II. — ADÉNITES SIMPLES

1" ADÉNITE AIGUË.

Etiologie. — L'adénite peu! être produite de deux manières différentes :ou l'élément infectieux est introduit directement dans le ganglion, ou il y pénètre par la voie lymphatique.

[.Adénites par inocui vtion directe. — Ce groupe d'adénites est de beaucoup le plus rare. Il faut y rattacher en partie les adénites par

contiguïté de Chassaignac, c'est-à-dire celles qui éclosent près d'un foyer de suppuration.

II. Adénites par inoculation a distance. — Ces adénites sont déterminées par l'apport par la voie lymphatique de germes infectieux qui s'arrêtent et cultivent dans les ganglions. L'apport par la voie lymphatique n'indique pas nécessairement l'existence d'une lymphangite, l'élément infectieux peut en effet être charrié sans que la paroi lymphatique réagisse. L'inoculation se fait par les téguments ou par les cavités viscérales; certaines lésions profondes, une infection générale peuvent encore la déterminer.

1° Adénite d'origine tégumenlaire. — Toute lésion des téguments peut être une cause d'adénite, que cette lésion soit traumatique (plaies petites ou profondes, anfractueuses ou simples, écorchures surtout, érosions, fissures périunguéales, fissures anales, ulcérations mammaires ou péniennes, etc.), ou inflammatoire (dermites ulcéreuses, vésiculeuses, pustuleuses, érysipèle, furoncle, anthrax, etc.). Cette adénite a d'ailleurs les mêmes causes que la lymphangite d'origine cutanée.

"2° Adénite d'origine cavitaire. — Elle est due aux mêmes lésions que précédemment, maisaulieu de porter sur la peau celles-ci portent sur les muqueuses buccale, vaginale, urétrale, etc., et c'est ainsi qu'on observe l'adénite dans le cours des gingivites, des vaginites, des u ré tri tes, etc.

3° Adénite d'origine profonde. — Cette variété d'adénite est rare et se produit au cours de certaines arthrites, de quelques synovites, ostéomyélites et osléopériostites.

4° Adénite reconnaissant pour cause une infection générale. — Ce groupe d'adénites, que l'on peut comparer aux adénites cancéreuses et que Lejars appelle adénites à distance dans les inflammations viscérales, est causé par la diffusion des germes infectieux dans l'économie, diffusion telle que les ganglions enflammés sont parfois très éloignés des lésions locales, alors que les ganglions voisins sont respectés. C'est ainsi que dans les entérites Xicaise, adénite cervicale suppurée), dans la fièvre typhoïde, dans la pneumonie, dans la variole, on a observé des adénites subaiguës suppurées; dans ces cas, c'est toujours au déclin de la maladie, pendant la convalescence, que les adénites se sont produites.

Anatomie pathologique. — I. Adénite inflammatoire simple. — Le ganglion est gros, rouge brun et ferme. A la coupe, il offre l'aspect splénique et présente de petits foyers hémorragiques sur la tranche de section.

Au point de vue hislologique, les tissus lymphatiques sont gorgés de cellules lymphatiques et de détritus de leucocytes; les travées conjonctives sont épaissies et granuleuses, les capillaires sanguins son! dilatés et entre les cellules lymphatiques on trouve des îlots de globules.

AI) ENITE AIGUË. '.91

II. Adénite suppurée. - Le ganglion devient mou, violacé el friable. Sur une coupe onaperçoil des loyers grisâtres, disséminés, ou de petites vacuoles purulentes; parfois celles-ci formenl «les cavernes plus grandes remplies de pus. Enfin le ganglion peut être réduit à une coque fibreuse d'où partent des tractus irréguliers, derniers vestiges des travées conjonctives qui baignent dans le pus. L'adénite suppurée s'accompagne alors presque toujours de périadénite.

III. Périadénite simple. — Elle est causée par la dissémination <les germes infectieux dans l'atmosphère périganglionnaire ou par l'agglomération des éléments infectieux dans les voies lymphatiques aboutissant au ganglion devenu imperméable. Celte périadénite peut se terminer par suppuration.

IV. Périadénite suppurée. — On a observé la périadénite suppurée sans suppuration ganglionnaire, mais en général l'adénite suppurée coïncide avec la suppuration périganglionnaire et constitue l'adéno-phlegmon.

V. Adéno-phlegmon. — Le stade suppuratif complètement terminé, le ganglion passe à un étal définitif qui en général est l'étal scléreux. Ces ganglions sclérosés forment alors de petits noyaux durs, constitués par du tissu conjonctil".

Symptomatologie. — Le mode dedébui ne diffère pas, que l'adénite existe seule ou qu'elle apparaisse au cours d'une lymphangite. Elle est annoncée par un seul ou plusieurs frissons accompagnés de fièvre, puis le malade accuse de la douleur et de la gène dans le territoire ganglionnaire qui va être envahi.

L'adénite est mono ou poly ganglionnaire, mais quand elle est multiple il y a toujours un ganglion plus volumineux, c'est le ganglion anatomique, auquel ont directement abouti les germes infectieux. Parfois l'adénite s'étend d'un ganglion à l'autre : c'est Vadénite en chitine successive. On doit distinguer au point de vue clinique plusieurs stades et plusieurs formes.

I. Adénite inflammatoire simple. — Elle répond au stade de l'engorgement ganglionnaire. On sent, dans la région envahie, les ganglions augmentés de volume el arrondis ; parfois on peut les voir, chez les sujets maigres, surtout lorsqu'il s'agit d'une adénite inguinale; ces ganglions sont durs et élastiques, ils roulent sous le doigt et sont mobiles. La pression provoque une douleur assez vive.

Là peut s'arrêter l'inflammation. Après quelques jours ou quelques semaines, le volume des ganglions diminue, en même temps la douleur s'atténue et disparaît. Les ganglions restent parfois 1res longtemps gros et sont souvent sujets à des poussées inflammatoires aiguës ou subaiguës, sous l'influence des moindres irritations périphérique- du territoire ganglionnaire correspondant. < '.'est alors que l'adénite aiguë représente la première étape de l'adénite chronique.

IL Adénite suppurée. — Quand, au cours d'une adénite aiguë,

l'état général s'aggrave, lorsque la fièvre augmente, que les frissons se reproduisent et que le ganglion devient fixe en augmentant de volume, on a l'indice d'une suppuration ganglionnaire. La région est douloureuse au palper, les contours du ganglion sont moins nets, celui-ci semble plongé dans une gangue épaisse : c'est la gangue périadénitique.

Puis la peau devient empâtée, rouge, adhérente au ganglion qui est devenu mou ; une zone dépressibleet fluctuante se forme au centre de la masse empâtée, la peau s'amincit à ce niveau et contraste avec l'épaisseur des téguments voisins, la bosselure devient transparente, bientôt s'ulcère pour livrer passage au pus. Celte suppuration peut s'effectuer très rapidement en quelques jours, en général elle se fait du sixième au quinzième jour. Si le pus qui s'écoule est séreux, granuleux, peu abondant, c'est que l'abcès est intraganglionnaive ou parenchgmaleux.

