I. — MALADIES CONGÉNITALES. — ANOMALIES

Le testicule nail et se forme dans la cavité abdominale; il s'y développe ; il en sort vers le septième mois de la vie fœtale pour émif^rer vers les bourses; dans ces bourses, il est suspendu par son apj)areil vasculaire, lequel, tout en le laissant jouir dune p^randc mobilité, assure la fixité de son orientation : voilà les quatre grands, faits de rhistoire anatomique du testicule sur lesquels doit reposer la classification des anomalies qui le frappent : anomalies de formation^ anomalies de développement^ anomalies de migration^ anomalies de posiiion. Cette division est un peu schématique : si incomplètes que soient nos connaissances sur les causes des migrations arrêtées et aberrantes, nous savons pourtant que les troubles de la formation testiculaire n*y sont pas étrangers; d'autre part, il est aujourd'hui

Traita db cbiruroib. X. — i

de notion vulgaire que Tectopie du testicule entrave, d'une manière pour ainsi dire fatale, l'évolution de sa croissance. Ainsi se pénètrent les différents vices de développement de la glande génitale.

Étade anatomiqae. — Un mot d'embryologie est nécessaire ; il facilitera la description qui va suivre.

Deux organes glandulaires, Tun à droite, l'autre à gauche, les corps de Wolff, sont placés de chaque côté de la colonne vertébrale, véritables reins embryonnaires. En dehors de chaque corps de Wolflf s'allonge une bandelette longitudinale, « un corps tubulaire » : c'est le canal de Wolff. En dedans se renfle une éminence : c'est la glande génitale, Téminence sexuelle. La glande génitale devient testicule ; le canal de Wolff devient épididymc et canal déférent, le corps de Wolff s'atrophie. L'éminence sexuelle opère une jonction avec le canal de Wolff : ainsi se complète la formation de l'appareil épididymo-testiculaire, (jui comprend, par conséquent, une glande et un canal excréteur dont le développement réciproque est, dans une certaine mesure, indépendant.

L'appareil génital embryonnaire se compose donc d'un testicule droit et d'un testicule gauche qui doivent rester séparés, mais dont chacun doit rester indivis; et chaque testicule, droit ou gauche, se compose d'une glande et de son canal excréteur qui doivent se réunir. Toutes les anomalies de formation se résument à ceci : 1*» les deux testicules, faits pour rester indépendants, se fusionnent ; 2o Tun ou l'autre des testicules, normalement indivis, se scinde et se multiplie ; 3° la glande et le canal excréteur, faits pour se joindre, se manquent.

I. Fusion des testicules. — Certains poissons, comme les myxinoïdes, et la plupart des batraciens ne possèdent qu'un testicule médian ; chez les poissons osseux, qui ont ordinairement deux testicules, les canaux déférents se réunissent, à une distance variable de leur point d'origine, en un canal commun plus ou moins long, tubuleux ou sacciforme (Siebold et Stannius) (1); quand donc il n'y a pas chez les poissons fusion testiculaire, il y a, au moins, tendance à la fusion testiculaire. L'homme réalise, à titre exceptionnel, cette disposition. Le D' Breton (de Grenoble), rapporte I.-Geoffroy Saint- Hilaire (2), fit un jour la nécropsie d'un enfant de dix-huit mois dont les reins, les capsules surrénales et les testicules étaient réunis sur la ligne médiane.

Quelques mammifères ont un scrotum dépourvu de cloison dar-

(1) C. Th. DK SiEDOLD et H. Stannius, Anatomie comparée, t. 11, p. 140; chez Roret, Paris, 1850.

(2) l.-GsoFFitOY Saint-IIilaire, Hist. des anom. de Torg., t. I, p. 542.

ANOMALIES DE FORMATION. a

toïque : tels les didelphes ; les deux testicules sont alors accolés dans un sac commun. On a écrit, sans doute en mémoire de cette disposition ancestrale, que lespèce humaine pouvait offrir des exemples de cette fusion, de celte « coalescence » testiculaire intrascrotale; mais sur ce point pas un fait n*est probant. On conçoit, à la rigueur, que la pathologie puisse, dans des cas exceptionnels de gangrène scrotale, réaliser cette anomalie, qui, dès lors, n'en est plus une.

