BUBONS SIMPLES

On les trouve décrits encore sous les termes de bubons irritatifs ou inflammatoires. Lucca les a appelés bubons à streptocoques et à staphylocoques.

(1) II amant. Presse médic, oct. 1*93.

(2) G. Bi\ouaiu>e!., Soc. de devinât, et de syphil., juin 1896.

(3) Vigier, thèse de Lyon, 1*92. — Pbtro Ferrari, Rev. de derm. et de syphil., 1885. — Lucca, Gaz. deyli osp., 1886. — Ducrby, Rev. de derm. et de syphil., 1889.

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On appelle bubons simples ceux qui sont consécutifs soit à des lésions non spécifiques résultant des rapports sexuels, soit exceptionnellement à des lésions spécifiques mais dont la nature n'est pas virulente et est seulement inflammatoire.

Le bubon d'emblée a été défini par Wharton : « Une inflammation des ganglions inguinaux se montrant après des rapports sexuels et indépendante en apparence de toute lésion des organes génitaux. » Wharton. Admis par les anciens auteurs, il doit être considéré aujourd'hui Ricord. Mauriac, Fournier : 1° soit comme une adénile simple due à une irritation quelconque ou à un peu de balano-posthite, ou à une légère érosion ayant disparu sans laisser de trace; 2° soit comme une adénite due à l'existence d'un chancre ou d'une chancvelle ayant passé inaperçu ou ayant guéri avant que l'adénopathie se soit développée ; il existe un bubon blennorragique simple et un bubon chancrelleux simple; dans la chancrelle, le bubon est pour ainsi dire la règle; on sait aujourd'hui Straus, Humbert, Crevelli, Ducrey l'ont démontré que les inoculations positives faites par Ricord étaient dues dans bon nombre de cas à des contaminations secondaires ; 3° soit comme une adénite tertiaire consécutive à une syphilis ignorée (Sturgis, Mauriac, Verneuil) ; 4° soit le plus souven comme une adénile tuberculeuse.

Le bubon simple s'observe à la suite d'érosions dues au coït, ou à la suite de la blennorragie, de la chancrelle, exceptionnellement du chancre, mais dans ce cas il est inflammatoire, ce qui le distingue des bubons virulents.

Bref, on n'admet plus aujourd'hui le bubon d'emblée; il n'existe qu'un bubon simple, qu'il n'y ail pas de lésion primordiale ou qu'il y ait une lésion originelle virulente ou non.

L'évolution de celle adénite vénérienne est celle de l'adénite en général, elle se résout ou se termine par suppuration.

En présence de ce bubon il faut cliniquement rechercher s'il existe une lésion primordiale et de quelle nature est cette lésion.

BUBONS VIRULENTS

.1. Bubon blennorragique. — Rien qu'on n'ait pas encore démontré l'existence du gonocoque de Neisser dans le pus blennorragique et que Ricord ail dit que le pus n'était jamais inoculable, le bubon blennorragique semble bien exister. Gaucher a présenté, en juillet 1895, à la Société française de dermatologie et de syphiligraphie, un cas de bubon suppuré aigu compliquant une blennorragie et dans lequel on n'avait trouvé aucun microorganisme. Comme le pus n'a donné aucun microbe pyogène banal, on ne peut invoquer les complications secondaires infectieuses ; il s'agit donc de bubon et de pus véritablement blennorrcKjiques.

BUBONS VIRULENTS. 513

Le bubon blennorragique n'est pas fréquent (5 p. 100 . On observe souvent à la période aiguë de la blennorragie une adénopathie ganglionnaire, ordinairement biinguinale, de peu de

durée et se terminant par la résolution. Plus rarement on l'observe à la période de début ou à celle de déclin.

Toutes les localisations blennorragiques baïanique, préputiale, urétrale, anale, vulvaire, vaginale) peuvent déterminer de L'adénite. Celle-ci se résout ordinairement, mais elle peut suppurer et se compliquer d'adéno-phlegmon.

