IX. — ADÉNIE

L'adénie a été étudiée par Hodgkin en 1832, par Bennett en 1845, cl quelques semaines après par Virchow ; on considérait alors l'altération du sang comme le phénomène principal.

En 1876 paraît l'observation célèbre de Bonfils, qui fait entrer l'étude de l'adénie dans une nouvelle phase (adénie sans augmentation du nombre de leucocytes dans le sang). La leucocytose passe au second plan ; c'est à ces hypertrophies ganglionnaires sans leucocytose que Wunderlich donne le nom de pseudo-leucémie et Trousseau celui d1 adénie.

Jaccoud la décrivit comme une variété de dialhèse lymphogène. Ranvier en fit de la lymphadénie et appela les tumeurs ganglionnaires lijmphadénomes.

Jusque-là on n'avait considéré que les hypertrophies ganglionnaires

Ain mi:.

généralisées; od étudia ensuite les hypertrophies ganglionnaires localisées, qui, sous le nom de lymphadénomes, étaient seules du domaine chirurgical.

L'adénie n'est donc qu'une variété de lymphadénie aleucémique

Fig. 2S. — Vue d'ensemble des organes cervicaux et thoracique. Dans la partie supérieure de la figure, on distingue les ganglions lymphatiques hyperplasiés, la trachée et le corps thyroïde. Dans la partie inférieure îles ganglions lymphatiques enveloppant également le thymus, le cœur, les trois troncs vasculaires ainsi que les deux poumons Zibgleb .

Gilbert), c'est le type ganglionnaire généralisé improprement dénommé maladie de Hodgkin ou encore lymphadénie de Don/ils.

Symptomatologie. — L'affection débute presque toujours par une augmentation de volume d'un ou de plusieurs ganglions sous-maxillaires ou latéraux du cou : puis les ganglions du creux

axillaireet de la région inguinale se prennent; plus rarement s'hypertrophient les ganglions épitrochléens et poplités.

Ces ganglions sont d'abord peu volumineux et mobiles, ils roulent sous le doigt, mais bientôt ils grossissent davantage et forment des masses volumineuses moins consistantes et plus fixes ; chaque ganglion hypertrophié reste souvent indépendant des ganglions voisins. On a signalé une hypertrophie telle des ganglions sous-pectoraux qu'elle formait des pseudo-mamelles. Les ganglions médiaslinaux peuvent être hypertrophiés aussi el donner lieu aux signes de compression trachéo-bronehique (fig. 28, "29).

La durée de cette maladie ne dépasse guère un à deux ans ; la mort survient rapidement quand les ganglions du médiastin sont

Fig. 29. — a, éléments sphénoïdaux renfermés dans un espace clair et entourés par de 'petites cellules normales ; — h, figures chromatiques anormales. (ZiegLer).

pris, car les troubles respiratoires entraînent l'asphyxie progressive, elle peut encore survenir à la suite d'un état marasmatique. Dans l'adénie, il y a toujours diminution du nombre des globules rouges du sang.

A l'état pseudo-leucémique peut succéder un étal leucémique, comme en témoigne l'observation de Mosler 1888 : un garçon de quatorze ans avait une tumeur ganglionnaire à marche lento : pendant seize jours on lui fil dos injections intraglandulaires d'une solution arsenicale, la leucémie s'établit, la fièvre survint, le malade tomba dans un étal de marasme et mourut deux mois après.

Nous avons signalé colle affection; nous n'insisterons pas davantage, l'adénie localisée se rattachant à l'étude des lymphadénomes (1)

l; Voy. Pierre Deldet, Traité de cliir. clin., t. I, p. 58'

DIAGNOSTIC DRS ADÉNITES. 533

et l'adénie généralisée se rapportant ordinairement à la leucocythémie, qui est du domaine médical.

DIAGNOSTIC DES ADÉNITES.

Le diagnostic général des adénites embrasse uni' grande partie des affections chirurgicales, si l'on tient compte «les lésions viscérales dont l'origine première est une adénite. Nous éliminerons d'abord les adénites viscérales; l'adénite mésentérique chronique (carreau), L'adénite mésentérique inflammatoire ou infectieuse, origine de certains abcès intra-abdominaux, l'adénite iliaque dont l'histoire clinique se confond parfois avec celle du phlegmon de la fosse iliaque 1 .

