V. — ADÉNITES NÉOPLASIQUES

Les tumeurs néoplasiques des ganglions lymphatiques peuvent être secondaires, ce qui est le cas de beaucoup le plus fréquent, ou primitives, fait beaucoup plus rare et qui a été longtemps contesté.

Adénites néoplasiques primitives. — L'existence des néoplasmes primitifs ganglionnaires n'a été établie que chez les sujets atteints de dégénérescence ganglionnaire et chez lesquels Tautopsie a pu être pratiquée, car le cancer latent n'est pas très rare et Tautopsie seule a pu prouver'qu'aucun viscère n'était dégénéré ; l'absence, sur le vivant, de tout symptôme fonctionnel, et à fortiori de signe physique, n'étant pas suffisante pour affirmer la non-existence de lésions néoplasiques viscérales.

Historique. — Weber, sur trois cent soixante-neuf cancers primitifs, rapporte quatorze cas de cancer ganglionnaire. Coyne, Verneuil, Lépine, Nicaise, ont publié des observations de néoplasie ganglionnaire dont la nature maligne était établie par l'histologie ; leur étude fut faite avec soin, par Ilumbert (1878) et Chambard (1878 et 1879) (1).

Anatomie pathologique. — Nicaise publia un cas d'épithélioma primitif des ganglions cervicaux dont l'examen histologique fut fait par Malassez. Mais l'épithélioma primitif est rare.

Le plus souvent, le néoplasme ganglionnaire est de nature sarcomateuse (fig. 27), quelquefois c'est un sarcome mélanique (Cornil). Le Dentu rapporte un cas de sarcome mélanique des ganglions parotidiens sans lésion de la parotide, qui fut extirpé par Gosselin. Rokitansky, Forster, Rendu, ont signalé des observations d'épithélioma primitif des ganglions médiastinaux et bronchiques.

En 1890, Le Dentu extirpe une tumeur sous-angulo-maxillaire du volume d'un œuf de dinde ; c'était un sarcome ganglionnaire, comme le prouva l'examen histologique fait par Martin de Gimard.

Ëtiologie. — Comme pour la plupart des affections malignes primitives, l'étiologie du néoplasme primitif des ganglions est entourée d'obscurité. L'adénite chronique joue là, comme ailleurs, le rôle de cause prédisposante.

L'âge auquel on a observé ces tumeurs est en général supérieur à quarante ans. Les groupes ganglionnaires affectés le plus souvent sont ceux de Taisselle, de la région claviculaire et de la région parotidienne, exceptionnellement ceux de Taine.

Symptomatologie. — Chambard a distingué, au point de vue clinique, trois étapes successives.

(1) Thoisier, Arch. de méd., 1889, 1893. — Bebh Hajc», Inauç. Dissert. Munchen,

1892. — HuussEAU, thèse de Paris, 1895. — Kundrat, U'ien. klin. Wochenscfir.f

1893. — Pagano (Giuseppe), Arch. ilal, de bioL, 1893.

Première étape. — Localisation monoganglionnaire. — Dans U des rt^gions cilées plus haut, ou constate la présence d'un gan|i;Iion dur, à peu près indolent, ganj^lion dont l'exislence n'est établie que par hasard el quand il est déjà assez gros. Le volume du ganglion augmente soît rapidement, en quelques mois, soîl trt-s tenlemenl, en plusieurs années {six à sepl ans).

H peul acquérir le volume d'une mandarine; alors, ou il reste dur sans adhérence, ou il se ramollit el forme un pseudo-abcès donnant naissance à un ulcère néoplasiquc.

C'est surtout au cou, et principalement dans les ganglions situés J sous le sterno-mastoïdieD, qu'on observe les tumeurs malignes I

PiK< ï^' — Sfli'conic alvL'oloIre [lus i;an|{lions I.vm b, Blrumo. Ilot liu cellules; — c, alvéoles avec ccllu jM(fiaIoi7i(/u«.)

primitives ganglionnaires. Il est fréquent de voir débuter l'alTection 1 par une simple gêne dans les mouvements du cou, puis des douleurs | frontales surviennent {elles sont d'ailleurs fréquentes dans les tumeurs \ du corps thyroïde, dans celles de la partie antérieure de ta région temporale); le malade ressent parfois des bruissements dans l'oroille, j soit que la carotide subisse une légère compression, soil qu'il s'a d'un trouble nerveux. La tumeur peut, en se développant, déjeter le | larynx en dehors, délerminer des troubles de la digestion, de la phonation et de la respiration, puis adhérer aux parties molles, détruire j le sterno-mastoïdien ou se fixer aux parties voisines du squelette du ( cou. En général, la néoplasie ganglionnaire forme une masse homo^l gène, une tumeur lobuleuse unique.

