IV. — DÉMATIONS ESSENTIELLES DU RACHIS

Les déviations dites essentielle du rachis sont soit antéro-postérieures (cyphose, lordose), soit latérales (scoliose), ces dernières beaucoup plus fréquentes. Nous aurons à les distinguer, chemin faisant, d'un grand nombre de déviations rachidiennes symptomatiques connues depuis quelques années seulement et dont la notion est du plus grand intérêt pratique.

V DÉVIATIONS ANTÉRO-POSTÉRIEURES.

A. - CYPHOSE.

Anatomie pathologique. — La cyphose, ou déviation rachidienne à convexité postérieure, est parfois généralisée, d'ordinaire localisée, soit à la région dorsale, soit, plus rarement, à la région dorso- Jombaire ou lombaire.

Les corps vertébraux y prennent la forme de cônes à sommet antérieur; les ligaments antérieurs sont épaissis, les postérieurs amincis el distendus ainsi que les muscles des gouttières vertébrales; dans les cas très anciens, les vertèbres peuvent être ankylosées par fusion articulaire ou jetées périarticulaires.

Les modifications secondaires du squelette portent sur le thorax et le bassin. Le thorax est aplati transversalement, allongé d'arrière en avant, terminé en avant ou en bas par un sternum saillant en haut et en arrière, par les omoplates détachées de sa surface, « ailées ».

Le bassin est redressé, d'où élargissement du détroit supérieur, rétrécissement de rinférieur, c'est-à-dire bassin cyphotique.

Ëtiologie. — La cyphose peut se rencontrer chez l'enfant, l'adolescent et le vieillard.

a. Chez l'enfant, elle est duc soit d'ordinaire au rachitisme (nous avons fait de la cyphose rachitique une étude particulière dans un récent article de la Médecine moderne)^ soit simplement à la débilité des appareils ligamenteux et musculaires chez les enfants mal nourris.

6. Chez l'adolescent, à une débilité analogue s'ajoutent la fréquence et la durée des attitudes penchées en avant pendant l'écriture, le piano, les travaux d'aiguille, surtout si le sujet, étant myope, exagère l'attitude pour rapprocher les yeux de son travail.

c. Chez le vieillard, c'est encore la débilité parfois, mais, d'ordinaire, les attitudes prolongées, professionnelles, qu'il faut incriminer : attitude du tailleur sur son établi, attitude courbée du paysan et surtout du vigneron.

Symptomatologie. — Les cyphoses présenlent un aspect clinique différent suivant leur cause. — Chez Venfant^ la déviation est presque toujours dorsale inférieure ou lombaire ; elle ne se révèle d'ordinaire que dans les positions où le poids du corps pèse sur le rachis, dans la station debout, et surtout dans la station assise; lorsqu'elle est due simplement à la débilité, elle ne dépasse pas ce slade; lorsque, ce qui est beaucoup plus fréquent, elle est sous la dépendance du rachitisme, elle devient avec le temps permanente ou se transforme en cyphoscoliose après avoir passé par une ou plusieurs périodes douloureuses, que passent à tort sous silence la plupart desauleurs. — Chez l'adolescent, la déviation siège d'ordinaire à la région dorsale supérieure : d'abord transitoire, elle devient facilement permanente, en s'accompagnant d'exagération des concavités cervicales el lombaires et de déformations secondaires du thorax. — Chez le vieillard, la déviation est de siège variable suivant la profession causale, dorsale supérieure chez le tailleur, dorso-lombaire chez le vigneron : dans ce dernier cas elle peut devenir extrême; le sujet ne peut coucher que sur le côté ; lorsqu'il s'assied, il a la tête entre les genoux, el, s'il marche, c'est à l'aide de deux bâtons, cuisses et genoux fléchis : l'absence de presque toute courbure de compensation rend ces altitudes particulièrement pénibles.

Diagnostic. — Le diagnostic des cyphoses est généralement facile : chez y enfant, on pourra songer au mal de Poil, qui se reconnaîtra aux douleurs spontanées beaucoup plus durables, aux symptômes de suppuration et de compression radiculo-médullaire ; chez Vhomme âgé, la cyphose dorsale supérieure de la maladie de Pagel, la cyphose dorsale moyenne de Yacromégalie, la cyphose dorsale inférieure de Vosléopalliie hyerlrophianle pneumique, la cyphose cervico-dorsale

LORDOSE. 969

totale du rhumatisme chronique ankyiosani, se reconnaîtront sans peine.

