MALADIES DE LA RÉGION PAROTIDIENNE

t-elle sur le tronc de la carotide externe, ou môme sur le tronc beaucoup plus profond de la carotide interne? Autant de questions dont la solution présente les plus grandes difficultés. Si la plaie est large et permet une exploration complète, on arrive à voir le vaisseau blessé, mais si la plaie est le résultat d'un instrument piquant, d'un couteau à lame étroite ou d'une arme à feu, le problème est à peu près insoluble. Que faire dans ce cas ?

Une compression méthodique pourra réussir, et, lorsqu'on ne connaît pas l'artère blessée, je suis d'avis qu'il est bon de commencer par là, car cette manœuvre suffira peut-être, s'il s'agit simplement d'une collatérale : mais, si Thémorrhagie persiste, une intervention directe sera nécessaire.

Ou bien la plaie extérieure est large, ou bien elle est étroite. Dans le premier cas, l'indication est toute tracée : nettoyez la plaie, débarrassez-la des caillots qui la remplissent et allez à la recherche du vaisseau. Il est indispensable, en raison des nombreuses anastomoses des carotides entre elles, de faire l'hémostase sur les deux bouts. Si vous le pouvez, appliquez une ligature sur chacun d'eux. La région est si profonde et ses parois latérales sont si rapprochées l'une de l'autre, qu'il sera peut-être difficile de placer un fil ; dans ce cas, appliquez une pince à forcipressure, que vous laisserez en place pendant vingtquatre heures.

Si la plaie est très étroite, faut-il l'agrandir pour aller chercher le vaisseau dans les profondeurs de l'excavation parotidienne '> C'est évidemment la meilleure pratique à suivre, c'est même la seule qui soit logique d'une façon générale, mais elle présente un inconvénient sérieux dans le cas particulier. Le nerf facial traverse la région d'arrière en avant et croise presque à angle droit la direction de la carotide externe, qui est verticale. Or ce nerf est plus superficiel que l'artère, de telle sorte que, si l'on pratique une incision pour découvrir le vaisseau, il y a toutes chances de couper le nerf en route, avant d'arriver sur l'artère, et il en résultera une paralysie faciale. Il est vrai que, lorsque la vie du malade est en jeu, cet accident vient en second plan ; cependant il constitue une infirmité si pénible qu'il faut tout faire pour l'éviter. Le nerf facial courra de grands dangers, surtout si l'incision est pratiquée verticalement, c'est-à-dire dans un sens perpendiculaire à sa direction : il faudra donc faire une incision

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horizontale, parallèle aux branches principales du nerf, et cheminer dans le môme sens en écartant les parties molles, jusqu'à ce qu'on arrive sur le vaisseau. A l'encontre de l'artère qui adhère solidement au stroma libreux de la glande, le nerf facial est entouré d'une couche celluleuse lâche, qui facilitera son éloignement du champ opératoire.

On pourrait encore songer à la ligature à distance de la carotide primitive ou de la carotide externe, mais cette méthode est beaucoup moins certaine que la précédente, ainsi que je le démontrerai dans un instant.

Nous avons raisonné dans l'hypothèse d'une hémorrhagie primitive, voyons le cas suivant. L'hémorrhagie s'est arrêtée spontanément ou par la compression, mais après quelques jours elle se reproduit, s'arrête et se reproduit encore ; bref, il existe une hémorrhagie secondaire. Si les parties molles de la région ne sont pas trop altérées, on devra suivre la même conduite que dans le cas précédent, c'est-à-dire aller trouver les deux bouts de l'artère : mais, s'il existe une violente inflammation de la région, si les parties sont tuméfiées, indurées, ce qui a lieu surtout dans le cas de plaie par arme à feu, la recherche dans la plaie devient à peu près irréalisable. Quelle conduite tenir?

Il faut évidemment faire l'hémostase à distance, mais quel vaisseau convient-il de découvrir? La blessure porte-t-elle sur la carotide externe ou sur l'interne? Il est souvent fort difficile de le dire. Cependant, si les battements ont complètement disparu dans l'artère temporale, ou s'ils sont beaucoup moins forts que ceux du côté opposé, il est vraisemblable que la lésion porte sur la carotide externe, et alors il n'y a pas de doute, c'est ce vaisseau qu'il faudra lier à son origine : mais dans le doute, disent la plupart des auteurs, ou bien si la ligature de la carotide externe n'avait pas suffi, liez le tronc commun des deux carotides, c'est-à-dire la carotide primitive. Il semble que qui peul le plus peut le moins, mais ce n'est pas exact dans l'espèce, el cette dernière ligature ne donne qu'une bien médiocre sécurité. Rappelez-vous, en effet, que les deux carotides internes s'anastomosent largement entre elles par la communicante antérieure, el qu'elles s'abouchent également à plein canal avec les artères vertébrales. Or, à quoi servira de lier la carotide primitive dans l'hypothèse d'une blessure de la carotide interne? Absolument à rien. Cette ligature sera plus efficace, sans doute, dans l'hypo-

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thèse d'une blessure de la carotide externe : mais n'y a-t-il pas lieu de craindre que le sang ne revienne dans le bout central de cette artère par la carotide interne qui sera libre?