Chez les tuberculeux, l'adénopathic soi-disant blennorragique se termine par une adénopathie tuberculeuse; c'est celte adénite que Melchior Robert avait appelée bubon blenno-strumeux.

B. Bubon chancrelleux. — Sa fréquence est de 42 p. 100. Si on l'observe plus souvent à l'hôpital, c'est que les fatigues, la marc lie, la malpropreté, jouent un grand rôle dans sa production. En général, il est plus rare cbez la femme.

Au lieu d'entrer pour la moitié des cas de bubon, comme le pensait Ricord, le bubon chancrelleux ligure à peine pour un tiers. Le pus peut être inoculable dès l'ouverture du bubon, il peut donc être virulent d'emblée; il peut aussi devenir virulent et par suite inoculable quelque temps après l'ouverture sans qu'on puisse invoquer une contamination secondaire.

Ricord pensait qu'il y avait deux abcès, l'un périganglionnaire, périadénite suppurée simple, l'autre intraganglionnaire, adénite virulente; la collection périadénitique étant seule ouverte, le pus n'est pas virulent, il le devient quelques jours après par suite de la communication de la collection périganglionnaire avec l'intra ganglionnaire. Mais Straus a été chercher, par ponction, le pus de la collection centroganglionnaire,ce pus n'a pas été inoculable. Horteloup pensait que la gangrène intraganglionnaire suffisait à tuer la virulence, celle-ci reparaîtrait après élimination du sphacèle. D'après Aubert de Lyon la température intraganglionnaire est trop élevée pour que le virus chancrelleux y puisse coloniser ; si on ouvre le ganglion, le pus alors devient inoculai de le pus soumis à la température de 12° pendant une heure ou à celle de 37 à 38° pendant dix-huit heures perd sa virulence .

Bactériologie. — Straus, en issi, ne trouve aucun microorganisme dans le pus de bubons suppures. Petro Ferrari, en 1885, a décrit un bacille allongé, pins petit que ceux île la lèpre et «le la tuberculose, qui n'apparaîtrait jamais dans le pus du bubon avant la quarante-huitième heure qui suit son ouverture. Lucca de Catane . en 1880, a signalé un autre microorganisme, le Micrococcus tennis ulceris. Mais c'est à Ducrey de \aples),en tssv». que revient le mérite d'avoir découvert le bacille du chancre mou. C'est un bacille de Ou.,f>o de large sur la. su de long, aux extrémités arrondies, ayant

TRAITlï DE CHinURGIE. IV. — 33

souvent la forme d'un a:, la dépression latérale peut manquer (Petersen ; souvent il forme des amas, et peut être englobé par les globules blancs. Il se colore par la fuchsine et le violet de gentiane ; il se décolore parla méthode de Gram. Ch. Nicolle (1893) a signalé la forme caractéristique en chapelet et a prouvé que le bacille décrit par Unna (de Hambourg), en 1894, n'est autre que celui de Ducrey.

Krefting a retrouvé le bacille de Ducrey dans le pus du chancre mou et dans celui de certains bubons chancrelleux. Sabouraud, dans deux bubons observés sur le même malade, a trouvé le pus rigoureusement amicrobien au microscope et à la culture, ce qu'il attribue à la disparition rapide du microorganisme causal dans l'abcès ganglionnaire (1).

On trouve en grande quantité, dans le pus du bubon, le Streptococcus pyogenes et les Slaphijloeoccus aureus et albus.

Symptomatologie. — Le bubon chancrelleux siège ordinairement à l'aine ; tous les ganglions superficiels de la région inguinale peuvent être atteints, mais les plus fréquemment engorgés sont ceux qui sont placés en avant des vaisseaux cruraux. On l'a rencontré dans la région axillaire à la suite de chancrelle du doigt, dans les régions sous-maxillaire et parotidienne à la suite de chancrelle génienne (Hubbenel .

D'une façon générale, le bubon est placé dans l'aine, il est unilatéral et direct, correspondant au côté du chancre, mais il peut être croisé ou bilatéral, ce qui s'observe surtout dans les cas de chancre du frein, de chancre médian de la verge ou de chancres multiples.