Traitement. — La cyphose sénile est définitive; aucun traitement logique ne lui est applicable. Les cyphoses infantile ou juvénile demandent au contraire à être traitées avec sollicitude. Les exercices spéciaux, le décubitus nocturne sur un plan résistant, les ceintures ayant pour but de ramener les épaules et le haut du corps en arrière peuvent être employés, mais, à notre avis, le traitement de choix c'est la ligature y après réduction sous chloroforme^ des apophyses épineuses correspondant à la région malade. C'est là un moyen simple, iiffiniment plus simple que toute la gamme des exercices orthopédiques et dynamothérapiques, sans dangers, et qui, aidé pendant quelque temps ou non d'un corset, est susceptible de donner les meilleurs résultats, sans laisser après lui la moindre difformité rachidienne. Encouragé par plusieurs faits personnel^, nous ne saurions trop le recommander.

B. - LORDOSE.

Anatomie pathologique. — La lordose, courbure rachidienne à convexité antérieure, ne se Voit à l'état essentiel qu'aux régions lombaire et dorsale inférieure.

Les corps vertébraux y prennent la forme de coin à sommet postérieur; les ligaments et les muscles de la partie postérieure du rachis sont rétractés, ceux de la partie antérieure amincis et distendus.

Les modifications secondaires du squelette portent : sur la région sus-jacente du rachis, dont la cyphose est exagérée; sur le thorax qui est aplati d'avant en arrière ; sur le bassin, dont le détroit supérieur est rétréci par la saillie exagérée de l'angle sacro- vertébral.

Ëtiologie. — La lordose essentielle est rare; elle se rencontre : soit chez les sujets à gros ventre, enfants débiles, adultes affectés de ptôses viscérales; soit comme conséquence d'une attitude professionnelle: chez les marchands qui portent devant eux un éventaire, soit comme conséquence d'une attitude ethnique : dans certaines tribus nègres où les femmes portent leurs fardeaux sur la région fessière, en exagérant la cambrure des lombes.

Symptomatologie. — Sur le sujet debout, la lordose détermine une ensellure lombaire souvent considérable avec relèvement des fesses, proéminence de l'abdomen et renversement en arrière de la partie supérieure du corps. Sur le sujet couché, la déformation persiste.

Diagnostic. — Le diagnostic de la lordose essentielle doit être fait avec toutes les lordoses symplomatiques.

a. Lordoses consécutives à des affections musculaires : contracture rhumatismale des muscles du dos et des lombes qui se reconnaîtra aux douleurs et à la raideur, myopathie progressive dans

laquelle rentrent certainement les cas désignés par Duchenne (de Boulogne) sous le nom de lordoses par paralysie des muscles

de l'abdomen, et de lordose par paralysie des muscles spinaux et qui peut provoquer des cambrures véritablement incroyables, donnant au malade, lorsqu'il marche, une attitude de défi extraordinaire (fig. 93) (Souques).

b. Lordoses compensatrices accompagnant une cyphose ou une scoliose d'un autre point du rachis, ou consécutives aux affections de la hanche : coxalgie^ luxation congénitale.

Traitement. — « Dans la lordose, dit Kirniisson, les exercices gymnastiques dans lesquels intervient la contraction des muscles de Tabdomen sont utiles : la gymnastique suédoise a imaginé dans ce but un grand nombre d'exercices ; pendant la station, on peut employer des corsets munis de tuteurs latéraux avec crosses axillaires pour soutenir le poids des parties supérieures du corps. On a construit également des ceintures orthopédiques qui ont pour effet soit de repousser en avant la partie dorsale du rachis, soit de presser sur la partie antérieure du tronc pour redresser Tensellure lombaire. »

Fig. 93. — Attitude lordotique dans la myopathie atrophique (Souques).

2» DÉVIATIONS LATÉRALES. SCOLIOSE.

La scoliose, ou déviation latérale du rachis, est une des affections vertébrales les plus communes : elle est au moins aussi fréquente que le mal de Poil.

Anatomie pathologique. — Presque toutes les scoUoses essentielles siègent à la région dorsale et ont une convexité droite ; d'autres siègent à la région lombaire et ont une convexité gauche ; un très petit nombre sont dorsale gauche, lombaire droite, ou cervicodorsale gauche.

La déviation scoliotique, quel que soit son siège, n'est du reste pas une déviation latérale pure et simple : c'est une déviation latérale accompagnée de torsion du rachis autour de son axe.

