IX. — ADÉxNIE

L'adénie a été étudiée par Ilodgkin en 1832, par Bennetten 1845, et quelques semaines après par Virchow ; on considérait alors l'altération du sang comme le phénomène principal.

En 1H76 paraît l'observation célèbre d(^ Bonfils, qui fait entrer l'élude de l'adénie dans une nouvelle phase adénie sans augmentation du nombre de leucocytes dans le sang . La leucocytose passe au second plan; c'est à ces hy|)erlroplnes ganglionnaires sans leucocytose (jue Wunderlicli donne le nom de /MVi/(/o-/t'ac^'m/e et Trousseau celui d^ adénie.

Jaccoud la décrivit comme une variété de diaihèse lymphogène. Ranvier en fit de la lymphadénie et appela les tumeurs ganglionnaires lijmphadénomes.

Jusque-là on n'avait considéré que les hypertrophies ganglionnaires

ADENIlî. Ml

"généralisées; on t'iudia eneuile les liyperlrophies gaoglîounairos localisées, qui, sous le nom de Ivnijthadéiiotnca, t^laienl seules du . domaine cliirurgioal.

L'adénîc n'est donc qu'une variéli^ de lymphadinie ateucémique

Is tnicliée et le ri)r])s llijit que» cnv«Io|ipaiil l't-alenien que Ik» deux [lOiiniuns (Zie<

i. Dans la |)firl.k- inTéri

I (Gilbert), c'est le Ivpe giinglîoiinaîre gi^'Ui'Talisé iinproprcnieiit I dénommé maladie de Hoiltjkin ou encore li/mphadénie de Bonfils.

Symptomatologie. — L'QiïecLîon débule ppes(|iie toujours pur une I Bugmealation de volume d'un ou de plusieurs ganglions sous-masil- ) laires ou latéraux du cou ; puis les ganglions du creux

532 H. BRODIER. — AFFECTIONS Dl" SYSTEME LYMPUATIQLE. ^

axillaireelilclart^gion inguinale se prennent; plus rarement s' h yp Irtipliienties ganglions t'pitrochléens et poplil^.

Ces ganglions sont d'abord peu volumineux et mobiles, ils roula sous le doigt, mais bientôt ils grossissent davantage et formeol des masses volumineuses moins consistantes et plus lixes; chiujui' ganglion hjpertrophié reste souvent indépendant des ganglions voisins. On a signalé une liypertrophie lelle des ganglions soi)s-p< ^^ toraux qu'elle formait des pseudo-mamelles. Les giinglions mMia tinaux peuvent être hypertrophiés aussi et donner lieu aux signes 1 compression tracbéo-bronchique (fig. 21^, 2U).

La durée de cette maladie ne dépasse guère un h deux ans;' morl survient rapidement quand les gtinglions du inédiastin :

pris, caries troubles respiratoires entraînent l'asphyxie progreaûn elle peut encore survenir 6 la suite d'un état marasmaliqae. DU l'adénie, il y a toujours diminution du nombre des globules roug< du sang.

A l'étal paeudo-leuc^mi'iue peut succéder un étal leiicànique, comiq en témoigne l'observation de Mosler (IRSHi : un garc^on de qiwlord ans avait une tumeur garjglionnaire à marclie lenle: pendant » Jours on lui fîl des injections inlraglandulalres d'uue solntiou an cale, la leucémie s'établit, la fièvre survint, le malade tomba d&^ un état de marasme et mourut deux mois après

Nous avons signalé celle arTection ; nous n'insisterons pas davafl lage, l'adéiiie localisée se rattachant àréludedeslym|itiadéu<

(IJ Voy. PiiiiLtE Dbldbt, TmiU dt chir. clin., l. I, p. f-XT.

DIAGNOSTIC DES ADÉNITES. 533

et Tadénie généralisée se rapportant ordinairement à la leucocylhémie, qui est du domaine médical.

DIAGNOSTIC DES ADÉNITES.

Le diagnostic général des adénites embrasse une grande partie des affections chirurgicales, si Ton tient compte des lésions viscérales dont l'origine première est une adénite. Nous éliminerons d'abord les adénites viscérales; Tadénite mésentériquc chronique (carreau), Tadénite mésentériquc inflammatoire ou infectieuse, origine de certains abcès intra-abdominaux, Tadénite iliaque dontThistoire clinique se confond parfois avec celle du phlegmon de la fosse iliaque (l>

On connaît aujourd'hui le rôle joué par les adénites dans la genèse de certaines salpingites et métrosalpingites (L. Championnière, Trélat, Cautru, Delbet, Bouilly); ces adénites sont la cause de troubles beaucoup plus sérieux qui dominent ensuite la scène dans laquelle l'adénite ne joue qu'un rôle bien effacé et rétrospectif. Nous laisserons de côté les adénites médiastiniques, Tadénopathie trachéo-bronchique, les adénites prévcrtébrales déterminant les abcès rétro-pharyngés, pour nous borner au diagnostic des adénites chirurgicales conservant leur caractère clinique d'adénite ou d'adéno-phlegmon, qu'elles soit suppurées ou non suppurées.

