PHLEGMON DU CUIR CHEVELU

Tantôt c'est un érysipèle, un phlegmon, qui empruntent un caractère spécial au voisinage de l'encéphale : on doit toujours, en effet, redouter dans ces cas une méningo-encéphalite : tantôt c'est une ostéite, une nécrose. Les diverses affections inflammatoires, de quelque nature qu'elles soient, aboutissent souvent à la production d'abcès dont le siège est très variable et qui nécessitent une intervention parfois fort délicate. Ce sont eux qui feront l'objet principal de ce chapitre, quand j'aurai dit quelques mots de l'érysipèle et du phlegmon.

Uérysipèle du cuir chevelu apparaît, en général, à la suite de plaies ou de contusions mal soignées. Il n'est souvent que l'extension d'un érysipèle de la face. Très fréquente jadis, môme à la suite des opérations les plus légères, telles qu'extirpation de loupes, cette grave complication a presque complètement disparu de nos services hospitaliers. Les signes : rougeur, gonflement, ne diffèrent pas de ceux de l'érysipèle des autres régions, sauf qu'ils sont moins apparents en raison de la texture de la peau du crâne et de la présence des cheveux. Il s'accompagne d'une fièvre intense et souvent de congestion méningo-encéphalique.

Le phlegmon du cuir chevelu est circonscrit ou diffus. Le phlegmon circonscrit se développe autour de plaies confuses négligées, ou dont les bords ont été suturés sans qu'on ait pris la précaution d'assurer l'écoulement des liquides par un drainage convenable : aussi faut-il se hâter d'enlever les sutures à la première menace. Il ne présente d'ailleurs rien de particulier.

Il n'en est pas de même du phlegmon diffus^ qui emprunte à la disposition anatomique de la région crânienne des caractères spéciaux. Ce phlegmon siège dans la couche celluleuse, lâche, lamelleuse, située entre l'aponévrose épicrânienne et le périoste ou péricrâne. Cette couche est étendue à toute la surface du crâne : aussi l'inflammation s'y propage-t-elle rapidement ; la tête tout entière est tuméfiée et le cuir chevelu uniformément soulevé. Il n'existe pas de rougeur comme dans le phlegmon des autres régions. Les nerfs, qui sont tous compris dans la couche sous-cutanée, subissent une violente compression, d'où l'existence de douleurs atroces. Lorsque la suppuration s'établit, elle est diffuse, s'étend du front à l'occiput et d'une tempe à l'autre. Une fois le foyer ouvert, il s'écoule avec le pus de longs écheveaux de tissu cellulaire sphacélé.

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Cotte, variété de phlegmon s'accompagne de phénomènes généraux très intenses, et souvent d'accidents cérébraux dus à la propagation de l'inllammation par les veines émissaires à travers le diploé.

Lorsqu'un phlegmon diffus entraîne la fonte de la couche celluleuse sous-cutanée, la peau, recevant ses éléments de nutrition par 1 intermédiaire de cette couche, se sphacèle et se détache par larges lambeaux, quelquefois tout autour d'un membre. Il n'en est pas de même heureusement dans le phlegmon diffus du crâne • les artères principales sont, en effet, toutes situées entre l'aponévrose épicrâmenne et la peau (voir fig. 2, p. 4. de mon Anatomie lopographique, V édition), de telle sorte que (ce qui a également lieu pour les plaies à vastes lambeaux) celle-ci conserve tous ses éléments de nutrition et ne se gangrène pas, quelle que soit 1 étendue de son décollement.

Le traitement consistera dans de larges débridements hâtifs destinés à hmiter, s'il est possible, l'inflammation, à supprimer les douleurs et à diminuer les chances de propagation à l'encéphale. On fera ensuite de larges drainages, des lavages antiseptiques et un pansement humide enveloppé de taffetas gommé.

Abcès du crâne. — Les abcès du crâne sont situés : entre la peau et l'aponévrose (sous-cutanés); 2" entre l'aponévrose épicrânienne et le péricrâne (sous-aponévrotiques); 3° entre le péricrâne et l'os (sous-périostiques) ; 4" dans l'épaisseur des os du crâne ; o" entre les os et la dure-mère; 6» dans les méninges; T dans l'encéphale.

Ces abcès constituent deux groupes cliniques distincts : le groupe extra-crâtiien et le groupe intm-crânien. Il est inutile d'insister sur la différence profonde qui sépare chacun de ces groupes au point de vue du diagnostic, du pronostic et des indications opératoires.

Le groupe extra-crânien comprend les abcès sous-cutané, sousaponévrotique et sous-périostique. Il est en général facile de les distinguer l'un de l'autre.

L'abcès sous-cutané est consécutif à une contusion, à une bosse sanguine enflammée, à unérysipèle ou à une angiolcucite du cuir chevelu. Le diagnostic ne présente rien de spécial, non plus que le traitement. Cetabcôs offre parfois l'un des caractères de la bosse sanguine, c'est-à-dire qu'il est mou au centre et dur à la pé-

ABCÈS IJU CRÂNE. 55

riphérie, ce qui pourrait en imposer pour un enfoncement du crâne.

