II. — ADÉNITES SIMPLES

1» ADÉNITE AIGUË.

Étiologie. — L'adénite peut être produite de deux manières différentes : ou Télément infectieux est introduit directement dans le ganglion, ou il y pénètre par la voie lymphatique.

L Adénites pau inoculation dirfxte. — Ce groupe d'adénites est de beaucoup le plus rare. Il faut y rattacher en partie les adénites par

II. Varices tronculaires. — Elles portent surtout sur les lymphatiques des organes génitaux et des membres inférieurs. Les troncs profonds sont ectasiés avant les troncs superficiels. Dans le lymphoadénocèle inguinal, presque toujours les lymphatiques lombaires et iliaques sont dilatés.

D'après Lejars, anatomiquement les varices tronculaires revêtent deux formes : elles sont circonscrites ou diffuses, circonscrites elles se présentent sous Taspect d'ampoules fluctuantes et molles; diffuses, elles se manifestent sous forme de tractus moniliformes, parfois enchevêtrés au point de former de véritables tumeurs.

La paroi des troncs dilatés est épaissie par places, la tunique musculaire est hypertrophiée (Th. Anger) ; les valvules sont presque toujours insuffisantes.

III. Varices réticulaires. — Nous les diviserons en varices du derme et varices des muqueuses.

a. Varices du derme. — Les varices dermiques signalées par Michel (de Strasbourg), puis par Thilesen, ont été observées à la face antéro-inlerncde la cuisse, au mollet, à la jambe, à la fesse, au scrotum^ à la verge, aux grandes lèvres, sur la peau de Tabdomen, à Taisselle, au bras. Histologiquement elles ont été étudiées par Thilesen, Rindfleisch, Zur Meden, Dubief. D'après ce dernier, les varices lymphatiques siègent dans toutes les couches du derme ; les vaisseaux ectasiés peuvent communiquer entre eux, soit par usure d'une paroi commune, soit par un lymphatique non dilaté ; les cavités lymphatiques en se développant ne détruisent pas les différents organes du derme, mais les refoulent ; elles peuvent comprimer le corps papillaire, venir user Tépiderme et amener une lymphorragie. La paroi de ces cavités est formée par une couche endothéliale simple ou doublée d'une zone de tissu conjonctif jeune ; elle est en rapport très intime avec les vaisseaux sanguins qui parfois la traversent, ce qui explique la présence du sang dans les lymphatiques ectasiés.

b. Varices des muqueuses. — Elles ont été signalées sur la langue^ les lèvres, la conjonctive. Leur étude a été faite par Tcnneson, Darier (muqueuse linguale), puis Leredde (muqueuse labiale). A la Société de dermatologie (séance du 14 décembre 1893), Tenneson et Darier ont présenté un cas de varices lymphatiques de la muqueuse buccale; elles revêtaient la forme de vésicules blanches qui, après leur rupture, laissaient une tache blanche d'aspect simplement leucoplasique. La malade était manifestement strumeuse et avait eu une série d'érysipèles, la figure restait tuméfiée. L'examen hislologique a montré qu'il s'agissait de vaisseaux lymphatiques dilatés et vari(iueux.

Les varices dos niucjueuses sont de petites ectasiés lymphatiques, i(lenli<iiies au point de vue anatomo-pathologique aux varices dermi<iiies, mais au lieu de se développer vers Tépiderme, elles refoulent

LYMPHANGIECTASIES. 483

les tissus ambiants pour se dessiner sous forme de petites vésicules transparentes sous-muqueuses.

Nous ne nous étendrons pas sur les varices viscérales (poumon, foie, cœur, etc.), qui font partie de la nosologie médicale.

Symptomatologie. — I. Lympho-adénocèles. — Le début de cette affection passe toujours inaperçu, car la tumeur est indolente, el par suite le malade ne s'en inquiète que quand elle est déjà d*un certain volume. Nous prendrons comme type de description le lympho-adénocèle de l'aine.

Le malade présente dans la région inguinale et de chaque côté, une masse arrondie qui acquiert progressivement le volume du poing, puis reste en général statiounaire. Les deux masses sont ordinairement symétriques, celle du côté gauche est souvent un peu plus grosse. Elles peuvent être régulières, mais le plus souvent elles offrent quelques bosselures superficielles ; la peau qui les recouvre est habituellement normale et glisse sur elles ; si la peau est rugueuse, elle présente alors des varices dermiques.