L'origine de cette torsion complémentaire est loin d'être connue avec certitude : pour Roser et Meyer, elle serait due à la grande compressibilité des corps vertébraux, qui fuiraient devant la pression; pour Malgaigne, à ce que la déviation latérale tend à faire passer le centre de gravité du corps par la ligne des apophyses articulaires

SCOLIOSE. 971

qui, de leur côté, se portent en avant ; pour le professeur Duplay, à Tobliquité des surfaces articulaires des apophyses forçant toute déviation vertébrale à s'accompagner de rotation à leur niveau ; pour Harrison, à ce que les corps vertébraux cèdent bien plus facilement à la déviation latérale que les arcs, solidement unis les uns aux autres parles ligaments, les insertions musculaires, les articulations costales. Quoi qu'il en soit, les caractères de la portion du rachis déviée, c'est-à-dire à la fois inclinée latéralement et tordue, sont les suivants, d après Kirmisson : « Le corps des vertèbres présente une déformation en forme de coin, dont la base est dirigée du côté de la convexité du rachis, tandis que le sommet répond à la concavité ; outre cet affaissement cunéiforme, il est une autre déformation des corps vertébraux h laquelle Delpech a donné le nom d'affaissement rhomboïdal ou losangoïde : elle consiste en ce que la face supérieure et la face inférieure du corps vertébral, au lieu de se correspondre, sont inclinées obliquement l'une sur l'autre, de sorte que la coupe transversale prend un aspect losangique. Les modifications de forme portent aussi sur l'arc postérieur de la vertèbre, lames et apophyse épineuse: cette dernière prend une direction oblique, et son sommet se déjettedu côté de la concavité; les lames perdentde leurhauteuret deviennent plus courtes dans le môme sens ; les apophyses articulaires du côté de la concavité s'atrophient et peuvent être réduites à de minces lamelles transparentes; parfois cependant elles ont tendance à s'élargir vers la concavité, tandis que, du côté de la convexité, les surfaces articulaires, tendant à s'abandonner l'une l'autre, s'atrophient progressivement. Le trou vertébral perd sa forme arrondie ; il devient ovoïde; la grosse extrémité de l'ovale est dirigée vers la convexité, la petite extrémité répond à la concavité du rachis ; ce changement est lié aux modifications du côté du pédicule des vertèbres. Le pédicule répondant à la convexité, au lieu de se diriger en arrière et en dehors, comme à Tétat normal, tend à prendre une direction antéro-postérieure tandis que le pédicule du côté de la concavité se rapproche de la direction transversale. Les apophyses transvorses participent à ces changements de direction : celle qui appartient au côté de la concavité a une direction plus transversale, il en résulte que les apophyses épineuse et Iransverse sont plus rapprochées Tune de l'autre du côté de la convexité, et que, par suite, la gouttière vertébrale du môme côté possède moins de largeur : il y a du reste, de nombreuses variations à cet égard... Ajoutons que les ligamentset les muscles rachidiens sont, eux aussi, modifiés au niveau delà déformation. Le grand ligament antérieur est ramassé en corde du côté de la concavité, aminci au contraire vers la convexité, où il se confond sans ligne de démarcation bien nette avec le périoste voisin. Dans les premiers temps, les muscles ne montrent pas de modifications spéciales : c'est seulement dans les scolioses très pro-

noncées et très anciennes qu'on trouve l'atrophie et la dégénérescence graisseuse des muscles, surtout marquées du côté de la convexité ; parfois môme la déviation des apophyses épineuses détermine la luxation des muscles longs du dos, qui, passant au-dessus de ces apophyses, viennent faire saillie du côté de la concavité. » . A ces modiHcations, qui siègent au niveau même de la déviation scoliolique, s'en ajoutent d'autres, qui se forment secondairement à distance de cette déviation, et sous sa dépendance. On les constate : 1* Sur la COLONNE vertébrale au-dessus et au-dessous de la déviation scoliotique : ce sont les courbures de compensation sur lesquelles nous reviendrons tout à l'heure dans notre étude clinique de l'affection.

