B. — ANOMALIES DE DÉVELOPPEMENT
i. De l'atrophie du testicule. — Que le développement du testicule soit frappé d'arrêt, non plus tout à fait au début de la vie fœtale, mais plus tard, quand déjà la formation génitale a pris corps, ce n'est plus d'absence, c'est d'atrophie qu'il s'agit. Les atrophies de la période fœtale conduisent dans le scrotum une glande très petite qu'on y retrouve plus lard sous forme d'un petit nodule fibreux qui n'est plus digne du nom de testicule : elles sont rares. Les atrophies de la puberté laissent dans les bourses un testicule infantile qui, pour faire plus d'honneur à celui qui le porte, ne lui donne cependant pas beaucoup plus de satisfaction.
En résumé, il y a deux sortes d'atrophies non pathologiques du testicule : les premières correspondent à un trouble de développement de la vie placentaire ou de la néonaissance; il est vraisemblable que, dans la plupart des cas, elles ne sont pas, au sens propre du mot, d'origine congénitale, mais, bien au contraire, qu'elles relèvent de l'hérédité syphihtique; les secondes viennent de ce qu'au moment de la puberté le testicule se refuse aux transformations que celle-ci lui imprime d'habitude; elles sont plus fréquentes. Chez quelques individus, cette traversée de l'adolescence à la puberté est simplement retardée; d'autres ne l'accomplissent jamais. La glande génitale reste alors petite, infantile, inféconde et impuissante; le pénis ne se développe pas. Je me rappelle avoir été consulté par un jeune homme de vingt et quelques années qui, n'ayant jamais eu de désirs génitaux, prit cependant une maîtresse avec l'espoir que la présence de celle-ci les provoquerait. Pure déception. L'action escomptée de cet aimable auxiliaire ne s'étendit pas au delà de quelques érections imparfaites, si éphémères qu'elles disparaissaient dès qu'encouragé par elles le membre viril se présentait à la vulve. J'examinai le sujet : il était gras, épais, arrondi; les poils étaient rares; la verge était grêle ; au fond d'un scrotum aplati reposaient deux testicules très petits. Cette atrophie du testicule serait, d'après P. Broca (1), très répandue chez les Schythes où l'on voit beaucoup de mâles «énarrés », atteints de la « maladie féminine », prendre l'habitus extérieur de la femme, revêtir son costume, manifester ses goûts et partager ses occupations.
(1) P. BnocA, Sur la maladie des Schythes. Atrophie tcsticulaire, féminisme {Bull. de U Soc. anthrop.f 18 oct. 1877).
II. De Vbypertropbie du testicule. — Le volume des testicules varie d'un homme à Tautre ; les anatomistes estiment que le poids d'un testicule adulte, sain en apparence, oscille entre 15 et 30 grammes environ. Il n'est pas d'organe dont le développement présente de pareils écarts individuels. Mais nous ne connaissons pas un seul exemple d'hypertrophie vraie, congénitale, non pathologique du testicule. Les observations qui en ont été signalées autrefois doivent (\tre tenues pour nulles : l'augmentation de volume dont il y est question est, sans doute, fonction d'éléphantiasis filarien. Il y a d'autres cas encore où survient l'hypertrophie du testicule, mais ils sont d'ordre accidentel : c'est ainsi que chez les individus atteints d'anorchidie ou d'ectopie unilatérale, chez les enfants jeunes, qui sont frappés, au cours des oreillons, d'une mono-orchite atrophiante, le second testicule devient quelquefois très volumineux. Curling (1) en cite un curieux exemple : un jeune homme, qui mourut, à dix-sept ans, des suites d'une blessure, n'avait qu'un testicule, mais celui-ci pesait 70 grammes. Ces hypertrophies « vicariantes » ne se produisent pas quand la perte ou l'atrophie du testicule surviennent à Tûge adulte.
Dans cette catégorie des macrorchidies compensatrices rentrent le cas observé par Gosselin (2) et celui qu'a rapporté Gruber (3) ; il est impossible de dire à quelle variété ressortit l'hypertrophie observée par Le Double (1) qui vit un homme de vingt-huit ans porter un testicule gros comme un œuf de poule.
Division. — J'ai déjà rapproché des dispositions anatomiques normalement observées sur quelques vertébrés inférieurs les aberrations « formatives » du testicule humain. Il n'est pas un organe de notre économie qui montre mieux que ce testicule, par ses a erreurs » de migration, ses ectopics, que l'anomalie en général n'est point un jeu, une erreur de la nature, mais qu'elle se manifeste, au contraire, tout à la fois comme la photographie d'une disposition ancestrale et comme l'image, le décalque d'une disposition présentée, au cours de son développement ontogénétiquc, par l'individu qui en est porteur (5).
A considérer la situation du testicule, les mammifères se divisent en trois catégories : la première comprend les espèces dans lesquelles l'es testicules restent dans la cavité abdominale, en avant ou en dessous des reins, n'accomplissant aucune migration, ou bien
(1) T.-B. CuRLix», trad. pur L. Gosshlin, loc. ci7., p. 4. (1) GossKi.ix, liull. de IWcml. de méd., Isr^O, L XXVI.
(3) Gruueh, Med. Jahrb., Wien, Hd XV, 1SG8, p. 17.
(4) Le DoL'iiLR, De Tépid. blcnnorr., p. 13.1; chez Dclahayc, Paris, 1879.