De cette discussion il résulte que, dans une he'morrhagie de la région parotidienne, s'il est impossible, pour une cause quelconque, de faire l'hémostase dans la plaie, on doit lier la carotide externe à son origine, si c'est ce vaisseau qui est blessé, el encore faut-il savoir qu'une hémorrhagie peut se reproduire par le bout périphérique, en raison des nombreuses anastomoses des artères du cuir chevelu d'un côté à l'autre. Si l'hémorrhagie provient de la carotide interne, et qu'on ne puisse faire l'hémostase dans la plaie, la lésion est au-dessus de nos ressources, aucune ligature à distance ne pouvant réussir.

En cas de doute sur la source de l'hémorrhagie, plutôt que de lier la carotide primitive, il faut découvrir les carotides externe et interne à leur origine, et les lier isolément.

Un autre accident consécutif aux plaies profondes de la région parotidienne, c'est la section du nerf facial et la paralysie qui en est la conséquence. La section peut porter sur le tronc du nert ou sur l'une de ses deux branches principales de bifurcation, d'où la production d'une paralysie totale ou partielle de la face! Nos ressources chirurgicales sont certes, alors, bien minimes ; cependant je n'hésiterais pas en pareil cas à rechercher dans la plaie les deux bouts du nerf, et à les suturer le plus exactement possible. Le malade n'a rien à perdre en tentant l'entreprise.

Un troisième accident des plaies profondes est la blessure de la glande parotide et l'établissement d'une fistule salivaire. Ces fistules consécutives à une plaie de la glande sont loin d'être aussi constantes que celles qui résultent d'une plaie du canal de Sténon. Elles en sont même très rarement la conséquence, à moins qu'il ne s'établisse une suppuration prolongée par le séjouid'un corps étranger, je suppose. Nous en avons souvent la preuve dans les opérations que nous pratiquons sur la région Lorsqu'une tumeur siège dans l'épaisseur de la glande, celle-ci est nécessairement divisée dans une grande étendue, et je n'ai jamais vu, pour mon compte, une fistule succéder à ces opérations; il s'écoule parfois pendant quelques jours un mélange de salive et de pus, mais, en général, la plaie se referme spontanément. Si elle persistait, il suffirait d'établir un peu de compression et au besoin de faire une h^ère cautérisation. Cet accident

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est, en somme, beaucoup plus léger que les deux précédents.

L'artère carotide externe est accompagnée dans l'épaisseur de la parotide par la veine jugulaire externe, de môme que dans la profondeur de l'excavation l'artère carotide interne est accompagnée de la veine jugulaire interne : il est donc possible que ces deux vaisseaux soient blessés à la fois et qu'il en résulte l'établissement d'un anévrysme artérioso-veineux. De môme une simple piqûre de ces artères pourrait donner naissance à la production d'un anévrysme artériel, mais ces accidents sont d'une rareté extrême. Si un traitement chirurgical devenait nécessaire, car je suis d'avis de temporiser tant qu'il n'y a pas d'accidents pressants, le seul rationnel consisterait à découvrir l'orifice de communication entre les vaisseaux et à placer une ligature audessus et au-dessous; en cas d'impossibilité on pratiquerait la ligature de la carotide primitive.

B. Inflammations de la région parotidienne. — La région parotidienne est le siège d'inflammations spéciales qui ont reçu le nom deparotidites. Il en existe deux espèces distinctes : l'une d'elles, lapins bénigne, porte le nom à'oreillon^ affection ourlienne, les ourles^ et l'autre celui de phlegmon de la parotide.

L'oreillon est une affection spéciale à l'enfance, plutôt médicale que chirurgicale, qui se traduit par un gonflement douloureux de la région sans rougeur ni chaleur, occupant souvent les deux côtés, de nature épidémique et se terminant toujours par résolution; c'est une sorte de fluxion. Un des traits les plus remarquables de cette affection est sa coïncidence avec une orchite, une ovarite, une mammite et même (D'"Leriche, 1893) une dacryo-adénite. Le diagnostic s'impose en quelque sorte de lui-môme, et le traitement consiste dans l'application de quelques topiques calmants et résolutifs.