Le Dcntu divise les tumeurs ganglionnaires du cou en lnmeun\ dures el en tumeurs molles; les premières sont des épithéliomas, les 1 secondes des sarcomes. Il n'est pas toujours facile d'établir le si*^ |

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ganglionnaire de la tumeur; il existe en effet des tumeurs molles et des tumeurs dures du corps thyroïde. Les sarcomes du corps thyroïde, masses molles, forment ordinairement un demi-cylindre prélaryngotrachéal, ils se développent très rapidement, ils s'accompagnent souvent de douleurs aiguës et parfois de fièvre. Les squirres du corps thyroïde, masses dures, ressemblent parfois à certains goitres durs, ligneux, mais il y a un signe capital pour diagnostiquer les tumeurs du corps thyroïde, c'est le déplacement léger de la tumeur dans les mouvements d'ascension du larynx ; toutefois ce n'est pas un signe pathognomonicjue, puisqu'on peut le rencontrer dansd'autres tumeurs cervicales, et par exemple dans le cas d'épithélioma ganglionnaire plaqué sur le larynx, que cet épithélioma soit primitif ou secondaire à une ulcération épithéliomateuse située dans le sillon intermédiaire entre le repli aryténo-épigloltique et le bord postérieur du cartilage thyroïde, comme dans une observation de Le Dentu.

Les carcinomes branchiogènes de Volkmann sont des tumeurs beaucoup plus petites que les tumeurs ganglionnaires, à développement rapide et situées beaucoup plus en dedans que celles-ci.

Deuxième étape, — Diffusion régionale. — Il est rare que la localisation reste monoganglionnaire; le plus souvent à la monoadénite succède la polyadénite régionale, les ganglions voisins se prennent peu à peu et plus ou moins rapidement ; il en résulte la formation d'une masse polyganglionnaire adhérente à la peau, et souvent le derme s'infiltre de nodules de même nature que la tumeur ganglionnaire.

Troisième étape, — Généralisation ganglionnaire, — Les ganglions d'une région étant dégénérés, les voies lymphatiques charrient des embolus néoplasiques qui peuvent, soit se greffer sur la paroi môme des lymphatiques, soit déterminer des adénites néoplasiques profondes et viscérales qui entraînent rapidement la mort par cachexie.

Le diagnostic de néoplasme primitif des ganglions du cou ne doit être porté qu'avec beaucoup de réserve, car il existe des dégénérescences secondaires tardives à siège ganglionnaire anormal, des dégénérescences de ganglions n'ayant aucune corrélation anatomique avec l'organe primitivement lésé, témoin les cas d'adénites cervicales secondaires dans certains cancers de la prostate et du rectum. Pour éviter les causes d'erreur, il faut explorer avec soin tous les territoires lymphatiques et, pour les adénites néoplasiques cervicales, en particulier, il faudra examiner les fosses nasales, l'arrièrecavité naso-pharyngienne, la partie inférieure du pharynx et la partie la plus élevée de l'œsophage, le sillon entre le repli aryténo-épiglottique et le cartilage thyroïde, le frein de la langue, la lèvre inférieure, où peuvent exister des ulcérations épithéliales de un à quelques millimètres de diamètre.

Traitement. — Le seul traitement est l'ablation ganglionnaire

quand la tumeur est bien circonscrite et n'adhère pas trop aux parties profondes ; on a réséqué des segments de veine jugulaire et de carotide qui adhéraient aux ganglions. L'extirpation ne doit pas seulement être sous-capsulaire, il faut enlever l'atmosphère conjonctive périganglionnaire, de façon à éviter les récidives.