(5^ Pierre Scihleau, art. Anatomie du Dictionnaire de physioioijie deC.li. Ruiiiet, p. 481 ; chez Félix Alcan, Paris, 1895.
accomplissant une migration partielle et incomplète, toujours intraabdominale : tels sont les monotrèmes, beaucoup d'édentés, tous les cétacés vrais et herbivores et certains pachydermes comme Téléphant, le rhinocéros et le daman (1) ; la seconde comprend les espèces dont les testicules, situés, durant les premiers mois de la vie utérine, dans la cavité ventrale, se dégagent à tout jamais de celle-ci en traversant la paroi abdominale, soit à la fin de la période fœtale, soit dans les premiers mois qui suivent la naissance : tels sont les singes, les ruminants, les solipèdes, les carnivores; il importe, d'ailleurs, de faire remarquer qu'arrivé au terme de sa migration, le testicule n'occupe pas chez tous ces animaux la mOme situation : dans la plupart des espèces, les solipèdes, les ovidés, les bovidés, il est enfoui, comme sur l'homme, dans une véritable poche scrotale; d'autres le portent sous la peau, soit dans la région inguinale, comme les loutres parmi les carnassiers {'2) et les chameaux parmi les ruminants, soit dans le périnée, h la manière de quelques pachydermes (3) et de certains carnassiers; dans la troisième catégorie, enfin, rentrent les animaux dont les testicules, à la faveur du canal vagino-péritonéal, entrent dans l'abdomen et en sont expulsés à des époques déterminées, selon un rythme parallèle à celui du rut : ainsi vont les choses chez les marsupiaux, les rongeurs> les chéiroptères et les insectivores Eh bien, toutes les anomalies de migration tesliculairc qu'on observe sur l'homme sont l'image d'une des dispositions précédentes : l'exception chez l'un reproduit ce qui est la règle chez les autres.
Ainsi s'éclaire la classification des ectopies testiculaires. Supposons une migration arn^tée dans le ventre : voilà réalisé le cas des animaux sans migration ou avec migration incomplète, des testiconda, comme disait R. Owen. Supposons une migration arrêtée dans la région inguinale : voilà celui des animaux qui portent le testicule dans Taine. Supposons une migration aberrante : voilà celui des animaux dont le testicule est dans le périnée. Supposons enfin une migration flottante : voilà celui des animaux à testicule voyageur, périodiquement visible et caché. Il n'est pas, enfin, jusqu'à la descente normalement un peu tardive du testicule du cheval, laquelle s'accomplit seulement de six mois à un an, qui ne puisse être considérée comme l'exemple physiologique de cet accident qui, souvent constaté chez l'homme, représente véritablement le premier degré des ectopies : je veux parler des migrations relardées.
11 y a donc trois grandes variétés d'eclopie testiculaire : les pre
mières répondent aux migrations arrêtées ; les secondes aux migra-
(1) Pierre Sedileau, Les enveloppes «des testicules, p. 33; chez Dubuisson, Paris,
(2) C. Th. SiEiiOLD et Stanmus, trad. par A. SnuNoetTh. LACOitDAiiiE, l. II, p. 509; chez Horct, Paris, 1850.
(3) Ph. Sappey, Traité d'anat. descript., 3« éd., t. IV, p. 013; cliez A. Dclahnye, Paris, 1879.
lions aberrantes ; les troisièmes aux migrations intermittentes.
Dans les migralions arré/^e^, le testicule se fixe sur Tun quelconque des points du parcours abdomino-scrotal qu'il suit dans sa descente normale : région abdomino-lombaire, région iliaque, région inguinale. Ce sont là des types purs, des ectopies régulières.
Dans les mig rations aberrantes ^ le testicule, après un temps d'arrél plus ou moins long dans Tune des régions qu'il traverse, glisse peu à peu vers une zone voisine: de la fosse iliaque, il tombe, par exemple, en ectopie pelvienne rétrovésicale; du plideTaine, il remonte sous la paroi de Tabdomen ou descend vers la région crurale, vers le périnée, vers le pénis. Ce sont là des types déviés, des ectopies irrégulières.
Les migrations intermittentes se définissent d'elles-mêmes : dues à une perméabilité complète du canal vagino-péritonéal, elles consistent dans rimmigration et l'émigration péritonéales alternatives du testicule.
De toutes les anomalies de la glande génitale, les ectopies sont de beaucoup les plus fré([uenles ; on peut même dire qu'elles constituent un accident d'observation banale. En deux ans, j'en ai bien examiné une dizaine à la consultation de l'hôpital Cochin; tenons la moitié de celles-ci pour des migrations retardées : c'est encore, on le voit, un chilïre important. Deux médecins, un Frant^ais et un Anglais, dont Cil. Monod et O. Terrillon (1) rapportent les statistiques, cherchant l'ectopie sur de jeunes conscrits, l'ont rencontrée dans une proportion de 1,25 p. 1000; à ce compte, il y aurait, à Paris, un millier de cryptorchides environ. Chose curieuse : celte môme cryptorchidie, qui est assez fréquente dans l'espèce chevaline, ne s'observe que d'une manière tout à fait exceptionnelle chez le bœuf, le porc, le bouc, le chien et même sur l'àne, pourtant son proche voisin.
L'ectopie bilatérale est très rare ; sur 10 800 soldats examinés par Marshall, un seul était privé de ses deux testicules.
Tant sur l'homme que sur le cheval, les ètatisliques sont contradictoires sur le point de préciser sur lequel des deux côtés siège le plus fréquemment la mono-cryptorchidic, les unes indiquant le droit et les autres le gauche.
Un fait plus intéressant est celui-ci : les ectopies qui correspondent aux migrations arrêtées, la variété inguinale, en particulier, qui absorbe pour elle 60 p. 100 des cas, sont incomparablement plus communes que les ectopies qui correspondent aux migrations aberrantes. Je liens de M. Cadiot, professeur' à l'École d'Alfort, qui a bien voulu me faire profiter de sa grande expérience en pathologie comparée, qu'il n'a jamais, sur le cheval, observé un seul cas de « migration défectueuse » et que les auteurs qui ont écrit sur cette question n'en parlent aucunement.
(1) Ch. MoNon cl O. Terhillox, loc. cii.f p. 26.
Patho^énie. — Les causes auxquelles les auteurs ont attribué la genèse dcsectopies du testicule sont de trois ordres : anatomique, pathologique, mécanique.
Causes anatomiques. — Que doit faire le testicule q.ui accomplit sa migration régulière? Abandonner le méso péritonéalqui le contient ''mesorchium); suivre son agent conducteur (gubernaculum testis); traverser la paroi musculaire et fibreuse de Tabdomen ; allonger son appareil vasculaire au fur et à mesure qu'il descend; et, finalement, tomber dans le scrotum, cavité prête à le recevoir.
A chacune de ces évolutions nécessaires, l'imagination des auteurs a créé un impedimentum ou plusieurs, et c'est ainsi qu'ont été successivement incriminés :
1* Une disposition anormale du mesorchium empêchant le testicule de s'engager dans Panneau inguinal.
2" La paralysie, Tabsence ou les insertions vicieuses du gubernaculum testis.