L'abcès sous-aponévrotique peut également succéder à une contusion, à une plaie contuse. Il est la terminaison presque fatale du phlegmon diffus du crâne.

L'abcès sous-périostiqiie est parfois la conséquence d'un traumatisme qui a décollé le péricrâne avec ou sans fracture, mais il est plus fréquemment lié à l'ostéite et surtout à la nécrose des os du crâne. Une variété très importante occupe la région mastoïdienne, mais cet abcès se rattache aux affections de l'oreille et sera étudié plus tard avec ces mômes affections.

La scrofule et surtout la syphilis tertiaire atteignent assez fréquemment les os du crâne ou la face profonde du périoste. Des séquestres se produisent entourés de vastes collections purulentes. Un os, le frontal, par exemple, est d'abord envahi, puis éliminé sous forme de larges plaques dentées; vient le tour du pariétal : des malades peuvent perdre de la sorte la presque totalité de la voûte osseuse du crâne. Celle-ci ne se réparant pas, on voit à nu la dure-mère agitée par les battements du cerveau.

Le diagnostic ne présente d'obscurité qu'à la première période, alors qu'il existe seulement de l'empâtement des parties molles et de la douleur; mais, une fois la suppuration établie, il n'y a plus de doute sur la nature de la maladie ; une abondante quantité de pus fétide baigne le crâne au-dessous des téguments décollés et s'écoule constamment; on voit ou l'on sent avec le stylet les os dénudés et dépolis.

Letraitement consiste dans l'ouverture des abcès à mesure qu'ils se forment, dans l'extraction des séquestres devenus mobiles et dans des pansements antiseptiques répétés aussi souvent qu'il est nécessaire. Il va sans dire que l'on devra recourir largement au traitement spécifique par le sirop de Gibert et l'iodure de potassium. A la place de la peau détruite par ulcération il se fait un tissu de cicatrice mince qu'il convient de protéger d'autant plus que les os du crâne ne se reproduisent pas.

Le groupe des abcès intra- crâniens comprend quatre variétés ; le pus peut siéger dans l'épaisseur des os, entre les os et la duremère, dans les méninges et dans l'encéphale.

Il n'y a guère que deux régions dans lesquelles l'abcès occupe l'épaisseur des os : la région mastoïdienne et le sinus frontal. Je

Al-M-MîtrnONS INKLAMMATOIHES DU CRÂNE.

m'en occuperai en étudiant les maladies de l'oreille et celles des smus de la face.

Les abcès intra-cràniens succèdent le plus souvent à un traumatisme avec ou sans fracture des os du crâne. C'est un foyer sanguin situé soit en dedans, soit en dehors de la dure-mère; la suppuration d'un foyer de fracture; une esquille détachée de' la table interne ou un corps étranger quelconque, qui en sont la cause immédiate. Ils peuvent encore reconnaître pour origine une ostéite, une carie ou une nécrose des os, ce qui s'observe assez souvent, par exemple au niveau du rocher. On y doit rattacher les foyers ramollis des tubercules et des gommes. Occupons-nous spécialement des abcès d'origine traumatique.

Une division clinique importante est celle-ci : l'abcès peut être précoce ou prùnitif] se développer dans les jours qui suivent l'accident ; il peut être tardif ou secondaire, c'est-à-dire n'apparaître que plus ou moins longtemps après, alors que toute trace de l'accident a disparu.

Dans le cas d'abcès précoce, voici comment les phénomènes se produisent et se succèdent: chute violente ou bien coup porté sur le crâne, plaie confuse des téguments, fracture, apparente ou non. de la voûte. Le malade ne présente pas d'abord de phénomènes cérébraux, mais, vers le troisième ou quatrième jour, apparaissent de la fièvre et de l'agitation. Les accidents augmentent les jours suivants : délire, mouvements convulsifs, coma, résolution, paralysies partielles, etc. ; la plaie des téguments suppure.

Qu'esl-il survenu ? peut-être une méningo-encéphalite diffuse, disons môme probablement, mais peut-être aussi un abcès localisé à la face externe de la dure-mère, au niveau du foyer de la fracture.

Que faire alors? la conduite est, à mon avis, toute tracée : il faut trépaner; vous n'aggraverez pas notablement l'état de votre malade et vous pourrez le sauver. Un cocher, qui avait reçu de son voyageur un coup de marteau sur la tête, me fut apporté à Saint- Antoine le 2 juin 1868. Les phénomènes évoluèrent comme je viens de le dire, et le 9 juin j'appliquai une couronne de trépan sans intéresser la dure-mère. Du pus s'écoula aussitôt. Le 10 juin, beaucoup moins de somnolence; les mouvements convulsifs avaient cessé, et l'intelligence était revenue suffisamment pour que le blessé pût donner au juge d'instruction les i-enseignements nécessaires à la recherche de l'assassin. Il succomba néanmoins le 19 juin par extension de la méningite, mais