III. Adéno-phlegmon circonscrit. — Mais le plus souvent il s'écoule un pus franchement phlegmoneux et en assez grande abondance en même temps que des débris granuleux et des tractus provenant de la masse ganglionnaire ; l'ulcération laisse voir dans la profondeur une sorte de champignon rougeâtre qui est le ganglion suppuré. C'est qu'à l'adénite s'est ajoutée une périadénite suppurée. Dans ces cas, on peut constater une fluctuation plus ou moins nette avant l'ulcération ; celle-ci est très évidente quand l'adéno-phlegmon est superficiel comme au pli de l'aine. Lorsqu'il s'agit au contraire d'adénophlegmon profond (région poplitée, régions cervicale et sous-maxillaire), il faut essayer de fixer la tumeur contre un plan résistant tel qu'un plan osseux (fémur, maxillaire inférieur), et rechercher la présence du liquide par des pressions profondes alternatives ; il est important de reconnaître ces adéno-phlegmons pour éviter la production de fusées purulentes et de désordres plus graves. Quand ces adéno-phlegmons profonds s'ouvrent extérieurement et d'eux-mêmes, ils déversent une quantité considérable de pus.

L'abcès ganglionnaire étant vidé, la cicatrisation se fait ordinairement peu à peu et le ganglion se sclérose; sinon, l'ulcération persiste et la plaie peut rester fistuleuse chez les sujets affaiblis ou entachés de tuberculose. Exceptionnellement on a constaté la production de fistules lymphatiques à la suite d'adénites suppurées.

IV. Adéno-phlegmon diffus. — L'adéno-phlegmon, au lieu de se circonscrire, peut avoir une marche envahissante, surtout en cas d'infection locale grave septique ou d'infection locale légère chez des individus atteints d'infection générale (scarlatine principalement, lièvre puerpérale). On l'observe le plus souvent au cou. Les chaînes ganglionnaires se prennent, le pus fuse au-dessous des aponévroses cervicales, le tissu cellulaire se sphacèle [adéno-phlegmon gangreneux de certains auteurs), parfois même les vaisseaux s'ulcèrent,

ADENITE AIGUË. 493

carotide, jugulaire (Gillette), l'axillaire, etc. Les cavités anfractueuses qui succèdenl à ces désordres se réparent très lentement. La inoil est une terminaison fréquente de ces adéno-phlegmons.

V. Adénite infectieuse grave. — Elle se présente sous deux formes :

1° Âdéno-phlegmon diffus. — Dansées cas, révolution es! rapide et s'accompagne de délire el de symptômes généraux graves.

•2° Adénite non suppurée. — Le peu de gra^ ilé des symptômes locaux contraste ici avec l'importance des phénomènes généraux : lièvre il', frissons, sueurs, délire, c'esl une adénite d'apparence bénigne, mais avec infection générale suraiguë amenant ordinairement en peu de jours la mort du malade.

VI. Enfin parfois, tandis que l'adénite aiguë ne suppure pas. la périadénite concomitante forme un petit phlegmon circonscrit qui tend à s'ouvrir au dehors; celui-ci est tantôt sous-cutané, préganglionnaire, tantôt plus profond, rétroganglionnaire : son évolution est celle du phlegmon sous-cutané ordinaire. Mais il faut prendre garde à ces phlegmons périganglionnaires ; souvent en effet, après un ou plusieurs jours, la plaie livre passage à un pus plus séreux : parfois même l'adénite suppurée existe en même temps que la périadénite suppurée, le foyer périganglionnaire s*esl ouvert avant le foyer rél roganglionnaire.

Pronostic. — Le pronostic est en général bénin, il dépend de la forme que revêt l'affection du malade.

Traitement. — I. Adénite inflammatoire simple. — Traiter l'adénite inflammatoire simple ou l'engorgement ganglionnaire, c'est en réalité prévenir le stade de suppuration.

On a recommandé d'abord le repos, puis on a pansé avec soin el d'une façon antiseptique la lésion qui semble être la porte d'entrée des germes infectieux. On a préconisé les sangsues, les vésicatoires volants (Velpeau . les bains tièdes locaux ou généraux, les pansements humides sublimé à 1 1000, acide borique 3 p. 100) avec légère compression, les onctions d'onguent napolitain belladone, les badigeons de teinture d'iode : Hueler a conseillé les injections intraganglionnaires d'acide phénique à 3 p. 100. Parmi tous ces moyens, ceuxqui ont donné les meilleurs résultats sont les pansements humides au sublimé à la période aiguë, et les onctions d'onguent napolitain au début. Les saignées locales ont plus d'action sur la douleur que sur l'adénite elle-même.

1 1. Adénite suppurée. — Velpeau, Broca, Stocquarl avaient conseillé la ponction. On préfère aujourd'hui l'incision précoce au bistouri. La région est préalablement anesthésiée soit par une injection intradermique de chlorhydrate de cocaïne ,-ï 1/50 deux seringues de Pravaz), soif par une pulvérisation d'éther, ou plutôt de chlorure d'élhyle suivant le trajet de l'incision ; ce dernier procédé est très

commode et donne une anesthésie rapide. On incise le ganglion abcédé et s'il existe des tractus empêchant les foyers profonds de se vider, on les détruit à l'aide de la sonde cannelée ou de la curette; on lave antiseptiquement et on applique un pansement iodoformé avec une mèche de gaze.

III. Adéno-piilegmon circonscrit ou diffus et périadénite suppurée. — Dans ces cas il faut intervenir rapidement et largement, faire des incisions profondes, ouvrir tous les clapiers et drainer soigneusement. On appliquera pendant quelque temps un pansement humide au sublimé.

IV. Adénites infectieuses graves. — En présence de ces adénites qui n'affectent pas l'allure de l'adéno-phlegmon, la chirurgie se trouve impuissante; il faut soigner l'état général, désinfecter l'intestin par exemple, administrer des toniques, en particulier l'alcool, en un mot traiter la maladie infectieuse, qui détermine l'état local.

V. Ulcération atontque ganglionnaire. — Lorsque la cicatrisation est languissante, on fera bien de l'activer par l'application de substances irritantes telles que la teinture d'iode ou le chlorure de zinc ; mais pour peu que l'abcès ganglionnaire menace d'être fistuleux ou que le fond devienne fongueux, il faut intervenir chirurgicalement. On a préconisé le curettage avec la curette de Volkmann, l'excision des bords indurés de l'ulcération et la suture des lèvres de la plaie. Mais le meilleur traitement consiste à disséquer la masse périganglionnaire indurée, à réséquer la peau ulcérée et à pratiquer la suture, qui est réduite alors à celle d'une plaie simple ; on évite ainsi les adénopathies secondaires grelfées sur l'adénite chronique1.

2° ADÉNITE CHRONIQUE SIMPLE.

C'est une inflammation ganglionnaire chronique, entretenue par un foyer microbien intraganglionnaire ou par l'apport continu d'éléments infectieux partis d'une lésion périphérique persistante, mais dont la nature n'est ni spécifique, ni tuberculeuse, ni rhumatismale, ni lymphadénique ou carcinomateuse. L'adénite chronique simple est cliniquement une hypertrophie ganglionnaire ou un engorgement chronique des ganglions.

Étiologie. — Elle succède en général à des poussées d'adénite aigur ou plutôt subaiguë.

Les lésions périphériques persistantes en sont une des causes les plus fréquentes, c'est pourquoi les ulcères variqueux s'accompagnent très souvent d'adénite chronique de voisinage, les éruptions eczémateuses la produisent fréquemment aussi. D'après Renaut, l'œdème chronique serait également une cause de sclérose ganglionnaire.

Les ouvriers dont les mains ou les pieds calleux et crevassé-

ADÉNITE CHRONIQUE SIMPLE. 495

sont continuellement irrités soit par des liquides, soil [>;ir des poussières, présentent souvent des adénopathies chroniques axillaires ou inguinales ; ce sont des adénites presque professionnelles.

