marquée é. I gauche où l’on trouve une cavernule près du hile, développée probaj blement aux dépens d’un ganglion intrapulmonaire. Les ganglions du I hile sont caséeux des deux côtés. Rien dans le rein, la rate, le foie, le [ cœur.

Observation XVII. — Fistule masloidieune avec séquestres; deux interventions successives. Mort de méninqite. (A. Broca, Bull, de la Soc. anal., 1894, p. 576).

Nie... (Auguste), trois ans, est entré le 30 octobre 1892, à l’hôpital Trousseau, salle Denonvilliers.

Il est atteint à droite d’une otorrhée extrêmement abondante et fétide, d’une fistule rétro-auriculaire qui suppure de même, d’une paralysie faciale complète.

Le 0 novembre, incision rétro-auriculaire : on arrive dans une vaste cavité qui contient un volumineux séquestre.

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Après cette intervention, l’étal local s’améliora d’abord, puis la suppuration redevint aiussi abondante et fétide que par le passé. Apyrexie.

Le 11 mars 1893, nouvelle opération. On arrive dans une cavité énorme, qui contient de nombreux séquestres et dont les parois osseuses sont partout friables, en sorte qu’après curettage tout le rocher

a disparu, et la cavité est limitée en haut par la dure mère, en dedans par le pharynx.

A la suite de celte intervention, l'enfant eut uii ])eu de lièvre, d’ordinaire aux environs de 38 degrés, et il succomba le 28 mars 1893.

MÉNINGITES CURABLES D’ORIGINE AURICULAIRE

A Vaulopxie, méningite suppiirée de la base. Quelques tubercules des méninges. Pas de tuberculose viscérale ni ganglionnaire. ■

Chez le malade de l’observation XVI, le diagnostic de la ménin- , gite était à peu près incontestable. Néanmoins, l’évidement de l’apophyse et de la caisse a été entrepris d’urgence, sitôt l’enfant admis à l’hôpilal, et lorsque, le surlendemain, survint le coma, le lobe temporal fut mis à nu et exploré par trois ponctions.

Ce n’est pas le moment d’exposer les motifs de cette seconde intervention : ils seront discutés plus à propos quand nous nous occuperons des abcès du cerveau, car il s’agit là d’une question de diagnostic.

Mais pourquoi avoir choisi, le premier jour, un moyen terme entre l’abstention complète, si le cas était désespéré, et l’exploration immédiate du cerveau, si on soupçonnait un abcès? Pourquoi avoir fait une désinfection de l’oreillè moyenne, aussi inefficace contre la méningite suppurée que contre l’abcès cérébral ? C’est qu’il existe, peut-être plus souvent chez l’enfant, des cas dans lesquels on voit disparaître de la sorte des symptômes de méningite fort accentués : céphalalgie, lièvre, vomissements, aspect typhoïde, sautes brusques de température, névrite optique môme*.

Les quelques observations que nous allons citer montrent l’aspect clinique si variable sous lequel ces accidents méningo-encéphaliques se présentent.

S.'^iNSBURY et Battle *. Homme de trente ans, ancien soldat, entré à l’hôpital avec une céphalalgie intense, des vomissements, de l’assoupissement et de l’insomnie. Ces symptômes étaient survenus à la suite de l’exposition à la chaleur, le malade les avait déjà éprouvés pendant la campagne d’Égypte. 11 y avait en même temps de l’herpès labial, un peu de toux, un peu de matité aux deux bases des poumons, une fièvre irrégulière; à l’ophthalmoscope, on trouvait les papilles mal limitées et parcourues par des vaisseaux sinueux. L’iodure de potassium resta sans effet; les papilles optiques présentèrent des signes d’intlammation aiguë, il y eut de l’inégalité pupillaire et de la diplopie ; une fièvre vive et irrégulière, quelques crachats sanguinolents. Il existait une surdité

1. Voyez une note de Szhnes à la Société hongroise de laryngol. et d’otoL, d'après ^nn. des mal. de l'or, el du larynx, 1895, p. 164.

2. Sainsbuky, Trans. of the clin. Soc. of London, d mai 1890, p. 207. ' •'

MÉNINGITES CURABLES D’ORIGINE AURICULAIRE

unilatérale due à un polype granuleux de l’oreille moyenne. Baille enleva l’os malade et les troubles cérébraux s’amendèrent immédiatement, en même temps que cessaient la toux et l’expectoration sanguine; rinllammation des papilles optiques a diminué, et tout gonflement avait disparu au moment de la sortie du malade, sept semaines après l’opération.

Kipp'. Otite moyenne suppurée avec névrite optique double, sans sensibilité de l’apophyse. Trépanation de l’apophyse. Guérison rapide.

Byrom-Bramwell. Un cas dans lequel migraine, vomissements, névrite optique double, avec chute marquée de la température et du pouls (signes suggestifs d’un abcès cérébral) avaient pour origine une otite qui guérit rapidement.

Kellock Barton^. Homme de quarante-cinq ans, atteint d’otite suppurée avec troubles cérébraux; douleurs, convulsions, sautes brusques de température, etc. Le malade guérit sans opération, à la suite de frictions mercurielles.

Ad. Bartr-L Un garçon de seize ans, bien portant jusqu’alors, tomba subitement dans le coma avec légère rotation de la tête à gauche ; 39 degrés, pouls régulier, réflexes normaux, sensibilité normale; le malade est alimenté à la sonde, va sous lui, grogne et grince des dents; oi3hthalmoscopie négative. Il reste dans cet état cinq jours; à ce moment, un écoulement séro-purulent apparaît à l’oreille gauche, que l’on trouve atteinte d’otite moyenne aiguë avec tuméfaction du conduit auditif externe; l’apophyse mastoïde n’est point douloureuse, mais toute pression sur les os du crâne provoque des grimaces et des mouvements défensifs. Incision de la paroi du conduit, sangsues, glace. Au bout de deux jours, le patient commence à reprendre connaissance, la fièvre tombe, mais, pendant un mois encore, il présente des phénomènes cérébraux bizarres, du mutisme, un certain état d’anxiété et d’égarement, puis un accès de fureur pendant lequel il frappe sans cause son voisin de lit. Graduellement, l’état mental s’amende, la guérison se complète, la membrane se cicatrise.

ScRWARTZE Garçon de dix-sept ans; otite moyenne bilatérale avec fièvre, somnolence, myosis, délire. Guérison après évacuation du pus.