ÉPANCHEMENTS AÉRIENS TRAUMAT1QUES

traumatisme crânien, affectent deux formes loul à fail différentes : l'une «lue à l'épanchemenl de l'air dans le tissu cellulaire sous-cutané et sous-aponévrotique : c'est l'emphysème traumatique du péricrâne; l'autre duc à l'épanchemenl de l'air cuire le périoste et l'os : c'est la pneumatocèle traumatique du crâne. L'un et l'autr I pour conditions pathogéniques essentielles l'intégrité «le la peau el la déchirure de la muqueuse d'une «les cavités aériennes de la base du crâne.

1° Emphysème traumatique. — L'emphysème traumatique par fracture crânienne est rare. Nous n'avons pu en réunir que douze exemples.

Un seul, cité par Dolbeau dans sa thèse, à été provoqué par une

fracture des cellules mastoïdiennes; cinq, dus à Dupuytren, Laugier

et Desprès ont eu pour cause une fracture de la paroi antérieure du

sinus frontal; six, une fracture de l'ethmoïde el de la voûte orbitaire.

Meunier, Desmarres, Griining, Tuilier.

Bien entendu l'emphysème a présenté, dans ces divers cas, des sièges différents, en rapport avec son origine : celui «pic Dolbeau rapportée une fracture mastoïdienne siégeait derrière l'oreille: ceux qui ont eu pour cause une lésion du sinus frontal se sont localisés au front Dupuytren et à la région temporale Laugier ; celui de Desprès, de même origine, s'était étendu au loin et presque généralisé; enfin ceux qui ont succédé à une fracture ethmoïdienne se ■sont localisés au tissu rétro-oculaire Desmarres . à la paupière supérieure (Grûning), à la paupière et à la région frontale Tuffier .

Sur l'étendue envahie, l'emphysème se révèle par ses caractères classiques «le tuméfaction sonore, se réduisant sous le doigt ou sous l'oreille qui l'ausculte, en même temps que se produit une crépitation fine. La douleur est légère d'ordinaire; elle paraît avoir été particulièrement intense dans le cas où il y a eu de la protusion «lu globe oculaire qui, d'autre part, s'e^l accompagnée de diplopie.

La terminaison fatale, notée cinq fois sur les douze cas «pie nous avons réunis, n'a jamais été «lue à l'emphysème lui-même, toujours à une complication autre : commotion, hémorragie intracrânienne, méningite ou abcès cérébral. Le malade d'A. Desprès. dont l'emphysème «'•lait beaucoup plus étendu «pie chez n'importe quel autre, a quitté l'hôpital au bout de quinze jours.

Le diagnostic est très facile: toute sa délicatesse consiste dans la détermination plus ou moins précise «lu trajet fracturai cause de l'épanchement gazeux.

Le traitement, en dehors «les indications «pie peut susciter la lésion causale, consistera simplement dans l'application, après réduction, «l'un pansement compresseur destiné à permettre la cicatrisation «!«' l'orifice par lequel l'air pénètre dans le tissu cellulaire.

2° Pneumatocèle traumatique. — La pneumatocèle traumatique, dont des observations ont été publiées par OlafAcrell \~~~ .

Dupuytren 1832), Chevance (1852), Laugier (1860), Morel-Lavallée 1863), Wernher 1 «72 fig. 44). n'a pas été admise par les premiers auteurs qui ont tenté une description didactique de la pneumatocèle

crânienne. Coste, dans son article du Moniteur des hôpitaux. Voisin T860i, Thomas (1865 . Gayraud(l) admirent que toutes les pneumatocèies avaient une origine spontanée. Cependant, ainsi que l'ont démontré Gérard Marchant dans son article du Traité de chirurgie de Duplay-Reclus, et Miquel dans sa thèse de 1892, la pneumatocèle Iraumatique existe. Nous admettons si bien cette existence que nous croyons devoir, étant donnés ses caractères un peu spéciaux, séparer

sa description de celle de la pneumatocèle spontanée.

Étiologie. — La pneumatocèle traumatique a, dans les -ix cas publiés, reconnu pour cause cinq fois une fracture de la lame antérieure des sinus frontaux, une fois une fracture de la lame mastoïdienne externe.

On conçoit que, dans ces conditions, l'air contenu dans le sinus ou les cellules mastoïdiennes puisse pénétrer, sous l'influence 'des inspirations ou des efforts, sous le périoste lorsqu'il a été décollé mais non déchiré par le traumatisme, et là, entre le périoste et l'os, constituer la pneumatocèle.