Diagnostic différentiel. — l^oser ce diagnostic, c'est reconnaître l'existence de l'adénite et la distinguer de toute autre affection.

I. Lorsque l'adénite n'est pas suppurée et qu'elle est isolée fmonoadénite), elle se manifeste cliniquemenl sous la forme d'une petite tumeur sous-cutanée, mobile, de consistance assez ferme, tantôt indolente, tantôt douloureuse. Certaines tumeurs peuvent revêtir cet aspect clinique : le kyste sébacé, le kysledermoide, le fibrome, le névrome sous-cutanés, le tubercule sous-cutané douloureux, les nodosités rhumatismales, la gomme tuberculeuse ou syphilitique au début.

Le kijsle sébacé est en général très facile à reconnaître par l'adhérence du pôle superficiel àla peau , par l'existence d'un point noir central , par sa mollesse un peu spéciale. Dans quelques cas, le pédicule cutané du kyste est long et permet une certaine mobilité sous-cutanée de la tumeur; par unepalpation attentive on reconnaîtra l'existence de ce pédicule et, en tenant compte d'abord des caractères énoncés ci-dessus, ensuite du siège, indépendant des territoires ganglionnaires, il sera

(1) BuAULT (d'Alfîcr) a présente le 6 février lS9ô, à la Société de chirurgie, l'observation suivante : « Un jeune nomme de dix-huit ans, atteint d'une lymphangite suppurée du mollet dont il puérit rapidement, présente ensuite une hy^^Tomite ai^fuë de la bourse séreuse du talon dont il ^'uérit également, mais deux mois après éclôt un phlegmon iliaque suppuré, le pus siégeait entre le muscle iliaque et le périoste. Cette variété rare de phlegmon de la fosse iliacpic, déjà signalée par Maurice dans V Encyclopédie de cfiirur<jie, était due à une lymphangite ascendante ayant déterminé de l'adénite iliaque, puis de la périadénite et de la cellulite suppurée. »

facile de faire le diagnostic. Mais en clinique rien n'est absolu, et à propos du siège nous rappelions que certains ganglions ont une existence clinique que Tanatomie normale n'avait pas démontrée : on n avait pas établi d'une façon constante les ganglions prérectaux signalés par Guéniot chez les enfants tuberculeux, les ganglions génicns, les ganglions cruraux d'Auspîtz.

S'il est aisé de distinguer le kyste sébacé de l'adénite, il est parfois délicat de différencier certains adénites des kystes dermoïdes^ quand ces adénites sont géniennes ou précervicales et correspondent par leur situation à des fentes branchiales. Les kystes dermoïdes congénitaux de la queue du sourcil et du front, de la paume de la main ou des pieds, ne peuvent laisser aucun doute ; il n'en est pas de même (les kystes préparotidicns, cervicaux ou prélaryngés; cependant le kyste dermoïde présente ordinairement un pédicule profond plus ou moins long qui lui sert d'attache et se fixe en général à une surface osseuse.

Le tubercule sous-cutané douloureux, constitué le plus souvent par un fibrome, mais formé parfois par une toute autre tumeur, myxome, lipome, chondrome, névrome, myome, sarcome, angiome ou kyste sébacé, forme une petite tumeur arrondie, dure, mobile sous la peau et sur l'aponévrose. Cliniquement, le siège ordinaire de la tumeur au niveau de la face interne du tibia la fera reconnaître, bien qu'on l'ait observé en d'autres points, dans les régions périarticulaires, à la mamelle. Mais, quel que soit son siège, l'apparition de la douleur avant que la lunieur soit palpable et Tacuité de cette douleur sont des signes caractéristiques.

Les nodosités rhumatismales sous-cutanées, type Meynet, petites tumeurs présentant parfois le volume d'une amande et mobiles sous les téguments, seront facilement dilYéronciées par leur sensation particulière de résistance, par l'anémie légère de la peau qui les recouvre, par leur situation dans les tissus fibreux périarliculaires ou dans les tissus fibreux recouvrant les os, comme la rotule ou l'omoplate, enfin par leur évolution si spéciale.

