C. Maladies de l'arrière-oavité des fosses nasales

Larriere-cavité des fosses nasales est encore désignée sous "j^ nom de portion nasale du pharynx, de pharynx nasfî!

TiLLAux. — Chirurgie clinique, , lo

2'* MALADIES Dli: L'APPAREIL DE L'OLI' ACTION.

C'est un espace quadrilatère, liinitd en uri'ière par l'apophyse basilaire, en avant par l'orifice postérieur des fosses nasales et le bord tranchant du vomer, de chaque côté par l'aile interne des apophyses ptérygoïdes, en bas par le voile du palais. Cet espace mesure environ 3 centimètres en hauteur et en largeur. Quant à sa profondeur, elle est très variable : chez certains sujets la face dorsale du palais touche presque la paroi postérieure du pharynx, de telle sorte qu'il est très difficile d'explorer la région avec le doigt recourbé en crochet derrière le voile. Je rappelle que la paroi postérieure de cette cavité est exclusivement formée par l'apophyse basilaire, l'arc antérieur de l'atlas correspondant exactement au prolongement de la voûte osseuse du palais. L'apophyse est très obliquement dirigée en bas et en arrière, circonstance qu'il ne faut pas oublier, quand il s'agit d'enlever une tumeur développée à sa surface avec l'écraseur linéaire ou une anse métallique quelconque. L'angle que forme l'apophyse basilaire avec l'arc antérieur de l'atlas est comblé par un trousseau fibreux d'une grande épaisseur, et d'où naissent dans la majorité des cas les polypes naso- pharyngiens (Voir Anat. topogr., fig 94, 7' éd.).

Un autre détail anatomique d'une haute importance est relatif aux glandes de cette région. On trouve, en effet, une couche épaisse de plusieurs millimètres de follicules lymphatiques simples ou composés, comme ceux des amygdales. 11 existe, en outre, une couche épaisse de glandes en grappes visibles à l'œil nu. Leur existence rend compte de phénomènes pathologiques absolument spéciaux à cette région et que je signalerai plus loin.

En raison de la profondeur à laquelle siège la portion nasale du pharynx, les blessures de cette région sont rares. Je ne parle pas des fractures de l'apophyse basilaire, qui font partie des fractures de la base du crâne. Des instruments piquants peuvent y pénétrer par la bouche et par les fosses nasales, mais ce sont principalement des plaies par armes à feu qu'on y observe à la suite de tentatives de suicide. Le diagnostic en est fort difficile, et la blessure ne peut être le plus souvent que soupçonnée.

Le traitement est à peu près nul et ne saurait être dirigé que contre les complications inflammatoires qui peuvent se développer à la suite.

La portion nasale du pharynx csl le siège fréquent d'une in-

MALADIES DES FOSSES NASALES. 275 flammation chronique qui porte le nom de catarrhe naso-phan/ngien ; on y rencontre des tilcérations de nature diverse ; des adénomes; une tumeur spéciale connue sous le nom polype naso-pJiaryngien et le fibro-myxome.

Catarrhe naso-pharyngien. — Les sujets atteints de xîette affection présentent un nasonnement habituel; ils respirent avec difficulté par les fosses nasales et dorment ordinairement la bouche ouverte, d'où résulte une certaine sécheresse de la gorge. La trompe d'Eustache participe souvent à l'inflammation : aussi les malades ont-ils l'ouïe moins fine et souvent même sont atteints d'un certam degré de surdité. J'ai déjà ditplushaut que le catarrhe sec de la caisse du tympan était la conséquence ultime de cette affection.

La guérison s'obtient très difficilement parce que le catarrhe est souyentlié à un état constitutionnel : scrofule, herpétisme, etc. Aussi l'usage des eaux sulfureuses et arsénicales est-il indiqué. Comme traitement local, on aura recours aux douches liquides nasales, sur lesquelles j'ai insisté en étudiant l'ozène, aux pulvérisations d'eaux minérales.

Ulcérations. — Les ulcérations de la portion nasale du pharynx ne sont pas rares, et elles reconnaissent, en général pour cause la syphilis à l'état de plaques muqueuses ou de gommes ulcérées; elles peuvent cependant être liées à la scrofule. Si la lésion occupe le voisinage de la trompe d'Eustache, le diagnostic ne peut guère être affirmé qu'à l'aide du rhinoscope, dont l'emploi, je l'ai déjà dit, présente des difficultés parfois insurmontables : aussi ne peut-on le plus souvent que les soupçonner. La syphihs peut, à la longue, déterminer une atrésie de l'isthme du gosier, que M. Alphonse Guérin a comparée à celle qu'une cause analogue détermine sur le rectum. On peut môme observer la soudure du voile du palais avec la paroi pharyngienne, de telle sorte que toute communication entre les cavités buccale et nasale est interceptée.

Ces ulcérations se traduisent par une sécrétion puriforme, de la douleur, de la difficulté dans la déglutition, souvent par une odeur infecte. L ouïe peut être plus ou moins altérée ^ Le traitement consistera dans l'application de topiques locaux, a 1 aide d une baleine recourbée en crochet et portée derrière le

voile ; on emploiera le nitrate d'argent, la teinture d'iode, etc. ; les douches nasales pratiquées avec des liquides antiseptiques; acides pliénique, tbymique, solution de chloral, seront d'un puissant secours. Le traitement général, reconstituant en cas de scrofule, ou spécifique dans le cas de syphilis, sera mis concurremment en usage.