On connaît aujourd'hui le rôle joué par Les adénites dans la genèse de certaines salpingites et métrosalpingites L. Championnière, Trélal . Cautru, Delbet, Bouilly : ces adénites sont la cause de troubles beaucoup plus sérieux qui dominent ensuite la scène dans laquelle l'adénite ne joue qu'un rôle bien effacé et rétrospectif. Nous laisserons de côté les adénites médiastiniques, L'adénopathie trachéo-bronchique, les adénites prévertébrales déterminant les abcès rétro-pharyngés, pour nous borner au diagnostic des adénites chirurgicales conservant leur caractère clinique d'adénite ou d'adéno-phlegmon, qu'elles soit suppurées ou non suppurées.

Diagnostic différentiel. — Poser ce diagnostic, c'est reconnaître l'existence de l'adénite et La distinguer de toute autre affection.

I. Lorsque l'adénite n'est pas suppurée et qu'elle est isolée monoadénite), elle se manifeste cliniquem en t sous la forme d'une petite tumeur sous-cutanée, mobile, de consistance assez ferme, tantôt indolente, tantôt douloureuse. Certaines tumeurs peuvent revêtir cet aspect clinique : le kyste sébacé, le kyste dermoïde, le fibrome, Le né-

vrome sous-cutanés. Le tubercule sous-cutané douloureux, les lo-

silés rhumatismales, la gomme tuberculeuse ou syphilitique au début.

Le kyste sébacé est en général très facile à reconnaître par L'adhérence du pôle superficiel à la peau, par l'existence d'un point noir cent rai. par sa mollesse un peu spéciale. Dans quelques cas. le pédicule cutané du kyste est long et permet une certaine mobilité sous-cutanée de la tumeur; par une palpation attentive on reconnaîtra l'existence de ce pédicule et, en tenant compte d'abord des caractères énoncés ci-dessus, ensuite du siège, indépendant des territoires ganglionnaires, il sera

(1 lîii.wiT (d'Alger a présenté le <i février 1895, à la Société de chirurgie, t'ob- Bervatinn suivante : « Un jeune nomme de dix-huit ans. atteint d'une lymphangite suppurée du mollet dont il guérit rapidement, présente ensuite une hygromite aiguë delà bourse séreuse du talon dont il guérit également, mais deux mois après éclôl un phlegmon iliaque suppuré, le pus siégeait entre le muscle iliaque et le périoste. Cette variété rare de phlegmon de la fosse iliaque, déjà signalée par Maurice- dans ['Encyclopédie de chirurgie, était due à une lymphangite ascendante ayanl déterminé de l'adénite iliaque, puis de la périadénite el de la cellulite suppurée.

facile de faire le diagnostic. Mais en clinique rien n'est absolu, et à propos du siège nous rappelions que certains ganglions ont une existence clinique que l'anatomie normale n'avait pas démontrée : on n'avait pas établi d'une façon constante les ganglions prérectaux signalés par Guéniot chez les enfants tuberculeux, les ganglions gênions, les ganglions cruraux d'Auspitz.

S'il est aisé de distinguer le kyste sébacé de l'adénite, il est parfois délicat de différencier certains adénites des kystes dermoïdes, quand ces adénites sont géniennes ou précervicales et correspondent par leur situation à des fentes branchiales. Les kystes dermoïdes congénitaux de la queue du sourcil et du front, de la paume de la main ou des pieds, ne peuvent laisser aucun doute; il n'en est pas de même des kystes préparotidiens, cervicaux ou prélaryngés; cependant le kyste dermoïde présente ordinairement un pédicule profond plus ou moins long qui lui sert d'attache et se fixe en général à une surface osseuse.

Le tubercule sous-cutané douloureux, constitué le plus souvent par un fibrome, mais formé parfois par une toute autre tumeur, myxome, lipome, chondrome, névrome, myome, sarcome, angiome ou kyste sébacé, forme une petite tumeur arrondie, dure, mobile sous la peau et sur l'aponévrose. Cliniquement, le siège ordinaire de la tumeur au niveau de la face interne du tibia la fera reconnaître, bien qu'on l'ait observé en d'autres points, dans les régions périarticulaires, à la mamelle. Mais, quel que soit son siège, l'apparition de la douleur avant que la tumeur soit palpable et l'acuité de cette douleur sont des signes caractéristiques.

Les nodosités rhumatismales sous-cutanées, type Meynet, petites tumeurs présentant parfois le volume d'une amande et mobiles sous les téguments, seront facilement différenciées par leur sensation particulière de résistance, par l'anémie légère de la peau qui les recouvre, par leur situation dans les tissus fibreux périarticulaires ou dans les tissus fibreux recouvrant les os, comme la rotule ou l'omoplate, enfin par leur évolution si spéciale.

\J hydradénite au début forme une petite saillie lisse, arrondie, mobile sur les parties profondes, peu sensible à la pression, facilement saisissable entre le pouce et l'index, mais son adhérence à la peau el son mode d'évolution la séparent de l'adénite.