\Jlujdradénite au début forme une petite saillie lisse, arrondie, mobile sur les parties profondes, peu sensible à la pression, facilement saisissable entre le pouce et l'index, mais son adhérence à la peau et son mode d'évolution la sé[)arent de l'adénite.

Les f/ommes sous-cutanées, syphilitiques ou tuberculeuses, au début forment de petites tumeurs dont la nature sj>éciale se manifeste rapidement par l'accroissement et la marche de ces lésions.

Nous avons parlé des signes locaux dilTérentiels, mais il faut en clinicpie examiner le malade en détail, tenircompte d(» ses antécédents héréditaires, de son passé pathologique, de sa constitution, arthritisme, neurasthénie, syphilis, tuberculose.

Si, d'une faron générale, il est facile de différencier l'adénite des

DIAGNOSTIC DES ADÉNITES. 535

affections signalées ci-dessus, il Test parfois moins de la distinguer du lipome quand quelques ganglions agg^lomérés prennent Taspecl d'une tumeur lobulée indolente. En novembre 1895 entrait dans le service du professeur Le Dentu une jeune femme atteinte d'une tumeur sous-cutanée, située à l'angle de la mâclioirect présentant trois lobulations ; cette tumeur existait depuis l'enfance, son volume était resté presque stationnaire ; le diagnostic d'adénite reposa sur la présence d'un petit ganglion dans le triangle sus-claviculaire et sur une sensation d'élasticité spéciale. L'opération montra trois gros ganglions agglomérés un peu caséifiés au centre.

Le myxome a, dans certaines régions, une allure et un siège qui permettent d'hésiter entre une adénite et une tumeur. Dans la région sous-maxillaire par exemple, il existe des ganglions qu'il n'est pas rare de voir enflammés; d'autre part certains myxomes de la glande sous-maxillaire ont un siège identique à ceux de ces ganglions, et quand ces tumeurs sont constituées par des éléments jeunes, elles sont sujettes à des augmentations de volume s'accompagnant de fièvre, ce qui rappelle un peu l'adénite aiguë ; nous avons observé dans le service de Le Dentu un jeune homme de dix-sept ans atteint d'un fibro-myxome sous-maxillaire qui était sujet à ces variations momentanées de volume et de tension, ce fait a été relaté dans la thèse de Minelle (1).

On sait qu'il est de règle dans la lèpre nerveuse de rechercher l'existence de névromes le long du nerf cubital; or, il est parfois assez difficile de savoir si la petite tumeur que l'on perçoit est un névrome ou un ganghon sus-épi trochléen.

Nous rappellerons que, chez certains sujets, tout le système ganglionnaire est très développé ; c'est là une disposition exceptionnelle, il est vrai, mais normale. 11 ne faudrait pas dans ce cas diagnostiquer une adénite, mais rechercher le volume des ganglions des autres régions et s'enquérir de leur état antérieur.

IL Lorsque l'inllammation ganglionnaire gagne l'atmosphère cellulaire ambiante, quand la périadénite détermine un empâtement périganglioimaire, l'adénite se présente cUniquemenl sous forme d'une tumeur mollasse diffuse, dont le diagnostic diffère suivant la région où siège la tumeur.

Dans la région parotidienne, le diagnostic peut être délicat, surtout chez l'enfant, car les adénites tuberculeuses parotidiennes de l'enfance simulent complètement au début une lumeurde la glande parotidienne. Plus tard môme, après ramollissement, leur forme, leur délimitation, leur fluctuation, leur indolence font souvent songer aux kystes salivaires, alors (jue l'incision ou l'ulcération dénotent ensuite l'existence d'une adénopalhie bacillaire.

(1) MiNBLLB, thèse de Paris, 1896 (obs. III).

Bock, en 1888, publie un Mémoire sur les gommes parolidienneSy mais le diagnostic d avec Tadcnile est si peu facile qu'Hartmann pense qu'il s'agit en réalitt», dans les observations de Bock, d'adénites profondes consécutives à des lésions syphilitiques des cavités voisines

Les parolidiies infectieuses^ les inflammaiions de la glande sousmaxillaire sont parfois difficiles à différencier des adénites de ces régions, mais Texploraiion minutieuse des ganglions, la marche de ces affections, les antécédents du malade, permettront d éliminer l'adénite.

Quant aux oreillons, leur bilatéralité et leur évolution les caractérisent suffisamment.

