II. - TROUBLES FONCTIONNELS PORTANT SUR LA SENSIBILITÉ DE LA VESSIE

Les troubles fonctionnels qui portent sur la sensibilité de la vessie consistent dans l'atténuation ou dans l'exagération de cette sensibilité. L'atténuation, c'est l'anesthésie vésicale ; l'exaltation, c'est Thyperesthésie ou môme la névralgie vésicale.

Ces troubles existent rarement isolés : ils coexistent le plus souvent avec les troubles portant sur la motilité de l'organe.

L'anesthésie vésicale est caractérisée par la suppression du besoin d'uriner : la vessie se distend, et ce n'est que lorsqu'elle occasionne une sensation de pesanteur, de distension abdominale, que les malades pensent à s'exonérer. Quand à l'anesthésie de la vessie s'ajoute l'anesthésie de l'urètre, les malades n'ont môme plus la sensation de la miction ; ils ne sentent plus les urines passer dans le canal ; ils ne savent plus quand ils commencent et quand ils finissent d'uriner.

On observe ce phénomène dansl'ataxie, dans certaines maladies de la moelle. Dans l'hystérie, l'anesthésie donne lieu à l'incontinence ou

(1) Janet, Traitement des pollakiuries nerveuses par la dilatation progretsive de la vessie •Ann. des mal. des org. ijén.'Urin., 1895, p. 132^. (?) Guiard, Ann. des mal. des ory. gén.-urin.^ 1891.

h la rétention ; la rétention est due à la suppression des besoins, Tévacuation ne se fait plus, la vessie se distend, et Thydronéphrose peut même être la conséquence de cette rétention (Tuffier).

Némralgrie vésicale. — Par névralgie vésicale, nous entendons tous les états douloureux de la vessie qui ne sont pas provoqués par un état morbide de Torgane. Le cadre des névralgies vésicales, dans lesquelles on a compris à tort des affections d'une autre nature, des cystites douloureuses, des tuberculoses au début, est en réalité très restreint. Les anciens travaux de Bourguignon, de Ferra, de Miot, de Gergaud, demandaient à être revisés. L'ouvrage de M. Le Dentu, à ce point de vue, marque le premier temps de cette revision ; Hartmann Ta complétée dans un travail où il présente une étude complète des névralgies vésicales, qu'il sépare très nettement des cystites douloureuses, avec lesquelles elles n'ont aucun rapport (1).

Étiologie. — Les névralgies vésicales se divisent en deux classes au point de vue étiologique : elles sont idiopathiques ou symptomatiques. Les premières sont celles dont la cause n'est pas définie par une lésion nettement déterminée, tenant sous sa dépendance immédiate les symptômes vésicaux. Les secondes ne sont que la manifestation du côté de la vessie d'une lésion anatomo-pathologique indiscutable, siégeant soit sur le système nerveux, soit sur l'appareil urinaire, soit sur tout autre organe.

a. Névralgies idiopathiques, — Elles sont plus fréquentes chez rhomme (Roux, Campaignac) ; on les observe surtout à l'Age adulte. Les causes susceptibles de leur donner naissance sont multiples : la neurasthénie, l'hypochondrie (Guyon) figurent au premier rang. La spermatorrhée, l'abusdu coït, la masturbation, la chlorose, la dyspepsie, les troubles généraux de la nutrition, l'hystérie ont été souvent invoqués. L'influence des boissons spiritueuses, qui agissent à la fois sur le système nerveux et sur les muqueuses urinaires, est admise par les auteurs anglais, par Brodie, par Gaut et Stein . White invoque dans certaines conditions, chez les mécaniciens de tramways en particulier, les trépidationstransmisesaubassinparl'intermédiaircd'unsiègeétroitetdur

Ces influences sont certainement secondaires : la prédisposition héréditaire ou acquise joue un rôle étiologique plus important. Tous les individus qui sont atteints de névralgie vésicale sont des névropathes, des neurasthéniques : dans leurs antécédents héréditaires on retrouve des tares nerveuses à des degrés divers, l'alcoolisme, les migraines, les névroses, ou encore la goutte, le rhumatisme. Dans leurs antécédents personnels, on note une susceptibilité nerveuse excessive, des émotions morales vives, des chagrins, des préoccupations exagérées, le rhumatisme (Féré) (2); enfants, ils sont souvents incon-

(1) VoiLLEMiBR et Le Dentu, Traite des maladies des voies urinaires. Paris, 1881. — HARTMAifif, Des névralides vésicales. Paris, 1889.