Anatomie pathologique. — LY-panehement aérien s'arrête parfois, mais non toujours, au niveau des sutures, où le périoste est plus adhérent. Aux limites du décollement, on a plusieurs fois noté une tendance du périoste à proliférer, et à produire un bourrelet de périostose. L'analyse chimique des gaz contenus dans la tumeur n'a jamais été faite dans un cas de pneumatocèle traumatique: nous verrons que dans un cas de pneumatocèle spontanée où il fut analysé par Fordos, sa composition différait fort peu de celle de l'air: il renfermait 10 p. 100 d'oxygène, au lieu de 21 p. 100; 87 p. 100 d'azote, au lieu de 70 et 1 p. 1<»<) d'acide carbonique.

Symptomatologie. — Avec Miquel, nous allons tout d'abord décrire les symptômes communs à la pneumatocèle frontale et à la pneumatocèle mastoïdienne, puis les symptômes particuliers à chacune de ces variétés.

.4. Symptômes communs. — - Le début de la pneumatocèle Iran

— Pneumatocèle traumatique du crâne 'Wernher) .

l Gairaud, Dut. encyclop., 1869, art. Pneumatocèle traumatique .

EPANCHEMENTS AERIENS TRAUMATIQUES. 647

matique, dit Miquel, es! taniôl brusque, tantôt lent. Deux fois le débul a été lent et progressif. Le malade de Chevance a vu sa tumeur augmenter peu ;ï peu de volume, el ce n'est que longtemps après le traumatisme qu'il a été amené ;'i consulter un médecin : 1<- malade de Dupuytren a présenté, lui aussi, une tumeur qui ne s'est développée que quelque temps après l'accident. Tous 1< ss autres cas ont eu un début brusque: Acrell a vu la tumeur se développer brusquemenl après un effort; Laugier a examiné son malade immédialeimml aprè> le traumatisme, et a observé «le la crépitation gazeuse; Morel-Lavallée a vu le lendemain la tumeur formée; nous-même, quarante-huit heures après l'accident, lorsque nous avons examiné pour la première fois notre malade, avons constaté sa tumeur. — Le volume de la tumeur est variable. Une t'ois ce volume a été considérable; dans le cas de Chevance, la partie postérieure de la tête était entourée comme avec un turban; une autre fois elle a présenté le volume d'un gros œuf; celle que nous avons vue était de petite dimension. — La tumeur a une forme arrondie ou ovalaire, quelquefois une forme allongée. — La peau qui la recouvre n'est nullement altérée par la tumeur ellemême. Elle est lisse et conserve ses caractères normaux. Cependant, lorsque la fracture des cavités aériennes du crâne a succédé à une cause directe, la peau peut être lésée et porter les traces de la violence extérieure. — Les tumeurs volumineuses peuvent donner une vraie fluctuation. — La percussion l'ait entendre un son clair, tympanique : la tumeur est sonore. — Elle est réductible : si on la comprime, si, après l'avoir bien circonscrite avec les doigts, on exerce une pression soutenue dans tous les sens, on la voit diminuer peu à peu de volume et finir par disparaître complètement. Quand on cesse la compression sur la tumeur réduite, et qu'on la laisse livrée à elle-même, elle se reproduit de nouveau peu à peu, lentement; mais si le malade vient à faire un effort quelconque, la pression de l'air dans les cavités aériennes du crâne augmente, et la tumeur se reforme d'autant plus rapidement que l'effort a été plus grand : la tumeur reformée, si un nouvel effort se produit, augnienle de nouveau de volume. Les diverses attitudes (pie peut prendre le malade ne paraissent avoir à ce sujet aucune influence. — La palpation t'ait constater un bourrelet plus ou moins saillant, limiianl la tumeur, el surtout facile à sentir lorsqu'elle est vide d'air: il est formé de parties dures, insensibles, immobiles, faisant une saillie appréciable, présentant quelquefois des pointes moussa et de larges bases. A son centre on trouve des dépressions qui -ont probablement produites par la fracture, el on peut percevoir de la crépitation gazeuse, qui a pour caractères propres d'être ;'« bulles 1res fines, el de pouvoir se renouveler indéfiniment. »

B. Symptômes particuliers. — La pneumatocèle frontale et la pneumatocèle mastoïdienne offrent, lorsqu'elles ><>nl petites, un