3°Letroitesse congénitale de l'orifice extérieur du canal inguinal ou, inversement, le volume excessif du leslicule et sa présentation défectueuse.
i<* La brièveté du cordon spermatique.
.5® Les adhérences du cordon spermatique au canal vagino-péritonéal.
6* Le développement rudimentaire du scrolum.
Je crois, laissant pour le moment de côté la question de Tinfluence gubernaculaire, sur laquelle je m'expliquerai plus loin, qu'aucune des précédentes hypothèses n'est vraiment déraisonnable ; chacune d'elles paraît môme reposer sur un ou plusieurs faits... bien ou mal observés, il est vrai : Kocher aurait vu le mesorchium se refuser à la pénétration du testicule dans la filière inguinale; (lérard Marchanl(l), sur un garçon de dix-huit ans, « trouva le testicule dans l'anneau extérieur, bridé par une collerette fibreuse qui, dépendant du tendon aponévrotique du grand oblique, l'enserrait à son extrémité supérieure et le fixait aux piliers; Cadiot a souvent observé sur le cheval Télroitesse de l'ouverture abdominale; Kocher a vu un gros épididyme provoquer par son volume un propre emp<^cliement à sa descente; sur un enfant étudié par Le Gendre, le testicule était placé en travers de l'orifice profond du canal inguinal; Hezanron "Ji ra[>porte dans sa thèse, et il n'est guère de chirurgiens qui n'aient été à mémo d'en constater autant, quelques exemples de brièveté du cordon spermatique. Quel est encore l'opérateur que n'ont pas géiié, au cours de l'orchidopexie, les adhérences du faisceau funiculaire au canal vagino-péritonéal, les « trousseaux fibreux » interposés à la séreuse
(1) Gérard Marchant, Bull, de la Soc. de chir., 9 avril 1S90.
(2) Paul Bbzançon, Kludc sur Tcctopie Icsliculairc du jeune ûgc, Uièse de Paris, 1892, n* 231, p. 19; chez Stcinhcil.
et au cordon, trousseaux qu'il a fallu rompre pour faire descendre la glande? Chacun, enfin, a pu constater Tétat atrophique du scrotum des ectopiques ; Jalaguier (1) a môme trouvé « les bourses, pour ainsi dire, fermées par une sorte de membrane fibreuse qui dépendait de l'appareil suspenseur en disposition vicieuse ».
Ganses pathologiques. — Les causes pathologiques auxquelles on a attribué Tarrôt de la migration du testicule sont les adhérences contractées par celui-ci, sur différents points dé la région abdominale, avec des organes voisins. Ces adhérences, consécutives à des périto* nites plus ou moins étendues, ne sont pas niables, puisqu'elles ont été constatées sur plusieurs sujets. Curling (2) en rapporte plusieurs exemples : adhérences coliques (Cloquet), adhérences épiploïques (Wrisberg); adhérences iliaques (Simpson); adhérences cœcales (Jobert) ; lui-môme a vu le testicule prendre contact avec le grand épiploon et avec l'intestin.
Ces faits sont loin d'avoir l'importance qu'on croirait à priori leur pouvoir attribuer : deux appartiennent à des fœtus; un troisième à un enfant mort peu de jours après sa naissance; un quatrième se rapporte à des adhérences diagnostiquées... par la clinique ! Il en reste deux : c'est peu.
A côté de ces adhérences abdominales, qui sont, pour ainsi dire, directes et inlerviscérales, se placent les adhérences qui unissent le testicule à la face interne du conduit vagino-péritonéal. Le professeur Duplay (3) considère celles-ci comme la cause ordinaire de l'ectopic testiculaire et laisse entendre qu'elles ont été fréquemment observées : je ne le crois pas. Elles sont, au contraire, très rares, ainsi qu'on peut s'en convaincre en lisant la relation des orchidopexies pratiquées jusqu'à ce jour. Je pense môme qu'elles peuvent être considérées comme secondaires ; c'est ainsi, par exemple, que j'interprète les lésions observées par le professeur Le Dentu sur le malade qui fait l'objet de l'observation XIV de la thèse de Paul Bezançon : sujet de dix-huit ans, tuberculeux avancé^ atteint d'ectopie et d'hydrocèle congénitale^ dont le testicule était maintenu au niveau de l'anneau par son adhérence à des plicatures grôles de la séreuse.
Causes mécaniques. — Godard a, le premier, signalé l'influence du bandage herniaire sur l'ectopie définitive du testicule, et il n'est pas de chirurgien qui n'ait vu plusieurs fois s'accomplir en quelques semaines ou en quelques mois, sous la seule influence de la suppression d'une pelote inguinale, les derniers temps de la migration. « Prise, en effet, quelquefois pour une hernie, la tumeur inguinale est traitée comme telle. » On conseille un bandage; celui-ci refoule le testicule dans l'abdomen ou provoque son adhérence aux
(1) Jalaguier, Soc. de c/iir., 17 avril 1889,
(2) T.-B. CiJKUXO, loc. ci7., p. 23.
(3) S. Duplay, Ëclopic testiculaire inguinale (PrcMC méc/., -4 janv. 189î), n® 1, p. 1).
parois du canal vagino-périionéal : la migration n*éiait que retardée; elle devient définitivement impossible. Là, du reste, ne s'arrête pas Taction néfaste du bandage; la compression qu'il exerce sur le testicule oblige souvent celui-ci, au moment où il abandonne le canal inguinal, à changer de direction ; en fermant la route qui la conduirait au scrotum, elle force la glande génitale à s'insinuer sous la peau vers la région crurale, le périnée, Tabdomen. C'est ainsi que naissent, dans la plupart des cas, les cryptorchidies aberrantes, lesquelles rappellent si bien, par leur mécanisme, l'histoire de ce malade de ■Maigaigne (1) dont l'intestin, sorti du ventre par le canal inguinal, s*achemina dans le périnée jusqu'à l'anus parce que le scrotum, qui était tout à fait rudimentaire, ne pouvait lui donner asile.