Les poussées subintrantes de périostitc alvéolo-dcntaire causent souvent de l'adénite sous-maxillaire chronique, de même l'ostéomyélite chronique et certaines lésions articulaires entretiennent parfois une adénite simple dans le territoire ganglionnaire voisin.

Quant à l'adénite chronique simple a frigore, elle est appelée à disparaître delà nosographie; le froid ne joue là que le rôle de cause occasionnelle et cette adénite relève en réalité soit de la tuberculose, soit du rhumatisme.

Anatomie pathologique. — Au point de vue analomo-pathologique, les lésions de l'adénite chronique sont un stade plus avancé delésions de l'adénite aiguë. Nous ne reviendrons pas ici sur les lésions du début, décrites à propos de l'adénite aiguë. Ces lésions de l'adénite aiguë peuvent entraîner dans le ganglion cinq transformations principales : la sclérose, la calcification, la pigmentation, la dégénérescence graisseuse ou amyloïde, enfin la suppuration.

La consistance du ganglion est en général analogue à celle du tissu du foie ; sa coloration est rouge brun ou violacé. Sur une coupe le centre est jaunâtre ou grisâtre, souvent entouré d'une coque blanchâtre adhérente, produit de L'inflammation périganglionnaire.

I. Sclérose ganglionnaire. — Le parenchyme ganglionnaire s'atrophie tandis que les travées conjonctives s'hypertrophient : le ganglion devient petit, blanc mat; son tissu ligneux crie sous le scalpel; parfois autour de ce noyau se développe un tissu graisseux très abondant.

IL Calcification ganglionnaire. — C'est le stade le plus avancé de la sclérose ganglionnaire. Parfois la calcification est massive, mais le plus souvent elle est irrégulière et se fait par nodules; on la constate surtout chez les vieillards, en dedans de la coque fibreuse capsulaire du ganglion.

III. Pigmentation ganglionnaire. — Elle s'observe ordinairement chez ceux qui sont en contact avec les poussières de charbon ou d'ardoise, on la rencontre souvent aussi chez les vieillards; elle siège dans le système caverneux et dans les travées conjonctives périvasculaires.

IV. Dégénérescence graissei se. — Weber l'appelait pseudo-lipome des ganglions; elle est moins fréquente que les transformations précédentes. Il en est de même de la dégénérescence amyloïde.

Y. Suppuration. — Elle forme dans l'adénite chronique «les vacuoles qui se fusionnent pour former un abcès à marche subaiguë.

Symptomatologie. — L'adénite chronique peut succéder à une adénite aiguë, niais elle se constitue le plus souvent à la suite d'une série d'adénites subaiguës.

On trouve alors dans l'aine ou dans l'aisselle quelques ganglions augmentés de volume. La palpation prouve leur mobilité et leur indolence presque complète. Ces ganglions ne deviennent douloureux qu'à la suite de fatigues ou d'irritations ; ils sont alors moins mobiles et augmentent momentanément de volume, ils subissent en réalité une poussée d'adénite subaiguë. Ceci explique la possibilité de production d'un véritable adéno-phlegmon, qui peut se terminer par la suppuration.

Les ganglions peuvent au contraire rester isolés et mobiles sous la peau ou s'agglomérer en masse.

Une complication assez curieuse et assez rare peut se produire; c'est l'œdème du membre, signalé par Rigler, Virchow, Renaut, Bellamy.

Terminaison. — La suppuration peut détruire le ganglion qui, à la longue, est représenté par un noyau fibreux adhérent à la peau.

Parfois les lésions périphériques disparaissent et le ganglion revient à ses dimensions normales.

Le ganglion peut enfin devenir scléreux, calcifié, graisseux, ou amyloïde.

Pronostic. — Le pronostic n'est pas grave, toutefois l'adénite chronique prépare un terrain favorable à l'éclosion de la tuberculose ganglionnaire ou à la production du bubon.

Traitement. — Le premier traitement consiste à soigner antiseptiquement la lésion causale de l'adénite. Si cette lésion est tégumentaire on la pansera avec soin ; si c'est, au contraire, une carie dentaire ou un séquestre, on enlèvera la dent malade ou l'os lésé.

Les badigeonnages iodés, la pommade iodurée, l'emplâtre de Vigo, sont de bons moyens de traitement local, bien supérieurs à la compression qui a provoqué parfois la suppuration.

Lorsque l'adénite chronique est devenue un adéno-phlegmon, on ouvrira celui-ci largement et on se comportera comme dans les cas d'adénite aiguë suppurée.

I. Jusque vers 1850 on a considéré les engorgements ganglionnaires comme des manifestations cliniques de la scrofule ; on les désignait alors sous les noms d'engorgements slrumeux ou Igmphatiques et d'écrouelles.

II. En 1871, Schuppel décrivit dans le ganglion scrofuleux la granulation grise ; on admit alors deux espèces d'engorgements ganglionnaires, les uns scrofuleux, les autres tuberculeux.

III. De nouvelles recherches vinrent bientôt détruire les bases de la théorie dualiste. Koch, en 1882, découvrait deux fois sur trois des bacilles tuberculeux dans les ganglions dits scrofuleux; ce tiers des

cas semblait représenter pour L'avenir la part de la scrofule. Or voici que la culture bacillaire se double expérimentalement de l'inoculation, et ces ganglions, dans Lesquels L'examen microscopique ne décelail pas la présence des bacilles delà tuberculose, donnent par inoculation des lésions franchement bacillaires. Désormais la théorie uniciste règne ; le scrofulome de Grancher disparaît et aujourd'hui la plupart des engorgements ganglionnaires chroniques peuvent cire quant à leur nature définis des tuberculoses locales (1).

Étiologie. — La tuberculose ganglionnaire s'observe surtout chez l'enfant et chez L'adulte, on n'a jamais constaté d'adénite tuberculeuse à la naissance; elle apparaît surtout entre huit et vingt ans Billroth ; elle se rencontre tout à l'ait exceptionnellement après soixante ans. Les fil les y semblent plus prédisposées que les garçons.

L'hérédité tuberculeuse joue certainement un rôle (77,5 p. 100,

d'après Brun . les lares héréditaires ("gaiement l'alcoolisme surtout).

Le milieu, froid humide, surmenage, mauvaise alimentation, sont

autant de causes prédisposantes préparant le terrain à L'éclosion de la

tuberculose, à l'inoculation et à la culture du bacille.

La tuberculose des ganglions peut, dit-on, être primitive ou secondaire.

I. TiBEncLLOSii primitive. — L'adénite tuberculeuse d'emblée existe-t-elle ? Il est difficile de l'admettre ; en théorie, elle est inacceptable. Tantôt et souvent la porte d'entrée du bacille échappe, la lésion primordiale peut en effet être très légère, se réduire à une très minime excoriation du cuir chevelu dans les affections impétigïneuses (Kœnig, Strumpell , à une éraillure endothéliale (Kœnig , cette excoriation peut être la cause d'une monoadénite bientôt suivie d'une chaîne ganglionnaire, comme le l'ail s'observe pour les adénites sous-maxillaires d'origine dentaire; tantôt la lésion primitive est guérie et ses effets persistent.

IL Tuberculose secondaiiu:. — Les cas de tuberculose secondaire «le- ganglions comprennent trois groupes.

