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K^!fU~/''x/'"'.^ dovivomcrt do.,, lu ™t,K„.,.flpl,i. pcBt,îdeure. d upris le pr.,- ^^| B cWd de A. Martm - t-s, «e^iion latérale à 1, colonne ï.ginale postàluure - .^^H H a-t, sur U poroi laturale du VB).-in ; I, exlnSmitë de l'avîvunicnt au niveau de ^^^^1

Ë iitScâir^'.ux.^'^' ■"'■• ^'''' '"' "■"■ ^"■^- "' '-ï' """'l''^"' '^* P"'"'» * ^^1

sur une longueur de 10 à 12 centimètres: il en résèque la partie moyenne, puis ri^unit bout à boul les deux extrémités restantes et les

suture au périnée. Ziegenspeck de Munich) fait après avi mijorfaphie isolée et soigneuse des Faisceaux du relcvcur. Ajoutons

PROLAPSUS GKNITAL. i'iS

S^dGoï la forme do ra\iveiTicnl, pourvu qu'il soit nsaez éleiidu, mais, comme le dit Bouîlly : « La colpopériuéorraphie, genre Hegar... resle l'opération fondamenUle, l'opiVation de choix, l'opéralion répondante la plus réelle des indications ■>.

Salure. — La suture de la portion va^^inalo de l'avivemenl se fait le la même manière que pour la colpoixaphie antérieure, au catyul conlJDu ou aux poînls s^part!-? de crin de l'Iorence ou d'argenL Elle s'arn^le au niveau de récartemcnl des branche!^ d'incision, puis on termine par les sutures extérieures du périnée. Celles-ci se l'ont au crin de Florence ou, mieux, aux (ils d'argent passés avec l'aiguille courbe d'Emmcl. L'aiguille pénètre profondément ù ftanclie, passe «ous les lissus et ressort symétn(]uemenl à droite. Trois ou ijualre fils sont ainsi superposés de l'anus à la future commissure vulvaire et serrés de bas en haut. L'alTronteraent esl parfait au besoin par quelques fils superficiels. " Pour lu bonne exécution d'une colpopérinéorrapliie. le but h atteindre n'est pas seulement le rapprocbemenl des bords de la mu(|ueuse vaginale avivée, c'est le tassement el ie froncement des tissus profonds soua-jacents par l'introduction de sutures qui ctiargent profondément ces tissus d'un cftlé à l'autre, les rapprochent de la ligne médiane dont Ils sont éloignés, fassent, avec les éléments dissociés du relevcur de l'anus, du fascia et du liasu cellulaire, un plan n-sislanl et épais et transforment la cloison recto-vaginale, devenue uniquement bî-muqueuse, en une cloison condensée et tonique. Tout est dans la bonne exécnlion du procédé et dans cette bonne exécution nous plaçons au premier rang: 1° l'étendue antéro-postérieure el transversale de l'avivemenl; 2° l'application de sulures entrant très près de la ligne d'avivoment ïssorlani au point opposé sjmi'trique après avoir parcouru et chargé toute l'épaisseur des tissus compris dans l'anse, jusqu'au voisinage de la muqueuse rectale ; 3" la soigneuse coaplalion des bords avivés par-dessus les tissus déprimés profondément pendant la consl'IricUon du fd; 4° la nécessité de la réunion primitive assurée par une bonne antisepsie avant et après l'opération. •> (Bouilly.)

2" PnocÉDÉs DE DÉDOUBLEMENT. — Imaginée par Duncan et Simpson pour le traitement des déchirures du périnée, la méthode d'autoplastie par dédoublement a été sinaplitiée par Lawson Tait et heureusement perfectionnée, quant £i la disposition des sutures, par Doléris. Elle consiste à prolonger plus ou moins haut la disjonction ( deux muqueuses vaginale el rectale el à employer une partie de ta première è la reconstilution du périnée. Doléris l'a appelée colpopérinèarraphie par glissement (fig. 98, i)9, ItX). !01 et 102).