6i8 A. CHIPAULT. — MALADIES DU CRANE ET DE L'ENCÉPHALE.

siège et des phénomènes de réduction différents; lorsqu'elles sont volumineuses, la distinction ne peut s'établir que sur ces derniers.

a. Variété frontale. — La variété frontale débute, et, lorsqu'elle est pelite, demeure immédiatement au-dessus du sourcil. Si on la comprime, l'air chassé traverse le canal frontal et vient sortir dans le cornet moyen, en produisant une sensation particulière que le malade caractérise en disant que « quelque chose lui court dans le nez », et un sifflement spécial que le chirurgien peut percevoir en auscultant la glabelle.

b. Variété mastoïdienne. — La tumeur, petite, siégerait en arrière du conduit auditif externe : dans le seul cas connu, celui de Chevance, elle était très volumineuse. Lorsqu'on la comprimait, le blessé, dont le tympan était perforé, sentait l'air sortir par le conduit auditif externe et il s'échappait avec assez de force pour faire osciller une bougie.

Marche. — La marche spontanée de la pneumatocèle traumatique a paru être caractérisé, dans tous les cas, après un début brusque, par un accroissement lent et indéfini.

Diagnostic. — Il semble véritablement impossible de confondre la pneumatocèle traumatique, qui est sonore, réductible par pression, entourée d'un bourrelet osseux, avec une tumeur contenant autre chose que de l'air.

a. L'emphysème traumatique se différenciera par sa diffusion et l'absence de bourrelet osseux.

b. La pneumatocèle spontanée se distinguera par l'absence de violence avant son apparition, par son développement toujours progressif, si bien que le malade ne vient consulter le chirurgien que liés longtemps après le début des événements; enfin, par son siège plus souvent mastoïdien que frontal, alors que, nous l'avons vu, la pneumatocèle traumatique est presque toujours frontale.

Traitement. — Les traitements les plus variés ont été employés dans la pneumatocèle traumatique. On essayera d'abord la compression énergique et uniforme : elle a réussi à Miquel dans une tumeur de petit volume. Si elle ne donne point de résultat, on devra, croyonsnous, négligeant l'aspiration et l'injection iodée, qui peuvent entraîner la suppuration de la poche, l'inciser, tamponner pendant quelques jours, pour favoriser le bourgeonnement des surfaces osseuse et périostée, puis faciliter leur accolement lorsqu'on tentera la réunion par seconde intention de la plaie opératoire.

Pendant tout le cours de ce traitement, on devra maintenir aseptiques, par des lavages et des tamponnements, la cavité nasale, ou la cavité auriculaire, en communication avec le foyer opératoire.

B. Fistules. — Les fistules aériennes du crâne, plus rares encore que les épanchements aériens que nous venons d'étudier, peuvent être transitoires ou durables.

ÉPANCHEMENTS CÉPHALO-RACHIDIENS TRAUMATIQUES. 649

a. Les fistules aériennes transitoires n'ont pas été Dotées, à notre connaissance, au niveau du front. Le seul exemple publié Boullei était consécutif à une fracture des cellules mastoïdiennes avec plaie suite d'un coup de pied de cheval; il fallait faire exécuter au malade l'expérience de Valsalva, pour que 1 air sortît par la plaie; la gué rison se fit en trente jours (1).

//.Nous ne connaissons également qu'un exemple de fistule aérienne durarle. Nous avons eu l'occasion de l'observer en 1890, à la consultation orthopédique du Bureau central, faite par notre maître M. de Saint-Germain. Le sujet était un vieux mendiant qui avait reçu en 1S7<> une halle dans le sinus frontal, balle extraite plusieurs années après, a cause de la fistule purulente dont elle s'accompagnait. A ce moment il ne sortait, paraît-il, pas d'air par l'orifice; ce n'est qu'une dizaine d'années plus tard, après diminution puis disparition de la suppuration, que le phénomène s'est produit : il a été soigneusement entretenu par le bonhomme qui sollicite aujourd'hui la charité publique, dans le quartier Montparnasse, en jouant, par son orifice frontal, quelques sommaire- airs de flûte.

B. - ÉPANCHEMENTS CÉPHALO-RACHIDIENS TRAUMATIQUES.

S'il est fréquent, à la suite des fractures ouvertes du crâne, de voir s'écouler par la plaie une quantité plus ou moins considérable de liquide céphalo-rachidien, il est beaucoup plus exceptionnel de voir, dans une fracture fermée, ce liquide se collecter entre l'os et le péricrâne pour former une tumeur plus ou moins circonscrite, un épanchement céphalo-rachidien traumatique.