2° Sur les cages osseuses voisines : à la face^ elles sont peu marquées et la rétrécissent transversalement (Hervé et Bouvier), sans toucher au crâne. Au thorax, elles sont souvent considérables. « La courbure des côtes, dit Kirmisson, est augmentée du côté de la convexité ; elle est effacée, au contraire, du côté de la concavité : la raison de ces modifications de courbure est que la côte suit nécessairement les changements de direction éprouvés par les pédicules et les lames vertébrales. Ces changements de direction amènent la production d'une saillie thoracique du côté de la convexité du rachis et d'un affaissement, au contraire, du côté de la concavité. Dans ce dernier sens, les côtes sont affaissées, rapprochées les unes des autres, les espaces intercostaux sont effacés; quelquefois même les côtes arrivées au contact se soudent entre elles. En somme la cage thoracique prend une forme ellipsoïde : l'une des extrémités de l'ellipse correspond à la gibbosité postérieure, tandis que l'autre extrémité répond à la région antérieure du thorax du côté opposé. C'est la moitié de la cage thoracique répondant à la convexité du rachis qui est diminuée de capacité, par suite de la torsion des corps vertébraux ; la moitié qui répond à la concavité a perdu de sa hauteur, mais elle a conservé sa largeur normale. » Au bassin^ les déformations peuvent être également très marquées. « Chez les scoliotiques, dit Patay (1) le bassin est rétréci asymétriquement au détroit supérieur, symétriquement dans l'excavation, asymétriquement au détroit inférieur. En effet, le promontoire, taillé du côté de la convexité de la courbure lombaire, écrase l'aileron sacré et l'empêche de se développer de ce côté ; le membre inférieur du môme côté déprime en dedans et en haut la partie supérieure de la cavité cotyloïde qui déforme le détroit supérieur en avant et du côté gauche ordinairement. Le diamètre antéro-postérieur de ce détroit est donc toujours diminué et l'oblique gauche le plus souvent. Au contraire, au détroit inférieur, l'ischion du côté de la scoliose

(1) Patay, thèse de Paris, 1895.

SCOLIOSE. 973

lombaire est déjelé en dehors et le diamètre oblique aboutissant agrandi par rapport à Tautre. » Il s'agit donc là, ainsi que le dit Auvard, d'un bassin « pseudo-oblique ovalaire. »

3** Les VISCÈRES eux-mêmes subissent des modifications mécaniques surtout appréciables au niveau des poumons et plus particulièrement de celui qui répond à la convexité thoracique. La diminution de hauteur de la cage thoracique et la voussure du diaphragme le refoulent à la partie supérieure de la poitrine. II en est de même du cœur, que Bouvier a trouvé, dans un cas, sous la clavicule gauche, et dont les cavités droites peuvent être très dilatées. L'aorte et la veine cave ne sont généralement pas modifiées.

Ajoutons que dans la scoliose la moelle reste normale ; il est plus que probable que les lésions de cet organe décrites par Klippel dans quelques cas de scoliose étaient primitives, et qu'il s'agit là simplement d'une de ces myélopathies scoliogènes sur lesquelles nous aurons à revenir à propos du diagnostic.

Pathogénie. — La pathogénie de la scoliose doit être étudiée successivement pour la scoliose infantile, qui se produit jusqu'à sept ans, et pour la scoliose juvénile, qui se montre de douze à dix-huit ans.

V Scoliose intSLBtile. — La scoliose infantile comprend environ un dixième des cas de scoliose. Elle est incontestablement liée au rachitisme. Quant à sa cause directe, elle serait dans la position hanchée que prennent les enfants en s'asseyanl, plus particulièrement lorsqu'ils sont petits, sur les bras de leur nourrice.

2° Scoliose juvénile. — La scoliose juvénile, qui se manifeste entre dix et quinze ans, compte neuf dixièmes de la totalité des cas, dont les trois quarts pour la femme.

Les causes vraisemblables, agissant d'ordinaire par accumulation, sont, parmi les causes prédisposantes : l'hérédité, 25 p. 100 des cas, d'après Eulenburg, la faiblesse des courbures normales antéro-postérieures du rachis, la débilité constitutionnelle; et, parmi les causes déterminantes : les attitudes vicieuses prises pendant les travaux professionnels, l'écriture, surtout chez les myopes, la position hanchée que prennent beaucoup de jeunes gens pendant la station debout, reportant tout le poids du corps sur un des membres inférieurs.

Quant à la cause anatomique, elle a été successivement rapportée aux muscles, aux ligaments et aux os.

a. La théorie musculaire a incriminé successivement la rétraction des muscles des gouttières vertébrales du côté de la concavité (Mayor, Delpech, Boyer, Jules Guérin) ou leur relâchement du côté de la convexité (Eulenburg).

6. La théorie ligamenteuse^ admettant la faiblesse primitive ou acquise de l'appareil ligamenteux rachidien, a été émise par Ambroise Paré, et développée par Malgaigne.