Deux pinces sont placées sur les grandes lèvres, plus ou moins }iaut, suivant la hauteur à donner au nouveau périnée, et tendues. De l'une à l'autre, on trace, à l'union de la muqueuse el de la peau, ku bistouri ou aux ciseaux coudés d'Emreiet, une incision courbe qui

44'. PICHEVIN ET BONNET. — ORGA^ES GÉNITACX DE LA FEMi»

Fig. 0(1. — CoIpopWoi^otTaph e |.or pi ssement, dr VoUr s — Pramidr lemps . — tndsion dcm c rcula rc conloumant la comn asuie pusU-ricure de la vulv? à l'union de la peau et cl la uqueu e d \ en B

Plg. BO. — Deux ème et Iro s irac [em| « — D collcmcnl au biatouri et au'moyc" des doigts d'un lambeau vBfinal ABD, aussi profondément que cela att a' saire. Placement dits trois fils desUnâs à ramener par traction et gliMcnu face pi-o rond u du lambeau triang^ulairc au contact de la livre euUnfc de V'm première.

'•;6 FICHETIH ET BONNET. -

amorce le tlOdoublemenl.

quelquefois très adhérent s'il y a des cicalnces ptVinéalcs, et ù coups de ciseaux ou de bistouri, d'abord, puis avec un doîgl, on poursuit le décollement aussi haut qu'on le désire.

Si alors on écarte 1 un de 1 autre Ils deu\ lambeaux, on se trouve en présence d une large plaie angulaire, à double volet antérieur et postérieur qu'il s'agit d'affronter transversalement. Voici comment Doléris place ses sutures, dans le Lut d'utiliser une partie de la paroi vaginale pour augmenter la solidité du périnée : « L'aiguille pénètre latéralement à gauche de l'anus, chemine profondément dans la cloison reclo-vaginale et vient accrocher le lambeau vaginal tout près du point extrême du décollement. Puis l'aiguille suit un trajet inverse et symétrique qui la ramène du côté droit de l'anus. On peut se dispenser de pém'lrer dans le vagin et se contenter d'accrocher la face profonde du lambeau vaginal. L'anse du premier fil, une fois serrée, devra ramener la paroi vaginale vers la commissure vulvaire en même temps qu'elle servira à affronter les rebords opposés de la lèvre cutanée de l'incision. Un deuxième et un troisième Gis sont placés d'une faQon analogue et plus en dehors. « Les sutures serrées, le petit lambeau vaginal qui dépasse la commissure est réséqué et suturé à ta peau.

Ce procédé est parfait, dans les cas de prolapsus léger ou mon

PROLAPSUS GÉNITAL.

Kavei; irisuflisance du piTinée et colpocèlc modérée ; il donne un solide

{ouUeit à la paroi vaginale antérieure, reporte en bas et en arrière l'axe

■•du vagin, permetde refaire uapérinéeplusrésislant qu'avant. De plus,

■il est d'exécution rapide et simple et tous les fils restent au dehors.

Entre les méthodes «luî consistent à rétrécir et consolider le

B'tiiK'i **' celles qui ont pour but de suspendre les parties prolabées,

Vinumérons rapidement quelques procédi^.s qui participent de cette

Rouble destination.

i(c 104 — Cloitonnement du vagin, (le Le Fort. — A, surface «vivic Bur la paroi BnU'rieure du vBgin; B, surface avivée sur Ib paroi poi- IMeure ; CC', un lil du cMi gauche; liU\ m du coU' droil.

Cloisonnemenl du vagin. — Le Fort, précédé dans cette voie par Neugebaucr. puis Spiegelberg, réunissait la paroi antérieure à la paroi postérieure du vagin pour enrayer la descente de l'utérus. L*aviveinent est de forme rectangulaire et suturé directement face à %ce (Gg. 1113 et Ul4). Spîegelberg suturait les points inférieurs de paroi antérieure à la partie supérieure de la paroi postérieure. Dubourg de Bordeaux) a modifié cette opération en prenant s lambeaux sur la surface de l'utérus prolabé et en les réunissant ■U-<lessous du col, qui vient reposer des-sus comme sur un hamac, [.'opération est complétée par une colpopérinéorraphie.

Freund, s'emparant des vieux procédés de Bellioi et de Blasius, tasse une série de fils d'argent parallèles et de haut en bas sous la Btuqueuse ifig. 105). Le fil pénètre et sort par le même point : sa x>nstrictioa resserre les tissus cl les fait remonter et se réduire. On

Ifs coupe courl et on les laisse en place. L'ouleur se propose un

double but : l'aetlon mi^canique de rétrécisscmeol et la sclérose

qu'entraîne ta présence lie ces corps étrangers. Freund aurait eu

Il succès sur fi; mais Garlig a comptô

1 insucci's sur 7.