Adénome. — La présence de tumeurs adénoïdes dans l'arrièrecavitédes fosses nasales est assez commune. Ces tumeurs siègent ordinairement sur les parties latérales au pourtour des trompes d'Eustache. On peut toutefois en rencontrer dans d'autres points, par exemple à la face supérieure du voile du palais, ainsi que j'en ai publié un cas dans la Gazette des hôpitaux {i9 mars 1885). Il s'agissait d'une femme âgée de quarante ans, mais c'est principalement chez les enfants qu'on les observe. Les follicules clos de la région représentent une sorte d'amygdale diffuse, et ils subissent une hypertrophie comme l'amygdale elle-même.

Les signes auxquels donne lieu cette variété de tumeur adénoïde sont à peu près les mêmes que ceux du catarrhe nasopharyngien : nasonnement, difficulté à respirer par le nez; les malades dorment la bouche ouverte, ronflent fortement et crachent parfois un peu de sang au réveil. L'ouïe est plus ou moins altérée et généralement d'une façon intermittente ; l'odorat diminue.

Cet ensemble de signes se rapproche beaucoup de celui auquel donne lieu l'hypertrophie des amygdales : aussi confond-on souvent ces deux^affections, qui ont d'ailleurs des liens de parenté très étroits ; mais un examen attentif démontre que les amygdales ne sont pas tuméfiées, ou du moins ne le sont pas suffisamment pour expliquer les accidents. L'un des meilleurs moyens d'établir le diagnostic est d'examiner avec le rhinoscope, si I on peut, mais surtout d'explorer la région avec le doigt recourbé en crochet derrière le voile du palais.

Au résumé, lorsqu'on voit un enfant, de préférence une jeune fille, présenter les signes de l'hypertrophie des amygdales sans altération appréciable de ces glandes, il est à peu près certain qu'il existe une tumeur adénoïde du pharynx nasal. Ces enfants ont ordinairement une constitution lymphatique, et souvent ou trouve en môme temps des ganglions cervicaux engorgés

Le traitement de cette aflection présente quelques diflicultos car il n'est pas toujours aisé de manœuvrer dans cette région. Jl

faut d'ailleurs savoir que ces tumeurs sont susceptibles de diminuer spontanément avec l'âge : aussi ne doit-on pas se hâter d'intervenir. Mais les symptômes sont parfois si accusés, surtout du côté de la trompe d'Eustache, qu'il est plus sage de ne pas attendre l'effet du temps.

Une circonstance favorable au traitement est que ces tumeurs sont facilement énucléables : ainsi, dans le cas de ma malade, après avoir fendu le voile du palais (ce qui fut fait sans provoquer aucune douleur, grâce aux applications préalables de cocaïne), je pus détacher la tumeur avec le doigt et l'extraire en moins de temps qu'il n'en faut pour lé dire : mais c'est exceptionnellement qu'il est nécessaire de fendre le voile du palais ; il faut agir par-dessus. Voici la marche que je conseille de suivre pour les adénoïdes des jeunes sujets : commencez le traitement par des douches nasales liquides, si toutefois les deux fosses nasales sont perméables et si l'âge des malades en permet l'usage. Employez le chlorate de potasse, les eaux sulfureuses, etc. ; avec une baleine recourbée au bout de laquelle est fixée une petite éponge, touchez la partie malade avec une solution de nitrate d'argent (1 gramme pour 10 grammes d'eau). Si ce traitement échoue, il faudra enlever la tumeur. Essayez de la détacher avec l'ongle et, si c'est impossible, servez-vous de l'instrument tranchant. Un grand nombre d'instruments ont été imaginés pour pratiquer cette opération, chaque spécialiste ayant le sien. On se sert de pinces coupantes recourbées, ou mieux du couteau de Schmidt, qui opère une sorte de raclage. Si l'enfant est trop indocile, il sera endormi et placé la tête renversée en arrière, mais on aura autant que possible recours à l'anesthésie locale par la cocaïne.

^ Polypes naso-pharyngiens. — On voit quelquefois naître de l'apophyse basilaire, probablement aux dépens du trousseau fibreux que j'ai signalé plus haut, une tumeur de nature fibreuse, contenant cependant dans son épaisseur des éléments fusiformes, à laquelle on donne le nom de polype naso-pharyngien, bien qu'elle ne soit pas nettement pédiculée. Cette tumeur est très remarquable en ce qu'elle ne se développe que dans l'adolescence, de quinze à vingt-cinq ans, et qu'elle est spéciale au sexe masculin; on n'en a pas jusqu'ici signalé d'authentiques chez la femme, Cette considération d'âge et de sexe doit donc être prise en très sérieuse considération pour l'établissement du diaenostic.

MALADIES Dlî L'APPAREIL DE L'OLE ACTION.

Autre détail important : le polype fibreux naso-pharyngien ne s'observe plus après trente ans, parce que, d'après les observations judicieuses de Gossclin et de Legouest, il aurait une tendance à disparaître spontanément h partir d'une certaine époque de la vie. Si ce fait était confirmé d'une manière absolue, il serait d'une importance capitale dans le traitement de cette affection, car, au lieu de chercher à faire des opérations radicales toujours très périlleuses pour la vie du malade, il suffirait d'attendre que les accidents fussent menaçants pour opérer, et ensuite d'avoir recours aux méthodes les plus douces qui permettent d'atteindre sans encombre la période de régression; les opérations partielles seraient suffisantes.