9;'i A. CHIPAULT. — MALADIES DU HACHIS ET DE LA MOELLE.

c. F2nfin la théorie osseuse admet soîl des inflammatioDs des vertèbres et de leur» cartilages V. Duval, Lorinser , soit Taciion nocive pro^Jiiile sur le développement dune des moitiés du rachis par la pression qu'y localisent les positions vicieuses, à un âge où ce développement est à son maximum, et où se forment, aux faces supérieure et inférieure des corps vertébraux, les lames minces constituées par le** points d'ossification complémentaires. ; Bouvier, Vogt, Rosen, Volkmann.;

C'est la théorie de Tarrôt de développement par excès de pression unilatéral qui est la plus généralement acceptée aujourd'hui. Nous la partageons absolument.

Symptomatologie. — La scoliose, très rarement totale, occupe presque toujours une région bien déterminée du rachis.

La variété dorsale à convexité droite est de beaucoup la plus commune ; quoi qu'en aient dit récemment Schmidt, Draumann et Lorenz, elle constitue un bon tiers des cas de scoliose infantile et la presque totalité des scolioses juvéniles : cette fréquence a été expliquée par Texistence, sur la partie gauche des troisième, quatrième et cinquième vertèbres dorsales d'un point faible normal, produit par le passage de Taorte (Sabatier, Cruveilhier) et par la prédominance d'action du membre supérieur droit (Bichat et Béclard). Les autres variétés, qui relèvent presque toujours de la scoliose infantile, sont beaucoup plus rares; ce sont, par ordre de fréquence : la variété lombaire gauche, la variété dorsale gauche, la variété lombaire droite, la variété cervico-dorsale. A un moment un peu avancé de Taffection, les courbures de compensation s'ajoutent du reste aux unes et aux autres de ces variétés, et ne permettent que très difficilement de dire où siégeait réiémcnt primitif de la difformité.

Quoi qu'il en soit, il est indispensable d'étudier les caractères cliniques propres à chaque variété.

a. La vAHiKTi-: dorsale primitive a convexité droite est caractérisée par une déviation à convexité droite de la ligne apophysaire dorsale. Toute la moitié droite du thorax est soulevée; la pointe de l'omoplate correspondante est écartée de la ligne médiane et située plus haut que normalement; à ce soulèvement postérieur correspond un aplatissement sous-claviculaire proportionnel, tandis que d'autre part la moitié gauche du thorax, affaissée en arrière, fait en avant une saillie exc(»ptionnelle. « La variété dorsale droite, lorsqu'elle s'aggrave, se complique bientôt, dit M. Kirmisson, d'une courbure de compensation en sens inverse, c'est-à-dire dont la convexité est divisée à gauche dans la région lombaire : la ligne formée par la série des apophyses épineuses représente alors un Z très allongé. L'adjonction de cette courbure de compensation modifie notablement l'aspect du tronc. Sans doute les côtes et l'omoplate droite sont toujours proéminentes, mais le flanc gauche, qui était le siège d'une dépression, est au con-

SCOLIOSE. 975

Iraire soulevé du fait de déjellemenl de la portion lombaire de la colonne vertébrale à gauche. Le flanc droit se creuse et la dépression qu'on y constate devient de plus en plus appréciable, au fur et à mesure que s'exagère le soulèvement des côtes droites constituant la gibbosité. Il en résulte que la hanche gauche, qui semblait tout d'abord la plus forte vu la dépression du flanc correspondant, paraît s'enfoncer dans les parties molles, tandis que l'excavation qui se dessine dans le flanc droit donne à la hanche correspondante, effacée tout d'abord, un relief plus considérable. Parfois l'on voit se former à la région cervico-dorsale de la colonne vertébrale une seconde courbure de compensation ; le rachis ofl're ainsi le type d'une scoliose à trois courbures : courbure dorsale primitive à convexité droite, courbure de compensation lombaire à convexité gauche, courbure de compensation cervico-dorsale à convexité gauche également. Si cette courbure de compensation cervico-dorsale est très accusée, elle détermine une saillie exagérée de Tangle des premières côtes gauches et un soulèvement du bord supérieur de l'omoplate de môme côté, qui peut se trouver alors sur un plan supérieur à sa courbure. La ligne courbe allant de la nuque à l'épaule se redresse du côté gauche, tandis qu'à droite elle devient plus excavée. En même temps la tête s'incline légèrement sur l'épaule droite. »

6. La VARIÉTÉ LOMBAIRE PRIMITIVE A CONVEXITÉ GAuaiE cst caractériséc, outre la courbure de la ligne apophysaire, par le soulèvement du flanc gauche, qui masque la hanche du môme côté, et par l'afl'aissement du flanc droit, qui rend au contraire plus saillante la hanche correspondante. Elle se complique d'ordinaire d'une courbure de compensation dorsale droite, avec toutes ses conséquences.