Jacobs, sous le nom de colposlriclure ou pessaires mulliples, fait la mËine opération avec des crins de Florence rlagés el gtl'néralement au nombre de trois, cl pour coiupléler le résultat après rhyslérectomie vaginale pour prolapsus complet.

GubaroiT circonscrit sur les deux parois, antérieure el postiirieure. un quadrilali're au moyen d'une aiguille armée (l'un crin de Florence. La constrictiou du fil détermine la formation d'un large repli transversal solide, Le Gl postérieur :ur et doit reconstituer le plancher laus les tissus il doit en outre

rapproche les bords du pelvien (tig 106 el 107;

FiK. lOB. — ScWiiia du plancher pelvien, coupe transversale dcBtiniie d démontrer Ih disposition d'une des sutures comprenant te bord ei(«rnc du rele-

'11. — Scliiima de In paroi pùtliit'e du vajifin, du plancher et de la oailion de la suLurc. On voit U itruUim inilîsle qui est aussi celle u 9ortii? do l'aij^uille (cAté droit du in) : le pointillé indique la dispoin du fi! sous la muqueuse vaginale.

déterminer une inflammation qui fixera déGnilivement les tissus dans leur nouvelle situation.

Péan passait, de chaque cûté du col, à travers le cul-de-sac latéral, deux rangées de sutures qui, laissées en place pcndaut trois

PROLAPSUS GENITAL. 449

semaines, devaient couper les tissus et déterminer des adhérences inflammatoires.

Franck dissèque le vagin jusque près du cul-dc-sac postérieur, puis fait des sutures profondes déterminant la formation d'un pli. Femy fait une opération analogue en essayant de déterminer des adhérences entre le vagin disséqué et les parties profondes.

De nombreuses variantes de procédés destinés ji rétrécir le vagin ou à enrayer sa descente pourraient être encore énumérée, mais elles n*ont guère qu'un intérêt de curiosité et de bibliographie.

Opérations de suspension. — Les unes, indirectes, s'adressent aux ligaments, les autres directement à Tutérus.

Baccourcissement des ligaments ronds. — Bien que mieux adaptée au traitement de la rétroversion pure, l'opération d'Alquié- Alexander a été pratiquée contre le prolapsus. Fournissant un double point d'appui au fond de Tutérus, corrigeant la rétrodéviation dont nous connaissons le rôle pathogénique important, il était naturel et logique d'y recourir, au moins dans une certaine catégorie de cas. Certains opérateurs, Polk, Maltakowski, etc., l'ont pratiquée avec succès à l'exclusion de tout autre acte opératoire. Nous pensons que, comprise ainsi, dans tous les cas, elle ménagerait de nombreuses déceptions ; mais comme opération complémentaire, après la restauration du plancher pelvien, c'est certainement un des plus sûrs, sinon le meilleur, des moyens de suspension. La technique ne diffère en rien de celle qui a été exposée à propos de la rétrodéviation.

Picqué a proposé, dans le prolapsus, une colpopexie indirecte dérivée de TAlexander. Elle consiste en une double section latérale dirigée comme pour la découverte des ligaments ronds; mais on effondre avec une sonde cannelée le fascia transversalis et le péritoine afin d'arriver sur les cornes utérines qu'on fixe ensuite, par trois fils, aux piliers. Cette modification serait indiquée dans les cas d'insuffisance des ligaments ronds atrophiés et surdislendus par un vieux prolapsus.

Byford, sous le nom de colpo-cijslorraphie^ fait une opération qui vise à suspendre en même temps la vessie et le vagin. Il se sert de l'incision d'Alexander pour raccourcir les ligaments ronds et, en même temps, pour suturer à la paroi postérieure du canal inguinal, de chaque côté, la tunique fibreuse du vagin. Il termine par la colpopérinéorraphic de Martin.

Kiriac a fait une hysléro-cijsto-venlropexie consistant :* 1° à fixer la paroi antérieure de la vessie à la paroi abdominale; 2" la face postérieure de la vessie à la paroi antérieure de l'utérus; 3° l'utérus lui-même à la paroi abdominale.

De Vlaccoz, Dumorct, Tufficr ont teftté la cystopexie seule, les deux premiers par laparotomie et suture médiane à la paroi. Tuffier

Traita de chiruroib. X. — 29

a fail l'incision exlrapériionéale de la taille, puis a suturé la vessie à droite et à gauche.

Delbet, dans un cas supposant Thy stéréotomie abdominale préalable, a proposé de suspendre le vagin aux ligaments ronds contournant la vessie.

