B. — LÉSIONS VASCULAIRES

Les lésions vasculaires intracràniennes non traumatiques susceptibles d'un traitement chirurgical ont leur siège les uns dans les vaisseaux méningés (hémorragies méningées) les aulres dans les vaisseaux encéphaliques (hémorragies, ramollissements, et anévrysmes intracrâuicns).

10 HÉMORRAGIES MÉNINGÉES NON TRAUMATIQUES.

Les hémorragies méningées non traumatiques peuvent siéger dans Tune quelconque des membranes d'enveloppe de l'encéphale : soit entre Tos et la dure-mère (hémorragie sus-dure-mérienne), soit entre la dure-mère et le feuillet pariétal de l'arachnoïde (hémorragie susarachnoïdienne), soit dans la cavité de la séreuse arachnoïdienne (hémorragie intra-arachnoïdienne), soit au-dessous de son feuillet viscéral (hémorragie sous-arachnoïdicnne).

Plusieurs de ces variétés n'offrent aucun intérêt chirurgical. Telles sont les hémorragies sus-dure-mériennes qui se produisent au cours des maladies infectieuses ou des intoxications et cpii comprennent d'ordinaire plusieurs foyers, ou s'accompagnent d'hémorragies en d'autres points du corps. Telles sont encore les hémorragies intraarachnoïdiennes survenant au cours de certaines affections hémorragipares (variole, scarlatine, fièvre typhoïde), et qui, si on les diagnostique, sont en tout cas impossibles à localiser : ici encore rien à tenter. Peu favorable non plus nous semble ïhémorragie sousarachnoïdienne spontanée^ assez fréquente chez l'adulte, et consécutive à la rupture des anévrysmes miliaires des arlérioles piemériennes sclérosées

Au contraire Thémorragie sus-arachnoïdienne, par son diagnostic possible, par son traitement chirurgical digne d'être proposé et tenté, mérite d'avoir ici sa description.

Hémorrag^ie sus-arachnoïdienne. — On a vu que nous désignons sous ce nom l'hémorragie qui se fait à la face interne de la dure-mère. Notons dès maintenant, quoique nous devions y revenir en étudiant sa pathogénie, qu'elle a été presque exclusivement décrite sous le nom de pachyméningiie interne hémorragique,

Anatomie pathologique. — Les lésions sont presque toujours localisées à la convexité, à droite ou à gauche ou bien des deux côtés de la faux du cerveau, en formant une traînée plus ou moins longue qui lui est parallèle et qui peut être formée de foyers plus ou moins séparés les uns des autres.

Elles sont adhérentes à la face interne de la dure-mère, suspendues à elle comme un nid d'hirondelle, et sont au contraire absolument libres de toute adhérence avec le feuillet viscéral de l'arachnoïde.

Elles forment de minces lamelles superposées ; elles sont parfois très minces, transparentes au point d'être à peine visibles et constituées par une matière amorphe qui englobe des cellules lymphatiques et conjonctives et qui est parcourue par quelques vaisseaux; d'autres fois épaisses, et présentant alors un grand nombre de vaisseaux sans tunique moyenne et frappés de dégénérescence. Très fréquemment, il y a du sang épanché et enkysté entre les différents feuillets, sang disposé parfois en stratifications superposées et qui, selon la date plus ou moins ancienne de l'hémorragie, peut être hquide, en caillots, ou transformé en sérosité ocreuse, avec même, çà et là, de petites plaques ou de petits grumeaux calcaires.

A côté de ces lésions caractéristiques, sous leur dépendance et en continuité avec elles, on peut trouver de l'amincissement ou de Tépaississement du crûne, de l'infiltration œdémateuse de la pie-mère, des altérations de l'encéphale, qui consistent soit dans une simple imprégnation du cortex par le pigment, soit dans un aplatissement des circonvolutions correspondantes au foyer sus-arachnoïdien , « aplatissement qui se fait sentir quelquefois assez profondément pour réduire le volume des ventricules et tasser les circonvolutions de la base ». (Luzet.)