Premier groupe. — Tuberculose ganglionnaire greffée sur une adénite aiguë ou chronique simple. — L'inflammation prépare le terrain pour le développement de la tuberculose. C'est ainsi (pie des adénopathies tuberculeuses se produisent après des engorgements ganglionnaires répétés dépendant d'amygdalites, d'angines, de carie dentaire, de périostite alvéolo-dentaire, d'accidents delà dent de sagesse, d'éruptions cutanées, d'eczéma du sein (Brun), de naammites chroniques simples Yolkmann, Garré, Kocher, Gassmann . La tuberculose peut

(1) Reuoul, thèse de Paris, 1890. — Lànnelongub, Aè&d. des se. et Acad. de méd., L891. — Marinbscu, thèse de Paris, 1891. — Eïeynacker, [naug. 1>i»~. Halle, ls;t.s. — Xi':i.ato\. Soc. de chir., L893. — Ladenstein, Deutsche Zei7.se/ir. fur Chir., 1893. — Le Dentc. Presse méd., 1894. — Lejars, Presse mëil.. 1894. — Manson, thèse de Paris, 1895. — Briault, thèse de Lyon, 1896.

Tkaité de chirurgie. IV. — 32

s'enter sur les adénites vénériennes, simples, chancrelleuses, syphilitiques, et constituer autant de variétés hybrides de bubons.

Deuxième groupe. — Tuberculose ganglionnaire succédant à une lésion tuberculeuse ou coïncidant avec elle. — Très souvent les lésions primitives persistent en même temps qu'évoluent les accidents secondaires.

a. Ces lésions sont pour les adénites cervicales : l'hypertrophie des amygdales, les ulcérations tuberculeuses de la langue, des lèvres, du pharynx, les affections impétigineuses des narines et du cuir chevelu, l'otite externe et moyenne, le coryza chronique et ulcéreux, les blépharo-conjonctivites à répétition, la dacryocystite chronique, la carie vertébrale, les arthrites cervicales, les affections bacillaires du nez et des oreilles (on a longtemps accusé comme cause des adénites cervicales le col raide que portaient jadis les soldats, d'où le port actuel de la cravate de toile dans l'armée).

b. Quand il s1 agit des adénites axillaires, on trouve souvent des lésions du côté delà mamelle, des doigts, des articulations du poignet ou du coude. Sanchez Toledo a bien étudié (1887) les rapports des adénopathies axillaires avec la tuberculose pulmonaire : tantôt la lésion des ganglions de l'aisselle coïncide avec un début de tuberculose du poumon correspondant; tantôt ceux-ci se prennent par voie récurrente, l'infection partie du poumon passe par les ganglions cervicaux avant d'atteindre les ganglions axillaires; tantôt enfin les ganglions cervicaux atteints primitivement de tuberculose s'accompagnent d'adénite axillaire tuberculeuse, puis de tuberculose pulmonaire.

c. Les adénites inguinales sont souvent consécutives à des lésions tuberculeuses de l'anus et du rectum, ou à des tumeurs blanches du genou ou des articulations du pied.

L'adénite tuberculeuse peut donc se rencontrer au cou, dans l'aisselle, ou dans l'aine, mais l'adénite cervicale est de beaucoup la plus fréquente, peut-être parce que la peau de la région cervicale est plus exposée aux intempéries de l'air et aux irritations extérieures.

Troisième groupe. — 'Tuberculose ganglionnaire par inoculation. — Dans ce groupe rentrent les faits d'adénites consécutives à de véritables chancres tuberculeux (Hipp. Martin); des adénites inguinales se sont ainsi produites à la suite de la circoncision. (Lehmann, 10 faits: Hofmokl, 1 (1); Eve, 1).

Anatomie pathologique. — Nous distinguerons différents stades dansl'évolution de la tuberculose ganglionnaire : la granulation grise, le ramollissement, la caséification, Vabcès froid.

I. Granulations grises. — A cette période de début, le ganglion

(1; Hofmokl enleva dans les deux régions inguinales d'un enfant de dix mois , inoculé au prépuce parla salive d'un rabbin, trente ganglions caséeux dans lesquels fut trouvé le bacille de Koch.

peut rester petit; il ne devient volumineux que si la réaction inflammatoire est vive. Si on coupe ce ganglion on constate que la surface de section est grisâtre, quelquefois jaunâtre Les granulations peuvent se voir à l'œil nu, elles forment des îlots ou des points grisâtres tranchant sur la coloration rougeâtre du ganglion. Elles font quelquefois un relief sur le plan de section.

Le siège de ces granulations est d'abord dans le tissu réticulé folliculaire de l'embouchure des lymphatiques afférents, parfois il en existe dans la capsule ganglionnaire elle-même (Corail et Ranvier .

Fig. 25. — Ganglions tuberculeux, infiltration grise transparente, nombreux tubercules miliaires dans le tissu adénoïde (Corail).

Les cellules lymphatiques se tassent, puis s'atrophient ; les fibrilles du slroma deviennent granuleuses, les capillaire- sanguins s'oblitèrent, puis le stroma réticulé et les cellules lymphatiques se fusionnent et forment un bloc semé de cellules géantes 'tig. -■"> .

Les granulations tuberculeuse-, en se groupant, forment le nodule tuberculeux. A côté du nodule tuberculeux existent des nodules lymphatiques ou tubercules colloïdes, constitués par une agglomération de cellules lymphatiques très grosses, claireset anucléées [Corail] .

Dans l'intérieur des cellules géantes se trouvent les bacilles. Ceuxci ne sont ordinairement pas cantonnés exclusivement dans le

ganglion : ils sont épars dans la capsule, dans le tissu eonjonctif péricapsulaire, lequel s'infiltre de granulations tuberculeuses, et dans le tissu eonjonctif périvasculaire ou périlymphatique.

On trouve un peu plus tard des bandes scléreuses périvasculaires.

II. Ramollissement. — Le ramollissement est dû à un début de caséification des granulations confluentes. Les ganglions sont augmentés de volume. Leur surface de section offre des îlots jaunâtres, irréguliers, remplis d'une matière semi-liquide ou d'une bouillie grumeleuse dans laquelle le microscope révèle l'existence de cellules lymphatiques granuleuses, de grosses cellules épithéliales polynucléaires et de granulations graisseuses. Le tissu eonjonctif est (hyperplasié autour des îlots ou d'un seul îlot en voie de caséification Thaon .

Autourdu ganglion, grâce àla périadénite tuberculeuse età la diffusion bacillaire périganglionnaire, on observe des cordons épais, véritables lymphangites et périlymphangites tuberculeuses, unissant les ganglions voisins entre eux ; des nodules tuberculeux se forment souvent dans le tissu cellulaire ambiant devenu œdémateux.

III. Caséification. — On trouve parfois des ganglions qui, de consistance relativement ferme, sont complètement caséifîés; mais le caséum est contenu dans une coque fibreuse très épaisse. Dans d'autres cas le ganglion présente dans son intérieur des vacuoles remplies de parcelles jaunâtres caséeuses. C'est dans la paroi de ces cavernes qu'on trouve les bacilles et les tubercules à toutes les périodes de leur évolution.

IV. Suppuration. — Abcès froid ganglionnaire. — A un stade plus avancé, le ganglion est semé de vacuoles remplies d'un liquide puriforme et granuleux. Cette suppuration est due soit au processus caséifiant, soit à un processus inflammatoire périganglionnaire. Le volume des abcès est en général celui d'une noisette ou d'une noix, mais il peut acquérir des dimensions beaucoup plus grandes.

V. Sclérose. — Le ganglion peut ne pas évoluer vers la caséification ; il se fait alors une hyperplasié des travées conjonctives qui amènent la rétraction de l'organe et l'étouffement des îlots tuberculeux.