II. Multiplication des testicules. — Chez les salamandrines, de l'ordre des reptiles, le testicule se divise en deux ou plusieurs portions situées Tune derrière l'autre. Quoiqu'on puisse lire dans les anciens auteurs l'histoire d'hommes libidineux en puissance de quatre ou cinq testicules, une seule observation paraît mériter créance : c'est celle de Gérard Blasius ( 1), « ancien auteur assez digne de foi », lequel disséqua un « défunt ayant de son vivant mœurs fort dissolues et d'ailleurs célibataire », pourvu de trois testicules dont chacun recevait son artère et ses veines sperma tiques. A l'appui, une figure schématique. Toutes les autres observations sont suspectes ; elles ont trait, sans nul doute, à des kystes funiculaires ou péri-épididymaires. M. Le Dentu (2) attache encore quelque crédit au fait rapporté par Macann et Prankerd (3) ; Ch. Monod et 0. Terrillon ( i) à celui de F. Hewet (5) ; dans l'un et dans l'autre, le doigt pouvait suivre, dans la région inguinale, du côté où siégeait le testicule surnuméraire, deux canaux déférents. Il y a lieu, me semble-t-il, d'être sceptique.

III. Absence de jonction entre la glande et son canal excréteur, — Il n'existe pas dans la science une seule observation d'absence complète du canal déférent ; le segment urétral, vésiculaire, de cet organe se développe sur tous les sujets, quelquefois réduit, il est vrai, à un tronçon très court, ordinairement long de plusieurs centimètres et parcourant, depuis la vésicule séminale, une étendue variable de l'espace ilio-pelvien qui sépare celle-ci de la région inguino-scrotale. Comment donc ce canal déférent, individuellement immanquable, peut-il rester isolé, perdant tout rapport avec le testicule, rappelant ainsi cette disposition qu'on observe chez les chéloniens où le canal déférent, après avoir reçu quelques troncs séminifères, se termine en cul-de-sac à une assez grande distance du testicule, et mieux encore cette anatomie génitale d'un certain nombre de poissons osseux et cartilagineux (cyclostomes et malacoptérygiens apodes) qui n'ont pas de canaux déférents et dont le

(l) Gerardi Blasii, Obscrvata analom. practica in homine brutisque variis. Lugd. BaUv et Amstelod. Obs. XX, p. 60 ; Tab. VI, fig. 8.

(3) A. Le Dentu, Des anomalies du testicule, tlièse d agrégation. Paris, 1869.

(3) Macax?( et Phankbrd, Note sur un homme ayant trois testicules [Gaz. méd. de Pstris^ 13 mai 1843, no 19, p. 301).

(4) Ch. MoNOD et O. Terrillon, Traité des maladies du testicule et de ses annexes, p. 4; Masson, Paris, 1889.

(5) F. Creswell Hbwbt, BriL med, /onrn., 6 mai 1876.

sperme se répand librement dans la cavité abdominale d*où il sort par Torifice situé derrière Tanus ? Trois anomalies peuvent réaliser cette séparation de la glande et de son appareil excréteur, cette sorte de cécité du canal déférent : V Tabsence du testicule ; 2° l'absence de Tépididyme et de son prolongement déférentiel; 3° l'absence simultanée du testicule et de Tépididyme avec son prolongement déférentiel.

l"" L'cOiseiice du testicule. — Le terme d'anorchidie, sous lequel on désigne l'absence du testicule, est mauvais. L'anorchidie suppose, en efîet, la bilatéralité de l'anomalie. Or, précisément, on n'a jamais constaté, jusqu'à ce jour, l'absence double du testicule tout seul. Je dois même dire que je n'attache grand crédit à aucun des cinq exemples donnés comme satisfaisants d'anorchidie unilatérale pure, et voici pourquoi : c'est que dans les observations de Thurnam (1), de FoUin (2), de Legendre (3), on note qu'il existait dans le scrotum, à côté de l'épididyme, une petite masse graisseuse dans laquelle venaient se perdre les vaisseaux sperma tiques. Ces vaisseaux spermatiques, artère et plexus pampiniforme, de Santi (4) les a encore récemment découverts dans le fond du sac d'une hernie inguinale congénitale, où ils venaient se perdre sur un petit épaississement distinct dans lequel il était impossible de reconnaître le testicule. Ne peut-on dire que ce sont là simplement des cas d'atrophie testiculaire? Est-il impossible que dans certaines conditions, chez les syphilitiques héréditaires, par exemple, le testicule subisse, durant les derniers mois de la vie fœtale et la traversée de la « néo naissance », un processus de sclérose et de dégénérescence?