Reynier, par la colpotomie postérieure, a entrepris de créer des adhérences dans le cul-de-sac postérieur pour suspendre Tutértis. Il a combiné ce moyen avec la colporraphie et a obtenu un succès.

Kochs a proposé le raccourcissement des ligaments larges par le vagin en les ramenant de part et d'autre et les suturant au-devant de Tutérus.

Frommel a tenté, sans succès, de raccourcir les ligaments utérosacrés par laparotomie.

Sânger a proposé de même la rétrofîxation du col, mais par la voie vaginale. Les fils traverseraient la lèvre postérieure du col, les ligaments utéro-sacrés, et par leur constriction causeraient Toblitération du Douglas.

Tous ces procédés, et d'autres encore, sont ingénieux, peuvent inspirer une technique particulière pour un cas donné, mais nul ne peut s'ériger en méthode générale.

Il en est de même de la colpohtjstéropexie de Diirhssen, Mackenrodt, qui a été appliquée au prolapsus par Fehliug, Longyear, etc., et qui, perfectionnée comme elle Ta été par Le Dentu et Pichevin, peut rendre des services dans des cas légers, compliqués de petites lésions annexielles.

IIystéropexie abdominale. — Adoptée, de préférence au raccourcissement des ligaments ronds, par de nombreux opérateurs, elle comporte les mômes réserves que celui-ci, quant à son emploi isolé. Seule, elle ne peut guère corriger le prolapsus vaginal et expose à Tinversion, aux tiraillements douloureux de la paroi abdominale, à la récidive. Comme opération complémentaire, associée aux opérations plastiques pratiquées sur le périnée et le vagin, elle donne des résultats très favorables. Sa technique a été décrite à propos des rétrodéviations.

IIystéregtomie partielle et totale. — a. Hystérectomie partielle. — On sait quel rôle jouent, sinon dans la genèse, au moins dans les modalités cliniques du prolapsus, l'allongement sus-vaginal et l'hypertrophie du col. Il est peu de cas qui ne soient compliqués de l'un ou l'autre de ces éléments et leur suppression s'impose. Non seulement l'amputation sous- ou sus-vaginale allège le poids de l'organe, en réduit la longueur et facilite d'autant son relèvement ; mais elle détermine, à sa suite, dans tout l'organe et dans le tissu cellulaire péricervical, un travail bien connu d'involution, de sclérose, éminemment propre à la cure délinitive. Elle constitue donc un

PROLAPSUS GENITAL.

temps opératoire presque toujours utile, et le plus souvent indispensable, du Iraîlement chirurgical.

L'ampalalion vaginale du col a été décrite k propos de la oiétrite. La technique de Schroder nous semble de beaucoup supérieure à toute autre (fig. tOS, 100 et 110].

Fig. lOB. — Amputation de la porlion vaginale du col suivant le procédé de Schr5der; le bistouri achève le détachement d'un segment cunéiforme sur la lèvre postérieure (S. Bonnet et Paul Petit).

h'ampulalion sus-vaginale commence comme l'hyslérectomie vaginale. Incision circulaire de la muqueuse au niveau de son insertion sur le col ; libération de celui-ci en avant et en arrière, aussi haut que possible. Section bilatérale au niveau des commissures. Les valves antérieure et postérieure sont alors sectionnées obliquement à une hauleurde'l, 5, 6 centimètres et la muqueuse vaginale soigneusement affrontée et suturée à la muqueuse utérine d'après la technique d'Hegar (fig. 111) ou de Schroder (fig. 112).

Afin de donner plus de solidité et de soutien au col, Follet (de Lille) combine l'amputation avec la colpeclomie supérieure. Deux incisions circulaires et parallèles sont tracées sur la muqueuse, l'une

b, quelques cenlimètres de la vulve, l'autre près du col, el reliées par deux incisions latérales. Les deux lambeaux ainsi délimités sont

disséqués el réséqués : on isole la vessie et les ligaments larges dont ■on lie la base.

Fig. 1 10. — Schéma flfçurant le col en coupe verticale cl antéro-posy rieure vue de coté, et l'ampuLition cunciriii-me de Sdii-r.der. — 1 , ABC, A'B'C, Rurface cnienUe des lambeaux loillés Hur les deux livres. AF. A'F', pa^xaite des flii ; DBF, D'E'F', trocii de l'incision nupravaginate ; 3, aftronlemcnt du lambeau.