Les gommes sous-cutanées, syphilitiques ou tuberculeuses, au début forment de petites tumeurs dont la nature spéciale se manifeste rapidement par l'accroissement et la marche de ces lésions.

Nous avons parlé des signes locaux différentiels, mais il faut en clinique examiner le malade en détail, tenircomple de ses antécédents héréditaires, de son passé pathologique, de sa constitution, arthritisme, neurasthénie, syphilis, tuberculose.

Si, d'une façon générale, il est facile de différencier l'adénite des

DIAGNOSTIC DES ADÉNITES. 535

affections signalées ci-dessus, il l'es! parfois moins de la distinguer du lipome quand quelques ganglions agglomérés prennent l'aspecl d'une tumeur lobulée indolente. En novembre 1895 mirait dans le service du professeur Le Dentu une jeune femme atteinte «l'une tumeur sous-cutanée, située à l'angle de la mâchoire el présentant trois Lobulations ; cette tumeur existait depuis L'enfance, son volume était resté presque stationnaire ; le diagnostic d'adénite reposa sur la présence d'un petit ganglion dans le Lriangle sus-claviculaire et sur une sensation d'élasticité spéciale. L'opération montra trois gros ganglions agglomérés un peu caséifiés au centre.

Le in;/. corne a, dans certaines régions, une allure et un siège qui permettent d'hésiter entre une adénite et une tumeur. Dans la région sous-maxillaire par exemple, il existe des ganglions qu'il n'est pas rare de voir enflammés ; d'autre part certains myxomesde la glande sous-maxillaire ont un siège identique à ceux de ces ganglions, et quand ces tumeurs s. ml constituées par des éléments jeunes, elles sont sujettes à des augmentations de volume s'accompagnant de lièvre, ce qui rappelle un peu l'adénite aiguë; non- avons observé dans le service de Le Dentu un jeune homme de dix-sept ans atteint d'un fibro-myxome sous-maxillaire qui était sujet à ces variations momentanées de volume et de tension, ce fait a été relaté dans la thèse de Minelle 1 .

On sait qu'il est de règle dans la lèpre nerveuse de rechercher l'existence de névromes le long du nerf cubital; or, il est parfois assez difficile de savoir si La petite tumeur «pie l'on perçoit est un névrome ou un ganglion sus-épitrochléen.

Nous rappellerons «pie, chez certains sujets, tout le système ganglionnaire est très développé ; «-'est là une disposition exceptionnelle, il est vrai, mais normale. 11 ne faudrait pas dan- ce cas diagnostiquer une adénite, mais rechercher le volume des ganglions «les autres régions et s'enquérir «le leur état antérieur.

II. Lorsque l'inflammation ganglionnaire gagne L'atmosphère cellulaire ambiante, quand la périadénite détermine un empalement périganglionnaire, L'adénite se présente cliniquement s«m^ forme d'une tumeur mollasse diffuse, dont le diagnostic diffère suivant la région OÙ siège La tumeur.

I);ms l;i région parotidienne, le diagnostic peut être délicat, surtout «die/. L'enfant, car les adénites tuberculeuses parotidiennes del'enfance simulent complètement au début une tumeur de la glande parotidienne. Plus lard même, après ramollissement, leur l'orme, leur délimitation, leur fluctuation, leur indolence font souvent songer aux kystes salivaires, alors (pie l'incision ou l'ulcération dénotent ensuite 1 existence d'une adénopathie bacillaire.

(1) MiM.i.i.i:. thèse de l'aris, 1896 vobs. III).

Bock, en 1888. publie un Mémoire sur les gommes parotidierm.es , mais le diagnostic d'avec l'adénite est si peu facile qu'Hartmann pense qu'il s'agiten réalité, dans les observations de Bock, d'adénites profondes consécutives à des lésions syphilitiques des cavités voisines

Les parotidites infectieuses, les inflammations de la glande sousmaxillaire sont parfois difficiles à différencier des adénites de ces régions, mais l'exploration minutieuse des ganglions, la marche de ces affections, les antécédents du malade, permettront d'éliminer l'adénite.

Quant aux oreillons, leur bilatéralité et leur évolution les caractérisent suffisamment.

Dans la région inguino-crurale et surtout dans le triangle de Scarpa, les engorgements ganglionnaires constituent parfois de petites tumeurs analogues à celles formées par les petites hernies irréductibles épiplocèles adhérentes : mais les tumeurs ganglionnaires sont ordinairement indépendantes des parties profondes et leur consistance est plus ligneuse. Il est parfois extrêmement difficile de distinguer chez la femme la petite hernie crurale marronnée d'une monoadénite profonde siégeant dans l'anneau crural, ce diagnostic est surtout embarrassant chez les femmes grasses. On connaît l'observation de Tillaux où une adénite inflammatoire du ganglion de Cloquet fit croire à un étranglement herniaire. Ajoutons qu'une hernie peut exister en même temps qu'une adénite de la région inguinale.