Dans la région inguino-crurale et surtout dans le triangle de Scarpa, les engorgements ganglionnaires constituent parfois de petites tumeurs analogues à celles formées par les petites hernies irréductibles [épiplocèles adhérentes) ; mais les tumeurs ganglionnaires sont ordinairement indépendantes des parties profondes et leur consistance est plus ligneuse. Il est parfois extrêmement difficile de distinguer chez la femme la petite hernie crurale marronnée d'une monoadénite profonde siégeant dans l'anneau crural, ce diagnostic est surtout embarrassant chez les femmes grasses. On connaît l'observation de Tillaux où une adénite inflammatoire du ganglion de Cloquet fit croire à un étranglement herniaire. Ajoutons qu'une hernie peut exister en même temps qu'une adénite de la région inguinale.

L'adéno-phlegmon en voie de suppuration doit être au début différencié de Vabcès sous-cutané.

Quand l'adéno-phlegmon se trouve situé immédiatement devant un gros vaisseau artériel (carotide, sous-clavière, axillaire, fémorale), la tumeur peut être soulevée par ce vaisseau ; mais un examen attentif montrera que les battements de la tumeur ne sont que des battements transmis et qu'il n'existe pas d'ex[)ansion véritable; ce fait ne permettra pas de la confondre avec un anévrgsme,

11 faut toujours en cas de doute ausculter la tuméfaction; sinon on s'expose ù de grosses erreurs de diagnostic, témoin l'observation suivante du service de Le Dentu. Une jeune fille en pleine desquamation scarlatineusc entre dans le service pour une tuméfaction lluctuante angulo-maxillaire s'accompagnant de gêne de la déglutition ; la première idée était celle d'une complication infectieuse suppurative, peut-être d'origine ganglionnaire, mais en examinant de profil la tumeur on constatait une légère expansion, et l'auscultation révélait immédiatement Tectasie artérielle; c'était un anévrysme de la carotide interne dont le début remontait à trois semaines et qui était du, selon toutes probabilités, à une endartérite scarlatineuse. III. Quand radénile est franchement suppurée et le ganglion réduit à une coque très mince, on pourrait la confondre dans la région prélaryngée avec un abcès froid provenant de lésions tuberculeuses

DIAGNOSTIC DES ADÉNITES. 537

t/u larynx; Texploration de cet organe fera faire le diagnostic.

Dans la région thyroïdienne, quand les ganglions adhèrent à un •goitre, il est parfois 1res difficile de distinguer l'adénite suppurée de la thyroïdiie suppurée (Obs. du service du professeur Potain).

Dans le triangle de Scarpa, les polyadénites franchement suppurées doivent ôlre distinguées des abcès par congestion : ce diagnostic se fera facilement par l'exploration osseuse faite avec soin ainsi que par la palpation de la poche fluctuante.

Lorsqu'il s'agit d'adéno-phlegmons profonds des membres, le diagnostic est souvent difficile à établir au début et le plus souvent il est basé sur des probabilités d'infection. Mais il a ici peu d'importance, carie terme de Tadéno-phlegmon ou de la cellulite est la suppuration, et dans les deux cas le traitement chirurgical doit toujours tMre précoce.

Diagnostic causal. — L'adénite étant reconnue, il faut en rechercher la cause et en déterminer la nature ; c'est en effet sur la connaissance de ces deux termes que repose la thérapeutique de toutes les adénites. Cliniquement, deux cas bien distincts s'observent; on est en présence d'une adénite aiguë ou d'une adénite chronique.

I. Adénite aigle. — Toute adénite aiguë étant consécutive h une infection, on doit s'enquérir de la porte d'entrée de l'agent infectieux.

Celui-ci peut avoir pénétré directement dans le ganglion, ce (|ui est rare, ou dans le territoire lymphatique immédiatement voisin du ganglion ; telles sont les adénites cervicales consécutives aux plaies infectieuses de la région cervicale.

Le plus souvent l'inoculation bacillaire s'est faite à distance et loin du territoire ganglionnaire enflammé; et c est ici que le sièye de tadénile est d'une importance extrême.

Dans la région inguinale, si l'inflammation atteint les ganglions supérieurs, h grand axe transversal parallèle au pli de Taine, il faut chercher s'il v a des lésions ou des excavations du côté de la vulve et du vagin chez la femme, du gland ou de la verge, de l'urètre chez l'homme, et avoir soin d'explorer les voies anales chez l'un et chez l'autre.

Si l'inflammation atteint le groupe des ganglions inférieurs disposés suivant l'axe de la jambe, c'est-à-dire verticalement, il faut explorer le membre inférieur dans toute son étendue et on trouvera le plus souvent la cause de l'adénite dans une ulcération du pied ou des orteils. Dans ce cas les ganglions poplités sont ordinairement augmentés de volume; cependant les ganglions cruraux peuvent être enflammés après une lésion du pied sans (ju'il y ait d'adénite poplitée.