Historique. — C'est à Dacié (1863) (2), que l'on doit la première mention de cette affection, dont des faits nouveaux furent ensuite publiés par Warrington, Haward -.'isr>*.* . Guilbaud (1870) (3), Clément Lucas(1876 , Rickett (1881), Barton (1881), Weinlechner 1882 . Rappeler 18*3 i , Vivier (1883), qui le premier donna à l'affection le nom de céphalhydrocèle traumatique (5 . Tuilier (1884), Conner {1884;, Nicoladoni (1886),Golding Bird (1889), Bayer 1891 . Christern 1892), Smith 1892), Paget(1894 . Isnardi (1894 .deQuervain 1895 .

Le nombre d'observations que nous avons pu réunir est de quarante et un : il doit représenter à peu près le total des cas publiés.

Aantomie pathologique. — Le liquide de la céphalhydrocèle est ordinairement transparent, parfois jaunâtre ou rougeâtre, contenant des flocons fibrineux; ses caractères chimiques sont très voisins de ceux du liquide céphalo-rachidien.

i Boullet, Gaz. mid. <h- Strasbourg, I8G9.

(2) Dacié, Lhèse de Paris. JS63.

(3) Guilbaud, thèse <K- Paris, l*7n.

(4) Kappblbr, thèse de Zurich, 18S3.

(5) Vivre», thèse de Paris, 1883.

La poche est superficiellement formée par le péricrâne décollé et aminci, profondément par l'os recouvert ou non de son périoste. Il n'existe de paroi propre que dans les céphalhydrocèles datant de longtemps, el autour desquelles s'est fait un lent travail de sclérose enkystante.

A la partie profonde de la poche s'ouvre l'orifice de fracture. Chez l'enfant, il peut affecter deux formes : la forme d'une fêlure

siégeant sur le pariétal ou le frontal, à bords plus ou moins écartés , surtout à sa partie moyenne, ou la forme d'un enfoncement circonscrit (fig. 48), se continuant d'ordinaire avec une fêlure non écartée. Chez l'adulte, il s'agit toujours d'une perforation à l'emporte-pièce par une balle ou une couronne de trépan.

La dure-mère et l'arachnoïde adhèrent plus ou moins intimement aux bords de l'orifice osseux, si bien que la poche extracrànienne est en continuité, soit avec l'espace sous-arachnoïdien, réservoir du liquide céphalo-rachidien (céphalhydrocèle arachnoïdienne), soit même à travers le cerveau dilacéré avec les ventricules (céphalhydrocèle ventriculaire).

La perforation crânienne peut être double : dans ce cas il se forme

soit deux céphalhydrocèles indépendantes, l'une sous-arachnoïdienne,

l'autre ventriculaire (de Ouervain), soit par l'un des orifices, une

céphahydrocèle, et, par l'autre, une encéphalocèle traumatique.

Weinlechner.)

Dans aucune observation, quoi qu'on ait dit, on n'a noté l'occlusion de l'orifice de communication de la cavité céphalo-rachidienne, et de la céphalhydrocèle, avec transformation de celle-ci en une sorte de kyste indépendant.

Etiologie. — La céphalhydrocèle est beaucoup plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte : 34 fois sur 41 observations, elle a été observée pendant l'enfance ou remontait à cette époque delà vie : cela tient évidemment à la facile séparation, chez l'adulte, de l'os et de la dure-mère qui dès lors se décolle au lieu de se déchirer : en effet, d;ms les quatre cas publiés de céphalhydrocèle chez l'adulte, il s'agissait de blessures par armes à l'eu, blessures tout particulièrement susceptibles de provoquer une plaie durale directement au-dessous d'une perle de substance osseuse.

Une variété étiologique intéressante est constituée par la céphal-

Fig-. 48. — Lésion osseuse clans un cas de céphalhydrocèle traumatique (de Quervain).

EPANCHEMENTS CÉPHALO-RACHIDIENS TRAUMATIQUES. 651

hydrocèle tardive, qui se montre seulement des mois ou des années après la production d'une fissure crânienne dont les bords s'écartent sous l'influence <lu développement de l'encéphale (Lannelongue ou se résorbent par ostéite raréfiante, soit rachitique, soit syphilitique.