L'adéno-phlegmon en voie de suppuration doit être au début différencié de Yabcès sous-cutané.

Quand l'adéno-phlegmon se trouve situé immédiatement devant un gros vaisseau artériel carotide, sous-clavière. axillaire. fémorale . la tumeur peut être soulevée par ce vaisseau : mais un examen attentif montrera que les battements de la tumeur ne sont que des battements transmis et qu'il n'existe pas d'expansion véritable; ce fait ne permettra pas de la confondre avec un anévrgsme.

Il faut toujours en cas de doute ausculter la tuméfaction; sinon on s'expose à de grosses erreurs de diagnostic témoin l'observation suivante du -<-i'\ice de Le Dentu. Une jeune fille en pleine desquamation scarlatineuse entre dans le service pour une tuméfaction fluctuante angulo-maxillaire s'accompagnant de gêne de la déglutition: la première idée était celle d'une complication infectieuse suppurative, peut-être d'origine ganglionnaire, mais en examinant de profil la tumeur on constatait une légère expansion, et l'auscultation révélait immédiatement l'ectasie artérielle; c'était un anévrysme de la carotide interne dont le début remontait à trois semaines et qui était du, selon toutes probabilités, à une endartérite scarlatineuse. III. Quand l'adénite es! franchement suppurée et le ganglion réduit à une coque très mince, on pourrait la confondre dans la région prélaryngée avec un abcès froid provenant de lésions tuberculeuses

DIAGNOSTIC DES ADÉNITES. 537

du larynx', l'exploration de cet organe fera faire le diagnostic.

Dans la région thyroïdienne, quand les ganglions adhèrent à un goitre, il est parfois très difficile de distinguer l'adénite suppurée de la thyroïdite suppurée Obs. du service du professeur Potain .

Dans le triangle de Scarpa, les polyadénites franchement suppurées doivent être distinguées des abcès par congestion : ce diagnostic se Fera facilement par l'exploration osseuse faite avec soin ainsi que par la palpation de la poche fluctuante.

Lorsqu'il s'agit d'adéno-phlegmons profonds des membres, le diagnostic est souvent difficile à établir au début et le plus souvent il est basé sur des probabilités d'infection. Mais il a ici peu d'importance, carie terme de l'adéno-phlegmon ou delà cellulite est la suppuration, et dans les deux cas le traitement chirurgical doit toujours être précoce.

Diagnostic causal. — L'adénite étant reconnue, il faut en rechercher la cause et en déterminer la nature; c'est en effet sur la connaissance de ces deux termes que repose la thérapeutique de toutes les adénites. Cliniquement, deux cas bien distincts s'observent ; on est en présence d'une adénite aiguë ou d'une adénite chronique.

I. Adénite aigle. — Toute adénite aiguë étant consécutive aune infection, on doit s'enquérir de la porte d'entrée de l'agent infectieux.

Celui-ci peut avoir pénétré directement dans le ganglion, ce qui est rare, ou dans le territoire lymphatique immédiatement voisin du ganglion ; telles sont les adénites cervicales consécutives aux plaies infectieuses de la région cervicale.

Le plus souvent l'inoculation bacillaire s'est faite à distance et loin du territoire ganglionnaire enflammé; et c'est ici que h' siège <le l'adénite est d'une importance extrême.

Dans la région inguinale, si l'inflammation atteint les ganglions supérieurs, à grand axe transversal parallèle au pli de l'aine, il faut chercher s'il y a des lésions ou des excavations du côté de la vulve cl du vagin «lie/, la femme, du gland ou de la verge, de l'urètre chez. l'homme, et avoir soin d'explorer les voies anales chez l'un et chez l'autre.

Si l'inflammation atteint le groupe des ganglions inférieurs disposés suivant l'axe de la jambe, c'est-à-dire verticalement, il faut explorer le membre inférieur dans toute son étendue et on trouvera le plus souvent la cause de l'adénite^ians une ulcération du pied ou des orteils. Dans ce cas les ganglions poplités sont ordinairement augmentés de volume; cependant les ganglion- cruraux peinent être enflammés âpre- une lésion du pied sans qu'il y ;iii d'adénite poplitée.

Dans la région axillaire, l'engorgement du groupe antéro-interne -ousq^ectoral) des ganglions indique ordinairement une lésion du sein chez la femme, de la poitrine chez l'homme.