Dans la région axillaire, l'engorgement du groupe antéro-interne (sous -pectoral) des ganglions indique ordinairement une lésion du sein chez la femme, de la poitrine chez l'homme.

Le groupe posiéro-exierne esl enflammé dans les lésions de la région scapulaire et dorsale.

Le groupe axillaire proprement dil (c'est-à-dire le groupe ganglionnaire accolé aux vaisseaux axillaires) s*infecte à la suite des lésions du membre supérieur et particulièrement des doigts et de la main.

Dans la région génienne (adénites géniennes de Poncet, étudiées par Vigier en 1892, Alberlin en 1895 et Vauthey en 1895), il faut rechercher les lésions du côté des lèvres.

Certaines adénites aiguës ont une importance sémiologique considérable; nous n'insisterons pas sur la précocité d apparition de Tadénile dans Térj-sipèle, sur la valeur des adénites sous-maxillaires dans les angines ou dans la diphtérie, tant au point de vue du diagnostic qu'au point de vue du pronostic. Dans la mammite chronique^ Timporlance de Tadénile axillaire aiguë est capitale pour le diagnostic parfois difficile avec une tumeur maligne du sein.

Lorsque Tadénite siège dans la région inguinale, on peut être en présence d'un bubon simple ou d'un bubon chancrelleux ; on insistait autrefois sur la plus grande intensité des douleurs dans le bubon chancrelleux, sur la suppuration plus rapide et en masse et sur les caractères du pus. On n'accorde plus guère aujourd'hui grande valeur à ces éléments de diagnostic ; on sait en eflet qu'en dehors de l'inoculation, il est souvent impossible, jusqu'à cicatrisation, de dilï'érencier le bubon spécifique du bubon simple (Fournier). En cas de bubons chancrelleux, on doit rechercher le bacille de Ducrev.

La nature de certaines adénites se reconnaît facilement à leur siège, à leur évolution, îi rinfluence du traitement, au tableau des phénomènes généraux concomilanls. L'adénite sus-articulaire se manifestant en même temps que des poussées de rhumatisme articulaire aigu et disparaissant avec elles ne laisse pas de doute sur sa nature rhumatismale. Les adénites temporaires et n'aboutissant pas à la suppuration (ju'on observe chez l'enfant, cl qui s'accompagnent d'un état général fébrile assez intense, sont le propre de la fièvre ganglionnaire.

11. Adkmte cnROMQiTE. — Lorsqu'ou est en présence de plusieurs ganglions petits, mobiles sous la peau, durs, indolents, on peut songer à la micropolyadénopalhie ou au bubon syphilitique.

Dans la micropoli/adénopalhie de Legroux, adénopathie périphérique (le (irancher, adénite périphérique généralisée étudiée en 1891 par Marinescu, tous les groupes ganglionnaires sont atteints, les ganglions sont plutôt transformés qu'augmentés de volume, leur consistance devient ligneuse, (irancher a insisté sur cette adénopathie périphérique comme étant un signe de tuberculose ; Legroux a montré son importance conmie indice de lésions bacillaires viscérales

DIAGNOSTIC DES ADÉNITES. 539

ou articulaires. Lesage el Pascal (1) ont signalé chez Tenfant un type spécial de tuberculose lymphatique où tous les ganglions étaient dégénérés, sans qu*on ait pu trouver trace de la moindre lésion viscérale. Le diagnostic de cette affection est facile, tous les ganglions présentent à peu près le même volume et sont également pris; la micropolyadénopathie s'observe presque exclusivement chez Tenfant.

Nous ne faisons que rappeler ici les caractères bien spéciaux des adénopathies et leur évolution singulière dans la fièure ganglionnaire signalée chez Tenfanl.

Les bubons syphilitiques secondaires sont durs, isolés, indolents, ordinairement mobiles; leur siège et leurs caractères, joints aux antécédents du malade, les feront aisément reconnaître. Nous en dirons autant des bubons syphilitiques tertiaires, à forme tubéreuse ou à forme gommeuse, non ulcérés.

Quant à Vadénile syphilitique primaire, il suffit de rappeler ses caractères, adénite en pléiade (ganglion anatomique et ganglion planète de Ricord), indurée, ligneuse, cliondroïde, froide et indolente^ pour qu'on ne la confonde pas avec Yadénite chronique simple,. Vadénile tuberculeuse ou le lymphadénome au début. Le seul conseil à donner ici est celui de Ricord : « Il ne faut pas prendre les ganglions du malade pour ceux de la maladie ».