VI. Calcification. — La calcification se fait exceptionnellement en masse, elle se produit ordinairement en îlots semés dans la coque ganglionnaire. C'est une sclérose plus avancée.

VIL Transformation kystique. — C'est là un fait rare, le ganglion peut se réduire à un véritable kyste séreux, dont l'enveloppe fibreuse est très épaisse; mais c'est en général le résultat d'un traitement (1).

(1) Nous rappellerons les recherches de Brouardel, de Pizzini et de Briault. Elles ont montré qu'un bon nombre d'individus chez lesquels on ne trouve pas de lésions analomo-pathologiques offrent souvent dans leurs ganglions des bacilles de

Symptomatologie. — La tuberculose ganglionnaire peul se produire au cours d'une tuberculose pulmonaire avancée, ou chez des tuberculeux atteints de tumeurs blanches multiples avec lésions pulmonaires ; l'adénite tuberculeuse a'esl alors qu'un accident surajouté aux nombreux symptômes de tuberculose pulmonaire ou de tuberculose généralisée qui dominent la scène pathologique. Ce n'est donc pas cette adénite 411e nous décrirons, mais celle qui apparaît, et c'est un cas très fréquent, à litre de tuberculose locale.

Le tableau clinique de la tuberculose ganglionnaire locale varie suivant qu'un ou plusieurs ganglions sont pris.

I. Monoadénite tuberculeuse. — Sous l'influence du froid, de la l'aligne, d'un traumatisme, ou sans cause apparente, un ganglion s'engorge, devient plus volumineux ; ce ganglion est absolument indolent à la pression, il est mobile sous la peau. Il peul rester ainsi des mois et même plusieurs années. Deux faits peuvent alors se produire: ou le ganglion diminue peu à peu de volume, devient plus dur et forme un véritable noyau fibreux; ou il se caséihe et adhère progressivement à la peau, celle-ci prend une coloration rouge violacé, s'amincit, puis s'ulcère, pour livrer passage à un pus jaunâtre, grumeleux el filant. L'ulcération persiste quelque temps et peut devenir fistuleuse, quand elle se ferme, elle donne lieu à une cicatrice violacée, adhérente el irrégulière. Ces cicatrices s'observent souvent dans la région sousmaxillaire chez les enfants.

Dans d'autres cas, ce n'est pas sous la forme d'une adénite chronique que débute l'adénite tuberculeuse, mais elle revêt les allures d'un adéno-phlegmon (début brusque, douleur, rougeur, tension qui s'ouvre en quelques jours, et à l'adénite aiguë succède l'adénite chro nique tuberculeuse.

II. PoLVADÉMTE tuberculeuse. — Il est assez rare qu'un seul ganglion soit atteint, le plus souvent un certain nombre de ganglions voisins sont pris. Ils le sont à des degrés différents el c'est ainsi que. dans les chaînes ganglionnaires cervicales qui sont de beaucoup les plus fréquentes, od trouve par la palpation, à côté de ganglions très volumineux, des ganglions petits, très durs, el d'autres déjà en partie ramollis. Les chaînes ganglionnaires du cou peuvent être formée- de ganglions mobiles, roulant sous le doigt, sujets à des variation- de volume, mais parfois restant stationnaires pendant des années et n'aboutissant pas à la suppuration. On voit aussi chez des enfants el de jeunes adultes des engorgements des ganglions du cou qui ne semblent gêner le malade que par la difformité qu'ils entraînent.

Koch, el que des sujets peuvent être atteints de tuberculose ganglionnaire alors que l'examen histolo^ique et que le* cultures ne révèlent pas de lésions bacillaires, mais les inoculations donnent un résultat positif; le ganglion était donc tuberculeux -ans lésions apparentes. Ces cas n'appartiennent pas à la clinique, ils sont du domaine purement scientifique.

La propagation de ganglion à ganglion peut se faire à l'inverse du cours de la lymphe par des trajets plus ou moins bizarres et très éloignés, mais en général l'extension de la tuberculose suit une marche descendante et se fait des ganglions superficiels vers les ganglions profonds. Aussi faut-il toujours explorer ces derniers lorsqu'on se trouve en présence d'une adénite tuberculeuse superficielle, on doit même les rechercher dans des régions où les anatomisles ne signalent pas de ganglions à l'état normal, car il n'est pas rare d'en rencontrer en clinique ; ces ganglions ne sont perceptibles que lorsqu'ils sont dégénérés.

On a vu que la polyadénite tuberculeuse peut rester latente ou stationnaire, mais en général on voit après un certain temps un ou plusieurs ganglions augmenter de volume; leurs contours deviennent moins nets, leur consistance est moins dure, ils semblent se ramollir, la peau se plisse et adhère à leur surface, le doigt perçoit alors de la rénitence puis de la fluctuation, la peau devient violacée, s'amincit et s'ulcère, la caverne ganglionnaire se vide plus ou moins facilement d'un contenu séreux et grumeleux; il reste une fistule tuberculeuse. D'autres ganglions peuvent ainsi se ramollir successivement.

III. Masse polyganglionnaire. — Mais quand plusieurs ganglions tendent à se ramollir et à s'ulcérer, ils forment en général, par leur coalescence due à la périadénite qui les accompagne, un véritable bloc, une réelle tumeur ganglionnaire, tumeur tuberculeuse. Les téguments du creux sus-claviculaire, de l'aine (bubon massif de Lejnrs , de l'aisselle, se trouvent soulevés par une masse irrégulière, lobulée, indurée par places, rénitente en certains points, fluctuante en d'autres, masse qui adhère le plus souvent aux parties profondes par quelques prolongements sous-musculaires ou sous-aponévrotiques. Lorsque la palpation révèle dans celte tumeur polyganglionnaire des points ramollis, presque toujours celle-ci adhère aux téguments sur une certaine surface.

La peau finit par s'ulcérer en un ou plusieurs points, livrant passage à une matière jaunâtre séro-caséeuse. L'ulcération prend l'aspect de l'orifice des fistules tuberculeuses; les bords en sont déchiquetés, amincis, violacés, souvent décollés. Ces décollements peuvent s'étendre au loin et rejoindre d'autres ulcérations. Entre des ulcérations voisines les bandes cutanées violàlres peuvent être détruites et ainsi se trouve créée une plaie assez vaste, remplie de matière tuberculeuse; c'est le cratère d'une caverne polyganglionnaire.

Par l'orifice des fistules peuvent sortir des bourgeons exubérants, véritables fongus tuberculeux.

Troiddes fonctionnels. — L'indolence remarquable des adénites tuberculeuses est un fait classique; la douleur ne survient que si, à la dégénérescence tuberculeuse, se surajoute un élément inflamma-

toire. Il est à noter que, malgré le volume des masses ganglionnaires signalées plus haut, il ne se produit presque jamais de troubles de compression.

On a vu quelquefois se produire des fourmillements et de L'œdème dans le membre supérieur ou le membre inférieur dans le ca- de masse pol\ ganglionnaire volumineuse de l'aisselle ou de laine, une paralysie faciale après une adénite parotidienne (Dodin), des troubles laryngés graves dans les adénites laryngées (Gougenheim), des crises douloureuses rénales et fémorales dans un cas de granulie et dues à la compression des nerfs lombaires par un ganglion dég néré Peters).