c et d. Les variétés dorsale primitive a convexité gauche, et LOMBAIRE PRIMITIVE A CONVEXITÉ DROITE uc diffèrent symptomaliqucment des précédentes que par la transposition de droite à gauche, et réciproquement, des déformations observées.

e, La VARIÉTÉ CERVICO-DORSALE PRIMITIVE à convcxité gauche est caractérisée par la saillie du côté gauche du cou et de la partie supérieure gauche du thorax, soulevant le haut de l'omoplate; la tôte est inclinée sur l'épaule droite; il y a d'ordinaire tine courbure de compensation dorsale à convexité droite et quelquefois une seconde courbure de compensation inférieure lombaire à convexité gauche, ou une courbure cervicale supérieure à convexité droite.

Les troubles tonctionnela présentés par les malades porteurs des déformations que nous venons d'étudier, sont de deux ordres.

a. Les uns liennenl à la présence même de la dévialion, et sont en rapport avec son intensité. Ils sont d'autant plus accentués que la déviation est plus haute, minimes dans les variétés lombaires, marqués dans les variétés dorsales, intenses dans les variétés cervicales.

b. Les autres tiennent aux compressions viscérales. Les malades ont

rhaleine courte, s'essoufflent au moindre efTorl, présentent des palpitations, de l'oppression, des douleurs précordiales; les bruits respiratoires sont très diminués au niveau de la voussure thoracique, les bruits du cœur sont superficiels, forts, et s'entendent à une grande distance. Marche. — Dans quelques cas rares, la scoliose évolue d'une façon pour ainsi dire aiguë. Dans l'immense majorité des cas, son évolution est chronique; elle progresse lentement, avec des arrêts inexplicables, jusque vers vingt-deux ou vingt-trois ans; alors elle reste stationnaire pour s'accroître à nouveau, pendant l'âge adulte, sous rinfluence d'une gi'ossesse, d'une maladie intercurrente, et, pendant la vieillesse, sous l'influence de la raréfaction sénile des os.

Pronostic. — Le pronostic, toujours grave, dépend d'abord de l'état général du malade, ensuite et surtout du degré auquel en est arrivée la déformation. Lorsqu'elle se limite au rachis et est réductible, on peut tout espérer du traitement. Lorsqu'elle s'accompagne

de déformations thoraciques peu accentuées, mais qu'elle cède encore, au moins en partie, ainsi que ces déformations, aux efforts de redressement, on peut espérer entraver sa marche. Lorsque le rachis et les cages viscérales voisines sont fixées dans la position pathologique, il n'y a plus d'amélioration sérieuse à espérer : le malade gardera toujours sa difformité, qui ne pourra que s'accroître; chez lui, les moindres infections cardio-pulmonaires prendront une gravité extrême ; la grossesse (je rappelle que les huit dixièmes des scoliotiques sont des femmes) sera pleine d'écueils et n'aura guère chance d'aboutir à un accouchement normal (fig. 94). L'état du cœur ne permettra même pas d'ordinaire de recourir aux opérations avec chloroforme, telles que la symphyséolomie ou l'opération césarienne, et l'on devra se contenter de pratiquer, suivant les cas, l'accouchement prématuré, la version par manœuvres internes, les appHcalions de forceps, la basiotropsie et l'embryotomie, c'est-à-dire, dans la grande majorité des cas, de sacrifier de parti pris l'enfant.

Diagnostic. — La scoliose essentielle court le

risque, à son début, de passer inaperçue, plus

tard d'être confondue avec les diverses scolioses

secondaires. Nous allons examiner successivement ces deux points.

l"" Reconnaissance de la scoliose essentielle au début. — Pour

déceler la scoliose essentielle à ses stades les plus précoces, alors

qu'il n'y a pas encore de déviation de la ligne apophysaire, il faut faire

Fig. 94. — Scoliose chez une femme enceinte

(PaUy).

SCOLIOSE. 977

placer le malade debout devant soi, les bras tendus en avant pour que les omoplates découvrent les parties latérales du thorax : la moindre inégalité de volume entre ses deux côtés, la moindre différence de niveau entre les omoplates, devront donner Téveil; de même, à l'examen de la partie antérieure, les déformations de la région sousclaviculaire ou les irrégularités de niveau des mamelons.

2<' Distinction de la scoliose essentielle et des scolioses secondaires, — Lorsque la scoliose est révélée par la déviation de la ligne apophysaire, il n'y a plus à craindre de la voir passer inaperçue, mais seulement de la confondre avec les scolioses secondaires, compensatrices ou symptomatiques.