Une tumeur siégeant au-dessus du voile du palais et dont le doigt sent nettement l'implantation sur la paroi pharyngienne postérieure, tumeur de couleur le plus souvent violacée, ferme au toucher, un peu rénitente, immobile sur son point d'attache, déprimant le voile du palais, tel est l'aspect sous lequel se présente le polype naso-pharyngien. La tumeur peut acquérir un volume considérable et envoyer des prolongements dans diverses directions : en bas vers le larynx ; en avant dans les deux fosse? nasales, qui se trouvent considérablement élargies; en dehors vers la fosse zygomatique en passant par le trou sphéno-palatin ; en haut vers la cavité crânienne, qui peut être ouverte par la destruction successive de l'apophyse basilaire.

Il est facile de deviner tous les troubles qu'apporte, dans la santé du jeune garçon, une tumeur ayant atteint un pareil développement : la respiration ne peut se faire que par la bouche, et encore est-elle très pénible en cas de prolongement laryngien : la déglutition, la phonation sont altérées ; la face est considérablement déformée. Il n'existe pas de troubles cérébraux, môme dans le cas de communication avec la cavité crânienne.

La tumeur est peu vasculaire par elle-même, mais la muqueuse du pharynx qui la recouvre renferme un grand nombre de vaisseaux. Or lamuqueuse, exposée incessamment au contactde l'air, puisque le malade respire la bouche ouverte, finit par s'ulcérer, et il survient des hémorrhagies qui constituent l'un des plus graves accidents des polypes naso-phar^'ugiens. Ces hémorrhagies se répètent fréquemment et plongent le malade dans une anémie profonde, à ce point qu'il ne tarde pas à succomber.

Le diagnostic des polypes fibreux naso-pharyngiens est généralement facile. On pourrait toutefois les confondre avec une autre tumeur de cette région, décrite seulement depuis 1869 sous le nom de fibro-myxome , et dont je m'occuperai plus loin.

S'il est aisé de reconnaître un polype naso-pharyngien, il l'est beaucoup moins de le traiter. Ce point de médecine opératoire a vivement préoccupé, et à juste titre, les chirurgiens de notre temps.

Et d'abord, faut-il opérer un polype naso-pharyngien ? On conçoit que la question puisse être posée, après ce que je viens de dire de l'opinion de Gosselin et de Legouest. D'une façon générale on peut répondre par l'affirmative. Cependant, si le sujet avait dépassé une vingtaine d'années, si la tumeur était peu volumineuse, ne provoquait pas d'hémorrhagies, on pourrait se contenter d une expectation armée.

Le chirurgien mis en demeure d'opérer un polype naso-pharyngien doit choisir entre plusieurs méthodes. On peut diviser ces dernières en méthodes non sanglantes et méthodes sanglantes Les premières consistent dans la destruction de la tumeur avec des caustiques, le chlorure de zinc, par exemple, et dans l'emploi de 1 électrolyse. Les secondes comprennent l'ablation de la tumeur avec l'instrament tranchant ou un autre mode de diérèse tel gue 1 écraseur Iméaire, le galvano ou le thermo-cautères ; l'écoulement sanguin est sans doute moins abondant avec ces instruments spéciaux, mais il s'en produit toujours une certaine quantité

Irois voies ont été suivies pour arriver jusqu'au polype : la voie buccale avec ou sans division de la voûte palatine ; la voie nasale avec réclmaison du nez, et la voie génienne avec résection du maxillaire supérieur.

Quelle est la meilleure méthode, la méthode de choix La réponse à cette question est impossible à faire, parce que chaque méthode convient, selon moi, à des cas particuliers.

11 me paraît utile d'admettre sous ce rapport les trois cas cliniques suivants : t» la tumeur forme saillie dans le pharynx et ne déborde pas cette cavité; 2" la tumeur envoie des prolongements dans les fosses nasales; 3» la tumeur envoie des prolongements dans la fosse zygomatique.

Dans le premier cas, lorsque le polype est limité au pharynx, la voie buccale est celle qui se trouve tout indiquée. Il sera le plus

souvent nécessaire de fendre le voile du palais dans son milieu, et même d'intéresser la voûte suivant la pratique de Nélaton, c'e qui pei'met d'arriver directement sur le point d'implantation du polype. M. E. Bœckel a eu l'idée découper le voile en travers au lieu de le couper en long, mais je doute qu'on ait ainsi autant de facilités pour atteindre le but principal, c'est-à-dire la découverte du polype.

L'incision de Nélaton donne un jour très large, et le chirurgien peut alors employer directement divers moyens de destruction. C'est dans ces cas que convient surtout la méthode électrolytique qui donna de bons résultats à Nélaton, mais a l'inconvénient d'agir très lentement. Il faut se servir d'une pile composée de 6 à 12 éléments, enfoncer dans le sein de la tumeur une aiguille correspondantau pôle négatif (Nélaton enfonçait les deux aiguilles), laisser en place l'aiguille pendant cinq à dix minutes et renouveler cette manœuvre tous les quatre ou cinq jours.