Pathogénie. — Un grand nombre de théories ont été successivement émises pour explicjuer les lésions que nous venons de décrire.

a. Los anciens auteurs pensaient que l'hémorragie décollait simplement le feuillet pariétal de l'arachnoïde et se collectait entre lui et la dure-mère. Or ce soi-disant feuillet est une couche épithéliale qui ne saurait en rien limiter un épanchemonl.

b. Baillarger (1837) attribua la membrane enveloppante à l'organisation de la zone périphérique du caillot. Lelut, Longet, Legendre,

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Rilliel el Bar liiez acceplèrcMit celle Ihéorie, qui ne répond plus aux connaissances physiologiques acluelles.

c. Brunet (1859) pensa que le sang épanché délerminait une irritation arachnoïdienne, cause de la pseudo-raembranc enveloppant répanchement. Iluguenin, en 1878,\Viglesworth,en 1888, ont essayé de rajeunir cette hypothèse, qui n'est généralement pas adoptée.

d, Cruveilhier et Heschl (1855), admirent pour la première fois que la néomembrane était le fait primitif el que Thémorragie, au lieu d'élre sa cause provocatrice, lui était secondaire. Virchow(1856) affirma plus nettement la même théorie adoptée et confirmée par liane, Schubcrg, Guido, Weber, Charcot et Vulpian (1860), Lancereaux.

Elle est absolument d'accord avec les conditions étiologiques dans Iesc{uelles on rencontre l'hémorragie sus-arachnoïdicnne : chez les alcooliques, les paralytiques généraux, les arthritiques, tous individus plus ou moins artério-scléreux.

Un traumatisme, une émotion vive, un accès de colère, l'état d'ivresse aiguë peuvent être la cause occasionnelle des ruptures vasculaires et de l'épanchement sanguin dans le foyer pachyméningitique en voie d'évolution.

Symptomatologie. — La symptomalologie comprend deux périodes : l'une correspondant à la formation de la pachyméningite, Tautre à la production de l'hématome.

A la première période les symptômes sont souvent nuls, parfois ils existent bien réellement, tout en étant fort vagues. « Ils consistent, dit G. Guinon, en céphalalgie ou pesanteur de tète, sentiment de lassitude, faiblesse musculaire, troubles intellectuels, perte de mémoire, étourdissements, vertiges, léger embarras de la parole, hésitation dans la marche, maladresse dans les mouvements. On a signalé encore Tinsomnie, une sensation de flot dans la tète, parfois des poussées fébriles. De tous ces symptômes c'est la céphalalgie qui est le plus constant ; elle consiste d'ordinaire en une douleur, sourde, permanente, généralisée ou localisée à la région du crâne qui est le siège de lésions. »

.^l la seconde période^ lorsque l'hématome se produit, survient un ictus apoplecliforme qui p<Hit évoluer en plusieurs attaques subinirantes ou môme complètement séparées.

Cet ictus consiste en phénomènes généraux et localisés qui s'établissent progressivement. — Les phénomènes généraux, dus au shock encéphalique, consistent en une somnolence croissante, avec troubles pupillaires, nystagmus, céphalalgie, parfois vomissements, incontinence d'urine el des matières fécales, peut-être abaissement de température. — Les phénomènes locaux, dus à la compression localisée de l'encéphale par l'épanchement, affectent d'ordinaire la forme paralytique. Il s'agit soil dune hémiplégie, soit d'une monoplégie;

les membres paralysés ne sont pas absolument inertes : il y a quelquefois intermittences dans les paralysies ; Taphasie est rare. A la place ou à côté de ces paralysies, on peut constater des contractures ou môme des crises d'épilepsie jacksonienne.

Pronostic. — La durée totale de TaU'ection est très difficile à préciser, puisque, dans la plupart des cas, la phase de pachyméningile ne présente que des symptômes incertains ou nuls.

La durée de la deuxième période est ordinairement fort courte. Le malade succombe soit à la première attaque, soit à une seconde ou une troisième, survenant dans un délai de quelques jours ou de quelques semaines.

La guérison à la période de pachyméningite n'est peut-être pas très rare, car on trouve souvent des plaques de pachyméningite chez les alcooliques qui ont succombé à d'autres afTections. A la période d'hématome, elle est au contraire tout à fait exceptionnelle : il en existe cependant un certain nombre d'exemples qui ne sont pas douteux.

Diagnostic. — Le diagnostic médical de l'hématome sus-arachnoïdien, est très difficile à établir. La syphilis cérébrale se distinguera parfois par les antécédents spéciaux, et le caractère paroxystique de la céphalée ; l'hémorragie cérébrale par l'apoplexie plus brusque, plus inopinée, sans céphalée préexistante, accompagnée plus souvent de paralysie faciale, beaucoup plus rarement de convulsions et de contractures; la méningite tuberculeuse par la fréquence des vomissements, la constipation, la rétraction abdominale, l'intensité plus grande des troubles respiratoires et circulatoires : dans la plupart de cas des doutes subsisteront.