(2) FéRB, La famille névropathique (Arch, de neurologie, 1884, l. VII, p. 1 et 73).

Traita db CHmuROiB. IX. — 16

iinents; adultes, ils restent pollakiuriqueset préoccupés. La moindre lésion, même minime, suffît dans ces organismes amoindris à créer un état névralgique que l'attention, la préoccupation persistante, rhypochondrie exagère ou entretient. La neurasthénie est donc la grande cause des névralgies vésicales.

b. Névralgies symptomatiques. — Les maladies du système nerveux déterminent parfois des manifestations douloureuses très violentes du côté de la vessie. L*ataxie locomotrice surtout se caractérise par rimportance et quelquefois par la précocité de ces manifestations. Duchenne, de Boulogne, Topinard, Charcot, Guyon (1), Fournier (2), ce dernier dans des leçons magistrales, ont décrit les accidents vésicaux du tabès, dont Queudot (3), Geffrier (4), Féré (5), Raymond et Oulmont (6) ont fait une étude spéciale. Â côté de Tataxie, il faut signaler encore d'autres maladies du système nerveux, la paralysie générale en particulier (Verneuil).

Les lésions de l'appareil ur inaire peuvent, par voie réflexe, retentir sur la vessie. Les douleurs vésicales sans cystite au cours des affec^ tions rénales, de la lithiase en particulier, sont connues depuis longtemps. M. Guyon a montré dans ses cliniques, et j'ai rappelé (7) dans ma thèse combien étaient fréquentes les manifestations du réflexe réno-vésical, et comment elles créaient des embarras sérieux au diagnostic. Les calculs, la tuberculose, la rétention rénale sont les affections qui mettent le plus facilement en jeu le réflexe pathologique.

Parmi les aflections de l'urètre susceptibles de causer la névralgie vésicale, deux ont été plus spécialement invoquées : c'est le rétrécissement du méat et les polypes de l'oriflce urétral chez la femme. EnGn l'urétrite postérieure, la prostatite chronique peut chez les sujets prédisposés déterminer tous les signes de la névralgie vésicale. Ultzmann (8) invoque pour la pathogénie de ces états douloureux l'irritation des filets nerveux de la prostate ; nous ferons remarquer que la prostatite chronique est habituellement insensible et indolore, il faut donc nécessairement attribuer à la susceptibilité nerveuse du sujet la part prépondérante, et toute lésion minime serait aussi bien capable de mettre en jeu cette susceptibilité excessive.

Enfin les maladies des autres organes peuvent agir sur la vessie

(1) Guyon, Leçons cliniques, 1885, p. 21 et 47.

(2) FouRNiBR, Période préataxique du tabès, 1885.

(3) Queudot, Des crises douloureuses qui peuvent se montrer dans les voies urinaires au cours de Tataxie locomotrice, thèse de Paris, 1882, n» 144.

(4) Gbffribr, Étude sur les troubles de la miction dans les maladies du système nerveux, thèse de Paris, 1884, n© 81.

(5) Fbrk, Arch, de neurologie, 1884, t. VII, p. 20.

(6) Raymond et Oulmont, Gaz. méd, de Paris, 22 oct. 1881, p. 518.

(7) Leoueu, Des calculs du rein et de l'uretère, thèse de Paris, 1891,

(8) Ultzmann, Nt^vroses des organes génito-urinaires de l'homme, traduct. par Picard. Paris, 1883.

indirectement^ et déterminer la névralgie vésicale. Civiale (1) avait déjà remarqué combien souvent la névralgie du col de la vessie pouvait être la conséquence d'une affection de la matrice. Barnes (2), Bâche Emmet (3), Boissard (4) et Legueu (5) ont étudié plus complètement ces relations pathologiques de Tutérus et de la vessie. Les inflammations utérines, les déviations de Tutérus, Tantéversion surtout, les fibromes, Tatrésie du col, la grossesse sont susceptibles de causer la névralgie de la vessie.

Citons en dernière ligne les affections du rectum et de Tanus : Civiale, Lallemand, Stein signalent la distension du rectum par coprostase, les hémorroïdes, les fissures à Tanus comme pouvant donner naissance à des névralgies vésicales.