On a vu, du reste, en certains cas, un traumatisme intense réaliser brusquement cette action lente du bandage et chasser le testicule du scrotum. M. Le Dentu (2) cite le cas d'un malade de Parlridge qui, sëtant heurté violemment sur le pommeau d'une selle, eut une ectopie périnéale définitive du testicule ; le testicule du fusilier de Cintrac abandonna les bourses dans un exercice de trapèze ; Ed. Schwarlz (3) rapporte une observation analogue de Sevenko ; de Fajole (1), examinant un cavalier renversé par sa monture et pris sous elle, trouva le testicule gauche en avant de l'anus, sur la ligne médiane; D. MoHière et Augagneur (5) écrivent que Hess de Huster constata sur un artilleur une ectopie crurale produite par le choc d'un sabre. Peut-être, cependant, quelques-unes de ces observations relèvent-elles de la torsion du cordon spermatique ?
Telles sont les causes jusqu'à ce jour invoquées de l'ectopie du testicule; aucune d'elles n'est positivement niable, puisqu'elles sont toutes étayées sur des observations anatomo-cliniques ; mais il y a vraiment disproportion entre des documents si pauvres et la fréquence relativement grande de l'anomalie à laquelle ils se rapportent. En dehors des contingences, il doit y avoir quelque théorie générale applicable, pour la grande majorité des cas, à la genèse de l'eclopie du testicule, et cette théorie, elle est encore à faire. 11 faut rendre cette justice à Godard qu'il avait senti le besoin d'une conception très compréhensive des anomalies topographiques du testicule, et qu'il avait très heureusement réalisé celle-ci en faisant dépendre toutesleseclopies d'un vice gubernaculaire (absence ou paralysie), en
(1^ Malgaigne, Sur rinflammation des hernies {Arch. gén. de méd.y 1841, .i" série, t. XII, p. 224).
(2) Le Dextu^ Des anomalies du testicule, ilièsc agr., 1869; chez J.-H. Baillicre, p. 91.
(3) Éd. Sr.iiWABTZ, art. Testicule de VEncyclopédie int. de c/iir., t. VII, p. 537; chez J.-B. Baillière, Paris, 1889.
(4) H. DE Fajole, Contribution à Tétude de Tectopie testiculaire traumatique, thèse de Montpellier, .31 juillet 1896, p. 28.
(5) Dan. Mollikrb et V. AuoA<iXEuu, art. Testicule du Dictionnaire encyclopédique des se, méd.f 3« série, t. XVI, p. 568; chez G. Masson, Paris, 1886.
a<laplanl à l'interprélalion des fails clÎDÎques les idées de CurliD tes Irois faisceaux du gubernaculum, el en iniaginaDl pour cliac ces trois Faisceaux une physiologie schématique qui peric d'expliquer et de classer tous les cas : le faisceau externe pour fonction d'allirer la friande dans le canal inguinal absence provoquait l'ectopic atiJoniinale; le faisceau interne chargé d'amener le testicule au dehors de l'orifice inguina absence produisait l'eclopie iulra-inguinnle ; le faisceau moyen d conduirelaglandc verslefonddu scrotum, qui est son point d'ati ses insertions anormales engendraient les ectopics abcrn Malheureusement, cet admirable mécanisme de la migration no et des migrations anormales du testicule a un défaut fnndamt c'est, alors qu'il paraît basé sur des constatations anatomiques, reposer, en somme, que sur une fiction. J'ai montré (1) que le ^ Qaculum testis est un cordon unique, arrondi, isolé, absolt indépendant, qui pénètre tout entier, sans aucune division fa laire, dans le canal inguinal. Là, il adhère d'une manière inlim fibres inférieures du petit oblique ou du transverse ; quand on t sur le testicule abdominal une traction qui le rapproch diaphragme, alors, mais alors seulement, on provoque, par 1 trée dans le ventre de ces fibres du petit oblique, la formation, ment artificielle, entendons-nous bien, d'une sorte de citne in( strié qui s'enfonce dans l'abdomen et parait être, ce qu'il n'' aucune manière, la continuation de la corde gubernaculaire. ! donc faire une bonne fois table rase de ces deux fameux fais périphériques, l'un externe, l'autre interne, du gubernaculun étaient si commodes pour ia pathologie ; ils ne sont rien autre que l'invagination dans le ventre, par un artifice de dissectic quelques faisceaux externes (iliaques) et internes (pubiens) du inférieur de la sangle musculaire de l'abdomen.
Quant à ce que Curling appelait le faisceau moyen du gui culum, et qui n'est, en rèabté, que le segment terminal du ^ naculum tout entier, du vrai et-seul gubernaculum, il est si di à suivre, si difficile à et udier, si complètement confondu avec h cellulaire environnant, qu'après avoir disséqué des fretus hu de tous les âges, et des fretus d'ovidés et de bovidés en grand no je me demanderais comment de si nombreux auteurs ont ( décrire avec tant de précision comme allant s'attacher isolém' nettement au fond du scrotum, s'il n'était évident qu'ils se copiés les uns les autres. Je ne suis pas fixé, quant à moi, s insertions vraies du gubernaculum ; sur quelques sujets, seule un de SOS faisceaux m'a paru plonger dans le scrotum et se [ dans la masse cellulaire qui en remplit la cavité; mais chez h
(1) Pierre
U'. Les
iveloppes I
part je n'ai pas pu en suivre les traces au delà de la paroi abdominale. Quelques fascicules gubernaculaires m'ont paru s'attacher, d*une façon variable, « sur les fascias et tendons aplatis qui constituent la charpente abdominale », sur les plans osseux et fibreux du voisinage, et même à la face profonde du derme cutané de la région inguinale. Même, sur les fœtus de cinq mois, il est certain que le gubernaculum ne traverse pas le tendon aponévrotique, certainement ininterrompu, du grand oblique, et qu'il se perd, blanchâtre et gélatineux, au-dessous des fibres inférieures du petit oblique, dans le tissu cellulaire profond de la région. Je le répèle : ces recherches sont d'une extrême difficulté. Eh bien, après tout cela que reste-t-il de l'ingénieuse mais toute subjective conception de Godard ? Rien.