Traitement. — « Le traitement médical de l'hémalome de la duremère, lisons-nous dans le Trailé de médecine de Charcotet Brissaud,n'a pas une action curative réelle. En dehors des prescriptions variées qui peuvent être faites pour atténuer certains symptômes (céphalalgie, insomnie, convulsions», il y a peu de moyen qui vaillent la peine d'être employés. Les émissions sanguines locales, et les révulsifs (sinapismes, bains sinapisés, ventouses), sont ceux qu'on a l'habitude de mettre en œuvre eil pareille occurrence. 11 sera toujours utile de placer le malade dans de bonnes conditions hygiéniques, à l'abri de toute excitation cérébrale, de maintenir la tête élevée dans le lit^ d'éloigner enfin toutes les causes susceptibles d'augmenter la tension vasculaire (café, thé, surchage stomacale). Dès qu'on soupçonnera la pachyméningite, on devra supprimer complètement Tusage des alcools et éviter au malade le surmenage intellectuel. »

Il faut avouer qu'en présence d'une thérapeutique aussi illusoire, on est pleinement autorisé à proposer une intervention chirurgicale. C'est Duponchel, en 1888, qui, le premier, signala sa possibilité. « L'opération, dit-il en substance, est sûrement indiquée ; car : pre-

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mièrcmenl, on a le temps d'intervenir, Tun de nos malades a survécu soixanle-dix heures ; du reste, si Ton a temporisé et que le malade survive, il semble bien que Ton ne doive pas trop s'éloigner de l'époque où les accidents ont commencé; secondement, le diagnostic est quelquefois possible : il est inGniment probable que l'on a affaire à une lésion atteignant la surface corticale ou les méninges, et s'il reste encore un certain champ aux hypothèses, leur nombre est assez réduit : le pronostic d'un pareil état est assez grave pour que l'opération ne dépasse pas la limite des audaces permises en thérapeutique, surtout si l'on considère qu'elle reste indiquée dans tous les cas où le cerveau subit une compression, quelle qu'en soit la cause. Si les premières tentatives qui seront faites dans ce sens venaient à donner les résultats favorables espérés, je suis convaincu que Ton n'hésiterait pas à ouvrir le crâne dans un grand nombre de cas où Ton a de bonnes raisons pour supposer de petites hémorragies méningées, mais où l'on ne s'attache pas à trancher définitivement le diagnostic, précisément parce qu'on n'a pas saisi jusqu'à présent rintérét pratique d'une détermination exacte. » Un très petit nombre de chirurgiens se sont engagés dans la voie indiquée par Duponchel. Le premier, à notre connaissance, est Jaboulay (l^^^), sur l'observation remarquable de qui nous tenons à insister. Son malade, ftgé de vingt-neuf ans, alcooliciue, présentant depuis cinq ans des crises épileptiformes, fut atteint, après une de ces crises, suivie de chute dans un escalier, d'hémiplégie gauche, avec aphasie. Huit jours après, l'état restant stationnaire, trois couronnes de trépan sont appliquées à l'extrémité inférieure de la zone rolandique. La dure-mère, incisée couche par couche, présentait une épaisseur au moins double de son épaisseur normale, et lorsqu'elle fut ouverte, un Ilot de sang noir jailHt avec force : ce sang laissait sur le linge une tache verdûtre offrant le même aspect que les ecchymoses sous-cutanées. La face interne de la dure-mère était tapissée d'une épaisse couche noire. Le feuillet viscéral de l'arachnoïde offrait une couleur plus nacrée et une épaisseur plus considérable qu'à l'état normal. Après cette intervention les accidents disparurent peu à peu ; le neuvième jour, le malade pouvait être considéré comme complètement guéri : Jaboulay l'a revu trois ans plus tard; il parlait facilement, pouvait se servir de ses membres avec autant de facilité et de force qu'avant sa maladie, et exerçait le métier de manœuvre. Ine seconde observation, analogue et aussi heureuse, est rapportée par Michaux au Congrès de chirurgie de 1891. Une troisième et dernière, publiée par Mac Cosh en 1891, quoiqu'un peu différente, rentre dans le même ordre de faits : on trouva sous la dure-mère la membrane en toiles d'araignée superposées, caractéristique des pachyméningites anciennes, et résultant de l'organisation du caillot. Son ablation amena, ici encore, une amélioration marquée. Ce sont là, on le voit, trois observations des

plus encourageantes : elles autorisent à dire que si le diagnostic de la pachyméningite hémorragique devenait un jour ou Taulre plus facile, cette affection rentrerait presque tout entière dans le domaine chirurgical.