XI. — FISTULES DORSALES DU PÉNIS

Ces fistules, très rares (Le Fort n'a pu en rassembler que 15 faits), ont donné lieu à de nombreux travaux. Nous ne comprendrons pas sous ce tilre de fistules dorsales les canaux, les diverlicules souvent très longs qui viennent s'ouvrir dans l'urôtre au niveau du gland et du méat ; nous réserverons ce nom à des fistules congénitales venant déboucher manifestement à la face dorsale du gland ou du pénis.

Anatomie pathologique. — Il est à remarquer qu'elles se rencon* trent chez des sujets robustes n'ayant pas d'autres malformations congénitales. Dans un seul cas on note la cryptorchidie. La verge elle-même est normale la plupart du temps et ne présente que deux particularités assez fréquentes: !• l'absence, à la partie supérieure du gland, du prépuce qui forme une sorte de jabot à la face inférieure, comme dans l'épispadias ; 2® la présence à la face dorsale du gland d'une rainure analogue à une gouttière épispadienne.

Quant au canal anormal^ il présente à étudier un orifice antérieur, un trajet, un bord postérieur, un revêtement interne, dont il faut connaître la structure.

1® Vouverlure exlérieure du canal siège en un point variable depuis le sommet du gland jusqu'au pubis. Parfois très restreintes, permettant à peine le passage d'un stylet de trousse, les dimensions de l'orifice sont d'autres fois beaucoup plus considérables et permettent l'introduction d'une sonde n" 16-18. Elles peuvent d'ailleurs être modifiées, augmentées par les tractions. Les bords, la plupart du temps formés par des téguments sains, présentent quelquefois un aspect cicatriciel. Enfin, détail important, l'orifice s'ouvre ordinairement à la partie postérieure d'une goullière médiane qui se prolonge à la face supérieure du gland et qui est très comparable à une gouttière épispadienne. La gouttière peut d'ailleurs exister sur le gland et être séparée de l'orifice anormal par un espace variable.

2** Le canal qui fait suite à l'orifice, longe la ligne médiane : occupant ordinairement toute la partie de la verge qui est située en arrière de l'orifice anormal, il est naturellement d'aulant plus long que cet orifice est plus rapproché du gland. Les canaux qui débouchent au niveau du gland mesurent de 8 à 14 centimètres de long. Ceux qui s'ouvrent à la face dorsale du pénis varient entre 2 et 6 centimètres. Dans le cas de Meisels, le trajet avait 12 centimètres de long.

332 F. LEGUEU. — MALADIES DE L'URETRE.

Le calibre est variable et correspond à celui d'un .stylet ou d'une sonde ordinaire. Il peut être uniformément calibré, ou au contraire présenter des points plus étroits, soit au niveau du méat anormal, soit au niveau du bout postérieur qui se perd en s'effilant sous Tarcade pubienne.

Quant aux rapports du conduit, il faut noter sa situation parfaitement médiane, superficielle, sous-cutanée. La palpation permet facilement de le délimiter entre les deux corps caverneux, il csl immédiatement sous-jacent à la peau.

3° Vextrémité postérieure siège toujours, du moins en apparence, dans la région sous-pubienne, sans qu'on puisse connaître exactement son mode de terminaison. C'est là cependant un point important à fixer pour la pathogénie et la thérapeutique. Dans les rares examens complets qui ont été pratiqués, le canal anormal s'étendait parfois au delà des pubis. English, Posner et Schwyzer ont été obliges, au cours de l'opération, d'abandonner un prolongement pelvien assez long et difficile à extirper parce qu'il s'enfonçait vers la vessie au milieu des plexus veineux antévésicaux. Dans le cas de Pribram, examiné plus tard par Klebs et Eppinger, ces derniers ont constaté à la face antérieure de la vessie une sorte d'entonnoir qui s'effilait peu à peu pour se terminer en un mince cordon le reliant au canal dorsal. Il semble donc bien que la fistule sus-pénienne peut avoir des rapports assez intimes avec la vessie sans qu'on ait pu, avec le stylet ou les injections, démontrer la communication. Seul Meisels, par une injection forcée dans la fistule dorsale, put faire pénétrer du liquide dans la vessie. Dans ce cas, il y avait donc communication évidente. On peut admettre paranalogie que les prolongements signalés par English, Posner, Pribram, sont des vestiges d'une communication antérieure. Dans tous ces cas, les choses se passent comme si d'abord il y avait deux urètres et plus tard oblitération partielle d'un des deux canaux devenu inutile. Ce dernier présente d'ailleurs des caractères analomiques qui le rapprochent beaucoup de l'urètre véritable.

4" Le revêtement interne du canal est formé en elTet par une membrane ressemblante une muqueuse. De coloration assez variable, elle est cependant rouge pâle dans la plupart des cas et assez comparable à la muqueuse urétrale. Parfois la rougeur est plus vive, mais cela tient à ce que l'inflammation peut envahir ces canaux anormaux et en altérer l'aspect primitif.

Un examen histologique sérieux n'a été fait que dans le cas d'English et dans celui de Posner et Schwyzer. Dans ces deux cas, il s'agit d'un canal parfaitement constilué. Dans le cas d'English, on trouve de dedans en dehors un épithélium pavimcnteux stratifié reposant sur une lame vitreuse transparente qui le sépare de trois couches concentriques plus externes : la première renfermant des follicules

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clos, la seconde des glandes acineuses, la troisième formée par du tissu cellulaire lâche. Dans le cas de Posner et Schwyzer existe aussi un épithélium pavimenteux stratiGé, plus en dehors une couche conjonctive traversée par des fibres musculaires, et enfin une troisième couche, plus externe encore, formée de tissu spongieux. N'est-ce pas là une structure d'urètre normal ?