Il me semble que pour se faire une idée de la genèse des ectopics lesliculaires, il est trois faits cliniques qu'il faut méditer et que je liens à mettre en évidence : le caractère assez souvent héréditaire de celte anomalie; la proportion relativement considérable des cctopies inguinales ; la fréquence des migrations arrêtées et des descentes tardives. Je m'explique :
Premier fait. — Cadiot (1) écrit que de nombreux faits relatés par Paugoné, Degive et autres étabfissenl que la monorchidie est une anomalie transmissible héréditairement chez le cheval; c'est môme, ajoule-t-il (communication écrite), une anomalie très fréquente chez les descendants des étalons ectopiques. Il en est de même dans l'espèce humaine. Lecomte (1) rapporte, après Gossclin, qu'un père, son fils et son petit-fils étaient monorchides ; plusieurs auteurs ont observé des exemples de cette transmission héréditaire. J'en ai vu plusieurs cas. C'est un document qu'on négUge souvent et qu'il est, du reste, quelquefois difficile de se procurer.
Second fait. — De toutes les ectopies testiculaires, les ectopies inguinales sont de beaucoup les plus fréquemment observées : Godard les anotées dans 67 p. 100 des cas colligés par lui. Pour mon compte, je n'en ai jamais observé d'autre. Viennent ensuite les ectopies iliaques dans une proportion de 12 p. 100. A elles deux, les ectopies inguino-iliaques représentent donc environ 80 p. 100 des anomalies de migration du testicule.
Troisième fait. — Les migrations retardées sont si fréquentes qu'il n'est pas un médecin qui n'en ait observé plusieurs exemples et n'ait été, à diverses reprises, consulté sur ce sujet. Bien des enfants naissent cryptorchides dont la glande génitale ne descend dans le scrotum qu'au cours de la première année. Quoique moins fréquentes, les migrations vraiment tardives sont assez communes; c'est alors un certain temps avant la puberté, quelquefois à l'époque même de la puberté,
(l) P.-J. Cadiot, art. Cryptorchidib du Supplément au Nouveau Dictionnaire prat. de méd. vét.^ ]«r suppl., p. 423; chez Asselin et Houzcau, Paris, 1897.
au moment où surviennent des douleurs testiculaires, exceptionnellement à Tâge adulte, que s'opère le dernier cheminement de la glande génitale qui, dans ces cas, fait le plus ordinairement son apparition en dehors du ventre en même temps que Tintestin. J'ai vu récemment un malade ûgé de cinquante-huil ans, chez qui venaient d'apparaître concurremment dans les bourses, l'intestin et un testicule dont il avait jusqu'alors méconnu l'existence. Les vétérinaires connaissent bien ces migrations lentes ; aussi ne pratiquent-ils la castration du cheval cryptorchide que lorsque l'animal a atteint la quatrième année. Il importe de se rappeler tous ces faits qui montrent que la descente arrêtée et tardive n'est qu'une ectopie provisoire et qu'il paraît raisonnable d'adapter à l'une et à l'autre la même théorie pathogénique.
De ces considérations de trois ordres, on peut déduire, je crois, tout d'abord, qu'en dehors de quelques cas exceptionnels, l'ectopie du testicule ne relève pas de causes pathologiques (adhérences péritonéales), mais qu'elle est bien, au sens propre du mot, d'ordre congénital; on peut déduire encore qu'elle ne dépend pas de dispositions anatomiques irrémédiables et définitives, ainsi que pourraient l'être Tinsuffisance du méso-testis et la brièveté du cordon ; on peut déduire, enfin, qu'elle ne paraît pas dépendre du gubernaculum testis, non seulement pour les raisons anatomiques que j ai indiquées déjà, mais encore parce qu'il serait véritablement contraire au sens commun de rendre responsable d'une ectopie ilio-inguinale — et presque toutes les ectopies, ai-je dit, sont ilio-inguinales — un organe qui semble précisément avoir épuisé ses fonctions et rempli son rôle quand il a conduit la glande génitale jusqu'à l'entrée du canal inguinal. Étant donné, en eftet, qu'on peut tenir pour de simples vues de l'esprit ce qui a été dit et écrit sur l'analomie et la physiologie des deux faisceaux périphériques du gubernaculum, il ne reste plus de l'hypothèse de Godard que l'absence, Tinsuffisance ou la paralysie de cet organe. Or, je le demande, est-il possible de croire à de pareilles choses, quand, justement, ce gubernaculum fait accomplir à l'organe dont il dirige la descente, la presque totalité de sa migration complète et, sans doute, la totalité de cette partie de la migration à laquelle il préside ? Car je tends de plus en plus à croire que, dès l'instant où le testicule est engagé dans le canal inguinal, il échappe, en quelque sorte, à l'action gubernaculaire, et qu'il chemine vers le scrotum à la manière dont y cheminent les testicules à migration périodique, influencé peutêtre par la pesanteur, la poussée intestinale, sans doute, avant toutes choses, par la contraction des muscles abdominaux.
Mais ce qui résulte surtout de toutes les considérations précédentes, c'est que, dans la grande majorité des cas, la cause qui paraît s'opposer à la migration définitive du testicule et, par conséquent engendrer l'ectopie, réside dans la région inguinale.
Or il y a, ou, tout au moins, il peut y avoir, dans la région inguinale, deux obstacles: 1° le plan musculaire du petit oblique et du transverse; 2<* le plan fibreux du grand oblique. Je ne puis mattarder ici à de longues considérations anatomiques; mais je dois sur ces deux points présenter quelques réflexions.
Pour ce qui concerne le petit oblique et le transverse, il n'est pas <Iouteux, contrairement à ce qu'affirmait René Croissant de Garengeot (1) d'après Topinion de qui le testicule passait toujours sous le bord inférieur du plan musculaire, que ce testicule s'engage quelquefois, assez rarement il est vrai, entre les faisceaux de la ceinture contractile de l'abdomen et y accomplitune véritable perforation ; rien sur ce point ne saurait infirmer les observations de Aslley Cooper (2), de Rougemont (3), de Jules (^.loquet : 4), ni mes propres constatations.
En ce qui concerne le grand oblique, j'ai vu sur de nombreux fœtus, et Braman (5) avait vu avant moi que, jusqu'à cinq mois, le tendon du grand oblique est mince, transparent, mais nullement interrompu et d'aucune manière traversé par le gubernaculum. C'est plus tard que celui-ci, en s'allongeant, s'insinue d'abord entre deux faisceaux tendineux, pour émerger ensuite de la paroi abdominale ïers le sixième mois, créant ainsi un petit orifice limité par deux piliers sur lesquels le testicule n'aura bientôt plus, pour se dégager, qu'à « jouer des coudes ». C'est donc commettre une erreur que de <lire du canal inguinal et de ses orifices qu'ils sont préformés et indépendants de la migration testiculaire.