()n résiHiufi nlors ."i ou G centimètres du col et on termine par uni! périnéoplaslie de Doléri». La plaie est tamponnée sans sulurps (■t se cicatrise peu à peu en formant une sangle cicatricielle solide.

PROLAPSUS GÉNITAL. 453

WesLermark. daus le ra^me ordre d"idi^es, ajoule à l'ampiilalion

Pjg. III. — Ampulalion sii|)ruvapinalc du col. Dis posi Lion des"] sutures (d'aprËK Hegar}. Figure emprunUe d llv^irBi- cl Kaltenbiicli. — a, UisposiLiun des Kls super licieU et des &\s prufonds-, b, rapprochement des deux muqueuses vaginale et cerTicolc; c, aspect du col apris constricUon des fils.

*lu col deux colporraphies latérales, triangulaires, à base juxtacer\'icale, destinées à resserrer transversalement le vagin et à déterminer une rélracl.ion plus solide de la base des ligaments larges. 11 termine par une périnéoplastie de Tait. Il a obtenu ainsi 32 succès.

Vhygiértctomie partielle par la vote abdominale est rarement pratif|uée comme traitement dn prolapsus, à moins qu'il ne soit compliqué de fibromes. ^^" Cependant Jacobs l'a pratiquée systi^- sud maliquemcnt comme temps préparatoire d'une colpopexie ligamentaire {tig, I l.t), Attirant, après résection du corps utérin, le moignon cervical aussi haut que possible,.

11. — AmputBtiun Buf lalo du c'd. Dispoaiticm ■es (d'après Schi-ôUer].

ÎS4 PICHEVIN ET BOMHET. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

il le lise, à droite cl à gauche, à la partie supérieure cl externe de ce qui reste dcB ligaments larges. Si le col était assez malade pour justifier riiystérecloinie totale, il réunit le vagin et le suture ilîreclement aux ligaments larges.

Fjg. 113. — Colopcxic tit;BmenUirc. — Le coi'ps uUrin cl les nnncxei sont en- \evés; on Qxe le moiRnon de col, préalablement sutura, à la partie supéro-eslema de ce qui rcsle de ligament large (Jacoba).

6. HvsTÉnECTOMiE TOTALE. — 1" Parla voie abdominale, l'hystéreclomie totale n'est guère justifiée, à moins de lésions ou de tumeurs utérines ou annexielles qui en fournissent l'indicalion principale.

Il n'en est pas de m^iue àeV bijaféreclnmie vaginnle qui, pour n'élre applicable qu'à un nombre limité de cas, n'en répond pas moia des indications bien nettes, surtout associée à un certain degi colpeclomie.

HvsTÉREt;TOMiE VAGINALE TOTALE. — Proposéc par Oacklcv en 1 elle n'avait guère été pratiquée sur des utérus prolabés qu'en raisott d'une dégénérescence maligne réelle ou supposée : telles sont leis opérations pratiquées par Langcnbeck en 1813, parGebhardl (1830), par Jargensen (1838). Edwards, en 18ti4, traita ainsi un prolapsus irréductible et Choppin, te prennier, en 1^67, fil, de parti pris, l'hystérectomie pour un gros prolapsus non compliqué. Les ob5er%'allo| se mulliplièrent bientôt à l'étranger (I).

En France, quelques opérations isolées de Richelot (1886), Ta

, cnmmunlqui^ A la Société de chïrur^e l« 9 ( d'nbsl.. Isnl. 1" îcmcBlri', |

ur n'élre iQQil^^^l|

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PROLAPSUS GENITAL. 455

Ion (1889), Goullioud (de Lyon) (1891), Routier, Doyen, furent, ou non, publiées sans susciter un grand intérêt. C'est à la fin de 1893 que, à roccasion de deux observations présentées par Lejars, surgit, à la Société de chirurgie, une retentissante discussion ouverte par un remarquable rapport de Quénu. De cette discussion ressortirent non seulement la relation de faits nombreux, mais Texposé d'indications précises et d'une technique régulière. De nombreux procédés ont été employés, qui se rattachent tous à deux méthodes principales.