Pathogénie. — De nombreuses théories ont été émises pour expliquer les cas très rares de fistules dorsales (au moins 12 théories pour 15 cas pubhés).

Un certain nombre reposent sur de simples vues de l'esprit ou sur des données anatomiques fausses, et nous les éliminerons d'emblée. Telles sont les théories de Taruffi, d'English.

Quatre groupes de théories restent en présence :

1*» La fistule est un canal proslalique. Celte théorie, admise par Picardat, Verneuil, Pribram, Dollinger, repose sur deuxfaits : d'abord l'autopsie de Luscka dans laquelle la fistule recevait quatre canaux conduisantà une glande, probablement la partie antérieure de la prostate hypertrophiée et déplacée ; puis l'émission d'un liquide filant analogue au liquide prostatique ;

2° La fistule est un conduit lacunaire analogue à ceux que l'urètre présente à sa paroi supérieure. Ce conduit, anormalement allongé, aurait perdu toute connexion avec l'urètre ;

3° La fistule appartient au groupe des épispadias. Comme preuves, nous avons le jabot préputial inférieur et la présence assez fréquente d'une gouttière balanique épispadienne. Parmi les auteurs qui admettent cette hypothèse, citons Lejars, qui pense à un adossement incomplet des corps caverneux, et Klebs, qui pense à un épispadias guéri ;

4° La fistule est un second urètre : il y a urètre double dans un pénis simple. Celte théorie, soutenue avec des variantes par English (1), Meisels, Le Fort, Delbet (2), est la plus vraisemblable.

Plusieurs raisons militent en faveur de l'existence d'un urètre double. En premier lieu, il y a des ressemblances anatomiques et pathologiques entre la fistule et l'urètre vrai ; puis les rapports qui unissent la vessie ou l'urètre postérieur avec le fond de la fistule permettent de penser que celle-ci est un canal de môme nature, de môme origine que l'urètre lui-môme, qu'elle provient par conséquent de la lame urétrale.

Comment cette dernière a-t-elle pu lui donner naissance ? Dans l'épispadias, la lame urétrale subit une transposition qui la porte à la face dorsale du pénis. Au lieu d'une ectopie simple, supposons qu'il y ait là une hypertrophie réelle ; la lame urétrale n'occupe

(1) Enolish, Ueber doppcltc Harnruhre {Centr, f, d, Krank, der Harn, a. Sexualorg, 1893, vol. VI, p. 65).

(2) Delbbt, Urètre double {Ann, des mah des org. gén,»nrin.^ 1898, p. 301).

plus seulement la moitié inférieure ou la moitié supérieure du tubercule génital, mais, considérablement développée, elle envahit toute l'épaisseur du tubercule. 11 ne sera pas difficile dès lors d'admellre que, dans cette lame hypertrophiée, se développent, en bas, Turètre normal, et à la face dorsale la fistule sus-pénîenne. 11 est impossible d'ailleurs d'expliquer comment se produit la cloison de séparation entre les deux canaux superposés.

Symptômes. — La pathologie de ces fistules vient encore démontrer leur étroite parenté avec l'urètre.

C'est, en elîet, souvent à l'occasion d'une infection blennorragique attaquant leur fistule que les malades remarquent leur anomalie.

Jusque-là, n'en ressentant aucune gêne, ils l'ont souvent méconnue.

Dans plusieurs observations se trouve notée l'émission, pendant les érections, d'un liquide filant assez semblable au liquide prostaticjue. Ce fait a line certaine importance et a servi de base à une théorie pathogénique.

Par contre, et c'est là le point le plus intéressant, jamais il nest sorti par la fistule ni sperme, ni urine.

Survient une blennorragie. Elle envahit seulement l'urètre vrai, ou la fistule seule ou les deux canaux à la fois. Quand le canal surnuméraire est atteint, il réagit comme un urètre ordinaire, il devient douloureux, spontanément, à la pression, pendant les érections. Il laisse couler, en quantité variable, du pus dans lequel le gonocoque a été trouvé plusieurs fois et où vraisemblablement il doit toujours exister.

Cette canaliculite est très tenace, résiste plus au traitement qu'une urétrite ordinaire, ce qui, pour English, serait dû à l'absence d'un courant urinaire venant de temps en temps nettoyer la région. Cette raison peut être valable si le traitement interne, au copahu par exemple, a été seul employé, mais avec des injections appropriées il sera très rare qu'on ne puisse tarir l'écoulement de la fistule.

Traitement. — Comment doit-on d'ailleurs se comporter, en face iluiie (islule sus-pénienne ? Deux cas se présentent : ou bien elle est inlcctéepar le gonocoque, ou bien elle est indemne.

Dans le premier cas, il faut s'adresser d'abord à l'écoulement, faire des injections antiseptiques en permettant un passage facile aux liquides employés. 11 sera donc utile de faire précéder les lavages de l'incision des orifices extérieurs trop étroits.

Cela fait, les lavages ordinaires au permanganate seront pratiques suivant le mode habituel. 11 sera bon, après avoir nettoyé largement la fistule à canal ouvert, d'y laisser ensuite du liquide sous tension, de façon à pénétrer jusque dans les diverticules possibles. Ces diverticules, assez semblables à des lacunes de Morgagni, ont en effet été signalés à plusieurs reprises sur la muqueuse des fistules dorsales.

L'écoulement une fois guéri, nous sommes ramenés à la seconde