Le groupe postéro-externe est enflammé dans les lésions de la région scapulaire et dorsale.

Le groupe axillaire proprement dit (c'est-à-dire le groupe ganglionnaire accolé aux vaisseaux axillaires) s'infecte à la suite des lésions du membre supérieur et particulièrement des doigts et de la main.

Dans la région génienne (adénites géniennes de Poncet, étudiées par Vigier en 1892, Albertin en 1895 et Yauthey en 1895), il faut rechercher les lésions du côté des lèvres.

Certaines adénites aiguës ont une importance sémiologique considérable; nous n'insisterons pas sur la précocité d'apparition de l'adénite dans l'érysipèle, sur la valeur des adénites sous-maxillaires dans les angines ou dans la diphtérie, tant au point de vue du diagnostic qu'au point de vue du pronostic. Dans la mammite chronique, l'impor- . lance de l'adénite axillaire aiguë est capitale pour le diagnostic parfois difficile avec une tumeur maligne du sein.

Lorsque l'adénite siège dans la région inguinale, on peut être en présence d'un bubon simple ou d'un bubon chancrelleux ; on insistait autrefois sur la plus grande intensité des douleurs dans le bubon chancrelleux, sur la suppuration plus rapide et en masse et sur les caractères du pus. On n'accorde plus guère aujourd'hui grande valeur à ces éléments de diagnostic ; on sait en effet qu'en dehors de l'inoculation, il est souvent impossible, jusqu'à cicatrisation, de différencier le bubon spécifique du bubon simple (Fournierj. En cas de bubons chancrelleux, on doit rechercher le bacille de Ducrey.

La nature de certaines adénites se reconnaît facilement à leur siège, à leur évolution, à l'influence du traitement, au tableau des phénomènes généraux concomitants. L'adénite sus-articulaire se manifestant en même temps que des poussées de rhumatisme articulaire aigu et disparaissant avec elles ne laisse pas de doute sur sa nature rhumatismale. Les adénites temporaires et n'aboutissant pas à la suppuration qu'on observe chez l'enfant, et qui s'accompagnent d'un état général fébrile assez intense, sont le propre de la fièi ve ganglionn a ire .

II. Adénite chronique. — Lorsqu'on est en présence de plusieurs ganglions petits, mobiles sous la peau, durs, indolents, on peut songer à la micropolyadénopathie ou au bubon syphilitique.

Dans la micropolyadénopathie de Legroux. adénopathie périphérique de Grancher, adénite périphérique généralisée étudiée en 1891 par Marinescu, tous les groupes ganglionnaires sont atteints, les ganglions sont plutôt transformés qu'augmentés de volume, leur consistance devient ligneuse. Grancher a insisté sur cette adénopathie périphérique comme étant un signe de tuberculose ; Legroux a montré son importance comme indice de lésions bacillaires viscérales

DIAGNOSTIC DES ADENITES.

ou articulaires. Lesage et Pascal (1 ont signalé chez L'enfant un type spécial de tuberculose lymphatique où tous les ganglions étaienl dégénérés, sans qu'on ait pu trouver trace de la moindre lésion viscérale. Le diagnostic de cette affection es) facile, fous les ganglions présentent à peu près le même volume el sont également pris; la micropolyadénopathie s'observe presque exclusivemenl chez l'enfant.

Nous ne faisons que rappeler ici les caractères bien spéciaux des adénopathies et leur évolution singulière dans la fièvre ganglionnaire signalée chez reniant.

Les bubons syphilitiques secondaires sont durs, isolés, indolent-, ordinairement mobiles; leur siège el leurs caractères, joints aux antécédents du malade, les feront aisément reconnaître. Nous en dirons autant des bubons syphilitiques tertiaires, à forme tubéreuse ou à forme gommeuse, non ulcérés.

Quant à Vadénite syphilitique primaire, il suffit de rappeler ses caractères, adénite en pléiade ganglion anatomique et ganglion planète de Ricord), indurée, ligneuse, chondroïde, froide et indolente, pour qu'on ne la confonde pas avec Vadénite chronique simple, Vadénite tuberculeuse ou le lymphadénome au début. Le seul conseil à donner ici est celui de Ricord : <• Il ne faut pas prendre les ganglions du malade pour ceux de la maladie ».

Ces adénopathies tuberculeuses ou syphilitiques se distinguent par les caractères ci-dessus el par leur évolution des adénites chroniques simples causées par une irritation directe, que cette irritation lente soil produite par un bandage ou un appareil orthopédique, par le contact ou le frottement d'un corps rude (adénopathies profession nclles de Gussenbauer, adénite cervicale de Larrey dans l'armée . par des ulcérations fréquentes jointes à la malpropreté chez des manouvriers, ou enfin par des éruptions ou des lésions dermiques anciennes entretenant une sorte de lymphangite chronique, comme dans les vieux ulcères variqueux.