En palpant cette masse, on sent qu'elle est molle, dépressible, mobile sur les plans musculaires sous-jacents; elle n'est pas à vrai dire réductible, mais elle se laisse refouler en partie, on sent alors des noyaux mal isolés ; on a comparé la sensation obtenue par la pression desdoigtsà celle quedonnerait un amas de petits tubes de caoutchouc enroulés et accumulés sous la peau. Cette masse n'est influencée ni par la toux ni par les efforts ; on a signalé une légère augmentation de volume après une longue marche et quelquefois une légère diminution à la suite du décubitus dorsal prolongé (Trélat). Autour de la tumeur, il n'est pas rare de sentir de petits ganglions résistants. Dans les pays chauds, la masse semble beaucoup plus étendue, plus bosselée et plus irrégulière que dans nos climats.

Ces tumeurs déterminent dans le membre inférieur des tiraillemenls, une sensation de gène et de pesanteur; rarement elles sont la cause de crises douloureuses (observation d'Amussat); parfois existent des troubles digestifs, vomissements, nausées, perte d'appétit; on a enfin observé des vertiges et un amaigrissement général.

Dans les pays chauds, les adéno-lymphocèles subissent souvent des variations de volume à la suite des changements de température ou à la suite des fatigues, et chez les femmes pendant les règles ou dans le cours de la grossesse.

Poix signale dans sa thèse un fait clinique, observé sur une malade du service de Baudrimont (de Bordeaux), remarquable par la coexistence de l'ascite et de l'adéno-lymphocèle ; le matin la tumeur ganglionnaire était moins volumineuse, l'ascite était considérable dans la journée : à mesure que la tumeur reprenait son volume normal, l'ascite décroissait et était à peine marquée quand la malade se couchait.

La marche du lympho-adénocèle est lente. Il est rare que Tectasie soit limitée à la masse ganglionnaire ; presque toujours, en palpant la fosse iliaque dans la profondeur, on sent des cordons formés par Tectasiedes vaisseaux et des ganglions iliaques et lombaires. La dilatation lymphatique peut s'étendre à toute la surface d'un membre, elle peut môme se généraliser. Le premier malade de Th. Anger présentait, avec un adéno-lymphocèle double de la région inguinale, des dilatalions variqueuses des lymphatiques sus-hyoïdiens, de ceux du périnée, et du ganglion axillaire droit.

La guérison a été observée par simple réduction lente delà tumeur ; ce qui est à craindre, c'est la lymphangite variqueuse qui souvent détermine des accidents mortels; la mort peut survenir aussi par anémie lymphatique (Nélaton), sorle d'anémie pernicieuse progressive.

IL Varices tronculaires. — Elles sont superficielles ou profondes.

a. Varices superficielles, — Elles peuvent se présenter sous forme de cordons isolés ou de paquets variqueux.

Sous forme de cordons superficiels, on peut exceptionnellement les voir, en relief à la surface de la peau, former des cordons transparents au voisinage des ganglions, mais le plus souvent c'est par le palper qu'on les reconnaît. On sent en eflfetdes cordons durs et bosselés (parfois du volume du petit doigt), correspondant au trajet anatomique des troncs lymphatiques (partie médiane du dos de la verge, milieu du mollet, partie an téro-in terne du bras, etc.). Nous reproduisons un exemple de lymphangiectasie emprunté au musée de l'hôpital Saint-Louis (fig. 21).

Sous forme de paquets variqueux, les ectasies portent surtout sur les troncs qui avoisincnt le lympho-adénocèle à l'aine, au périnée, etc. ; les tubes moniliformes enchevêtrés forment une véritable tumeur.

b. Varices profondes. — Les varices profondes sont difficiles à sentir à cause de leur situation ; la coexistence d ectasies superficielles et ganglionnaires peut seule éclairer la nature de Tempûtement allongé que l'on sont dans la profondeur, du moins dans la plupart des cas.

Rarement on observe de l'œdème ou des douleurs ; le plus souvent on constate une simple pesanteur du membre et une gône fonctionnelle assez grande.