A. Richard préférait enfoncer dans la tumeur des flèches de pâte de Canquoin.

Enfin on pourrait se servir de l'anse galvanique, du thermocautère. L'anse galvanique, de môme que la chaîne de l'écraseur, seraient des moyens très indiqués dans ce cas, mais comme il n'est pas possible de faire manœuvrer ces instruments de bas en haut, mais seulement de haut en has, il résulte de la direction très oblique en bas et en arrière de l'apophyse basilaire qu'une bonne partie du polype n'est pas enlevée. Rampola avait eu jadis l'idée ingénieuse, pour vaincre cette difficulté, de faire agir la chaîne de l'écraseur de bas en haut, en faisant pénétrer celle-ci par l'angle interne de l'œil jusque dans le pharynx : mais je pus m'assurer en 1861, avec Rampola lui-même, que l'exécution de cette manœuvre est à peu près impossible. En dernier ressort, on aurai l recours au bistouri, aux ciseaux, aux rugines tranchantes. Il y aura avantage à opérer, la tète du sujet étant fortement renversée en arrière, d'après le procédé de Rose. On peut ainsi détacher rapidement le pédicule avec la pince de Ruault.

L'ouverture palatine est maintenue jusqu'à guérison si on a eu recours à l'électrolyse, et on l'oblitère ensuite par une opération complémentaire. Rappelons que la destruction absolument complète du pédicule n'est peut-être pas indispensable.

Dans le second cas clinique, la tumeur a envoyé des prolongements dans les fosses nasales : or il arrive que ces dernières sont distendues, que la cloison et les cornets sont refoulés et détruits,

ce qui permet un libre accès sur le polype. La voie nasale, combinée ou non avec une boutonnière palatine, est alors indiquée. Remarquez, d'ailleurs, qu'eu égard aux dispositions anatomiques cette voie est la meilleure, puisque l'apophyse basilaire se trouve exactement dans l'axe des fosses nasales. Cette méthode, conseillée par (^hassaignac et par M. UUier, consiste à détacher le nez à sa base et à le rabattre sur la bouche. Les fragments du polype sont arrachés, et, à l'aide d'une curette tranchante, on pénètre sur le pédicule que l'on détache, line pince de Museux, préalablement implantée par la bouche dans la tumeur, sert à attirer celle-ci au dehors quand elle est détachée, et l'empêche de tomber sur l'orifice supérieur du larynx.

Enfin, lorsque le polype a atteint un volume considérable, lorsqu'il envoie des prolongements dans toutes les directions, et en particulier dans la fosse zygomatique, les méthodes précédentes ne sont pas suffisantes : une mutilation préalable est nécessaire pour arriver jusque sur la tumeur ; pour en faire l'extirpation complète, il faut suivre la voie génieime et pratiquer la résection du maxillaire supérieur.

C'est un sacrifice à coup sûr pénible que d'enlever un maxillaire sain sur un jeune garçon ; aussi a-t-on songé à détacher seulement le maxillaire en conservant les principaux moyens de nutrition, à le récliner, à l'écarter, à pratiquer, en un mot, une résection temporaire . Uuguier eut, le premier, cette pensée ingénieuse. Je ne saurais me prononcer sur la valeur clinique de cette opération; ce que je puis dire, c'est qu'elle est, sur le cadavre, d'une exécution très difficile, et qu'elle ne donne peut-être pas un jour suffisant pour mener à bien l'opération dont elle n'est que le prélude. Le sacrifice du maxillaire supérieur est douloureux sans doute, mais, en somme, je pense ([u'il ne faut pas s'arrête!' à cette considération, car c'est la vie du jeune homme qui est immédiatement en péril. Une condition de succès dans ce genre d'opérations est d'aller vite : or la résection temporaire est plus pénible, plus longue que la résection définitive : aussi je préfère cette dernière jusqu'à nouvel ordre, d'autant plus qu'il n'est pas démontré que le maxillaire supérieur ainsi détaché puisse toujours reprendre vie lorsqu'il a été remis en place.

Fibro-myoconie du phartjnx nasal. — Un désigne sous ce nom une tumeur composée, ainsi que l'indique son nom, de tissu fibreux

MALADIES DE L'APPAHEIL DE l/OLFACTION.

et de tissu myxomaleux. Depuis le cas présenté en 1869 par Legouest, les exemples se sont multipliés, et j'en ai moi-môme publié [Gaz. des hôp., l] janvier 1880) une observation bien typique. La figure 23 représente exactement la tumeur, et le schéma (fig. 24) donne ime idée fidèle de la situation qu'elle occupait. Ces dessins ont été faits par M. le D' Loisnel (de Lisieux), alors élève dans mon service.

Le fibro-myxome du pharynx nasal est bien en réalité un polype naso-pharyngien dans le sens grammatical du mot, puisqu'il est pédiculé et siège partie dans les fosses nasales, partie dans le pharynx, mais il diffère essentiellement du polype purement fibreux. On peut dire que, sauf le siège commun aux deux genres de tumeurs, tous les autres caractères sont différents. Le pronostic, en particulier, estloin d'êtreidentique, le fibrome étant infiniment plus grave que le fibromyxome. Yoici les principaux

Fig. 23.-Fii)io-iuyxoiiiedupharynxnasul. signes cliniques qui permet- Grandeur naturelle. tent de les différencier : A. ioIjc nasal. Lc fibromc est spécial au

ï; iéScuIrpaTiequei éiait fixée la u.n.o,,,.. «^xc mascuHn ct aux adoles-

cents; — le fibro-myxome s'observe chez les femmes et à tous les âges de la vie. Le fibrome est très ferme au toucher, — le fibro-myxome est presque mou. Le fibrome attaque les os, pénètre dans les cavités de la face et les détruit, — le fibro-myxome n'attaque jamais les os, mr-mc après plusieurs années d'existence. Le fibrome s'implante toujours sur l'apophyse basilairc ; — le fibro-myxome s'insère de préférence au pourtour de l'orifice postérieur des fosses nasales; la paroi pharyngienne est libre. L'implantation du fibrome est très

large, c'est une tumeur sessile; — le fibro-myxome est beaucoup plus nettement pédicule, on lui imprime des mouvements dans le sens transversal, il pend dans le pharynx comme un battant de cloche. Le fibrome provoque toujours des hémorrhagies qui comprometteiit la vie du malade; le fibro-myxome n en provoque jamais.