Ces adénopathies tuberculeuses ou syphilitiques se distinguent par les caractères ci-dessus et par leur évolution des adénites chroniques simples causées par une irritation directe, que cette irritation lente soit produite [)ar un bandage ou un appareil orthopédique, par le contact ou le frottement d'un corps rude (adénopathies profession nellcs de Gussenbauer, adénite cervicale de Larrey dans Tarmée), par des ulcérations fréquentes jointes à la malpropreté chez des manouvriers, ou enfin par des éruptions ou des lésions dermiques anciennes entretenant une sorte de lymphangite chronique, comme dans les vieux ulcères variqueux.

L'irritation chronique peut être éloignée du territoire gangHonnaire enflammé. C'est ainsi que dans la carie dentaire, dans l'ostéomyélite chronique, dans la coxalgie, on observe des adénites chroniques il dislance ([ui aident parfois au diagnostic de ces diverses affections. Le traitement de la coxalgie, de l'ostéomyélite, l'avulsion des dents et les soins hygiéniques de la bouche suffisent quelquefois à faire disparaître complètement Tadénopathie.

III. Masse ganglionnahie. — En présence d'une énorme masse ganglionnaire, on peut songer à la leucocythémie, h la tuberculose, au cancer, à l'adénie, au lymphadénome ou au lymphosarcome.

Lorsque l'on découvre des masses plus ou moins volumineuses dans les différents groupements ganglionnaires de l'économie, quand

(1) Lbsaor el Pasiial, Arch, de méd., 1893.

5'i0 H. BRODIER. — AFFECTIONS DU SYSTÈME LYMPHATIQUE.

la percussion du foie dénote une hypertrophie notable de cet organe et que l'étendue de la matité splénique décèle une augmentation de volume de la rate, il n'y a pas à hésiter : on est en présence d'une leiicocyihémie dont le diagnostic se confirmera par l'examen numérique des globules sanguins.

Cet examen du sang a une grande importance dans Yadénie^ véritable leucocylose ganglionnaire sans hypertrophie de la rate ni du foie. Le diagnostic d'avec le lymphome malin généralisé^ de Wunderlich, n'est pas toujours facile à faire.

Certaines masses polyganglionnaires ne sont que des adénites chroniques simples, comme l'évolution le prouve; des adénopafhies pseudo-tuberculeuses, comme les appelle Ricard, persistent vingt et trente ans sans que l'étal général en soulTre.

Les polyadéniles tuberculeuses sont en général faciles à distinguer par leur mode de formation : ordinairement les ganglions se prennent successivement (1) ol dans un même groupe ganglionnaire on sent, à côté de ganglions durs, d'autres plus volumineux et de consistance dilTérentc; souvent la peau adhère à ces masses qui finissent généralement par s'ulcérer. Cependant la grappe ganglionnaire peut s'arrêter dans son évolution et on est en présence du type dos polyadéniles chroniques des tuberculeux, polyadénites indolentes et qui forment au cou de véritables colliers.

C'est dans ce dernier cas que la tuberculose ganglionnaire est difficile à ditîérencier du lymphadénome, du lympho-sarcome, de la syphilis et même de certaines adénites chroniciues simples.

A propos du lymphadénome, voici ce ((u'écrit Pierre Delbel : « Lorsque les ganglions tuberculeux ne sont ni ramollis ni caséeux, on ne peut clini(|uement les distinguer du lijmphadénome et l'examen microscopique n'est même pas suffisant, les inoculations sont nécessaires pour poser le diagnoslic de tuberculose ». Le diagnostic est parfois impossible, il le serait d'autant plus, d'après P. Delbet, que la tuberculose ganglionnaire es! Tune des formes analomiques du lymphadénome. Dans les formes généralisées, le diagnostic clinique du lymphadénome est plus facile à faire. Le traitement arsenical peut être employé à titre d'épreuve.

Dans le Ujmpho-sarcome, alTeclion rare, l'évolution est dilïérente de celle du lymphadénome : les ganglions se fusionnent très rapidement et adhèrent vile aux tissus ambiants, surtout aux tissus profonds ; dans les cas de tuberculose ganglionnaire, au contraire, ilsadhèrcnt siu'lout aux tissus superficiels et à la peau.

('(^Haines adénopal/ues lerliairesen voie de ramollissement forment des masses analogues, sous le doigt, aux masses tuberculeuses. Mais

(1) Lcjai»s, ilans les cn< il'In5sitatii)n sur la nature tl'unc adénite chronique inguinale, insiste sur renj^or^reinent tlu premier {j^anglion iliaque externe qu'il appelle gan^rlion repère, eoniine appartenant plutôt aux adénites tuberculeuses.