Ces considérations anatomiques suffisent, je pense, à montrer l'importance des obstacles que le testicule rencontre, au moment où il abandonne la fosse iliaque, dans les plans musculaires et fibreux de la région inguinale.
Si bien que, tout en faisant les réserves que comportent les difficultés d'un pareil problème, je serais assez tenté de résumer comme *uil, pour la majorité des cas, la pathogénie de l'ectopie testiculaire. Les ectopies abdominales ou iliaques résultent, sans doute, de l'absence ou de l'insuffisance du gubernaculum. Personnellement, J ai constaté l'absence chez un bélier bique-bouc dont le testicule était placé sous les reins, et Cadiot a toujours observé sur le cheval atteint
(1) René Croissant db Garbngbot, L'anatomic des viscères, 2^ cdit., t. I, p. 137 ; «hez Ch. Osmont, Paris, 1742.
(2) Astley Coopbr, Ânatomie du testicule, traduit par Richrlot et Ciiassaignac, p. 416. Paris, 1823.
(3) J.-C. UouGEiioNT, Traité des hernies de Riohteh, trad. de Talleniand par llou- OBMOXT, 2«cdit., t. I, p. 39. Cologne, an VII.
(4i Jules Cloqubt, Recherches anatomiques sur les hernies de rabdonien, p. 23 ; chez Méquig^non-Marvis, Paris, 1817.
(5) F. Braman, traduit par F. Tournbux et G. Mbumaxn, art. Tiîstïcile du Dictionnaire encyclopédique des se, méd.y 3» série, t. XVI, p. 662 ; che^ Masson, Paris,
Traita db ghiruroib. X. — 2
■Je cryploicliidic abdominale, que la portion inguinale du gubemaeulura êlait ■■ faible, alroplii^e ".
Dans les eclopies inguinales supérieures, les ilio-inguînales, le lesUculo serait arrêté par la barrière musculaire du pelil oblique et du Iransverse. Je ne connais pas un fail clinique à l'appui de cette hypollièse;iiiaisignore-l-on lesdUTérencesiodividuelles considérables d'épaisseur et de résistance que prtîscnlent les Faisceaux inférieurs de ces deux muscles et le tendon conjointqui en dépend? P. Biaise (I) les n bien montrées et il n'est pas de chirurgien qui, en pratiquant la reconstitution du canal inguinal par le procédé de Bassini, n'ait souventes fois constaté la cliose.
L'élroilcsse de l'orifice extérieur du canal inguinal engendrerait les ectopies inguinales inlersUHeltes. De cela les preuves manquent, dira-l-on: Paul Besançon (2) ne l'a point observée sur les malades opérés par son maître Jalaguier, et il paraît qu'A. Broca n'y ajoute nulle foi. Il est cependant vrai « qu'à l'autopsie d'individus atteints d'ectopie, les anneaux inguinaux ont été trouvés rétrécis et comme elVacés •> ; pour ce qui me concerne, j'ai observé sur le vivant des faits indiscutables et je ne comprends pas qu'on se refuse à admettre pour la palhogénie de l'ectopie testiculaire une raison qu'on a trouvée si bonne pour la patJiogéoie de La bernîe inguino-intcrstitielle, et qu'on ail oublié les observations faîtes sur ce point par M. Tillaux (^), à savoirque >< l'ectopie inguinale s'accompagne souvent, sinon toujours, d'une absence ou, du moins, d'une élroitesse extrême de rorifice inférieur du canal inguinal ». Au reste, une remarque s'impose ici : on n'opère souvent les cryptorchides humains qu'à un âge assez avancé déjà, quand l'orilice extérieur du canal inguinal a pu subir et a subi en réalité, souventdu fait de la poussée intestinale, des modiGcalions importantes. Ainsi Bezan (;on rapporte dans sa thèse l'observation de vingt-quatre ectopiques âgés de quinze ans en moyenne (j'omets une cryptorchidie périnéale] ot dix-nouT, parmi eux, étaient atteints de hernie inguinale ou d'hydrocèle congénitales. Le cheval, qui, toutes proportions gardées, est presque toujours opéré plus tôt, fournit des documents moins discutables: « Chez plusieurs sujets atteints d'ectopie inguinale, écrit Cadiot, J'ai été frappé par l'étroilesse de l'anneau inguinal inférieur. >• Voilà pourquoi je pense qu'il y a lieu de prendre en considération, plus qu'on ne l'a fait jusqu'à ce jour, l'atrésic de l'orifice extérieur du canal inguinal et pourquoi j'estime qu'un grand nombre de migrations tardives viennent simplement de ce que cet orifice extérieur est, à la fin, forcé par le testicule
(I) P. Blaise, Canal inguinal chez l'adulte, thèse de Parii
ditx SleiDheil,
(3) Paul BazANçon, Étude sur l'ecLupie tesliculairc du Jeun n" Ï31, p. 17 ; chci Steinheil, Paris, I8B2.
(3) TiLi.Aii\, Bull, de (« Soc. île Ihér., uiara IN'l.
1891, n* IIH, p. 43;
ïge, thise de Pari*,
ANOMALIES DE MIGRATIO.N. 19
sur le dos duquel l'inlcslin et répiploon exercent leur poiissi'e. C'est vraiment à Vintcrprétalion des eclopies exlra-ingainales qu'il faul i-^sener l'action imputée h la brièveté du cordou que tous les chirurgiens ont été à môme de constater au cours de leurs opéralions. Mais il n'est pas douteux que cet arrêt de développement du faisceau funiculaire est une résultante et non point une couse. On peut dire que le testicule se fait à lui-même son pédicule, et qu'il es! le propre agent du développement de celui-ci ; à testicule arrêté, cordon spermatique écourté : cela est fatal. Après avoir demeuré plus ou rooin» longtemps dans l'intérieur du canal inguinal, la glande génitale en eel un jour expulsée ; elle tend alors à descendre dans les bourses ; mais c'est  ce moment qu'interviennent précisément quatre éléments d'ordre secondaire, mais qui jouent pourtant un rAle considérable, el qui font, au total, que le testicule, désormais incapabted'accoraiillrladernii'Te étape de sa migration, s'arréledans la région inguinocrurale. Ces quatre éléments sont; 1' la brièveté du conlon spermatique, dont je viens de parler; '2' les adhérences du cordon spermatique à la paroi du canal vagino-péritonéal ; S'* la présence des libres du petit oblique qui doublent la vaginale, lui adhérent el l'empêchent, n'ayant plu» assez d'élasticité pour se développer en anses crémastériennes, de terminer sa « locomotion » ; -4° l'état rudimentaire du scrotum et son oblitération cellulo-fibreuse. Sur tout cela, dont J'ai dit un mot déjà, je reviendrai bientôt, fi propos de l'anatomîe pathologique.