1" La première consiste à faire Thytérectomie vaginale avec ligatures et à la compléter par une colporraphie : les procédés de traitement du péritoine et des ligaments varient dès lors avec les divers opérateurs. Beverly Mac Monage (1) suture Tun à l'autre les ligaments larges afin de fermer le péritoine et de fournir au vagin un point d'appui solide. Martin (de Berlin), drainait d abord le péritoine. Il le ferme à présent en suturant les ligaments larges, de telle sorte que leur tranche cruentée fasse saillie dans le vagin. Czempin suspend aussi le vagin aux moignons de ligaments larges coupés le plus haut possible. C'est cette méthode que Quénu a perfectionnéo.

Procédé de Quénu (2). — « Après avoir ouvert le cul-de-sac postérieur et le cul-de-sac antérieur du péritoine, nous sectionnons l'utérus sur la ligne médiane, puis, avec la plus grande facilité, nous lions en chaîne de chaque côté les ligaments larges au moyen de trois fils de soie plate : nous coupons un chef sur deux, de manière à ne conserver de chaque côté que trois fils. Alors, chaque moitié utérine étant excisée, nous lions chaque fil du côté droit avec celui du côté gauche ; en un mçt, nous réunissons l'un à l'autre nos deux moignons de ligaments larges, de manière à faire une sorte d'écharpe, de sangle, qui soutienne les effets abdominaux. Le péritoine est ensuite suturé, en avant et en arrière, aux bords antérieur et postérieur de langle ; la surface des pédicules est donc extrapéritonéale. Nous la recouvrons de la face cruentée du vagin que nous suturons entièrement avec du catgut, de manière à n'avoir pas à enlever les fils. Une des sutures au moins traverse à la fois les lèvres de l'incision vaginale et le pédicule. Le vagin adhère aussi aux pédicules; l'orifice résultant de l'ablation utérine est fermé en totalité; la rétraction cicatricielle, loin de tirer excentriqucment sur la cicatrice pour l'affaiblir, ne pourra que la remonter et tirer sur le vagin. Cette sangle et le fond du vagin se trouvent être presque à la vulve au moment de l'opération et sont refoulés et maintenus par des tampons pendant trois semaines. La fixation a toujours été constatée à la sortie des malades, c'est-à-dire de vingt-huit à trente jours après l'opération. » (Quénu.)

(1) BbverlyMac Moxage, Gynvecologlcal Transactions^ 1K92. — Voy. H. Hartmaxn et DU BoucHBT, Ann. de gynécol. et d'ohst., 1894.

(2) QuÉMU, loc. cit.

456 PICHEVm ET BOHHET. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

2° La (leuxiëiBC méthode, dont le prototype est l'opération de Fritscli, comporte, outre l'hysté recto mie, une colpcctomie étendue. Voici comment la décrit Asch (1),

Procédé de Frilsch (fig. 1 U), — « La malade étant placée dans la position dorso-sacrée, on place une pince de Museux sur le col qu'on tire Tortemcnt en hautct en avant ; on fait une première incision en forme de V à sommel postérieur, répondant à l'union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de la paroi vaginale postérieure. On ouvrede suite le cul-de-sac de Douglas elTon suture le péritoine à la lèvre postérieure de l'incision, 11 est alors Irôs facile d'attirer le fond de l'utérus dans la plaie. Une éponge montée étant placée dans le cul-de-sac périlonéal pour empêcher l'intestin de sortir, on fait la ligature par étages des ligaments larges en commençant parle haut. On enlève simultanément les annexes, si c'est possible. Il ne reste plus qu'à détacher la vessie et à réséquer la paroi vaginale antérieure.

Fi);, ni. — Ilystérectomic vaitinalr. Proci'df de Fritsch.

11 Le col étant fortement attiré en bas, on fait sur le vagin une incision en U à convexité répondant à l'urètre, puis on détache la muqueuse depuis celui-ci jusqu'au col, ce qui so fait, en partie avec les doigts, en partie avec le bistouri. Une fois arrivé au col, on peut s'aider avantageusement, dans le délachemenl de la vessie, en opérant de haut en bas, c'est-à-dire par le cul-de-sac vésico-utérin. Si l'adhérence à la vessie était trop grande, on inciserait à travers le muscle utérin. L'utérus enlevé, avec les deux grands lambeaux de muqueuse vaginale, antérieure et postérieure, y attenant, on réunit Iransversalement les deux lèvres résultant de la résection de la paroi vaginale antérieure ; puis, après avoir réduit la vessie, on recouvre celle-ci avec le péritoine vésico-utérin qu'on suture à la muqueuse vaginale. Puis les moignons des ligaments larges sont

[1) li. As. ir. Areh. fiir G.vnwft., Jld XXXV, 1S89, et El. Haiituann et dd Boircurr, toc. cit.