DIAGNOSTIC DES ADÉMTES. 541

révolution des accidents, l'interrogatoire du malade, le traitement spécifique établissent aisément le diagnoslic.

Les tumeurs malignes primitives des ganglions peuvent, à un moment de leur évolution, être difficiles à distinguer des autres adénites. Le diagnostic de néoplasme primitif ne peut se faire que par exclusion^ et souvent encore il faudra cliniquement faire des réserves sur la possibilité d'un néoplasme viscéral latent. Les tumeurs de lobes thyroïdiens aberrants et les carcinomes branchiogènes étant écartés, le siège ganglionnaire de la tumeur étant reconnu, on doit éliminer :

1* L'adénite chronique simple. — Ce qui est facile par l'évolution de Taffection.

2° L'adénite tuberculeuse. — Ce diagnostic est parfois difficile, tant que le ganglion n'est pas ramolli et ulcéré ; il est le plus souvent facilité par ce fait que, dans les cas d'adénite tuberculeuse, le malade est entaché de tuberculose pulmonaire.

3** L'adénite syphilitique. — L'adénite néoplasique et l'adénite syphilitique peuvent être facilement confondues au début, mais la marche de TatTection et les résultats du traitement les feront distinguer Tune de l'autre.

4° Le lympliadénome. — Ce diagnostic est de ^beaucoup le plus difficile, en raison de la nature maligne du lymphadénome. Cependant les autres caractères chniques viendront éclairer le chirurgien.

Avant d'affirmer la nature primitive de la localisation néoplasique, il faut explorer tous les organes du malade avec un soin minutieux pour écarter l'adénite secondaire aux cancers latents (1).

Quant à la nature du néoplasme, le sarcome pourra être soupçonné chez les jeunes gens ou les enfants, mais en général ce diagnostic ne peut être fait ([u'après l'extirpation du ou des ganglions.

Les polyadénites secondaires néoplasiques sont plus faciles à reconnaître que les néoplasmes primitifs des ganglions : trois règles sont et formuler cliniquement :

P Dans tout néoplasme, il faut explorer la région ganglionnaire voisine (sein, aisselle, et dans les néoplasmes abdominaux rechercher l'adénopathie sus-claviculaire ;

2*» Étant donnée une adénopathie suspecte, principalement une adé- Dopathie sus-claviculaire, il faut chercher s'il n'existe pas une lésion néoplasique viscérale ;

3° L'adénopathie qui accompagne un néoplasme n'est pas fatalement une adénopathie néoplasique. •

Il faut se garder de prendre des ganglions normaux pour des ganglions dégénérés ; chez certains individus, en effet, on trouve des ganglions durs, nombreux, dans différentes régions : c'est là une

(1) Un cas de Troisier : cancer de Testomac dix-neuf mois avanl la mort, névralgie sus-claviculaire très douloureuse, extirpation du ganglion, cessation de la névralgie. Mort seize mois après.

5'i2 H. BRODIER. — AFFECTIONS DU SYSTEME LYMPHATIQUE.

disposilion physiologique. Chez d'autres, il faudra s'enquérir des anlccédenls, pour savoir si Ton n'est pas en présence d'un reliquat d'adénite chronique simple 'ganglions cervicaux durs et gros^ longtemps après des fluxions dentaires répétées). Enfln, Salneuve et Gussenbauer ont signalé l'augmentalion de volume des ganglions axillairos et des ganglions inguinaux chez les paysans qui se livrent à des travaux manuels ou à des marches fatigantes, augmentation qui peut ne porter que sur les ganglions d'un seul côté.

De môme que chez un tuberculeux l'adénite n'est pas toujours tuberculeuse, de môme chez un cancéreux Tadénopathie n'est pas toujours cancéreuse, elle peut ôlre simple, irritative. Mais il existe presque toujours dans ces cas une ulcération de la peau, que cette ulcération soit néoplasi<jue ou accidentelle. L'àdénopathie simple augmente plus rapidement de volume dès le début, elle est ordinairement plus douloureuse, rarement elle se termine parla suppuration, le plus souvent elle régresse par la désinfection de l'ulcération ou après l'ablation de la tumeur. Toutefois, dans un certain nombre de cas l'adénite ne disparaît pas complètement, le ganglion reste dur; c'était une adénite simple, c'est maintenant une adénopathie néoplasi([ue secondaire. Gussenbauer a montré que ces ganglions de volume normal sont déjà dégénérés.