A la séance de la Société médicale des hôpitaux du 22 février 1895, Ilanot a rapporté deux observations de varices lymphatiques sous-cuianées abdominales chez des malades atteints de cirrhose alrophique ; ces varices s'étaient en partie affaissées à la suite de la ponction, mais elles ont de nouveau augmenté de volume; il est à noter que, chez ces deux malades, les varices lymphatiques ne s'étendaient pas jusijue sur la cuisse comme dans les cas de varices lymphatiques chirurgicales; le liquide ascilique ne présentait pas les

plat avec la paume de la main on a la sensation d'épaississements et de travées fibreuses, puis lors de la décompression, les vésicules se remplissent : « On dirait une éponge qui se gonfle. »

b. Varices des muqueuses, — Les varices des muqueuses ont ét^ observées sur la langue et parliculièrement sur la face interne des lèvres. Os varices, qui revêtent Taspect de petits kystes glandulaires sous-muqueux, joueraient un certain rôle dans la production des lèvres épaisses des strumeux et des scrofuleux. Darier, puis Leredde, ont étudié ces ectasies lymphatiques des lèvres qui ont souvent été prises pour des vésicules herpétiques ou des kystes glandulaires.

Complications des lymphangiectasies. — I. Complications mécaniques ET TRAUMATiQUEs. — Dcs complicatious mécauiqucs ou traumatiques, la plus fréquente est la Itjmphorragie, qu'elle survienne à la suite de l'usure mécanique de Tépiderme par Tampoule lymphatique ou qu'elle s'établisse après un traumatisme quelconque, plaie, piqûre ou simple heurt de la région ectasiée.

Ce sont surtout les varices réliculaires qui présentent cette complication (elle n'a jamais été signalée dans le lympho-adénocèle pur). Mais, comme nous Tavons vu, le lympho-adénocèle pur est très rare, presque toujours Tcctasie porte sur le réseau lymphatique voisin des masses ganglionnaires.

Tantôt l'écoulement lymphatique est minime, tantôt il est très abondant (Malade de Dujardin : 125 grammes de lymphe par heure pendant huit à vingt heures). Le liquide qui s'écoule est de la lymphe, il est incolore au début, puis devient lactescent; ordinairement il suinte goutte à goutte, parfois il sort en jet si Ton comprime les ampoules; il se concrète à l'air et empèse le linge.

Quelquefois l'écoulement revient périodiquement; dans certains cas il s'étabUt une véritable fistule lymphatique,

La déperdition continue ou considérable de la lymphe entraîne un état de faiblesse et d'anémie profonde.

L'hémorragie n'a jamais été assez abondante pour Otre inquiétante. Ce qu'on a observé, c'est un léger écoulement sanguin dans l'ampoule vari(iueuse où le sang colore la lymphe ; il n'y a donc pas là hémorragie proprement dite.

11. Complications inflammatoires. — Les complications inflammaloiios sont représentées par la lymphangite variqueuse. Cette dernière a été observée plus fréquemment dans les cas de lymphoadénocèle. Elle se présente sous deux formes (\epveu).

1" Lymphangite circonscrite ou bénigne, — Elle est cliniquement révélée par des Irahiées rouges sur le trajet des troncs ectasies; parfois éclosont des vésicules transparentes sur la peau qui recouvre les vaisseaux enflammés. Cette inflammation rétrocède en général dix à vingt jours après son aj)parition et se termine par la guérison^

2'* Lymphangite diffuse ou maligne, — Cette variété est excessive-

LYMPIIANGIECTASÏES. 487

ment grave, contrairement à la précédente. Elle s'annonce par tous les symptômes des infections septicémiques foudroyantes, élévation de température, douleur vive partie de Tadéno-lymphocèle pour s'irradier vers les reins et Tépigastre, ballonnement du ventre, rougeur et chaleur de la peau ; puis la surface cutanée devient pâle et plus tard d'un rouge veineux; le délire est continu. La mort survient de vingtquatre à quarante-huit heures après le début.

Diagnostic. — Parmi les lymphangiectasies, la plus difficile à diagnostiquer est le lympho-adénoc^lcy la plus facile est la lymphangiectasie tronculaire,

I. Lympho-adénocèle. — Le lympho-adénocèle doit ôtre différencié <lu lipome, de Tangiome veineux, de Tépiplocèle, de Tabcés froid, <lu lymphangiome sous-dermique.

a. Le lipome a une consistance plus ferme que la tumeur variqueuse des ganglions, il ne se laisse pas refouler et n'est pas symétrique (nous avons observé dans le service de notre maître le professeur Le Dentu, un cas de lipome double et symétrique de la région trocliantérienne chez une jeune femme). Enfin on n'observe pas à sa périphérie d'ectasie tronculaire ni réticulaire.