L'infection se localise d'une façon constante aux ganglions superficiels, presque toujours elle affecte un seul ganglion [monoadénite chancreuse de Ricord;.

L'adénite chancrelleuse apparaît habituellement après le treizième jour, mais elle peut ne survenir qu'après la guérison du chancre. (Ricord, Horteloup, Puche.)

La marche est celle d'une adénite aiguë. Le plus souvent cette adénite suppure et le pus se forme rapidement au centre du ganglion. Bientôt une inflammation périadénitiquesuppurative se forme, on constate dans le pli de l'aine une tuméfaction ovalaire, allongée parallèlement à celui-ci. La peau qui recouvre cette tuméfaction est rouge, elle y adhère, s'amincit, se soulève par places pour former des ampoules phlycténoïdes qui se rompent et d'où suinte le pus. Ainsi se forme une sorte de crible au moment de l'ouverture du bubon.

Le pus qui s'échappe n'est pas franchement phlegmoneux : il est sanieux, jaunâtre, souvent mélangé de caillots et de débris sphacélés.

1° Tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, le bubon se comporte

(1) Emehy et Sauourauo, Soc. de dermat. et de syphil., février 1*96.

BUBONS VIRULENTS

comme un adéno-phlegmon simple, c'est-à-dire qu'il se cicatrise vile et ne laisse que peu de I races.

2° Tantôt il prend les allures du chancre, l'ulcération devient déchiquetée, grisâtre, les bords s'exhaussent et se décollent, d'autres inoculations peuvent se faire au voisinage de celle-ci, parfois aussi l'ulcération gagne en profondeur. Alors la cicatrice est large, blanchâtre et déprimée.

Complications. — I. Inflammations communes. — Les complications communes sont celles qui peu vent survenir dans toutes les plaies, quel! es

£. verMjRjKCN

SAUTHïUX OCL.

Fig. 26. — Bubon pliagédcnique.

qu'elles soient : ce sont l'érysipèle, la lymphangite, le phlegmon diffus.

II. Complications dues a une affection surajoutée. — Dans cet ordre de complications rentrent les bubons hybrides, bubon strumochancrelleux de Rollet, bubon carcino-chancrelleux (Hunter, Robert), syphilo-chancrelleux.

III. Complications spéciales. — Pour la chancrelle elles se résument en un mot, le phagédénisme ; on en distingue deux variétés.

1° Phagédénisme serpigineux. — L'ulcération s'étale en même temps que la surface devient pseudo-membraneuse grisâtre, d'aspect triste (Ricord). Elle est à peine cicatrisée à une extrémité que l'autre s'avance en rongeant les tissus; elle peut ainsi, par poussées, s'étendre à l'abdomen, aux cuisses, jusqu'au genou. Fournier cite

une observation de phagédénisme ayant duré depuis quatorze ans. Nous reproduisons une figure de bubon phagédénique (fig. 26).

2° Phagédénisme térébranl. — Un peu plus rare, comme l'indique le nom ; tandis que le premier s'étend en surface, le second gagne surtout en profondeur.

3° Ces deux variétés peuvent exister et constituer un phagédénisme serpigineux et térébrant par places. Les nerfs, les vaisseaux, les muscles peuvent ainsi être disséqués dans la profondeur. D'après Fournier, le phagédénisme ganglionnaire coïncide rarement avec le phagédénisme du chancre.

IV. Complications d'ordre local. — Ces complications comprennent: 1° les ulcérations vasculaires, d'où la possibilité de petites hémorragies: celles-ci peuvent être assez abondantes et Jullien a décrit une variété de bubon hémorragique, mais elles cèdent rapidement aux moyens ordinaires; 2° les cicatrices vicieuses et douloureuses consécutives au phagédénisme.

Ils peuvent être distingués en primaire, secondaire et tertiaire.