Évolution. — Les adénites tuberculeuses ont une marche aiguë ou chronique. Lorsqu'elles ont une marche chronique, il n'est pas rare de voir survenir durant leur évolution des poussées aiguë- à la suite du froid, d'une inflammation voisine ou d'un traumatisme. Il peu! se produire des érysipèles ou des lymphangites autour des fistules.

L'évolution des adénites est variable: ou elles rétrocèdent, ou elles tendent à la caséifiçation, ou elles aboutissent à la suppuration.

I. La rétrocession des ganglions tuberculeux peut être assez complète pour ne laisser aucun vestige de leur existence. Le plus souvent c'est par un processus de sclérose que ces adénites régressent et il se fait une transformation fibreuse soitaux dépens des follicules tuberculeux, soit par hypertrophie du stroma fibreux ganglionnaire. Le ganglion acquiert une consistance ligneuse; c'est un ganglion fibreux non tuberculeux. Parfois le ganglion se calcifié.

IL La caséifiçation des ganglions peut être très rapide sans aboutir à la suppuration : on observe cette caséifiçation presque d'emblée dans certaines adénites à marche suraiguë. Le Dentu, chez une femme qui semblait atteinte de lymphadénome, a extirpé dix-huit ganglions conglomérés caséines, ne contenant pas trace de liquide dans leur intérieur; il s'agissait là d'un cas de caséifiçation aiguë sans suppuration et sans ramollissement. C'est ce qu'on a décrit sous le nom de forme ganglionnaire de la granulie, de tuberculose aiguë ganglion' naire. Le processus caséiliant n'implique donc pas fatalement le processus suppuratif, du moins pendant une certaine durée de l'évolution de l'adénite.

III. La suppuration est ordinairement le terme final de la caséifiçation ; mais il peut y avoir, à coté de la caséifiçation, une inflammation pyogène qui en est indépendante et qui est en quelque sorte surajoutée. Les tissus périganglionnaires peuvent s'enflammer et des adhérences précoces s'établissent ainsi entre le tissu cellulaire et la coque ganglionnaire, l'adénite s'accompagne de périadénite ; cette périadénite survient très rapidement dans les engorgements «le- ganglions de l'aine et «les ganglions échelonnés sous le sterno-mastoïdien.

Terminaison. — La terminaison peut être la rétrocession et la gué-

rison par sclérose ganglionnaire. Cette sclérose peut encore se produire après la production de véritables cavernes ganglionnaires et périganglionnaires ulcérées ; on voit se produire alors après un certain temps une cicatrice rougeâtre, violacée, gaufrée, lisse, indélébile.

L'adénite aboutit parfois à une fistule permanente. Souvent d'autres groupes ganglionnaires se prennent, des lésions tuberculeuses du tissu cellulaire, des articulations, des os, des synoviales apparaissent.

Mais, ce qui est à craindre, c'est l'éclosion de la tuberculose pulmonaire. Très heureusement celle-ci est presque toujours tardive, la tuberculose ganglionnaire étant une tuberculose locale qui reste longtemps cantonnée dans son premier foyer. C'est en général la tuberculose pulmonaire qui amène la terminaison fatale.

Il est cependant une autre cause de mort toujours menaçante dans le cours de l'adénite tuberculeuse, c'est la tuberculose miliaire aiguë généralisée. Cette tuberculose se développe soit à la suite d'une poussée aiguë, soit après une intervention locale. La dissémination bacillaire se ferait soit par le canal thoracique soit par la voie veineuse (Schuchardt . La mort survient alors avec les phénomènes typhoïdes de la granulie généralisée ou parfois avec des symptômes de méningite tuberculeuse.

Pronostic. — Au point de vue du pronostic, on doit distinguer deux variétés.

Dans la première se trouvent ces cas de monoadénite ou de polyadénite non adhérente, mobile, torpide, dont l'évolution semble sommeiller, qui parfois restent des années sans augmenter de volume et finissent par rétrocéder.

Dans la seconde variété sont rangées les masses polyganglionnaires ulcérées, fistuleuses, caséifiées. Ces adénites sont d'un pronostic beaucoup plus sérieux que les précédentes.

Mais il ne faut pas oublier que la première variété peut, après un certain temps, aboutir à la seconde et que, dans l'une comme dans l'autre, on doit redouter la tuberculose, pulmonaire ou généralisée. Traitement. — Dans toute adénite tuberculeuse, même traitée chirurgicalement, le traitement médical a une importance capitale. I. Traitement médical. — 11 peut être interne ou externe. a. Le traitement médical interne consiste en grande partie dans l'absorption quotidienne d'huile de foie de morue. On emploie sinon l'huile même, ses alcaloïdes (Gautier en a isolé six) ou ses succédanés, tels que les préparations iodées ou sulfureuses.

h. Le traitement médical externe comprend les topiques, les bains, le massage, et la compression dans certaines régions telles que le pli de l'aine où elle est facile à faire à l'aide d'un spica bien appliqué. Les topiques employés sont les pommades iodurées et les em-

plâtres mercuriels. Roger recommandait chez les enfants l'usage de la laine eD suint. Le mercure semble avoir une action réelle sur les adénites tuberculeuses, aussi l'emplâtre de Vigoesl àrecommander particulièrement : on aidera à son action thérapeutique par une compression douce sur la région.

Des bains spéciaux onl été conseillé-, aussi envoie-t-on les malades dans «les stations thermales. Autrefois les eaux sulfureuses étaient très en vogue; aujourd'hui ce sont les eaux salines : ces dernières semblent agir surtout dans les formes torpides d'adénites bacillaires. On conseille également des eaux mixtes arsenico-salines, telles que les eaux de La Bourboule où on envoie chaque année beaucoup de tuberculeux.

Enfin la thalassothérapie donne d'excellents résultats: un séjour prolongé au bord de la mer peut déterminer la rétrocession et parfois la guérison de certains engorgements ganglionnaires tuberculeux (les résultats obtenus à Berck-sur-Mer le prouvent surabondamment .

D'une façon générale, on peut dire que cette médication, externe el interne, s'impose pendant toute la durée du traitement de l'adénite.

II. Traitement chirurgical. — Tout récemment, Lortet et Genoud 1) ont signalé une atténuation de tuberculose ganglionnaire expérimentale sur des cobayes en les soumettant aux radiations Rœntgen. Heynacker, en 1891 , a essayé de réhabiliter Yignipuncture : il rapporte soixante-treize cas d'adénopathies tuberculeuses traités de la sorte par Geuzmer (Halle, 1891 ; ce traitement est excellent dans les tuberculoses cutanées.

Le traitement chirurgical proprement dit comprend : les injections interstitielles, l'incision avec curage et drainage, V extirpation.

a. Injections interstitielles. — Elles peuvent être centroganglionnaires ou périganglionnaires. — 1. Injections centra ganglionnaires.— Les injections interstitielles ont été préconisées par Lulon de Reims). On a l'ail d'abord des injections de teinture d'iode pure à la dose de cinq à dix gouttes 2 . Ce traitement, bon pour les monoadénites, échoue en général pour les polyadénites. 11 faut sept à huit injections dans un seul ganglion pour produire, non la guérison, mais une certaine amélioration. Les injections interstitielles ont été pratiquées avec d'autres substances que la teinture d'iode. < ! est ainsi que l'on a l'ail des injections avec la liqueur de Fowler Reclus . le naphtol camphré Reboul 3 . la solution de nitrate d'argent, le

i Lortei el Gbnoud, Aead. des se, 1896.