2® L'absence de rôpididyme et de son prolongement déférentiel. — Il est Si rare que l'épididyme fasse seul défaut dans la formation de l'appareil génital, que l'histoire de la pathologie humaine ne renferme qu'un seul fait authentique de ce genre : on en trouve la relation dans le traité de Curling (5), lequel a pu étudier les pièces du sujet qui était porteur de cette anomalie au musée de l'hôpital Saint- Barthélemi, où elles sont déposées. Il est de règle, en effet, que dans les cas où l'épididyme ne s'est pas développé, la portion initiale du canal déférent est également absente, ainsi qu'en témoignent un certain nombre d'observations relatées ou prises par Godard ((5).

(1) Thuiinam, Case of congénital malformation of urinary apparalus (London Med. Gaz., 1836-1837, t. XX, p. 717).

(2) FoLLiN, Études anatomiques et pathologiques sur les anomalies de position et les atrophies du testicule (Arch, gén. de méd., 1851, 4" série, t. XXVI, p. 279).

(3) E.-F.Legbndiib, Absence complète du testicule gauche chez un fœtus. Anorchidic simple (C. It. et Mém. de la Soc. de bioL, 1S59, p. 145).

(4) De Santi, Cure radicale de hernie inguinale. Testicule non développé avec le canal déférent bien marqué {Médecine moderney 2i nov. 1897, n" 94, p. 718).

(5) T.-B. CrnLiNG, Traité pratique des maladies du testicule, traduit par L. Gos- SELiN, p. 7; chez Labé, Paris, 1857.

(6) E. Godard, Note sur Tabsencc congénitale du canal excréteur et du réservoir de la semence {Mim* de Ul Soc, de biol. pour 1859, p. 87).

ANOMALIES DE FORMATION. :i

L'épididyme et le canal déférent ne font qu'un ; Tarrêt de développement, parti de la portion testiculaire du canal excréteur, sVHend plus ou moins loin. Les variétés de cette anomalie peuvent être, par conséquent, nombreuses. Quelquefois, Ton voit même un segment plus ou moins long du canal déférent manquer seul à Tappel, tandis que Tépididyme a accompli son évolution normale ; tout à fait exceptionnellement disparaissent sa portion terminale et la vésicule séminale, qui n'en est qu'un épanouissement.

3^ L'absence simultanée du testicule et de répididyme. — C/est la

variété la plus fréquente de toutes les anomalies de Tappareil génital;

on Ta observée à tous les degrés. Ainsi que je l'ai déjà dit, on voit,

pour ainsi dire, toujours persister, près du canal de Turètre, un

tronçon du canal déférent ; majs il est des cas où ce tronçon est

réduit à un mince cordon fibreux que flanque une vésicule séminale

plus ou moins atrophiée, et qui se perd dans le tissu cellulaire du

périnée .supérieur. En règle générale, il se prolonge jusqu'à Torificc

profond du canal inguinal. A titre tout à fait exceptionnel, ainsi qu'en

témoignent les observations de Blandin (1) et de Velpeau (2), l'arrôl

<le développement peut, du testicule etde Tépididyme, s'étendre jusqu'à

la portion terminale du canal déférent.

Toutes les variétés d'anomalies de formation de l'appareil génital peuvent, sauf l'absence isolée du tCvSticuIe, qui est toujours unilatérale, siéger sur un seul côté ou bien sur les deux côtés à la fois. La bilatéralité est plus rare, quelle que soit la catégorie qu'on envisage ; (l'une manière générale, on observe deux ou trois anomalies unilatérales pour une anomalie bilatérale.