Lorsque la tumeur est volumineuse, adhérente, quand elle se généralise, l'extirpation ne peut plus être faite. Roger a, dans un cas de sarcome ganglionnaire du cou, injecté des toxines de Microccoccus prodigiosus. Nous avons observé, en 1896, dans le service du professeur Le Denlu, un homme de soixante-deux ans, atteint de néoplasme primitif des ganglions du cou. Cette tumeur était inopérable ; on soumit le malade aux injections de sérum de Marmorek qui amenèrent une légère amélioration et même une diminution de la tumeur; mais l'amélioration ne fut pas de longue durée. Bref, quand le traitement chirurgical ne peut être appHqué, il reste comme unique ressource la sérothérapie.

Adénites néoplasiques secondaires. — Les adénites néoplasiques secondaires sont toujours de môme nature que la dégénérescence primitive viscérale ou cutanée.

Les néoplasmes qui s'accompagnent le plus rapidement de dégénérations ganglionnaires voisines, sont Tépithélioma et le carcinome. Le sarcome, le fibrome et l'enchondrome n'ont presque pas de retentissement ganglionnaire, l'adénite enchondromateuse a été observée par Weber (1 cas sur 257), Virchow, Forster, Paget et Davré; l'adénite fibromateuse par Billroth et Th. Anger (adénite poplitée fibromateuse, dans une observation de fibrome du creux poplité).

Chaque fois qu'il existe un néoplasme, les ganglions de la région voisine sont toujours suspects; le ganglion primitivement atteint est celui qui reçoit directement l'embolus néoplasique ; d'autres ganglions se prennent vite et bientôt existe une masse ganglionnaire quelquefois très considérable avec une lésion primitive très petite. Mais il faut tenir compte de l'élément inflammatoire parfois surajouté.

On a vu l'adénite secondaire ne se manifester qu'après l'extirpation de la lésion primitive.

Symptomatologie. — Tantôt les ganglions restent durs, mobiles, indolents ou donnent lieu à des douleurs névralgiques, comme on l'observe dans le cancer du sein où se produisent des douleurs axillaircs et brachiales dues à la névralgie des nerfs intercostaux et du brachial cutané interne.

Tantôt les ganglions augmentent rapidement de volume, se ramollissent, adhèrent à la peau qu'ils perforent et forment des ulcérations sanieuses, sanguinolentes, qui s'accroissent pour former de véritables tumeurs cancéreuses secondaires ; il n'est pas très rare de voir ces dernières acquérir un volume plus grand que celui de la tumeur primitive.

ADÉNITES NÉOPLASIQUES. 527

Th. Anger a signalé, dans le cancer de la langue, une polyadénite suraiguë, accompagnée d'œdéme diffus; c'esl là une forme rare d'adénite secondaire.

La néoplasie peul atteindre d'autres groupes ganglionnaires voisins (cancers successifs, cancers métastatiques de Broca), ou des ganglions très éloignés (adénopathies externes à distance).

Les adénopathies à distance s'observent surtout dans les cancers viscéraux (estomac, intestin, foie, pancréas, rein, capsules surrénales, utérus, ovaires). Godin (1893) a signalé un cas d'adénite susclaviculaire à la suite d'un cancer du testicule. Ces adénites ont été bien étudiées par Troisier et, tout récemment, dans la thèse de Rousseau (1895).

L'adénopathie sus-claviculaire qui dépend d'un cancer intraabdominal ne se manifeste ordinairement qu'à une période assez avancée de la lésion (cinq à six mois avant la mort) (1). Cette adénopathie est, au début, rétro-claviculaire, non apparente, mais perçue par une palpation méthodique. Elle augmente ensuite et forme une timieur plus ou moins volumineuse dansle creux sus-claviculaire; elle y peut rester stationnaire ou s'accroître. Tantôt elle n'est formée que par un ganglion, tantôt elle est composée de plusieurs ganglions durs, bosselés, ordinairement mobiles, parfois adhérents aux parties profondes et non à la peau.

Presque toujours l'adénopathie est gauche, quelquefois elle est bilatérale ; elle peut être associée à des adénopathies axillaire et inguinale, et même à l'adénopathie sus-épitrochléenne (un cas de Troisier, dans un cancer stomacal).

Elle peut précéder ou suivre d'autres adénopathies externes.