L'irritation chronique peut être éloignée du territoire ganglionnaire enflammé. C'est ainsi que dans la carie dentaire, dans l'ostéomyélite chronique, dans la coxalgie, on observe des adénites chroniques à distance qui aident parfois au diagnostic de ces diverses affections. Le traitement de la coxalgie, de l'ostéomyélite, l'avulsiou <\r~ dents et les s,,ins hygiéniques de la bouche suffisent quelquefois à faire disparaître complètement Padénopathie.

111. Masse ganglionnaire. — En présence d'une énorme masse ganglionnaire, on peut songer à la leucocythémie, à la tuberculose, au cancer, à L'adénie, au lymphadénome ou au lymphosarcome.

Lorsque l'on découvre des masses plus ou moins volumineuses dans les différents groupements ganglionnaires de L'économie, quand

(1) Lesage et Pascal Arch. de méd., 1893.

5i0 H. BRODIER. — AFFECTIONS DU SYSTÈME LYMPHATIQUE.

la percussion du foie dénote une hypertrophie notable de cet organe et que l'étendue de la matité splénique décèle une augmentation de volume de la rate, il n'y a pas à hésiter : on est en présence d'une leucocythémie dont le diagnostic se confirmera par l'examen numérique des globules sanguins.

Cet examen du sang a une grande importance dans Yadénie, véritable leucocytose ganglionnaire sans hypertrophie de la rate ni du foie. Le diagnostic d'avec le lymphome malin généralisé, de Wunderlich, n'est pas toujours facile à faire.

Certaines masses polyganglionnaires ne sont que des adénites chroniques simples, comme l'évolution le prouve; des adénopathies pseudo-tuberculeuses, comme les appelle Ricard, persistent vingt et trente ans sans que l'état général en souffre.

Les polyadéniles tuberculeuses sont en général faciles à distinguer par leur mode de formation : ordinairement les ganglions se prennent successivement (1) et dans un môme groupe ganglionnaire on sent, à côté de ganglions durs, d'autres plus volumineux et de consistance différente; souvent la peau adhère à ces masses qui finissent généralement par s'ulcérer. Cependant la grappe ganglionnaire peut s'arrêter dans son évolution et on est en présence du type des polyadénites chroniques des tuberculeux, polyadénites indolentes et qui forment au cou de véritables colliers.

C'est dans ce dernier cas que la tuberculose ganglionnaire est difficile à différencier du lymphadénome, du lympho-sarcome, de la syphilis et même de certaines adénites chroniques simples.

A propos du lymphadénome, voici ce qu'écrit Pierre Delbet : « Lorsque les ganglions tuberculeux ne sont ni ramollis ni caséeux, on ne peut cliniquement les distinguer du lymphadénome et l'examen microscopique n'est même pas suffisant, les inoculations sont nécessaires pour poser le diagnoslic de tuberculose ». Le diagnostic est parfois impossible, il le serait d'autant plus, d'après P. Delbet, que la tuberculose ganglionnaire est l'une des formes anatomiques du lymphadénome. Dans les formes généralisées, le diagnostic clinique du lymphadénome est plus facile à faire. Le traitement arsenical peut être employé à titre d'épreuve.

Dans le lympho-sarcome, affection rare, l'évolution est différente de celle du lymphadénome : les ganglions se fusionnent très rapidement et adhèrent vite aux tissus ambiants, surtout aux tissus profonds ; dans les cas de tuberculose ganglionnaire, au contraire, ilsadhèrent surfout aux tissus superficiels et à la peau.

Certaines adénopathies tertiaires en voie de ramollissement forment des masses analogues, sous le doigt, aux masses tuberculeuses. Mais

(1) Lejars, dans les cas d'hésitation suc la nature d'une adénite chronique inguinale, insiste sur l'engorgement du premier ganglion iliaque externe qu'il appelle ganglion repère, comme appartenant plutôt aux adénites tuberculeuses.

DIAGNOSTIC DES ADÉNITES. ô'.l

l'évolution des accidents, l'interrogatoire du malade, le traitement spécifique établissent aisément le diagnostic.