Symptomatologie. — La céphalhydrocèle est recouverte d'une peau habituellement normale, dont on a constaté assez souvent la mobilité sur la tumeur, et qui, clans trois cas, présentait une dilatation marquée de son réseau veineux. — La masse esl généralement de forme régulière, ovoïde, rarement irrégulière ou bosselée, exceptionnellement double; son volume, qui varie d'un œuf de poule à une orange, augmente parfois sous l'influence de la toux, des cris ou des des efforts. — Elle est rarement transparente. — Quelquefois elle esl le siège de battements appréciables à la vue ou au palper. — Sa consistance est molle, fluctuante, avec un bourrelet périphérique et <\r< parois plus ou moins étendues. Elle esl tantôt réductible et tantôt irréductible; de Quervain, se basant sur son observation personnelle, où le malade était porteur de deux tumeurs, Tune irréductible et communiquant avec l'espace sous-arachnoïdien, l'autre réductible et communiquant avec les ventricules, pense qu'il y a peut-être là un moyeu de diagnostic entre les deux grandes variétés anatomiques de de céphalhydrocèle. D'autres faits sont en contradiction avec cette conclusion. — Marjolin aurait entendu, dans un cas, un bruit de souffle isochrone aux battements artériels.

Les signesfonctionnels de la céphalhydrocèle sont absolument nuls.

Elle peut, du reste, être accompagnée, soit des symptômes physiques du traumatisme crânien, soit des symptômes fonctionnels dus aux lésions concomitantes du cortex.

Marche. — La céphalhydrocèle précoce augmente 1res rapidement de volume; on la voit grossir de jour en jour. La céphalhydrocèle tardive progresse beaucoup plus lentement.

Arrivée à un certain degré de développement la céphalhydrocèle reste stationnaire.

La présence de la poche céphalo-rachidienne n'en est pas moins d'un pronostic assez fâcheux, car elle peut s'enflammer, se rompre, ou, à l'occasion d'un nouveau traumatisme crânien, devenir l'occasion d'accidents cérébraux graves. (Weinlechner.)

Diagnostic. — L'origine traumatique delà céphalhydrocèle permet de la distinguer d'emblée des encéphalocèles congénitales, des angiomes, des kystes dermoïdes.

Son diagnostic esl plus difficile avec :

a. L'ÉPANCHEMENT SANG1 in SOUSH I l iNÉ, <pii est peu leildil. à limites

incertaines, rapidement crépitant.

I). LES EPANCHEMENTS SANGUINS SOUS-PÉRIOSTIQUES. — L'c/Kinc/wnieilt

fissurai ou céphalhémalome siège d'habitude à l'angle postéro-supérieur du pariétal droit, se montre à la suile des traumatismes obsté-

tricaux, s'enveloppe d'une coque de consistance osseuse; — Vépanchement sanguin fracturai présente une consistance irrégulière : la poche est traversée de travées caractéristique dues à la coagulation de la fibrine : elle atteint d'emblée ou très vite son volume définitif, alors que l'épanchement céphalo-rachidien met plusieurs jours, huit ou dix parfois, avant d'y arriver.

c. L'encéphalocèle traumatique sous-cutanées est d'ordinaire beaucoup plus petite que la céphalhydrocèle. Weinlechner a bien vu qu'elle est d'ordinaire formée par les bords éversés de l'orifice crânien, dont la hernie encéphalique ne dépasse guère le niveau : sa consistance est donc d'une dureté toute particulière. Il en peut, du reste, être autrement, et dans un cas cité par Weinlechner lui-même, la hernie encéphalique était volumineuse, au point qu'une ponction faite dans la tumeur arriva jusqu'aux ventricules et ramena du liquide céphalorachidien : la difficulté était du reste augmentée par la coexistence, sur le même sujet, avec cette encéphalocèle, d'une céphalhydrocèle vrai.

Traitement. — La ponction, les injections sont de détestables moyens. Actuellement, le seul mode logique de traitement de la céphalhydrocèle devrait consister dans l'ouverture large de la tumeur, la résection des parois de la poche, enfin l'occlusion de l'ouverture crânienne par l'un des nombreux procédés de périostoplasties crâniennes aujourd'hui connus. L'opération serait, avec la plus grande simplicité, terminée par la suture complète de la plaie cutanée, et par un pansement soigneusement compressif, laissé en place une quinzaine de jours.

Je ne crois pas que cette conduite, qui me semble, avec les sécurités actuelles de l'antisepsie, la seule logique, ait été jusqu'à présent jamais employée.