A. Scolioses compensatrices. — Les scolioses compensatrices sont celles qui ont pour but de rétablir la statique du corps modifiée par une lésion des membres inférieurs ou du rachis même.

a. Les scolioses compensatrices d'une lésion des membres inférieurs se rencontrent dans les pieds bois y les genu valgum ou varum^ les déviations congénitales de la hanche, les coxalgies^ les traumatismes divers des membres inférieurs.

6. Les scolioses compensatrices d'une lésion vertébrale se rencontrent lorsque cette lésion, traumatisme, ou mal de Pott, entraîne une déviation latérale au lieu de provoquer, comme c'est la règle, une déviation antéro-postérieure.

B, Scolioses symptomatiques. — Plus variées encore, les scolioses symptomatiques peuvent avoir pour point de départ :

a. Une cicatrice, soit la cicatrice cutanée d'une brûlure, soit la cicatrice costale d'une ostéomyélite de la cage thoracique, soit la cicatrice pleurale d'une suppuration chronique de la plèvre.

6. Une déséquilibration des muscles latéro-fléchisseurs du tronc :

a. Par paralysie, variété rare qui a pour point de départ la paralysie du grand dentelé, ou d'une masse sacro-lombaire, ou de l'ensemble des muscles d'une gouttière. Duchenne (de Boulogne en a observé des exemples probants. 11 nous parait probable que la variété de scoliose avec atrophie des cornes antérieures, décrite par Klcppel, doit en être rapprochée, et que l'ensemble de ces faits constitue une variété toute particulière et très localisée de paralysie myélopathique.

p. Par contracture, variété très commune et qui peut avoir pour point de départ toutes sortes d'affections : des affections viscérales, soit des affections pleuro-pulmonaires aiguës (Drummond), soit des affections rénales, néphritiques ou lithiasiques (Verneuil, Poulet, Besson) ; la sciatique qui, par contraction prolongée des lalérofléchisseurs lombaires, peut produire des scolioses croisées ou homologues; la monoplégie corticale, hémorragique ou embolique d'un membre inférieur qui, par le môme mécanisme, produit une scoliose croisée; l'hystérie qui, par contracture du carré des lombes Vie) ou du trapèze (Pravaz), ou du psoas iliaque (Duret), produit des

Traita de chiruroib. IV. — 62 :!

978 A. CHIPADLir. — MALADIES DU HACHIS ET DE LA MOELLE.

déviations remarquables par leur début brusque, leur Tugacité, le» attitudes « statuaires » qu'elles entraînent [Rg. 95).

c. Des altérations Irophiques probables du rachtê, comme la maladie de Friedreich, et surtout la syringomyilie où la scoliose, très fréquente, peut £tre véritablement extrême, avec coupure en coup de hache de toute une moitié du thorax (flg. 90).

Toutes ces scolioses secondaires ont pour le chirurgien un intérêt considérable, car leur traitement dilTëre absolument de celui de la scoliose essentielle.

Traitement. — Le traitement de la scoliose est préventif ou curatif.

l* Traitement prévenUt. — Lo traitement préventif consiste dans uno surveillance journalière des enfants, au point de vue de leur altitude pendant le travail ; si elle est le moins du monde défectueuse, un examen de la vision s'impose et tout défaut de ce côté doit être corrigé ; le siège doit Hre légèrement relové du côté où tend à se faire la convexité rachidiennc, être muni d"un dossier droit et d'un pupitre très élevé.

2" Le traitemeat caratif est orthopédique ou opératoire,

A. Le tr.vitemi;nt onTuopÉmQUE comprend trois méthodes, que l'on peut employer séparément, mais qu'il faut mieu.\ associer ; les exercices musculaires bien détermkiés: les pressions au niveau de la déviation ; l'extension,

a. Les exercices musculaires, dont l'utilité est considérable, ont pour but de rendre leur vigueur aux muscles des gouttières. « Nous recommandons surtout, dît Kirmisson, les exercices do suspension