L'adénite tuberculeuse sus-claviculaire est ordinairement multiple et les ganglions ne se fusionnent pas pour former cette masse ligneuse si spéciale.

L'adénite sus-claviculaire syphilitique n'est qu'une localisation de la polyadénopathie disséminée, dont la nature se trouve éclairée par les commémoratifs et l'existence d'accidents spécifiques.

L'adénite sus-claviculaire est tout à fait exceptionnelle dans les cas d'ulcère rond de l'oslomac.

L'adénie peut débuter dans la région sus-claviculaire, mais la généralLsalion ganglionnaire et l'évolution la font vite reconnaître.

Les goitres aberrants ne s'accompagnent pas des signes de cachexie cancéreuse.

liref, dans toute tumeur abdominale d'un diagnostic difficile, l'existence d'une adénopathie externe en général, et d'une adénopathie sus-claviculaire en particulier, est un signe de la plus grande valeur.

Nous rappellerons enfin rexistence de la polyadéniie suraiguë brusijue s'entourant d'un œdème dilTus, signalée par Th. Anger dans le cancer (le la langue et ((u'on peut trouver dans tout cancer.

IV. Ui.cLiurioN f;ANGLiONNAHu:. — Lorsque l'adénite est ulcérée, le diagnostic do la nature de cette adénite repose sur l'examen des caractères de l'ulcération.

Dans le Inihon c/uincrelleux, l'ulcération ganglionnaire est formée de plusieurs ulcérations inégales d'où s'écoule un pus mal lié et sanieux contenant des débris organiques ou des caillots : l'ulcé-

DIAGNOSTIC DES ADÉNITES. 543

ration se transforme par inoculation secondaire en chancre et parfois en véritable caverne chancreuse déchiquetée, grisâtre, anfraclueuse, à parois rigides. Cette ulcération peut devenir phagédénique et s'étendre, soit en surface (forme serpigincuse), soit en profondeur (forme térébranle). Le pus qui s'écoule de Tulcéralion du bubon chancrelleux est inoculable et des chancrelles éclosent au voisinage de celui-ci quand la peau excoriée n'est pas à l'abri du suintement. On y aurait trouvé le bacille de Ducrey, caractéristique du chancre mou.

Dans Vadénite tuberculeuse^ l'ulcération se fait par foyers circonscrits et disséminés, les bords en sont amincis, rougeâtres, comme usés, des décollements sous-cutanés réunissent les ulcérations. Les ponts cutanés violacés et amincis se détruisent pour faire place à une caverne dont le fond est tapissé de matière caséeuse ou de fongosités jaunâtres. Ils s'écoule un liquide granuleux caractéristique des gommes tuberculeuses.

Dans Y adénite syphilitique^ l'ulcération présente des bords décollés, d'un jaune cuivré, le fond en est jaune terne et recouvert d'un bourbillon filamenteux : un liquide louche s'écoule de cette ulcération atone et de mauvais aspect (aspect triste).

Dans Vadénite néoplasique, l'ulcération est formée de bords très abrupts et le fond est rempli de fongosités sanieuses, saignant au moindre contact ; presque toujours la peau est indurée en plaque autour de l'ulcération, sauf dans le cas de sarcome où la tumeur fongueuse vient bourgeonner à travers les bords de l'ulcération décollés.

V. Adénites transformées et adénites hybrhïes. — 11 est très fréquent de voir, dans le cours d'une adénite quelconque, les caractères premiers de cette adénite se modifier peu à peu pour faire placeà d'autres. Toute adénite prépare un terrain à la tuberculose et au néoplasme, particulièrement les adénites chroniques et les adénites syphilitiques. Un malade est porteur d'une tumeur blanche du poignet, par exemple; à la suite d'une plaie de Tavant-bras se déclare une lymphangite avec adénite aiguë, les phénomènes inflammatoires diminuent, la lymphangite disparaît, les ganglions axillaires deviennent moins gros, mais ils ne recouvrent pas leur volume normalet, quelque tempsaprès, cette adénite axillaire est devenue une adénite tuberculeuse. Si l'adénite est suppurée et ulcérée, l'ulcération, d'abord franche ou syphilitique, peut revêtir plus tard l'aspect d'une ulcération tuberculeuse, et l'on assiste alors à la production d'une variété de ces adénites hybrides qui ont été étudiées surtout à propos des adénites vénériennes.

Les inflammations ou les dégénérescences ganglionnaires sont d'une importance énorme au point de vue chirurgical; car du diagnostic de leur nature et de leur étendue dépendent l'indication et le choix de l'intervention.

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