Les tumeurs malignes primitives des ganglions peuvent, à un moment de leur évolution, rire difficiles à distinguer des autres adénites. Le diagnostic de néoplasme primitif ne peu! se faire que par exclusion, et souvent encore il faudra cliniquement faire des réserves sur la possibilité d'un aéoplasme viscéral latent. Les tumeurs de lobes thyroïdiens aberrants et les carcinomes branchiogènes étant écartés, le siège ganglionnaire de la tumeur étant reconnu, on doit éliminer :

1° L'adénite chronique simple. — Ce qui est facile par l'évolution de l'affection.

2° L'adénite tuberculeuse. — Ce diagnostic est parfois difficile, tant que le ganglion n'est pas ramolli et ulcéré; il est le plus souvent facilité par ce fait que, dans les cas d'adénite tuberculeuse, le malade est entaché de tuberculose pulmonaire.

3° L'adénite syphilitique. — L'adénite néoplasique et l'adénite syphilitique peuvent être facilement confondues au début, mais la marche de l'affection et les résultats du traitement les feront distinguer rime de l'autre.

4° Le lymphadénome. — Ce diagnostic est de beaucoup le plus difficile, en raison de la nature maligne du lymphadénome. Cependant les autres caractères cliniques viendront éclairer le chirurgien.

Avant d'affirmer la nature primitive de la localisation néoplasique, il faut explorer tous les organes du malade avec un soin minutieux pour écarter l'adénite secondaire aux cancers latents (1).

Quant à la nature du néoplasme, le sarcome pourra être soupçonné chez les jeunes gens ou les enfants, mais en général ce diagnostic ne peut être fait qu'après l'extirpation du ou des ganglions.

Les polyadénites secondaires néoplasiques sont plus faciles à reconnaître que les aéoplasmes primitifs des ganglions : trois règles sont à formuler cliniquement :

1° Dans tout néoplasme, il faut explorer la région ganglionnaire voisine (sein, aisselle , et dans les néoplasmes abdominaux rechercher l'adénopathie sus-claviculaire ;

2° Étant donnée une adénopathie suspecte, principalement uneadénopathie sus-claviculaire, il faut chercher s'il n'existe pas une lésion néoplasique viscérale ;

3° L'adénopathie qui accompagne un néoplasme a'esl pas fatalement une adénopathie néoplasique.

Il faut se garder de prendre des ganglions normaux pour des ganglions dégénérés; chez certains individus, en effet, on trouve des ganglions durs, nombreux, dans différentes régions : c'est là une

(1 Un cas de Troisier : cancer de l'estomac dix- neuf mois avant la mort, névralgie sus-claviculaire très douloureuse, extirpation du ganglion, cessation de la névralgie. Morl seize mois après.

disposition physiologique. Chez d'autres, il faudra s'enquérir des antécédents, pour savoir si l'on n'est pas en présence d'un reliquat •d'adénite chronique simple ganglions cervicaux durs et gros, longtemps après des fluxions dentaires répétées;. Enfin, Salneuve et Gussenbauer ont signalé l'augmentation de volume des ganglions axillaires et des ganglions inguinaux chez les paysans qui se livrent à des travaux manuels ou à des marches fatigantes, augmentation qui peut ne porter que sur les ganglions d'un seul côté.

De même que chez un tuberculeux l'adénite n'est pas toujours tuberculeuse, de même chez un cancéreux l'adénopathie n'est pas toujours cancéreuse, elle peut être simple, irritative. Mais il existe presque toujours dans ces cas une ulcération de la peau, que cette ulcération soit néoplasique ou accidentelle. L'adénopathie simple augmente plus rapidement de volume dès le début, elle est ordinairement plus douloureuse, rarement elle se termine par la suppuration, le plus souvent elle régresse par la désinfection de l'ulcération ou après l'ablation de la tumeur. Toutefois, dans un certain nombre de cas l'adénite ne disparait pas complètement, le ganglion reste dur; c'était une adénite simple, c'est maintenant une adénopathie néoplasique secondaire. Gussenbauer a montré que ces ganglions de volume normal sont déjà dégénérés.

L'adénite tuberculeuse sus-claviculaire est ordinairement multiple et les ganglions ne se fusionnent pas pour former cette masse ligneuse si spéciale.

L'adénite sus-claviculaire syphilitique n'est qu'une localisation de la polyadénopathie disséminée, dont la nature se trouve éclairée par les commémoratifs et l'existence d'accidents spécifiques.

L'adénite sus-claviculaire est tout à fait exceptionnelle dans les cas d'ulcère rond de l'estomac.

L'adénie peut débuter dans la région sus-claviculaire, mais la généralisation ganglionnaire et l'évolution la font vite reconnaître.

Les goitres aberrants ne s'accompagnent pas des signes de cachexie cancéreuse.

Bref, dans toute tumeur abdominale d'un diagnostic difficile, l'existence d'une adénopathie externe en général, et d'une adénopathie sus-claviculaire en particulier, est un signe de la plus grande valeur.