Symptdmes. — a. Névralgries idiopathiqaes. — Le début est obscur ; une douleur hypogastrique, un chatouillement qui devient une douleur se produit ou s'aggrave sans cause occasionnelle appréciable. D'autres fois la névralgie parait à l'occasion d'une chute, d'un coït.

Un seul symptôme, la douleur, caractérise la névralgie vésicale. Tantôt la douleur est fixe et continue, tantôt elle se montre par accès. Ces accès sont réveillés par les mictions. C'est pendant la miction, surtout à la fin, que se produisent des douleurs vives qui s'irradient au bout de la verge et à l'extrémité du gland, à la vulve, aux petites lèvres, autour du méat urinaire chez la femme, ou encore au clitoris, au coccyx, au sacrum, à l'anus. Dans l'intervalle des accès, le malade accuse une douleur continue en arrière du pubis ; elle diminue par le repos, s'aggrave par la fatigue. Mais souvent cette douleur disparaît complètement dans l'intervalle des accès, et le malade jouit d'un calme parfait, jusqu'à ce qu'une nouvelle miction vienne réveiller une crise.

Il existe en môme temps de la pollakiurie, les mictions sont plus fréquentes, surtout le jour ; la nuit, les besoins se répètent une fois ou deux tout au plus. Dans certains cas, alors que l'irritabilité vésicale est très vive, les besoins pendant quelques minutes se répètent coup sur coup, s'accompagnant de douleurs vives, d'épreintes, de ténesme, comme dans les cystites douloureuses les plus accentuées. Ces douleurs, rattachées à tort à la contracture du col, sont dues en réalité à la contraction de tout le muscle vésical.

Le spasme de l'urètre accompagne souvent ces états très douloureux : il en résulte que la miction est difficile, le jet petit et tortillé.

La névralgie vésicale peut durer ainsi indéfiniment : en général, elle

(1) CiviAiA, Traité pratique des mal. des orp. gën.-urin., Paris, 1858, t. II, p. «3.

(2) Bahiibs, The Lancet, 1875.

(3) Emmbt, Amer. Journ. of Ohstetrics, 1876, vol. IX, p. 578.

(4) BoissABD, Étude sur les troubles de la miction se rattachant aux divers états physiologiques et pathologiques de l'utérus, thèse de Paris, 1H83.

(5) Legubu, Des relations physiologiques et pathologiques de Tappareil génital et de Tappareil urinaire chez la femme. Ann. des mal. des org.gén. orm., 1897

procède par accès, par périodes, disparaissant pour un temps, et se reproduisant pour ainsi dire sans cause, sans que la santé générale soit compromise.

b. Névralgpies symptomatiques. — Elles sont moins constantes, dans leurs allures cliniques, que les névralgies idiopathiques : les formes sont multiples, elles varient autant que TafTection causale.

Dans le tabès, la névralgie vésicale peut être le premier symptôme révélateur. Le professeur Fournier rapporte plusieurs exemples de ce genre. Leur évolution cependant n est pas intimement liée à celle de la lésion médullaire (1). Lorsque le malade arrive à la période confirmée de Tataxie, on voit les accidents névralgiques, tantôt persister, s'aggraver, et tantôt s'atténuer. D'autres fois enfin ces troubles n'apparaissent qu'alors que la maladie est confirmée à la période d'ataxie et d'incoordination motrice.

La miction est douloureuse : la douleur se fait sentir soit au col de la vessie, soit surtout le long du canal, au moment du passage de Turine. Des spasmes douloureux du col se produisent plus spécialement à la fin de la miction, rappelant les épreintes de la cystite biennorragique. Les malades, en dehors des mictions, ressentent des sensations obscures de douleur et de pesanteur du côté de la vessie : elles sont accompagnées de chaleurs, de cuissons, d'irradiations vers l'urètre et le rectum.

Lorsque ces douleurs sont très accentuées, elles constituent ce que Fournier appelle les coliques vésicales : ce sont des douleurs, soudaines dans leur apparition, qui s'étendent à la vessie, à l'urètre, au périnée. Ces douleurs sont suraiguës, poignantes, angoissantes, atroces, mais elles ne durent que quelques instants, une demi-heure, rarement plusieurs heures. Pendant la crise, les besoins d'uriner sont impérieux et irrésistibles, le malade urine avec effort, et chaque miction s'accompagne de contractures déchirantes du col vésical (Fournier). Brusquement une détente se produit, et tout est fini. Ces phénomènes douloureux sont facilement pris pour des coliques néphrétiques, des calculs vésicaux. Ils sont rares à la période préataxique du tabès.