Pour ce qui concerne les migraliona alierranles, on peut les explii|ucr de deux manières : ou bien les considérer comme des types déviés d'une simple migration arrêtée, par glissement, refoulement du testicule, ou bien les attribuer à une anomalie d'insertion gubernaculaire. Je ne puis me prononcer sur le plus ou moins de vraisemblance de ce dernier mécanisme ; j'ignore encore, malgré 1^8 recherches auxquelles je me suis livré, si ce gubernaculum a vraJmcDt une insertion régulière, lixe, constante, el s'il est vraiment possible de la préciser, quoique bien des auteurs l'aient décrite d'aaa manière très limpide, sans doute pour ne l'avoir jamais vue : à fnrliori ne puls-je évidemment avoir d'opinion sur ce qu'on est convenu d'appeler les insertions anormales de l'organe. Si vraiment le gubernaculum joue encore un rôle actif dans la dernière étape de la migration du testicule, si c'est vraiment lui qui, régulièrement inséré dans le fond du scrotum, y attire régulièrement la glande; si, d'autre pâr(, il est démontré que ce gubernaculum puisse, sur certains sujets, s'attacher sur les plans Qbreux du périnée, sur l'ischion, dans la région crurale, je ne disconviens pas qu'il soit commode, sinon légitime, de mettre sur le compte de ces insertions anormales la genèse desmîgralîons aberrantes. Mais, pour raisonner par l'absurde el pour bien montrer l'eKlrême difficulté de ce point d'anatomie.
20 FIERRE SEBILEAU. — MALADIES DU TESTICULE.
comment adapter à la pathogénie des ectopies périnéales, exemple, raction d'un organe que quelques anatomistes, coi Jules Cloquet (1), Lockwood (2), considèrent comme allant r» lièrement s'attachera Tischion, ou bien se confondre aveclesphit externe de Tanus, quand ces ectopies sont si rares qu'en 1857 Cui n'en connaissait que six cas, tandis qu'au contraire d'autres aut n'ont jamais observé les insertions périnéales dont il s'agit, matière de gubernaculum, tout est contradiction. Je ne puis n moins m'empêcher de faire sur ce point une remarque : c'est dans les rares observations où on a pu constater que le testi périnéal était maintenu dans son ectopie par une bride, c'est par conception tout à fait arbitraire des choses, et sans aucune do sérieuse, qu'on a pu, comme Curling et Adams (3), supposer que « bride était formée par le gubernaculum ; seul, Jalaguier (4) appliqué à l'étude de cette sorte de pédicule ischio-testicu trouvé par lui sur un petit malade : il était fibreux, aponévroti contenait beaucoup de vaisseaux, mais pas de fibres musculaire le répète encore une fois : il est impossible, aujourd'hui du m d'édifier une théorie de la pathogénie des ectopies testicul aberrantes sur les dispositions anatomiques et le rôle physiolof du gubernaculum. Aussi bien est-il très logique, ainsi que montrerai plus loin, de les tenir simplement pour des modificat des transformations, par déplacement mécanique du testicule différents types d'ectopie régulière.
Anatomie patholog^iqae. — l"" Position du testicule. —
que je l'ai déjà dit, les ectopies du testicule ressortissent à variétés d'anomalies de migration : les migrations arrêtées ( migrations aberrantes.
Les migrations arrêtées sont simples ou déviées.
Les premières comprennent : a) Vectopie lombaire ou sous-r tout à fait exceptionnelle ; b) Vectopie pelvienne ou iliaque^ pli quente, qui est dite supérieure ou inférieure suivant que le tes occupe la fosse iliaque interne elle-même ou qu'il siège jus dessus de l'orifice profond du canal inguinal, ce qui est l'ordii c) Vectopie inguinale qui est interne, interstitielle ou externe, selc le testicule est simplement engagé, complètement enfoui dî canal inguinal ou qu'il en émerge par l'orifice extérieur. Ui récemment publié par Galine (5), démontre que, pour cons
(1) Jules Cloqubt, Rech. anat. sur les hernies de rabdomen, p. 17 et s\ii\ Méquignon-MarviSf Paris, 1817.
(2) C.-B. Lockwood, The Iransition of the Testicles {Brit. med. Journ.^ U
(3) CuRLiNO et Adams, cites par Ch. Monod et O. Terrillon, loc, cit., p. ,*
(4) Jalaguier, thèse de Bbzançon déjà citée, p. 20.
(5) M.-A. Galine, Ëctopie du testicule sous la peau de Tainc {Soc, méd, d séance du 10 déc. 1889; Presse méd., l«r avril 1899, n*» 26, p. 129).
ANOMALIES Dli MIGRATION.
SI
cclopîe exLra-inguinale ou sous-culanfe le testicule peut, soil l'inerger de]'orifice inlercolumnaire, soit défoncer la paroi anli-riiMire il» canal ÎDguinal. Ce dernier es» est iWidemmenl cxceplinnnel.