•j Citons à ce propos les tentatives thérapeutiques intéressantes faites par Félizet el basées sur la perméabilité des voies lymphatiques. En iSNT. Félûef aurait obtenu l'amélioration el même la guérison d'accidents trachéo-bronchiques par des injections de trente gouttes de teinl ire d'iode dans le ganglion cervical le plus élevé.

(3) Le naphtol camphré n'esl pas sans causer parfois des accidents toxiques Calot, G. Marchant, Monod, etc. .— Nelatok, Soc. de chir., juillet 18

chlorure de zinc (1), l'acide phénique en solution plus ou moins concentrée (3 p. 100, Schuller), la papaïne (Bouchut), l'éther iodoformé (Verneuil, 1886), enfin l'huile stérilisée iodoformée. Blaizot et Verchère auraient obtenu des succès (le premier dix-sept et le deuxième cinq) par ce mode de traitement. Mais c'est là un procédé encore bien infidèle à la première période de l'adénite tuberculeuse. Quand celle-ci est arrivée à la période de caséification et de suppuration, les injections interstitielles (éther iodoformé ou mieux huile stérilisée iodoformée) sont utiles ; si elles ne déterminent pas la rétrocession du processus, elles contribuent du moins à la désinfection du foyer bacillaire et préparent ainsi l'heureux résultat du curage après incision de l'adénite et drainage du foyer.

A la suite d'une injection d'éther iodoformé, Le Dentu a vu se produire la transformation kystique du ganglion tuberculeux. C'était chez un malade de l'hôpital Saint-Antoine; une première ponction donna lieu à un écoulement de liquide séro-grumeleux, une seconde ponction n'amena qu'un liquide absolument séreux et l'évacuation de ce dernier suffit à faire disparaître le ganglion. Ces cas de transformation kystique doivent être rapprochés des adénites ramollies qui sont susceptibles de guérison spontanée. C'est ainsi que Le Dentu observa cette guérison spontanée chez un enfant qui présentait dans la région sus-claviculaire un ganglion ramolli qui menaçait d'ulcérer la peau, et chez une femme atteinte de monoadénite cervicale pansée simplement au collodion ; mais dans ces deux cas lapalpation décelait la présence d'un liquide à tension très faible. Pour que cette guérison puisse se faire, il faut que le pus soit devenu presque séreux, que le ganglion ait subi la transformation kystique.

2. Injections périganglionnaires. — Méthode sclérogène. — Le 7 juillet 1891, Lannelongue lut à l'Académie un Mémoire sur une méthode de transformation prompte des produits tuberculeux des articulations et de certaines autres parties du corps humain. Dans ce Mémoire sont relatées vingt-deux observations de malades traités par des injections de chlorure de zinc; sur ces vingt-deux malades, trois étaient atteints d'adénites tuberculeuses cervicales multiples. Au Congrès de chirurgie de 1892, Coudray rapporte de nouveaux cas de guérison d'adénites tuberculeuses par la méthode sclérogène. Le but de la méthode est de créer autour du ou des ganglions une zone fibreuse scléreuse capable d'empêcher l'extension des lésions, car cette zone privée de lymphatiques est peu propice à la dissémination microbienne, les capillaires y sont d'ailleurs en très petite quantité. Les injections interstitielles doivent être périphériques, car c'est sur la couche périganglionnaire qu'il faut agir ; c'est en effet à ce niveau que s'élaborent en quelque sorte les produits

(lj Manson a signalé des escarres veineuses produites expérimentalement chez le chien par des lavages au chlorure de zinc à 1/10.

incessants de la tuberculose, « la fonction bacillaire s'accomplit toujours excentriquement ». Par la transformation des tissus périphériques, on obtient la transformation des tissus malades : « Ce qu'il faut, dit Lannelongue, ce n'est pas seulement mettre autour de foyers phymateux une barrière qui les immobilise, c'est ;m-si les affamer, les tuer en quelque sorte en les privant de nourriture. Il faut les englober de tissu fibreux et les rendre inertes ».

La solution à employer est une solution aqueuse de chlorure de zinc titrée à 1 p. 10. Voici la technique à suivre. Après avoir, comme toujours, brossé et savonné la région, l'avoir lavée au sublimé, on procède à l'injection interstitielle. 11 est préférable de se servir de la seringue de Houx munie d'une longue aiguille fine. L'aiguille et la seringue étant aseptiques, on commence par enfoncer l'aiguille seule dans les tissus périphériques au ganglion ou à la masse ganglionnaire ; il faut introduire l'aiguille assez profondément: cette introduction de l'aiguille seule est un moyen de s'assurer qu'elle n'est pas enfoncée soit dans la carotide, soit dans l'axillaire ou la fémorale, soit dans un gros vaisseau quelconque, artère ou veine. Quand on s'est assuré qu'on est bien dans les tissus voisins du ganglion, on injecte la solution de chlorure; on en dépose 1, 2 ou 3 gouttes. On fait trois ou quatre injections semblables tout autour du ganglion, puis on immobilise la région en faisant si c'est possible un peu de compression.

Presque toujours, à la suite de l'injection, il se produit une légère douleur ou plutôt une cuisson, en même temps qu'il persiste un peu de gène fonctionnelle delà région pendant deux à trois jouis. L'injection faite au cou est quelquefois suivie de douleurs irradiées vers l'oreille.

On peut répéter ces injections au bout d'un temps variant de huit à quinze jours. Elles donnent de bons résultats. Chez une malade opérée pour des ganglions tuberculeux sus-claviculaires, et qui eut aussitôt aprè* la cicatrisation de la plaie opératoire une adénite sous-maxillaire et carolidienne, laquelle datait de trois mois quand elle revint à l'hôpital, nous avons fait par trois fois des injections sclérogènes périphériques : les ganglions disparurent presque complètement. C'est donc là un précieux mode de traitement et qui donne au début des adénites tuberculeuses des résultats meilleurs que les injections interstitielles inlraganglionnaire-.

b. Incision suivie de drainage. — L'incision suivie de drainage a été faitedansles adénites ramollieset compliquées d'adhérences. Dans la région cervicale, où les grandes incisions et les cicatrices vicieuses doivent être évitées chez les femmes, on a pu dans quelques cas pratiquer une petite ponction au point le plus déclive, l'aire un curellage rapide du foyer après injection préalable d'un peu de cocaïne, et drainer pendant quelques jours. C'esl dans ces cas

de légère adénite cervicale, chez les jeunes filles surtout, que les anciens employaient le séton filiforme afin d'éviter des cicatrices apparentes.

c. Extirpation. — L'extirpation des ganglions fut tour à tour préconisée et délaissée. Inaugurée par Galien, puis rejetée, pratiquée de nouveau par Vesale, Fallope, A. Paré, abandonnée ensuite au xvnp et auxvme siècle, l'extirpation des ganglions scrofulo-tuberculeux est faite d'une façon constante à la fin du xvnie siècle par les chirurgiens militaires, surtout Magniez (1774, quatre morts sur deux cents extirpations), Larrey, Gama, Bégin, Maies, Baudens, etc. Mise un peu de côté au commencement de ce siècle à la suite des nouvelles découvertes sur la tuberculose, l'extirpation est reprise par Billroth, Riedel, Huëter 1872;, Fischer, Kœnig, Bergmann, etc. ; elle est préconisée dans la thèse de Manson (1895). Des arguments ont été donnés en sa faveur et des objections lui ont été dressées (1).