A. Bubon syphilitique primaire. — On appelle ainsi le bubon consécutif au chancre induré. On peut dire de lui : « Le bubon suit le chancre comme l'ombre suit le corps» (Ricord). Jullien, sur 1361 cas de chancre induré ne l'a vu manquer que 37 fois et ces cas se rapportaient soit à des personnes douées d'un très gros embonpoint, soit à des chancres phagédéniques (le phagédénisme oblitère les voies lymphatiques) soit à des chancres à base très indurée, soit à de petites érosions superficielles (1).

Ordinairement le bubon apparaît vers le onzième jour (du septième au quinzième, exceptionnellement du septième au vingt-septième (Fournier).

Il siège dans l'aine quand il répond aux chancres de l'anus, des fesses, des cuisses, du périnée, de l'urètre, de l'extrémité inférieure de l'abdomen.

Il occupe la région sous-maxillaire dans les cas de chancres de la bouche, des lèvres, de la langue, du menton, du nez.

Il est axillaire dans les cas de chancres digitaux et mammaires. Il peut encore être préauriculaire, sus-hyoïdien, épitrochléen, génien (un cas de chancre de la voûte palatine, Fournier), parotidien.

L'adénite est ordinairement double, souvent plus marquée du côté

(1) Petiuni (Presse méd. roum., 1895) rapporte un l'ait de chancre syphilitique du prépuce sans adénopathie inguinale et suppose que le virus spécifique a pénétré dans l'organisme par une voie autre que la voie lymphatique. Danlos (Soc. de dermat.et de syphil., mai 1896) signale également un chancre syphilitique de la lèvre inférieure sans adénopathie.

où siège le chancre; rarement elle est unilatérale, directe ou croisée.

Elle ne dépasse pas la première étape ganglionnaire un cas de Fournier où une adénite iliaque externe existait en môme temps que l'adénite inguinale).

On peut quelquefois trouver le bubon monoganglionnaire très gros à la région sus-hyoïdienne ou sous-maxillaire, à l'aisselle, rarement à l'aine).

Mais le type classique est constitué par une pléiade ganglionnaire, dure, froide et indolente. En palpant ces ganglions on en sent toujours un plus volumineux, c'est le ganglion anatomique de Ricord « le préfet de l'aine » .celui qui reçoit directement les lymphatiques de la région chancreuse. Ce ganglion est le plus interne dans les chancres génitaux; dans les chancres anaux, c'est le plus externe. Il conserve souvent un volume prédominant (ganglion planète sur les autres qui sont de grosseur variable.

Ces ganglions ont une dureté ligneuse, analogue à celle de la base indurée du chancre, « c'est l'induration chancreuse transportée dans le ganglion » (Ricord). Leur volume est variable (tantôt comme une amande, tantôt comme une noisette) ; « ils sont mobiles et roulent sous Je doigt; le plus souvent isolés, ils sont quelquefois reliés entre eux par des tractus lymphangitiques f Bassereau).

Cette pléiade se développe dans l'intervalle de une à deux semaines, elle reste stationnaire pendant des semaines et quelquefois des mois (deux à trois), puis elle rétrocède, mais avec une lenteur telle que plusieurs années après on a pu trouver des vestiges de l'adénite primaire.

On la constate à des degrés divers au moins pendant cinq à six mois. Aussi sa valeur diagnostique est grande, « c'est un signe posthume du chancre » Fournier), « c'est un témoin qu'on peut toujours consulter en interrogeant les ganglions » Ricord).

Bubons hybrides ou mixtes. — On distingue sous le nom de bubons hybrides les bubons syphilitiques auxquels s'adjoignent d'autres éléments morbides.

1° Bubons syphilo-inflammatoires. — Le bubon syphilitique ne suppure pas; mais si à l'adénite syphilitique vient s'ajouter une adénite streplococcienne, une infection secondaire s'établit, qui crée la suppuration ganglionnaire annoncée par les signes ordinaires de l'adéno-phlegmon.