Il résulte de ces différences nombreuses que le traitement des

Fig. 24. — Schéma reproduisant la disposition et le mode d'implantation du fibro-

myxome nasal représenté fîg. 23.

fibro-myxomes est beaucoup plus simple que celui des fibromes. Dans le cas qui m'est personnel, je fendis le voile du palais sur la ligne médiane et, après avoir passé un fil dans la tumeur pour qu'elle ne pût tomber sur l'orifice supérieur du larynx, je la détachai facilement avec une curette tranchante ; le voile du palais fut aussitôt recousu. Il me paraît très probable que j'aurais pu arracher la tumeur en la saisissant avec des pinces courbes portées derrière le voile resté intact, et c'est ce que je tenterais d'abord dans un cas analogue.

MALADIES DE L'aI'I'AHEIL DE L'OLFACTION.

D. Maladies des sinus de la face. — Au nombre de trois, les sinus spliénoïdal, IVonlal el maxillaire, sont loin de présenter chacmi la môme importance paLliologiquc. Le premier n'a pas de maladies qui lui soienlpropres : le second est très rarement atteint; il n'en est pas de môme du sinus maxillaire, dont les allections sont assez communes.

Maladies du sinus frontal. — A propos de la région sourcilière, j'ai parlé des fractures du sinus frontal, je n'y reviendrai pas ici.

J'ai signalé déjà également la pénétration dans les sinus frontaux de larves d'insectes (la lucilie liominivore) qui peuvent se développer et causer de très graves accidents ; mais ce sont là des lésions dont il suffit de faire mention. On conçoit que des corps étrangers, tels que balles, grains de plomb, etc., puissent s'y loger.

inflammation de la muqueuse qui tapisse les sinus frontaux doit être très commune, car il est vraisemblable que les douleurs frontales qui accompagnent si souvent le coryza aigu en sont la conséquence, mais elle disparaît en général avec le coryza, sans laisser de traces.

Il peut cependant n'en pas être ainsi : sous une influence qu'il est difficile de préciser, peut-être une disposition anatomique spéciale, l'inflammation persiste dans la cavité du sinus et peut donner naissance à l'affection décrite sous le nom d'hydropisie ou d'abcès du sinus frontal. J'ai observé récemment un avocat qui, à la suite d'une longue station sur le pont au Change, fut atteint de coryza aigu accompagné d'une douleur frontale telle qu'il dui quitter le palais. Depuis cette époque, l'inflammation a persisté et produit des signes que je vais signaler plus loin.

On conçoit que l'ostéite, la nécrose du frontal, puissent donner naissance à des collections purulentes du sinus, mais ces cas n'ont rien de spécial et rentrent dans la catégorie des abcès du crâne, qui ont été étudiés plus haut.

Une douleur plus ou moins intense siégeant toujours dans lo môme point, la région du sinus, douleur diff'érant de celle de la migraine en ce qu'elle ne s'accompagne pas de troubles gastriques et ayant succédé à un coryza aigu, est à peu près le seul symptôme par lequel se révèle cette afl'ection dans les premiers temps. Mais bientôt apparaissent deux signes spéciaux : un écoulement par les fosses nasales et la déformation de la région frontale. Le malade

raconte qu'il est atteint d'un écoulement séro-purulent par l'une des narines, et que cet écoulement est intermittent. Il n'a jamais lieu pendant la nuit lorsque le malade est couché, mais seulement quand il est debout, et surtout lorsqu'il incline la tête en avant, pour écrire, par exemple. On peut considérer ce signe comme pathognomonique, car, si le liquide ne provient pas du sinus maxillaire, ou si ce n'est pas du liquide céphalo-rachidien, ce qu'il est facile de reconnaître par l'examen direct et surtout par l'analyse chimique, il ne saurait provenir que du sinus frontal, du moment oii il ne s'écoule que dans la position déclive de la tête.

On conçoit toutefois que l'écoulement par le nez puisse manquer si l'orifice de communication avec les fosses nasales est oblitéré. C'est alors que l'on pourrait confondre une afl'ection du sinus avec une ostéo-périostite du rebord orbitaire, et ces deux affections présentent, en effet, un certain nombre de points communs.

La déformation de la région frontale consiste en une saillie exagérée de la région sourcilière par rapport à celle du côté opposé. Les parois du sinus sont effectivement peu à peu distendues par le liquide : la paroi antérieure du côté de la peau ; la paroi postérieure du côté de la cavité crânienne; la paroi inférieure du côté de l'orbite. Il peut môme, dans ce dernier cas, survenir de l'exophthalmie. On conçoit, d'ailleurs, que cette distension varie suivant que l'écoulement du liquide au dehors se fait plus ou moins facilement.