Si on observe ordinairement l'adénopathie gauche, c'est en raison des connexions anatomiques étroites des ganglions sus-claviculaires avec la terminaison du canal thoracique. Parfois le canal thoracique est dégénéré ; s'il ne l'est pas, il sert probablement de transport aux éléments cancéreux qui, du néoplasme abdominal, viennent se greffer dans le système caverneux des ganglions sus-claviculaires. Souvent l'adénopathie sus-claviculaire et la lésion viscérale sont reliées l'une à l'autre par une chaîne de ganglions dégénérés. L'adénopathie à distance et l'adénopathie sus-claviculaire en j)articulier ont donc en général une importance clinique considérable.

Le ganglion dégénéré secondairement peut évoluer comme le néoplasme primitif; rarement il rétrocède; souvent il devient le point de départ de récidives.

Pronostic. — Les néoplasies ganglionnaires étendues sont d'un

(1) L*adënopathie sus-claviculaire peut ôtre due à une généralisation cancéreuse qui. partie du territoire primitivement envahi, gagne les ganglions abdominaux, thoraciques, puis cervicaux : ou elle est la manifestation d'une lymphangite cancéreuse étendue au canal thoracique, ou elle est le résultat d'un embolus cancéreux.

S28 H. BRODIER. — AFi'lXTIONS Dl' SYSTKME LYMPHATIQUE.

pronostic grave, parce qu'elles indiquent l'imprégnation canct'reuse de l'organisnie et quelles conlrc-iiidiquent souvent l'oftération. L'adénopathie sus-claviculaire se montre en géni5ral trois mois avant la mort, c'est donc pre?ïque toujours un signe de mort à bref délai.

Traitement. — Dans les tumeurs malignes de certaines régions. il est de rùgle d'enlever syslémaliquemcnt le paquet ganglionnaire voisin ; c'est ainsi que beaucoup de chirurgiens, le professeur Le Dentu entre autres, recommandent dans toute ablation de tumeur du sein d'ej:plorer le paquet cel lu lo- graisseux qui s'étend de l'angle externe elsupérieur de la mamelle aux vaisseaux axillaires ext«rnea,que les ganglions qui y sont plongés soient ou non augmentés de volume.

Dans toute tumeur avec nénplasJe secondaire circonscrite cantonnée dans la n'-gion voisine, il faut extirper la masse ganglionnaire avec la tumeur. Le professeur Le Dentu fait cependant une distinction, suivant rpie l'on se trouve en pri^sence d'un cancer de In peau et des muqueuses, ou d'un cancer profond.

Quand les néoplasies secondaires sont tri^s étendues, il est inulUe d'enlever la masse primitive quand elle est opérable, car c'est souvent hâter la marche des lésions.

Lorsiju'aprts une extirpation, un ganglion se prend de nouveau, il faut l'enlever le plus lût possible, et largement.

Quant à enlever ces ganglions dégénérés en respectant la lésion viscérale, il n'y faut pas songer, sauf des cas tout h fait exceptionnels comme celui de Troisier que j'ai rapporté plus haut.

VI. - ADÉNITES INFANTILES STHKPTOCOCCIOUES. M FIÈVIŒ GANGLIONNAIRE. ■

Lafiévreganglionnaire, étudiée par Pfeiirer,Slarclî,Hrer3chelmann, Coniby, Gourichon ( 1 ), est une maladie infectieuse de la première enfance caractérisée par une inflammation aiguë des ganglions angulomaxillaires avec fièvre vive et symptômes généraux très marqués.

Pathogénie. — D'après Comby et Neumann, celte adénite aiguë, passagère, serait due à une infection strcptococcique se faisant au niveau de la cavité buccale et probablement à la surface des amygdales. \ cette fièvre ganglionnaire il faut rattacher les nrléniUs infantiles par aiito-intoxicalion de Séjournel et certains faits d'adéniles infarililes épidémiques.