< lel adéno-phlegmon a pu parfois se résoudre ; en général il suppure, le pus n'est pas auto-inoculable, la plaie prend l'aspect d'une ulcération chancreuse.

On observe assez rarement celle variété -J.'.i à 3,6 p. lui» .

2° Bubons syphilo-chancrelleux. — Le bubon syphilo-chancrellcux est constitué par une adénite d'origine à la fois syphilitique cl chancrelleuse. On a distingué trois cas :

1. Bubon aiianl pour origine un chancre mixte né d'une contagion

simultanée ou successive ; dans ce cas, le bubon chancrelleux n'est pas constant;

2. Bubon syphilitique sur lequel vient se greffer une adénite cliancrelleuse; le bubon s'enflamme, s'abcède, le pus est inoculable et reproduit le chancre simple ;

3. Bubon chancrelleux ordinaire encours de suppuration, se transformant, par suite delà vérole intercurrente, en chancre induré; alors les ganglions voisins se prennent, la pléiade caractéristique est constituée; plus tard éclatent les accidents syphilitiques secondaires.

Dans ces deux derniers cas, la chancrelle ou le chancre induré peuvent ne pas être remarqués, ce qui explique les erreurs des anciens auteurs.

3° Bubons syphilo-tuberculeux. — C'est cette espèce que Ricord désignait sous le nom de scrofulale de vérole. Les colonies du bacille de Koch trouvent dans l'adénite syphilitique un terrain bien préparé pour prospérer.

C'est à l'aine qu'on l'a observé, et le plus souvent chez des tuberculeux.

Les ganglions forment une masse adhérente qui se ramollit, s'ulcère, c'est alors une véritable adénite tuberculeuse.

4° Bubons syphilo-cancébeux. — Les faits de greffe cancéreuse sur bubon syphilitique sont très rares.

B. Bubon syphilitique secondaire. — Les bubons syphilitiques secondaires revêtent divers aspects cliniques.

I. Dans certains cas, ces bubons secondaires sont constitués par des bubons primaires qui, au cours des accidents secondaires, sont devenus le siège d'une inflammation chronique.

IL Dans d'autres observations, les bubons secondaires apparaissent indépendamment de toute lésion tégumentaire, et parfois même dans des territoires de l'organisme qui, normalement, ne présentent pas de ganglions : aux lombes, à la jambe, au dos, au cuir chevelu.

III. Dans la majorité des cas, les adénites syphilitiques secondaires dépendent de lésions spécifiques; les éruptions de la nuque, de la lace, du cuir chevelu, du cou, déterminent l'adénite sous-occipitale et mastoïdienne ; l'adénite sous-maxillaire est causée par les manifestations buccales ou nasales de la syphilis ; l'axillairc et la sous-mammaire par les lésions spécifiques du mamelon et du sein en général, etc.

Histologiquement, ces ganglions présentent les lésions de l'hypertrophie inllnmmatoire; parfois il s'agit d'une adénite interstitielle avec dégénérescence caséeuse (Cornil et Ranvierj.

Cliniquement, l'adénite syphilitique secondaire est, comme la primaire, dure, indolente, mobile. Cette adénite ne présente les caractères d'une adénite aiguë (rougeur, douleur, chaleur) que quand elle répond à une syphilide pustuleuse.

Ces ganglions durent six, huit mois et plus, après la disparition

des syphilides. Ordinairement ils disparaissent après deux ou trois ans, époque à laquelle on ne peut plus « tàlcr le pouls » à la nuque.

Exceptionnellement, ce bubon aboutit à la suppuration bubon syphilo-strumeux secondaire . Dans ce cas, ce sont surtout les ganglions sous-maxillaires et cervicaux qui s?abcèdent écrouelles secondaires).

D'après Augagneur (1 , l'intensité des éruptions syphilitiques -econdaires est en raison inverse de celle des adénopathies dans la période impubère où la syphilis est bénigne, I'adénopathie est très peu marquée ; chez l'enfant, le ganglion lymphatique empêche le virus de passer, la phagocytose est très active. L*adénopathie syphilitique indiquerait donc la puissance de défense de l'organisme, de sorte qu'une syphilis à ganglions très développés aurait une évolution moins grave.