Je rappelle que l'orifice constant du sinus maxillaire se trouve dans l'infundibulum qui fait communiquer le méat moyen avec le sinus frontal, et qu'en conséquence une partie du liquide qui s'écoule de ce dernier sinus tombe non dans la fosse nasale, mais dans l'antre d'IIighmore : aussi les malades accusent-ils une certaine douleur dans la région de la fosse canine.

Que deviennent les collections du sinus frontal ? L'écoulement parle nez peut persister indéfiniment et constituer une sorte de soupape de sûreté, mais il se peut aussi que les parois du sinus se distendent et s'amincissent de plus en plus, au point de se perforer, surtout du côté de la peau : il en résulte alors la formation (Vune /istule qui persiste. On conçoit la gravité de l'ouverture du côté de l'encéphale.

Le traitement de cette affection n'est pas sans présenter de réelles difficultés : lorsque les symptômes sont peu accusés et que le malade n'éprouve qu'une gêne plus ou moins grande; lorsque

Télat g-driéral est normal, je suis d'avis qu'il n'y a pas lieu d'intervenir d'une façon cliirurgicale; il faut surveiller attentivement les phénomènes du côté du cerveau, du côté de l'orbite, et attendre. Il est malheureusement difficile, sinon impossible, de porter des substances modificatrices dans la cavité atteinte : le canal de communication du sinus avec la fosse nasale est tellement sinueux que je ne vois guère le moyen d'y faire pénétrer ni liquides, ni gaz. Pour cela, il faudrait agrandir ce canal, ce qui serait d'ailleurs assez facile, étant connue la direction de l'infundibulum du méat moyen, on y pourrait faire pénétrer un trocart courbe assez volumineux pour y introduire une sonde, évacuer le contenu et faire des lavages dans le sinus. Peut-être pourrait-on songer à cette opération avant d'en pratiquer une plus importante, d'autant plus qu'elle ne présenterait que peu de gravité. L'objection la plus sérieuse, c'est que l'orifice ainsi produit aurait sans doute une grande tendance à se resserrer, ce qui rendrait nécessaire une nouvelle intervention.

Lorsque des accidents menaçants se développent du côté du cerveau ou du côté de l'orbite, lorsque la distension du sinus est considérable et provoque de violentes douleurs qui réagissent sur l'état général du malade, il n'y a plus qu'un parti à prendre, c'est d'ouvrir la cavité du sinus à l'aide d'une couronne de trépan , en pratiquant une incision parallèle à la ligne des sourcils préalablement rasés : mais l'opération ne devrait pas se borner là. En effet, lorsque le sinus frontal a été ouvert pour une cause quelconque, il reste souvent à la suite une fistule dont laguérison présente les plus grandes difficultés, ce qui se conçoit, puisque les parois de la cavité suppurante ne peuvent se rapprocher complètement de façon à l'oblitérer. Or la fistule se produira fatalement, si l'orifice de communication du sinus frontal avec les fosses nasales est fermé. Pour débarrasser les malades de cette infirmité des plus pénibles, ou pour la prévenir, il faut donc assurer l'écoulement du produit de sécrétion par ses voies naturelles, c'est-à-dire par les fosses nasales. En conséquence, je pense qu'après avoir largement ouvert la paroi antérieure du sinus il faudra faire pénétrer un stylet soit de bas en haut, soil de haut en bas, dans l'orifice de communication avec les fosses nasales, et introduire un drain à travers cet orifice que l'on agrandirait au besoin. Si l'orifice était oblitéré, il serait encore plus nécessaire de le rétablir, caria guérison de la fistule est à ce prix.

Le sinus frontal peut être le siège de tumeurs osseuses éburnces dont j'ai déjà parlé plus haut à propos des tumeurs du crâne, et sur lesquelles je reviendrai dans le chapitre suivant.

Maladies du sinus inaxHlaire. — Le sinus maxillaire est rarement le siège de traumatismes. Dans un grand délabrement de la face, sa paroi antérieure peut être déprimée, défoncée, sa cavité remplie de sang, et l'on conçoit que des corps étrangers pmssent s'y loger et y demeurer sans qu'on en soupçonne la présence. Le traitement est des plus simples, car il suffit d'attendre la réparation des désordres produits, en donnant au malade des soins généraux. Si l'on pouvait supposer l'existence d'un corps étranger, il suffirait, pour l'extraire, d'ouvrir la paroi antérieure du sinus par la fosse canine.

Les inflammations de la muqueuse du sinus maxillaire sont également assez rares, ainsi que les collections purulentes de cette cavité. Les ostéites, les nécroses delà mâchoire supérieure sont susceptibles de les déterminer, mais d'une façon secondaire La cause la plus ordinaire des affections inflammatoires du sinus maxillaire est le rapport qu'il aff"ecte avec la racine des molaires; une très mince couche osseuse sépare le fond de l'alvéole de la muqueuse et quelquefois môme la racine est à nu dans le smus II est donc aisé de concevoir que les ostéo-périostites alveolo-dentaires, les altérations de la racine des dents, puissent a la longue déterminer une inflammation de voisinage