Symptomatologie, — Tanlùt après un léger malaise, tantôt b

qucmenl, l'enrunl est atteint d'une fièvre vive avec anorexie î

constipation; la température est de SA"», 3U° ou if)". Quelquefois oa

(1) Starcï, Reiue de» mal. de fenf., 18D1. — Séjoubsbt, Union mid. da Nord- Eât, 1891. — Lesaoi: et Païcai., Arch. de mid , 1893. — A. Moussotia, il«m*4 mal. de l'en/'., I»91. — HiBnsciiuLHASN, Recae des mal. dt ienf., 189». - ~ ciion, UiÈK de Paru, ISSï,

exie ^^^1

fois oa

'a Nord-

ADÉNITES RHUMATISMALES. 529

observe de la rougeur dans la bouche et le pharynx; après deux jours, Tenfanl remue dilTicilenGienl la tôle el est gc^né pour déglutir; on trouve alors, à Texploralion manuelle, une masse ganglionnaire, ordinairement unilatérale, plus ou moins volumineuse, dure, douloureuse, sans réaction inflammatoire apparente et siégeant au niveau de Tangle de la mâchoire.

La douleur est très vive au niveau de la nuque et la lôte déviée comme dans le torticolis, le début du mal de Potl cervical ou d'un abcès rétro-pharyngien.

La température persiste quelques jours; la fièvre se fait parfois par poussées successives, elle cesse en général au bout de quatre à cinq jours; mais la tuméfaction ganglionnaire existe encore, bien que moindre. L'adénopathie disparaît complètement en trois semaines environ. Cependant Tétat général de Tenfanl peut influencer l'évolution de cette adénile qui, fait curieux, suppure rarement malgré sa nalure streptococci([ue ; c'est ainsi que la résolution peut se faire seulement après plusieurs mois, ou que le bacille de Koch peut se greffer sur ces ganglions pour donner lieu à la variété de tuberculose lymphatique décrite chez Tenfant par Lesage el Pascal.

D'autres ganglions cervicaux peuvent être affectés (Comby, Gouri chon); les deux côtés de l'angle de la mAchoire peuvent être le siège d*adénites soit simultanées, soit successives; la dysphagie est quelquefois très marquée.

Formes. — D'après Ilœrschelmann, on peut distinguer une forme légère, une forme moyennement grave et une forme grave.

La première (10 sur 16j est caractérisée par la fièvre et l'engorgement douloureux des ganglions lymphatiques situés sous le sternomastoïdien et en arrière de lui.

La deuxième (5 sur 10) et la troisième (1 sur 16) sont caractérisées par rintensité et la persistance de l'état fébrile, par l'inflammation d'un plus grand nombre de ganglions, la lenteur de la convalescence.

Pronostic. — Il est bénin, la guérison est la règle (Desplats a signalé un cas de mort;.

Traitement. — Le traitement est exclusivement médical.

VIL — ADÉNITE RHUMATISMALE.

L'adénite rhumatismale a été signalée pour la première fois par Kûhn; il lui donna le nom de bubons rhumatismaux, expression qui fut adoptée par Brissaud en 1885. En 1891, Collignon (de Maubert-Préfontaine) en a publié deux observations personnelles (1).

Il s'agit en général d'adénites multiples coïncidant avec du rhumatisme articulaire; les poussées inflammatoires ganglionnaires

(1) Brissaud, Revue de méd., 1885. — Gollionon, Union méd. du Nord-Est^ n« 3, 1894. — CfiAUFFARD et Ramond, Revue de méd., 1896.

TRAiré DB CHIRUROIB. IV. -~ 34

coïncident avec Téclosion de douleurs articulaires. Ces deux manifestations disparaissent par leniploi du salicylate de soude.

Chauffard et Ramond ont signalé des adénopathies dans le rhumatisme chronique infectieux. Dans les sept observations publiées, ce (jui frappe, c'est la systématisation des adénopathies , qui ont toujours été exclusivement sus-articulaires.

Les ganglions le plus souvent atteints ont été les ganglions inguinocruraux, axillaires et épitrochléens. Les ganglions hypertrophiés restent indépendants les un^ des autres et ne s'accompagnent pas de périadénite; ils sont légèrement douloureux, soit spontanément, soit à la pression. Toute poussée articulaire entraine une augmentation de la tuméfaction ganglionnaire. Cette tuméfaction s'accroît également après la marche ou à la suite de fatigues.

Le meilleur traitement de ces adénopathies est la teinture d'iode prise à Tintérieur. Une des malades citées par Chauffard a pris pendant très longtemps cent gouttes par jour de teinture d'iode, les ganglions ont rétrocédé et sont devenus moins douloureux.