En môme temps que ces douleurs vésicales, on observe les troubles do la motilité, dont nous avons parlé, la paresse vésicale, la rétention : ces divers troubles, loin de se contremander, s'associent en des combinaisons variées.

Pronostic. — Il est subordonné à la cause, pour les névralgies symptomatiques au moins. Pour les névralgies idiopathiques, le pronostic est sérieux : l'affeclion est tenace et difficile à guérir, et souvent toutes les médications échouent, sansjamais compromettre l'existence.

Diagnostic. — « Lorsqu'on se trouve, dit Hartmann, en présence

(1) CuALBix-VivB, Des névralgies vésicales, thèse de Paris, 1888,

d*un malade qui depuis un temps assez long souffre de la vessie, qui se plaint de difficultés pour uriner, et que les urines restent claires, que Texamen méthodique des organes urinaires ne dénote rien qu'une sensibilité et une résistance excessives de la région membraneuse, on peut, même en Tabsence de toute autre recherche, conclure à Texistence d'une névralgie vésicale. »

C est moins en effet la nature et le caractère des douleurs que leur isolement, d'une part, et que l'intégrité de la vessie, qui permet d'étabhr le diagnostic. La douleur existe seule : les troubles de la miction qui lui sont associés ne présentent jamais cette corrélation si intime qu'ils affectent dans les autres affections de la vessie, dans les cystites par exemple. Les urines restent absolument limpides; la vessie est peu ou pas douloureuse au toucher, elle est toujours absolument insensible à la distension. Et cet élément sur lequel M. Guypn a insisté, a, en matière de diagnostic, une importance de premier ordre, surtout pour le diagnostic différentiel avec la cystite.

Grâce à ces éléments, il est facile de distinguer la névralgie de la cystite calculeuse, des cystites douloureuses, avec lesquelles elle fut souvent confondue.

Quant au diagnostic de la cause, il est de la plus haute importance : il ne peut se faire qu'après une exploration minutieuse de tout Tappareil urinaire et des autres organes, de l'utérus, des annexes, et plus particulièrement du système nerveux. C'est seulement après avoir constaté l'intégrité de ces organes qu'on sera autorisé à conclure à une névralgie idiopathique.

Traitement. — Avant tout, il faut traiter la cause, si on la trouve. La néphrotomie, l'ablation d'un calcul du rein, le traitement de la métrite ou d'une déviation, l'incision d'un phimosis, ont fait disparaître une névralgie qui ne reconnaissait pas d'autre cause.

Le traitement propre de la névralgie n'intervient qu'en tant que celle-ci est idiopathique : il est local ou général.

Civiale introduisait dans l'urètre des bougies, tous les deux jours ou tous les jours. La bougie doit agir par contact et non par distension (Guyon) : il est donc inutile et de les passer très volumineuses et de les laisser longtemps en place.

On a pratiqué des injections inlravésicales à l'eau tiède légèrement antiseptique ou des douches locales. Ces divers moyens ont donné des succès : comme ceux qui suivent, ils agissent plus, à notre avis, par suggestion qu'autrement.

C'est ainsi que les révulsifs, les vésicatoires, les pointes de feu à l'hypogastre ont donné des succès.

Le traitement chirurgical a été utilisé dans des cas très rebelles ; Winckel (1) a proposé, et le professeur Duplay a pratiqué la dilatation

(1) Wi?rcKBL, Deutsche Chirurgie von Billroth und Lueeke, Stuttgart, 188&, p. 222.

forcée de l'urèlre pour vaincre la prétendue contracture du col.

M. Guyon repousse absolument ce moyen, et nous partageons cette répulsion. Nous en dirons autant de la cystostomie périnéale ou vaginale, qui nous semble sans aucune utilité.

Le traitement générai est de beaucoup le plus important. L*opium et la morphine pour la douleur, la belladone pour calmer les spasmes et les contractures sont d'abord indispensables. L'hydrothérapie, les douches froides ou écossaisses chez les sujets très nerveux sont particulièrement utiles. La suggestion peut encore rendre 'service, tout autant que rélectricité dont Nefsel (dé New-York), prétend avoir obtenu de bons résultats.