On ne peut souvent que soupçonner l'existence d'un abcès du smus par 1 existence et la persistance de douleurs vives, profondes siégeant dans l'épaisseur de la mâchoire supérieure avec intégrité des parties molles de la région. Toutefois un signe important peut se rencontrer : c'est Técoulement qui se fait, dans certains cas, par le nez. Il n'est pas rare, en effet, de constater une commumcation entre le sinus maxillaire et le méat moyen Cet orifice est situé très haut par rapport au plancher du sinus, aussi 1 écoulement par le nez ne se produit-il pas lorsque le su et est debout, a mmns que le smus ne soit tout à fait rempli Mais lorsque le sujet est couché, lorsqu'il incline la tète du côté du smus sam, le liquide pénètre alors dans la fosse nasale correspondante et par son odeur nauséabonde, incommode singulièrement le malade. Le hquide peut, pendant le sommeil, tomber

MALADIES OE L'APPAHEIL DE l/OLFACTION.

dans l'estomac et provoquer des troubles gastriques intenses. Un malade étailsoigné dans ces conditions par mon collègue M. Potain. Je reconnus une suppuration du sinus maxillaire gauche, pratiquai l'opération nécessaire, et, dès le lendemain, les phénomènes gastriques qui persistaient depuis plusieurs mois avaient complètement disparu.

Il est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, d'affirmer au début qu'il ne s'agit pas d'une tumeur organique. Ce ne sont que la marche de la maladie et le résultat fourni par l'opération qui fixent le diagnostic. On pourrait encore songer à une névralgie du nerf sous-orbitaire, mais les névralgies présentent des caractères particuliers qui permettent d'éviter l'erreur: les douleurs sont alors paroxystiques, intermittentes, rayonnantes.

Un cas plus complexe est celui dans lequel existerait une névralgie du nerf sous-orbitaire en môme temps qu'une inflammation du sinus maxillaire, et le fait est possible, en raison des rapports anatomiques qui existent entre le nerf et la paroi supérieure du sinus. Dans un cas de ce genre, après avoir réséqué le nerf sous-orbitaire au fond de l'orbite, j'ouvris largement le sinus et trouvai la muqueuse très épaissie, tomenteuse, remplissant presque complètement la cavité. Je nettoyai le sinus et le lavai avec une solution phéniquée forte. Les accidents d'une intensité extrême qui avaient nécessité cette opération ne disparurent que peu à peu, à mesure que l'inflammation du sinus disparaissait elle-même, preuve, ce me semble, que la névralgie n'était que secondaire.

Lorsqu'on a des raisons de croire qu'il existe dans le sinus maxillaire une collection purulente, il faut donner issue au pus par une opération qui porte le nom de trépanation du sinus, opération des plus simples que l'on peut pratiquer par deux voies différentes : le fond d'un alvéole ou la fosse canine. Lorsqu'une molaire manque (les petites molaires ou la première grosse molaire), la voie alvéolaire est tout indiquée, puisqu'elle mèn<' directement dans le sinus et dans le point le plus déclive: mais, s'il ne manque pas de dents, il est préférable de pénétrer au niveau du pli gingivo-Iabial et d'ouvrir la cavité par sa paroi antérieure. On se sert à cet eflet d'une sorte de poinçon conique et triangulaire.

Cette opération, quoicjue simple et inofl'ensive, ne doit cepen-

dant être pratiquée que lorsqu'elle est bien réellement indispensable, parce qu'elle laisse souvent après elle une fistule dont la guérison est parfois d'une difficulté insurmontable. L'impossibilité de rapprocher les unes des autres les parois osseuses du sinus rend bien compte de la production de ces fistules, surtout lorsque lorifice siège au fond dïm alvéole. Il semble que la cure de la fistule soit plus aisée lorsque celle-ci occupe la fosse canine, car l'orifice peut être recouvert par la muqueuse et le périoste. La fistule a d'autant plus de chances de devenir permanente que l'on est obligé de laisser plus longtemps dans son intérieur le tube qui sert cà faire les lavages quotidiens. Pour mettre le malade à l'abri de l'écoulement incessant de pus dans la bouche, on n'a parfois d'autre ressource que celle d'introduire un bouchon dans l'orifice. L'ouverture du sinus maxillaire, exposant donc les malades à une véritable infirmité, ne doit être faite qu'à bon escient, et je pense qu'à moins de raisons spéciales la voie de la fosse canine est la meilleure.

Dans une opération d'ouverture du sinus maxillaire pour abcès (1889), ayant lavé, gratté et touché ensuite la muqueuse avec une solution de chlorure de zinc, je cherchai à obtenir la fermeture immédiate de l'orifice, dans l'espérance que la suppuration ne se produirait plus. J'y réussis, mais les phénomènes réapparurent et je dus ouvrir à nouveau la cavité et y introduire un drain pour taire des lavages. La malade conserve encore son drain (1893)

Je ne parle que pour mémoire du cathétérisme du sinus maxillaire que l'on avait la prétention de faire par le méat moyen des fosses nasales, à travers l'orifice de communication de ces deux cavités. Il suffît, pour juger cette manœuvre, de dire que le plus souvent cet orifice n'existe pas.

Les kystes du sinus maxillaire sont une affection relativement commune. Avant les recherches de Giraldès, on donnait en gé^ néral a cette affection le nom d'hydropisie du sinus, parce qu'on supposait que le liquide occupait la cavité elle-même, c'est-à-dire était sécrété par la muqueuse, tandis que les kystes se développent primitivement dans la muqueuse aux dépens des glandes qu elle renferme dans son épaisseur. Ces kystes remplissent peu a peu la cavité osseuse et en distendent les parois, tout comme le ferait d ailleurs une collection de hquide directement en contact avec la muqueuse.