Nous rappellerons enfin l'existence de la polyadénite suraiguë brusque s'entourant d'un œdème diffus, signalée par Th. Anger dans le cancer de la langue et qu'on peut trouver dans tout cancer.

IV. Ulcération ganglionnaire. — Lorsque l'adénite est ulcérée, le diagnostic de la nature de cette adénite repose sur l'examen des caractères de l'ulcération.

Dans le bubon chancrelleux, l'ulcération ganglionnaire est formée de plusieurs ulcérations inégales d'où s'écoule un pus mal lié et sanieux contenant des débris organiques ou des caillots : l'ulcé-

DIAGNOSTIC DES ADENITES. 5'i3

ration se transforme par inoculation secondaire en chancre H parfois en véritable caverne chancreuse déchiquetée, grisâtre, anfractueuse, à parois rigides. Cette ulcération peut devenir phagédénique el s'étendre, soit en surface forme serpigineuse), soit en profondeur (forme lérébrante). Le pus qui s'écoule de l'ulcération du bubon chancrelleux est inoculable et des chancrelles éclosent au voisinage de celui-ci quand la peau excoriée n'est pas à l'abri du suintement. <>n y aurait trouvé le bacille de Ducrey, caractéristique «lu chancre nu ni.

Dans V adénite tuberculeuse, l'ulcération se l'ait par foyers circonscrits et disséminés, les bords en sont amincis, rougeâtres, comme usés, des décollements sous-cutanés réunissent les ulcérations. Les ponts cutanés violacés et amincis se détruisent pour l'aire place à une caverne dont le fond est tapissé de matière caséeuse ou de fongosités jaunâtres. Ils s'écoule un liquide granuleux caractéristique des gommes tuberculeuses.

Dans Y adénite syphilitique, l'ulcération présente des bords décollés, d'un jaune cuivré, le fond en est jaune terne et recouvert d'un bourbillon filamenteux : un liquide louche s'écoule de cette ulcéralion atone et de mauvais aspect (aspect Lriste .

Dans Vadénite néoplasique, l'ulcération est formée de bords très abrupts et le fond est rempli de fongosités sanieuses, saignant au moindre contact; presque toujours la peau est indurée en plaque autour de l'ulcération, sauf dans le cas de sarcome où la tumeur fongueuse vient bourgeonner à travers les bords de l'ulcérai ion décollés.

V. Adénites transformées et adénites hyrrides. — 11 esl très fréquent de voir, dans le coursd'une adénite quelconque, les caractères premiers de cette adénite se modifier peu à peu pour faire place à d'autres. Toute adénite prépare un terrain à la tuberculose et au néoplasme, particulièrement les adénites chroniques el les adénites syphilitiques. Un malade est porteur d'une tumeur blanche du poignet, par exemple; à la suite dune plaie de l'avant-bras se déclare une lymphangite avec adénite aiguë, les phénomènes inflammatoires diminuent, la lymphangite disparaît, les ganglions axillaires deviennent moins gros, mais ils ne recouvrent pas leur volume normal et, quelque temps après, cette adénite axillairc est devenue une adénite tuberculeuse. Si l'adénite est suppurée el ulcérée, l'ulcération, d'abord franche ou syphilitique, peut revêtir plus tard l'aspect d'une ulcération tuberculeuse, et l'on assiste alors à la production d'une variété de ces adénites hybrides qui ont été étudiées surtout à propos des adénites vénériennes.

Les inflammations ou les dégénérescences ganglionnaires sont d'une importance énorme au point de vue chirurgical; car du diagnostic de leur nature el de leur étendue dépendent l'indication et le choix de l'intervention.

MALADIES DU CRAIE El DI L'EMPILUE

A. CHIPAULT

Assistant de consultation chirurgicale à la Salpêlrière.

Le domaine de la chirurgie crànio-encéphalique s'étend tous les jours, faisant valoir ses droits sur des affections qu'il y a quelques années à peine on n'eût pas eu, même un moment, l'idée de faire rentrer dans le cadre d'un Traité de chirurgie. Nous apporterons une attention particulière à ces interventions nouvelles, (pie justifie bien souvent, malgré leur extrême gravité, la gravité môme des lésions auxquelles elles s'adressent.

Je diviserai ce travail en trois parties : la première consacrée aux lésions traumatiques ; la deuxième aux lésions infectieuses, vasculaires, néoplasiques et scléreuses ; la troisième aux lésions tératologiqucs.

Je ferai précéder leur élude de quelques notions préliminaires de topographie crànio-encéphalique et de médecine opératoire.