Le côté gauche est, dans une proportion de deux pour un environ, plus souvent atteint que le côté droit.

Les unes et les autres sont très rares ; en les totalisant après W. Gruber, Monod et Terrillon n'ont pas atteint le chiffre de 50. On peut donc dire que tout l'intérêt des anomalies du testicule se concenlredans l'étude des ectopies de cet organe. Ce qui diminue encore importance cliniciue des aberrations de formation de l'appareil ^pididymo-testiculaire, c'est, non seulement qu'elles coexistent presque toujours avec des anomalies ordinairement plus importantes des organes urinaires etde la partie inférieure du tube digestif (atrophie et absence d'un rein, absence de l'urètre, communication recto-u ré traie, atrésie urétrale), mais encore qu'elles sont, dans un certain nombre de cas, les compagnes de véritables monstruosités incompatibles ou non avec la vie (ectromélie, exstrophie de la vessie, absence des reins, imperforation du rectum, absence des parties i'énilales externes).

(1 Ph.-F. Bla^îdix, Traite d*anat. topogr., p. 411; chez Augcr-Mcquignon, ù Paris, 1826.

(2) Velpeau, Traité d'anat. topogr., 2^' édil. Poris, 1S31.

Ètadc clinique. — L'aspect clinique des anorchides (je donne à ce mot son sens le plus compréhensif) n'est pas toujours le môme.

Lorsque les testicules sont absents tous les deux, ou bien quand, un seul testicule ayant manqué sa formation, l'autre n'a pas accompli sa descente, les bourses n'existent pour ainsi dire pas ; la peau brune et ridée d'un scrotum rudimentaire est appliquée comme à plat sur la région antérieure du périnée, à la base d'une verge atrophiée. Quand, au contraire, le vice embryogénique ne frappe qu'un des deux testicules et que le second effectue sa migration complète, le scrotum est petit, asymétrique, développé en bourse du côté sain, rudimentaire du côté opposé. Je n'ai pas besoin d'insister sur les documents variables que fournit au clinicien l'exploration de ce scrotum et de la région inguinale, suivant que le canal déférent a pris place ou non dans le cordon spermatique.

Très variables aussi l'habitus extérieur et les fonctions génitales des anorchides, suivant la variété de Tanomalie qu'ils présentent et selon que cette anomalie est uni- ou bilatérale.

Tout individu à qui manquent les deux testicules, quel que soit l'état des voies spermatiques, porte l'empreinte du féminisme : c'est un eunuque. Eunuque par double vice de formation dans certains cas ; eunuque par vice de formation d'une glande et vice de migration de la seconde dans certains autres. D'apparence enfantine, avec une peau douce et blanche, des poils rares et duveteux, des membres longs et faibles, des muscles petits, des formes arrondies, un bassin large, des épaules étroites, une voix grêle et des seins développés, infécond, impuissant et sans désirs : tel se présente le mâle privé de ses deux testicules. Il en va tout autrement pour le monorchide, lequel ne perd rien de ses facultés génésiques, et pour celui chez qui le vice de formation, laissant la glande génitale intacte, porte seulement sur les voies d'excrétion du sperme, à la condition, bien entendu, que cette glande génitale ne s'arrête pas en chemin au cours de sa migration fœtale. Je montrerai, en effet, plus loin, quand je traiterai des épididymites et des obhtérations épididymaires qui leur sont consécutives, que l'obstruction des voies spermatiques n'entraîne pas plus l'atrophie du testicule qu'elle n'en trouble la sécrétion. Tout individu privé de son appareil excréteur, qu'il s'agisse d'un vice de formation ou d'une lésion pathologique, acquiert ou conserve les caractères du mâle, par le seul fait qu'un seul des deux testicules a pu subir son évolution physiologique: cet individu est un infécond, mais devient ou reste un copulateur.

Du diagnostic des absences orchi-épididymo-déférentielles, je n'ai rien à dire autre chose que ceci : quand le testicule est dans les bourses, l'exploration du scrotum et du cordon spermatique permet de reconnaître que l'épididyme et le canal déférent y font défaut ; Quand les bourses sont vides et qu'on ne trouve pas le testicule dans