A. Par l'ablation des masses ganglionnaires : 1° on prévient le ramollissement et la suppuration des ganglions ; 2° on évite les inconvénients d'une suppuration prolongée et on écarte les dangers de septicité entretenue par la suppuration ; 3° on empêche la production de cicatrices difformes dues aux ulcérations ganglionnaires; 4° on met l'organisme dans un meilleur état général; 5° en supprimant un foyer primitif de tuberculose, on prévient la tuberculose pulmonaire ou la généralisation tuberculeuse.

B. Les objections dressées contre l'extirpation sont les suivantes, et elles sont nombreuses : 1° les adénites tuberculeuses sont très souvent secondaires; 2° souvent, après l'extirpation, les lésions tuberculeuses originelles persistent ; 3° l'extirpation a pu provoquer dans quelques cas exceptionnels l'éclosion à distance de foyers tuberculeux, ce qu'on appelait des phénomènes métastaliques (pour Kœnig, la métastase serait causée par une inoculation bacillaire pendant l'opération) ; 4° l'extirpation est difficile, sinon impossible, quand le nombre des ganglions est très considérable ; 5° les cicatrices dues aux incisions chirurgicales sont souvent plus visibles que les cicatrices dues à l'ulcération spontanée de la peau ; 6° la périadénite s'oppose souvent à une opération régulière et complète ; 7° l'extirpation complète est souvent impossible en cas de suppuration ; 8° les récidives sont fréquentes après l'ablation des ganglions.

A ces diverses objections on peut répondre : 1° S'il est vrai que les adénites tuberculeuses sont secondaires, il existe des cas où la lésion originelle a été insignifiante et où toute l'affection bacillaire s'est cantonnée dans les ganglions ; 2° les cas de métastase tuberculeuse étant tout à fait exceptionnels, il n'y a pas lieu d'en tenir compte ; 3° la multiplicité des ganglions atteints n'est pas une objection sérieuse,

1 Le professeur Le Dentu les a exposés dans une clinique que nous avons rédigée Presse méd., 189 J).

on peul en extirper un très grand nombre Le Dentu ;i extirpé soixante-deux ganglions ;'i un malade chez lequel il avait enlevé trois ans auparavant une masse volumineuse de ganglions axillaires ; 4° les incisions donnent lieu à «les cicatrices linéaires el régulières, facilement dissimulables el que la coquetterie féminine parvienl très bien à masquer : 5nles trois dernières objections adressées à l'ablation ganglionnaire ont une réelle valeur; aussi, dans certains c&sYévidement, qui esl une forme de enrage, sera-t-il préférable à l'extirpation.

Il est vrai que la récidive esl fréquente; elle esl d'autant plus à prévoir que le nombre de ganglions est plus considérable el l'étal général du sujel plus médiocre. Mais à côté «le ces cas malheureux, il y a des résultats heureux d'extirpation de ganglions multiples, et c'esl bien là ce qui rend la question difficile au poinl de Mie chirurgical. Parfois même l'ablation limitée à un côté du cou amène une amélioration dans l'étal des ganglions de l'autre côté.

Nous avons opéré, dans le service de notre maître le professeur Le Dentu, une femme al teinte d'adénite cervicale bilatérale; la veine jugulaire interne fut disséquée sur tout son trajet et le creux sus-claviculaire vidé de ganglion, nous en avons extirpé cinquantetrois: la guérison survint en quatorze jours et la malade quitta l'hôpital avec nue diminution de volume de l'adénite de l'autre côté. Le seul inconvénient fut que l'opération dura prés de trois heures et que la malade, affaiblie, fut longtemps à se réveiller du sommeil aneslhésique.

Certaines circonstances se présentent qui forcent la main du chirurgien : quand fa médication interne est insuffisante el (pie les malades lassés réclament l'extirpation ; quand les lésions siègent à la face et produisent des déformations vilaines pouvant nuire aux habitudes sociales, soit qu'il s'agisse de jeunes femmes, soit qu'il s'agisse d'ouvriers qui parfois trouvent difficilement de l'ouvrage quand ils sont atteints de semblable- lésions.

D'après Le Dcnlu, les conditions favorables à l'extirpation se présentent : 1° quand les ganglions sont rares ou isolés le cas type esl celui qui réponde la monoadénite); 2" quand les ganglions ne sont ni caséeux ni franchement suppures; .'V' quand il n'existe pas d'adhérences solides de la coque ganglionnaire au tissu cellulaire ambiant ; i° quand les ganglions sont situés dans une région non dangereuse où les opérations sont faciles; 5° quand l'état général esl satisfaisant.

Les conditions inverses des précédentes constituent autant de cas défavorables à l'extirpation; lorsque les ganglions seront nombreux. échelonnés, adhérents et suppures, on devra hésiter parfois et s'abstenir.

Les contre-indications formelles à l'extirpation -ont : 1 " L'imminence de tuberculose pulmonaire ; "2° le mauvais état général ; 3° les lésions bacillaires multiples viscérales ou articulaires.

Quant au défaut de délimitation nette des groupes ganglionnaires et au grand nombre des ganglions, ils ne sont pas une contreindication formelle, ils constituent seulement une difficulté de plus pour l'extirpation.

Lorsque les ganglions forment une tumeur bien limitée, l'extirpation est évidemment une excellente opération, supérieure à celle que Ion fait dans le cas de chaîne ganglionnaire tuberculeuse à chaînons ganglions) écartés.

Dans les cas de ganglions volumineux de la face, le chirurgien sera souvent obligé d'extirper ces ganglions en raison de leur siège, mais presque toujours ce traitement ne sera que palliatif.

Lorsque, dans une masse polyganglionnaire énorme, certains ganglions sont suppures et adhérents, d'autres durs et isolés, Le Dentu recommande ce qu'il appelle la méthode mixte, qui consiste à enlever les ganglions facilement extirpables et à curetter et drainer les autres foyers de tuberculose.

Enfin quelques considérations chirurgicales ont été basées sur le siège topographique des adénites tuberculeuses :

A laine, les adhérences ganglionnaires sont précoces; toutes les adénites inguinales tuberculeuses adhèrent profondément aux gros vaisseaux, aussi l'extirpation totale est parfois dangereuse. Comme l'a montré Lejars, il existe des collatérales courtes et grosses qui vont directement dans le ganglion. Quand on a disséqué celui-ci, elles se rétractent et figurent un véritable trou dans la paroi du gros vaisseau; il faut avoir soin de pincer le vaisseau avant qu'il soit sectionné complètement, sinon on risque de faire une ligature latérale de la veine fémorale. En extirpant des adénites inguinales, Lauenstein ouvrit deux fois la veine fémorale.

A l'aisselle, c'est ordinairement le groupe ganglionnaire inférieur qui est atteint (ces adénites succèdent très souvent à des lésions mammaires) ; l'extirpation de ces tumeurs axillaires est en général facile, elle devient plus pénible quand les ganglions remontent sous la clavicule jusque dans la région carotidienne.

Au cou, le groupe des ganglions sous-maxillaires est le plus facile à extirper. L'ablation des ganglions sterno-mastoïdiens est quelquefois très délicate à pratiquer, ces ganglions adhérant à la gaine des vaisseaux carotidiens; il faut alors des précautions infinies pour les disséquer, on devra parfois renoncer à l'extirpation de leur coque interne. Le groupe sus-claviculaire est très abordable quand la périadénite ne s'étend pas trop loin.

Bref, dans le cas de tuberculose ganglionnaire, il faut d'abord faire un traitement médical. Quant au traitement chirurgical, le traitement de choix est V extirpation ganglionnaire ou mieux la dissection fine et minutieuse des ganglions faite à l'aide de ciseaux. On enlèvera également avec les ciseaux les portions de tissu indurées et