PROLAPSUS GENITAL. 457

suturés au vagin, de chaque côté. La caritc péritonéalc non oblitérée est fermée par un tampon de gaze iodoformée. » (Hartmann et du Boucliet.)

Pozzi a modifié légèrement cette technique. Il lie à la soie les ligaments laides, maïs sans suturer leurs moignons au vagin ; puis il réunit la plaie vaginale antérieure par une suture continue au catgut, sur trois plans, et la plaie postérieure à points séparés. Une mèche de gaze est introduite dans l'ouverture péritonéale et il termine par une périnoéplastie de Tait modifiée (fig. 115).

Chaput(l}se contente de l'extirpation supravaginale élevée du col, avec résection étendue et suture du vagin suivie d'une large colpopérinéorraphie. Chaque opérateur modifie plus ou moins tel ou tel détail de technique ; les uns emploient les pinces, les autres les

ligatures; on ferme ou on ne ferme pas le péritoine, etc. ; mais tous les procédés peuvent se rattacher aux deux méthodes que nous venon^ de décrire ; Hysièreclomie avec colpopexie ou hysiéreclomie avec colpeclomie.

Difficultés opératoires et gr.vvitk. — Vfiémorragie et la blessure de la vessie sont les deux accidents le plus souvent signalés : Lucas- Championnière, Pozzi, Zolonilsky, LebidofT, etc., ont eu à compter avec le premier qui s'explique par la varicosité et l'arlério-sclérose si développées dans les vieux prolapsus.

Le Dentu a signalé l'ouverture de la vessie et la plupart des opérateurs, Quénu, Lejars, Hartmann, etc., ont observé l'excès d'adhérence de la vessie et la difficulté de son décollemenl. Zolonilsky, en 1894, a, dans un relevé de 130 opérations, trouvé ',) morts par complications diverses. C'est donc une opération d'une gravité supérieure à celle que comportent les diverses opérations plastiques.

Ajoutons que la plupart des opérateurs s'accordent à admettre (|ue rhystérectomtc no peut guérir le prolapsus, efficacement et d'une manière durable, même avec les procédés de fixation vaginale aux ligaments larges, qu'à la condition d'être compléle'e par une opération portant sur le vagin ou le périnée : colpeclomie, colpopérinéorraphie.

IxDiCATtONS. — D'une manière générale, les indications sont restreintes : l'hystéreclomic totale ne doit èlre pratiquée qu'après la

(1) Chafut, Bnlt. de U Soc. dt cbir., 31 Janv. 1891.

ménopause ou à son voisinage. Quénu ajoute: « principalement quand il s'agit de femmes dont la condition sociale nécessite une vie active, spécialement lorsque Tétat du vagin et du périnée ne laisse aucun doute sur la possibilité de restaurer utilement l'appareil de soutènement ». Pozzi la réserve aux cas où les parties prolabées ont, par leur volume, perdu droit de domicile. Bouilly ajoute les cas où l'utérus petit, atrophié, est complètement sorti de la vulve, entouré de tous côtés par un prolapsus vaginal total. Léopold (de Dresde) reconnaît les indications suivantes : 1" lorsque les souffrances sont considérables et que les autres traitements ont échoué; 2" dans latrophie sénile de la muqueuse vaginale ou, au contraire, dans l'hypertrophie excessive, cas où les opérations plastiques échouent ; 3^ dans le relâchement excessif de l'appareil ligamenteux ; 4** dans les prolapsus irréductibles par suite de l'hypertrophie utérine ou d'adhérences pelviennes; 5° quand il y a une complication de fibromes, de cancer, etc., on pourrait y ajouter la bilatéralité de lésions annexielles.

CoNTiiE-iNDicATioNs. — La première est le jeune âge; puis la déchéance sénile ou pathologique, les lésions organiques du cœur, des reins et des poumons — tous états s'opposant à une longue anesthésieet à une intervention chirurgicale sérieuse. Cependant Pichevin a pu faire, à la cocaïne, chez une vieille femme emphysémateuse et cardiaque, l'hystéreclomie vaginale suivie de deux larges colporraphies. Malgré l'étendue donnée à celles-ci, la colpocèle antérieure s'étant reproduite, il l'opéra de nouveau, de la môme manière et avec plein succès définitif.