6. Vangio'iipomey par sa consistance, se rapproche davantage du lympho-adénocèle, mais les autres caractères ci-dessus signalés pour le lipome serviront à séparer l'angio-lipome des ectasies ganglionnaires.

c. L'angiome veineux îorme une tumeur mollasse et réductible ; mais la peau présente souvent des varicosités bleuâtres, les veines souscutanées sont volumineuses, la compression des veines émergentes détermine l'augmentation de volume de la tumeur.

cl, Vépipiocêie est parfois difficile à diagnostiquer de l'adénolymphocèle, témoin le malade d'Amussat qui portait deux bandages herniaires. Nous avons vu à Thôpital de la Pitié une femme chez laquelle on avait porté le diagnostic de hernie crurale, il s'agissait en réalité d'un adéno-lymphocèle de la région inguino-crurale ; cette femme était très grasse, aussi les sensations données par le palper n'étaient pas très nettes. Dans l'épiplocèle on n'observe pas d'ectasies des lymphatiques superficiels.

e. L'abcès froid ^ à parois flasques non distendues par le liquide de la poche, donne parfois dans la région inguinale une sensation de tumeur molle, en partie réductible en laissant des inégalités dures; on trouve lAe pigmenlalion de la peau, qui est granitée, surtout si des topiques ont été appliqués sur la tuméfaction. Un examen attentif permettra de distinguer aisément cette affection de la tumeur variqueuse ganglionnaire.

f. Le lymphangiome sous-dermique, par sa forme moins régulière, par son siège très variable, par sa consistance différente de l'adénolymphocèle, sera facile à différencier de ce dernier.

IL Varices TRONcuLAmEs. — Les varices des troncs lymphatiques

ne pourraient guère être confondues qu'avec les varices des troncsveineux, mais le trajet anatomique de ces derniers, leur réductibilité, la coloration bleuûtre de la peau qui les recouvre, etc., les distingue* ront des varices lymphatiques.

III. Varices réticulaires. — 1** Les varices du derme ont été confondues avec un grand nombre d'éruptions cutanées, Vacne rosacea, le nœvus, Veclliyma, les syphilides, etc. Mais la transparence et la réductibilité des varices lymphatiques, surtout Texamen du liquide, feront faire le diagnostic.

2** Les varices des muqueuses, doivent ôtre diflférenciées des kystes glandulaires et des vésicules d'herpès.

Pronostic. — Les varices réticulaires sont très bénignes. Le lympho-adénocèle ofTre un pronostic plus sérieux à cause de sd marche progressive et de ses complications possibles; la plus redoutable de ces complications est la lymphangite variqueuse diffuse.

Traitement. — I. Lympho-adénocèle. — Nous ne sommes plus au temps où Nélaton, pour avoir extirpé au bistouri une tumeur lymphatique de Tainc, vit son malade mourir en quelques heures de lymphangite phlegnioneuse. Aussi quand Tadéno-lymphocèle se présente sous forme de tumeur bien circonscrite, on peut ïexlirper sans inconvénient, à condition de faire une antisepsie très rigoureuse. Mais souvent les troncs lymphatiques voisins sont très dilatés et presque toujours les lymphatiques iUaques et lombaires sont ectasiés : on est alors obligé d'avoir recours à des moyens palliatifs.

Ceux-ci consistent dans la compression et le changement de climat. — Le premier moyen détermine des améliorations en diminuant la masse de la tumeur et en permettant la marche, mais il expose aux complications terribles de l'inflammation variqueuse; le second a donné un résultat heureux chez un malade de Bousquet.

Si le lympho-adénocèle est généralisé, Tablation ne peut être pratiquée et Bessio recommande le procédé employé par Th. Ângerqui consiste à faire une injection interstitielle de :

Pcrclilorurc de fer 25 grammes.

Chlorure de zinc . 1?p,50

Eau dislilléc 60 grammes.

On exerce d'abord à l'aide d'un anneau une compression circulaire,, on enfonce au centre de la tumeur une aiguille de Pravaz et on injecte cinq à six gouttes delà solution; on relire l'aiguille et on continue la compression.

L'injection, d'ailleurs assez douloureuse, détermine la coagulation de la lyuiphe et par suite l'induration des tissus.

II. Lympuangh-xtasies tronculaires et réticulaires. — Le meilleur traitement à leur appliquer est la co/7î/9ress/o/2 méthodique et prolongée (Chipault).

ADÉNITE AIGUË. 489

On a obtenu quelques succès, mais non d'une façon constante, par Tapplication de nitrate d'argent, de teinture d'iode, de pointes de feu.

On a fait Textirpation des plaques vésiculeuses, mais la récidive est survenue souvenf au voisinage de la cicatrice.

Contre les lymphangiectasies généralisées, la thérapeutique est encore impuissante.