SCOLIOSE. 979

au moyen des anneaux de Téchelle orthopédique, les exercices de flexion et d'extension alternatives du tronc, la main en avant, pendant que le chirurgien d'un côté soutient le bassin et de Tautre exerce une pression soutenue sur la convexité, les exercices de Sayre, dans lesquels le malade, couché sur le ventre, le tronc dépassant la table sur laquelle il repose, croise les mains derrière la nuque et impose au tronc des mouvements alternatifs de flexion et d'extension, l'exercice décrit par Golding Bird sous le nom d'exercice de la porte : Le malade se tient debout, les talons réunis, le dos appuyé à une porte ou à un mur; il étend le tronc par un effort musculaire, autant que possible en laissant la partie postérieure de la tête appuyée contre la porte : en un mot, il s'appuie par la tête et les épaules sur le plan situé derrière lui au moyen d'une sorte de mouvement de reptation : il atteint ainsi la position la plus élevée possible, les pieds restant appuyés sur le sol; les bras qui, jusque-là, étaient pendants le long du corps sont maintenant élevés, puis complètement étendus jusqu'à ce que les mains arrivent à se rejoindre au-dessus de la tête. Ensuite, par un mouvement inverse, ils sont lentement ramenés sur les côtés du tronc et le malade, relâchant son système musculaire, revient à la position de repos. Tout l'exercice prend trente à quarante secondes. Après un court repos, il est répété, et ainsi de suite, pendant cinq à dix minutes. Golding Bird ajoute, et c'est là une précaution dont nous nous sommes souvent bien trouvé, qu'il est parfois utile, pour assurer le mouvement rythmique des bras, de faire tenir à la main un poids léger. »

6. Les pressions au niveau de la déviation se font soit par la main du chirurgien, soit par la barre d'appui horizontale de Lorenz, plus ou moins modifiée.

c. L'exiension se fait soit dans la position verticale (appareil de Glisson, collier à béquilles axillaires de Levacher, corset plâtré de Sayre, ceinture à levier de Hossard, bandage spiral de Boswell, corset de Beely), soit dans la position horizontale (lit mécanique de Venel, lits orthopédiques de Maisonabe, Jalabe-Lafont, Martin et Duvoir, Shaw). Nous ne saurions décrire ces appareils, très complexes pour la plupart, et qu'il faut avoir sous les yeux pour en comprendre pratiquement le mode d'action et le mécanisme.

B. Le TRAITEMENT OPÉRATOIRE dc la scoliosc essentielle ne peut être qu'un adjuvant du traitement orthopédique que nous venons d'étudier dans ses grandes lignes.

Guérin l'avait tenté il y a longtemps : se basant sur une théorie inexacte, il essayait le redressement permanent des scoliotiques réductibles par la section ufiilatérale des muscles des gouttières; il eut des succès, qui lui furent très vivement, trop vivement contestés, et les personnalités dont furent semées les discussions académiques relatives à sa méthode ne contribuèrent pas peu à jeter le discrédit

non seulement sur cette tentative, mais sur celles de môme ordre qui auraient pu être faites.

Le moment nous paraît venu de réagir contre cette tendance. Ce n'est pas à une époque où toutes les affections orthopédiques rentrent les unes après les autres dans le domaine de la chirurgie générale que Ton peut contester a priori la légitimité des essais de traitement opératoire des scolioses. Or, si la section des muscles des gouttières dans cette affection n'est pas logique, il est un autre procédé qui est sans conteste, c'est la ligature des apophyses épineuses correspondant à la déviation : celle-ci, réduite sous chloroforme, un fil d'argent ou de soie plate est passé autour de la base d'une apophyse sus-jacente à la gibbosité, puis longe les apophyses du côté de la convexité en s'entourant au besoin au passage autour d'une ou de plusieurs d'entre elles, et venant se fixer définitivement à une apophyse sous-jacente à la limite inférieure de la déviation. Après ablation du premier pansement, un corset de Sayreest appliqué et laissé pendant plusieurs mois, après quoi l'on fait reprendre à l'enfant les exercices que nous avons décrits à propos du traitement orthopédique. Ce traitement est, au point de vue opératoire, facile et sans danger; au point de vue des indications, fréquemment applicable puisqu'il Test à toutes les déviations réductibles où la rotation sur l'axe des vertèbres malades ne l'emporte pas outre mesure sur leur coudure latérale ; au point de vue thérapeutique, sans inconvénient, car la présence, au besoin temporaire, d'une ligature au niveau des apophyses épineuses dorsales ou lombaires ne diminue qu'à peine la souplesse du rachis; et fructueux, car il atténue l'excès unilatéral de pression qui est la cause mécanique incontestable des progrès de la déviation. Les quelques cas où nous l'avons employé nous ont pleinement satisfait. Aussi nous croyons-nous autorisé à dire dès à présent : dans la scoliose comme dans le mal de Pott, les ligatures apophysaircs facilitent et rendent plus prompt en même temps que plus utile le traitement orthopédique : associées à ce traitement, elles constituent, dans cette affection si fréquente et si grave, la méthode thérapeutique de demain, pour ainsi dire constante.