TiLLAux. — Chirurr/ie Clinique. j jg

D'aulres kystes développés dans le voisinage du sinus maxillaire aux dépens du système dentaire finissent également par faire saillie dans le sinus, le remplissent, elles signes cliniques fournis par ces productions d'origine diverse arrivent à se confondre tellement qu'il est impossible de les différencier les unes des autres au lit du malade. Le sinus maxillaire est rempli par une collection liquide, voilà ce que la clinique apprend. Quant à savoir si le liquide est ou non enkysté, et, dans ce dernier cas, à reconnaître d'où part le kyste, c'est affaire à l'anatomie pathologique, et cette notion n'a, d'ailleurs, qu'une médiocre importance pour le traitement. Je reviendrai plus loin sur ce sujet à propos des tumeurs de la mâchoire inférieure.

Le traitement de ces kystes est plus simple que celui de l'abcès du sinus et réussit plus souvent à amener la cure radicale. Agissez sous la lèvre supérieure par la fosse canine, détachez la muqueuse, enlevez avec les ciseaux une portion de la paroi osseuse amincie, et touchez la cavité avec la teinture d'iode ou la solution au chlorure de zinc. Il sera le plus souvent nécessaire d'y introduire pendant quelque temps un petit bourdonnet de gaze iodoformée, mais le retrait se produit graduellement et détermine la guérison complète.

Des tumeurs du sinus maxillaire en général. — Le sinus maxillaire peut être le point de départ des néoplasmes que l'on observe dans les autres régions : sarcome, épithéliome, carcinome, etc.. qui se développent aux dépens de la muqueuse. Il faut toutefois remarquer que dans la très grande majorité des cas le sinus n'est envahi que secondairement par des productions morbides primitivement situées dans l'épaisseur du maxillaire supérieur. Ce serait donc faire double emploi que de décrire ici la marche, l'évolution de ces tumeurs et les symptômes qu'elles provoquent, d'autant plus qu'ils sont à peu près identiques, quel que soit le point de départ primitif. C'est à grand'peine si l'on peut sur le vivant reconnaître ce point de départ, et quelquefois môme on n'y réussit pas avec la pièce pathologique entre les mains. J'ajoute que pour le traitement il n'importe en rien qu'une tumeur de la mâchoire ait pris son point de départ dans le sinus ou dans l'épaisseur du rebord alvéolaire : je renvoie donc l'étude des tumeurs du sinus maxillaire au chapitre « Tumeurs du maxillaire supérieur ».

Je crois cependant devoir faire exception pour l'une d'entre elles qui présente des caractères bien particuliers dont j'ai parlé plusieurs fois déjà : c'est Vostc'ome. Cette tumeur mériterait d'être décrite sous le nom d'ostéome de la face, parce qu'elle peut prendre son point de départ dans le sinus frontal, l'orbite, les fosses nasales, le sinus maxillaire, et dans ces divers cas présente des caractères identiques. J'ajoute que, lorsque la tumeur est volumineuse et a refoulé les parties, il est souvent impossible d'en déterminer rigoureusement le point de départ. Disons aussi que son extrême rareté en constitue presque une curiosité pathologique.

Ces tumeurs sont remarquables au point de vue pathogénique en ce qu'elles paraissent se développer ordinairement aux dépens, non pas des os eux-mêmes, mais de la couche profonde de la fibro-muqueuse qui tapisse l'appareil de l'olfaction. Cette muqueuse jouant dans ces régions le rôle de périoste, on peut donc dire que ce sont des productions périostales.

On ne saurait les méconnaître sur le vivant, car elles présentent la marche des tumeurs bénignes, c'est-à-dire une marche extrêmement lente, et sont d'une dureté pierreuse. C'est, en effet, un de leurs caractères les plus constants que d'offrir là consistance éburnée. Elles contiennent parfois dans leur épaisseur du tissu spongieux, mais le plus souvent un tissu qui ressemble à de l'ivoire; aussi sont-elles inattaquables avec nos instruments ordinaires, et Ion conçoit que Michon, par exemple, ait pu jadis passer un temps infini à diviser ce qu'il considérait comme le point d'attache de la tumeur. Or, il résulte de l'origine périostale de ces tumeurs, ainsi que le fit remarquer Dolbeau, qu'il n'y a pas en réalité de pédicule, de point d'attache au squelette; la tumeur est enclavée dans les os de la face et immobilisée dans une cavité osseuse. Les conséquences opératoires qui découlent de cette disposition présentent une haute importance. Au lieu de chercher à détacher très laborieusement un pédicule qui n'existe pas, il faut, à l'aide du ciseau et du maillet, agrandir la loge osseuse qui contient la tumeur et, quand celle-ci est suffisamment dégagée, exercer à sa circonférence des pesées à l'aide d'un levier. L'opération devient alors relativement simple.

On s'est occupé, dans ces dernières années, des affections dv sinus sphenoïdal que certains praticiens ont la prétention de dia-

292 MALADIIÎS Dli LA DOUCHE KT DE S^S DÉPENDANCES.

gnostiquei- par l'exploration directe. L'anatomie nous enseigne que lu chose ne doit pas être lacile, et sans vouloir contester les rc^sultats annoncés, j'avoue n'avoir aucune expérience sur ce sujet.