Bien autrement grave est le phlegmon de la parotide, ou parotidite proprement dite. Elle se rencontre le plus ordinairement dans le cours des fièvres graves, la fièvre typhoïde en particulier, dans les états cachectiques, et résulte probablement du transport d'un produit septique, d'un microbe, delà bouche dans la glande par le canal de Sténon. En môme temps que la région est tuméfiée comme dans l'oreillon, elle est rouge et chaude, et les ma-

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lades éprouvent un grand état de malaise. La suppuration envahit à peu près constamment et vite toute l'épaisseur de la glande, mais, en raison de la texture très serrée du stroma de la parotide, le pus se collecte difficilement, reste longtemps à l'état d'infiltration, de telle sorte qu'il n'existe pas de fluctuation véritable. 11 faut tenir grand compte de cette disposition, afin de donner issue au pus en temps opportun. Si l'on attend, en effet, que la suppuration soit très manifeste, il est souvent trop tard pour éviter la production des fusées purulentes vers la bouche, le pharynx, l'oreille, sans compter qu'une incision précoce soulage beaucoup les malades. 11 est bon d'agir dès que l'on constate de l'empâtement, une sorte d'oedème.

L'incision devant être assez profonde, il convient de songer à la blessure possible du nerf facial. Aussi rapprochez-vous de préférence du sterno-mastoïdien plutôt que de l'angle de la mâchoire, le nerf devenant de plus en plus superficiel à mesure qu'il arrive près du masséter à la surface duquel il s'épanouit. Parvenu à la profondeur de 1 1/2 à 2 centimètres, si vous jugez nécessaire d'aller plus loin, abandonnez le bistouri, servez-vous de la sonde cannelée pour débrider, et faites des mouvements de va-et-vient dans le sens transversal, c'est-à-dire parallèles à la direction du nerf. Le pansement devra être aussi antiseptique que possible.

La région parotidienne peut renfermer des abcès provenant d'une autre source, une lésion de l'articulation temporo-maxillaire, par exemple. L'origine la plus fréquente est l'oreille. Il suffit de se rappeler que les granulations de la parotide sont en rapport immédiat avec la portion cartilagineuse du conduit auditif externe, sans interposition d'un plan aponévrotique, pour comprendre la propagation d'une otite externe à la parotide, d'autant mieux que le pus peut passer à travers les incisures du cartilage. C'est surtout dans l'otite externe, que j'ai appelée sous-périostique, que l'on observera cette complication,

11 est encore une autre source de phlegmon paro tidien. La glande présente dans son épaisseur quelques ganglions lymphatiques qui reçoivent les vaisseaux des parties supérieure et antérieure du crâne ; l'un de ces ganglions est superficiel, constant et désigné sous le nom de préauriculaire. Ces ganglions peuvent ê tre atteints d'adénite et donner naissance à un adéno-phlegmon de la loge parotidienne. On observera alors une inflammation franche et un gonflement beaucoup plus circonscrit que dans la parotidite

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septique. Il faut attendre alors, avant d'ouvrir, que la collection purulente se manifeste par une Iluctualion évidente.

Rapprochons des aflections indammaloires de la région parotidienne le simple engorgement de la glande par rétention de la salive, à la suite de l'obstruction du canal de Sténon. Des corps étrangers s'y peuvent engager, ou bien c'est un petit calcul, un caillot sanguin ou un spasme qui déterminent cette obstruction. Toute la région est tuméfiée sans réaction imflammatoire et la douleur est très vive. Il faut alors pratiquer le cathétérisme du canal; ainsi que je le dirai en étudiant les afi'ections de la joue.

Je signalerai encore une affection inflammatoire curieuse de la parotide et dont la pathogénie me semble fort obscure. Chassaignac la désigna sous le nom de parotidite purulente canaliculaire, ce qui ne nous apprend pas grand'chose. Voici un fait que j'observai à Beaujon et qui donnera une bonne idée de la maladie. Un jeune homme, âgé de seize ans, est pris subitement d'un gonflement de la parotide gauche. En quarante-huit heures, apparaît sous la peau une tumeur du volume d'un œuf de poule, nettement limitée à la région, et cette tumeur disparaît en vingt-quati'e heures. Cette disparition est due à l'écoulement par la bouche, à travers le canal de Sténon, d'un liquide purulent d'aspect laiteux. La tumeur est indolente, et la pression à sa surface détermine la sortie du pus par la bouche. C'est la quatrième fois depuis sept ans que les mêmes phénomènes se produisent. Le cathétérisme du canal de Sténon ne me permit de découvrii- l'existence d'aucun calcul salivaire.

G. Tumeurs de la région parotidienne. — La peau et la couche sous-cutanée qui passent au-devant de la glande parotide sont susceptibles de présenter les mômes aflections que dans les autres parties du corps : on y rencontre des lipomes, des kystes sébacés, des angiomes, des épithéliomes : mais ces tumeurs ne présentent rien qui soit spécial à la région. Il n'en est pas de même de celles qui sont situées dans la loge parotidienne et dont je m'occuperai spécialement dans ce chapitre.

Il est facile de reconnaître si la tumeur est située en dedans ou en dehors de l'aponévrose qui limite la loge par l'épaisseur des parties qui la couvrent et par sa délimitation précise.

Les tumeurs de la parotide empruntent, de même que les plaies, un caractère tout particulier aux dispositions anatomiques de la