Choix du traitement chirurgical. — Ce choix dépend du degré de la lésion et de sa modalité : il est aussi subordonné, en pratique, aux habitudes, aux aptitudes opératoires de chacun et à l'interprétation pathogénique de chaque cas particulier. Il doit Hve envisagé dans le prolapsus incomplet et dans laprocidence complète. Il va sans dire que si le prolapsus est lié à une tumeur voisine, on devra tout d'abord l'enlever : souvent cela suffit.

a. Prolapsus incomplet. — i° Prolapsus primitif du vagin sans lésion du col, avec statique normale ou très léger abaissement de ruiérus. — La colporraphie antérieure, associée à la colpopérinéorraphie, sont ici les opérations indiquées. La dimension et la forme à leur donner sont subordonnées à l'étendue des colpocèies. Dans tous les cas, la colporraphie antérieure devra être soutenue parla colpopérinéorraphie postérieure d'IIegar, si le décollement vaginal est étendu, par une périnéoplastie de Doléris, plus ou moins large, si le périnée seul est défaillant. Cette double opération, bien et largement exécutée, constitue la base du traitement du prolapsus et répond à la grande majorité des cas, même compliqués d'un certain degré d'abaissement et de déviation de l'utérus.

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2<» Prolapsus vaginal primitif avec hypertrophie sous-vaginale ou allongement suS'Vaginal du col. — Les opérations plastiques seront précédées, suivant le cas, de Tamputation sous-vaginale du col, d'après le procédé de Schrôder, ou de la résection sus- vaginale plus ou moins haute du col allongé.

3*> Prolapsus du vagin et de Fuiérus plus ou moins réirodévié. — Les opérations vaginales fondamentales seront suivies de Tapplicalion d'un procédé de fixation supérieure. Parmi ceux-ci, le raccourcissement des ligaments ronds et Thystéropexie se partagent la faveur des chirurgiens. Cette dernière compte peut-être aujourd'hui plus de partisans. Cependant, à défaut de lésions annexiellcs, surtout chez une femme apte encore à la grossesse, nous donnons la préférence à l'opération d'Alquié qui, convenablement faite, équivaut à une véritable hystéropexic et nous semble plus physiologique. Nous réservons pour les cas de lésions annexielles concomitantes l'hyslèropexic abdominale ou vaginale. Comme ces prolapsus s accompagnent toujours d'un certain degré de métrite et souvent d'hypertrophie du col, on peut être appelé à faire en une môme séance le curettage, l'amputation du col, une double colporraphie et le raccourcissement des ligaments ronds. Cette série opératoire est un peu longue sans doute, mais, avec un peu d'habitude, on peut Texéculer en une heure ou une heure et demie et les résultats en sont tellement satisfaisants qu'ils permettent de négliger cette objection.

4® Abaissement primitif de l'utérus avec intégrité apparente du vagin, — Ici, et exceptionnellement, l'opération fondamentale sera réalisée par un des procédés de suspension, hystéropexic, ou, mieux, raccourcissement des ligaments ronds et, comme opération accessoire, il sera bon de consolider le plan de soutien par une périnéoplastie.

En effet, nous savons que, dans ces cas, il y a toujours une déchéance, plus ou moins apparente, de tous les moyens de fixité.

6. Prolapsus complet. — Si la femme est jeune, le prolapsus réductible et non compliqué, il convient de recourir aux ])rocédés conservateurs de contention et de suspension très largement exécutés. Chez les vieilles femmes, si ce mode de traitement n'est pas applicable ou doit exposer à un insuccès, l'hyslérectomie vaginale, avec ses indications et ses restrictions, reste comme suprême ressource.

Dans tous les cas, le choix du traitement exige une analyse consciencieuse et sagace de chaque cas particulier et le succès définitif est subordonné autant à ce choix qu'à l'exécution parfaite des actes opératoires qu'il aura dictés.

Maurice Axdrk, Du traitement du prolapsus utérin par l'opération de Le Fort, thèse de Paris, 1888-1889, n» 201. — Bouilly, Congrès de chir., 1896. — Pierre

Dblbet, Traité de c/iir., publié sous la direction de Duplay et Reclus, Paris, 1899, t. VIII, p. 2i4. — DurLAY et Chaput, Arch. de méd,, 1889. — Duret (de Lille:, De la colpohystcrotomie postérieure dans l'inversion utérine irréductible (Congrès de gynécologie d'Amsterdam, 1899). — Trblat, Clin, chir., Paris, 1891, t. II, art. Prolapsus.