C. Bubon syphilitique tertiaire. — Ce bubon revêt deux formes principales : la forme scléreuse et la forme gommeuse.

I. Forme scléreuse. — Les ganglions sont ligneux, petits, multiples, disséminés au cou, à l'aine, dans le médiastin, etc.

II. Forme gommease. — Historique. — Cette forme fut étudiée par Gosselin, Rollet, Lancereaux (adénites gommeuses viscérales), Verneuil lymphangiome tertiaire gommeux , Bazin, Fournier, Ramnu't'.

Étiologie. — Presque toujours il s'agit d'une infection syphilitique ancienne douze ans, Fournier ; on a cité quelques cas d'adénite gom meuse pendant les syphilides tertiaires Homolle . Le siège le plus fréquent est la région inguinale, la région sterno-mastoïdienne et la région sous-maxillaire. On a trouvé les ganglions iliaques pris; enfin, dans ces derniers temps. Poncet ayant attiré l'attention sur les adénites géniennes, Yaulhey de Lyon) a publié des observations à* adénites géniennes syphilitiques secondaires à un chancre induré de la région lulàale.

Anatomie pathologique. — Au point de vue anatomo-pathologique on a distingué, suivant révolution, l'adénite dure, l'adénite ramollie et l'adénite ulcérée. Au poinl de vue histologique, cette adénite, que Cornil et Ranvier ont appelée adénite médullaire syphilitique, est caractérisée comme il suit : A la coupe, les sanglions sont blancs, durs et laissent exsuder un liquide puriforme : les voies lymphatiques péri et centroganglionnaires sont remplies de cellules épithélioïdes e1 de cellules lymphatiques provenant des cellules lymphatiques et • le- cellules endothéliales des vaisseaux blanc-: plus laid la gomme devient jaunâtre et caséeuse.

Clinique. — On peut distinguer, avec le professeur Fournier, quatre étapes successh es.

I Augagxeur, Soc. franc, de dernutt. et de syphil., février L895.

I. Période de crudité. — L'adénite est le type de l'adénite chronique syphilitique, dure, mobile, arrondie, apyré tique.

II. Période de ramollissement. — Le palper révèle au centre du ganglion la présence d'une zone semi-fluctuante qui va s'élargissant de jour en jour, la peau qui recouvre ce dernier s'amincit en même temps qu'elle lui adhère et devient rouge; il se produit un léger œdème périganglionnaire; le tégument peut s'amincir au point de laisser voir par transparence le contenu de la gomme.

III. Période d'ulcération. — La partie culminante de la peau se crève en général en plusieurs points, quelquefois en un seul ; il s'établit ainsi deux ou trois perforations à l'emporte-pièce d'où sort un liquide filant, gommeux, quelquefois une matière jaunâtre ou caséeuse. Les petits orifices se rejoignent et l'ulcération gommeuse est alors formée par un cratère à bords décollés, rougeâtres, déchiquetés. On a comparé le contenu de la gomme à de la chair de morue.

IV. Période de réparation. — En quelques semaines ou en plusieurs mois la cavité se déferge, il se forme une cicatrice irrégulière, brune, très pigmentée.

Formes et complications. — On a distingué deux formes.

I. Forme bénigne. — C'est celle qui se termine par la cicatrisation plus ou moins rapide de l'ulcération.

II. Forme grave, phagédénique. — Comme son nom l'indique, elle est caractérisée par une ulcération serpigineuseet térébrante qui peut disséquer les vaisseaux profonds et les ulcérer, telle l'observation rapportée par Verneuil d'un malade qui mourut ainsi d'une hémorragie de l'artère fémorale.

La forme amyloïde, signalée par Virchow, est peu connue.

Pronostic. — Le pronostic est assombri par la coexistence possible de gommes médullaires, encéphaliques ou viscérales, et par la cachexie syphilitique.