Lcssecondes(ectopie9d6vii3eB)sont plus rares que lespn^ct-ilenles. ïïn compte parmi elleg : 1° comme variétés de la crjplorcliidîe pelvienne : a) Veclopie l'élrovéakale, signalée par Charpy et Desforges- Hériel ( Ij. qui trouvèrent le testicule dans le petit hassin, appliqué contre la Tacc postérieure de la vessie dans la région supérieure droite de celle-ci, au-dessus et en dehors de la vésicule séminale corres-
Gil^.
rejc-ti û gauche (DeafoiçcB-Miiricll.
pondante (11^. I) ; i>) Veclopie crurale profomle qui vient, ainsi qu'on a pu l'observer sur plusieurs sujets, de ce que le testicule, empêché par un obstacle quelconque de pénétrer dans l'orifice profond du caoal inguinal, glisse en bas et eu dedans, aborde la partie interne de h gaine des vaisseaux fémoraux, sy engage et aborde ainsi la région crurale où il se place, tout comme en pareil cas l'intestin, sous le Fascia cribriforme, en dedans de la veine fémorale ; 2" coraoïe variétés de la crj'plorchidio inguinale' al Veclopie crurale superficielle, où le testicule se loge dans le tissu cellulaire supcrOtiel de la racine de la cuisse, quand, après avoir abandonné le canal mguinal il rencontre quelque bandage qui trouble son cheminement lers les
bourses cl le refoule en dehors : h) Veclopie cruro-scrolale de Godard, dans laquelle le leslicule, sorti du lunnel inguinal, ru lieu de s'engager dans les bourses, s'insiouo dans le pli cruro-scrolai ; c) l'fc/opie pubo-pénienne antérieure , donl W. Popow(l) aobservé deux cas; le leslicule gauche, non atrophié, occupait la racine de la verge, en îivant de la parLîe inférieure du pubis ; d) Veclopie pénienne décrile par Guermonprez cl Pouparl (2) qui ont observé le cas remarquable d'un individu donl le testicule gauche avait glissé dans les légutnents jus<iuo dans le fourreau delà verge du côlé droit (fig. 2);c) Veclopie aotis-alulominale dans laquelle la glande, dégagée du canal inguinal cl
Kig. a. — IJcIoiiic Id^lioiiluiri: piirieniie (Pouparl).
rcnconLrant un obstacle, la peloled'un bandage, parexemple, s'insinue tious la peau de la paroi abdominale, dans le tissu cellulaire, à une dislance variable de l'anneau externe. Il est possible qu'eu remontant ainsi le long de la paroi abdominale, le testicule se place encore soit dans l'épaisseur de la paroi musculaire (petit oblique et Iransverse), soit entre le péritoine et la paroi abdominale ./'ircc/o/Jif/x-nVi^a/e, trè» rare, dans laquelle la glande descend vers le périnée oii elle se place superficiellement, sous les téguments (fig. 3 et 4), quand, après son émergence du canal Inguinal, comme dans l'observation de Godard, elle se heurte à un bandage ou bien ne trouve pas de sac scrolal pour la recevoir.
Cette ectopie périnéale. comme le fait remarquer Bilton Pollard (S), présente deux variétés : la scrolo-fémorale, où le leslicule occupe le
(1) w. Popow. Ectopie lesUculaire péno-pubienne BnUrieuro (Bull, de 1a Soe. anat. de ParU, LXilI' année, 5° eérie. t. II, ^3' fasc, juin 1HH8, p. 655),
(2) J. PoupAiiT, Un type nouveau d'ecLopic tcaticulaire, thèse de Paria, 1807, n« ISO; chBi Jouve, Paria, 18«7.
(3) B1I.TON PoLLApn, A caac of peHnfuI disp1 ace nient of Ihc Leslîelc (The Lancel, H july 1891, p. 7(1).
sillon qui sépare la cuisse du périnée, el la pén'néale craie, oi'i il est placé derrière le scrotum, à un poucn et demi environ de l'anus, tout prè's du raphé mc^dian. Maximilien Wennibergcr (1) qui, dans un récent mémoire, a réuni soiî^nte-qnalorze observations d'cclopic périnéale, évalue à lû p. 100 seulement la proportion de fréquence delà première variété.
Je me suis déjA expliqué sur le rôle que pouvaient jouer dans la
formation de ces ectopies exceptionnelles les insertions vicieuses du
I cordon gubernaculaire. Sans y contredire absolument, je tends i\
Ei'Lopic fil
croire que beaucoup d'entre elles sonl plutAt la conséquenee d'une thérapeutique irraisonnée et qu'elles ne sont souvent autre chose que la déviation forcée de la migration normale mais retardée dun lesticule qu'on déroute.
2" Mobilité du testicule. — Eclopié dans l'une ou l'autre des régions que je viens d'indiquer, le testicule est, suivant les cas, fixe ou mobile. Il est ordinairement fixe dans la cryptorchidie abdominale «t dans la cryptorchidie iliaque, souvent mobile dans l'eclopie cruro-scrolale et dans l'ectopie crurale superficielle, souvent fixe dans l'ectopie crurale profonde, et, d'une manière générale, mobile dans l'ectopie périnéale d'oi'i on l'a vu, le scrotum restant toujours -obstinément fermé devant lui, remonter jusque dans le ventre. Mais c'est vraiment dans l'ectopie inguinale que les oscillations tesliculaires atteignent leur plus baul degré. Orientée suivant l'axe du canal inguinal, présentant en avant sa face externe, la glande erre facilement, au moins chez les sujets jeunes, d'une extrémité h l'aulre du tunnel qui la renferme. Chez les adultes, il n'est pas rare de voir ce caractère s'atténuer peu A peu et le testicule prendre une position immuable. Il se fixe alors soit au milieu du canal, oii le maintiennent des adhérences séro-splanchniques, conséquence des phr-
'-nlralht. filr ilie
2'i PIERRE SEBILEAD. — MALADIES DU TESTICULE.
nomonps irritaloircs ou tnflainmaloircs donl il esl soiivenl le siège, souvent enfoui dans une sorle de logetlc qu'il se creuee, comprimé par le bandage, sous l'une des parois ilu canal inguinal.
3" Position de l'épldldyme et da [canal dérërent. — D'une manière générale, on peut dire que là oii s'arrête le testicule, là se renconlreiil aussi l'rpididynie el l'origine du canal délércnl ; il s'étalilil cependant, dans ccrlai ns cas d'ectopie inguinale, entre la glande ot son appareil excrrlinir une dissociation que Follin (1) a signalée le premier et dont il a déposé plusieurs échantillons au musée Dupujtrcn, que Torrillon a retrouvée sur un sujet, el dont j'ai élé personnellement à môme, au cours d'une opération, d'observer comme une ébauche. Le testicule reste dans le canal inguinal : au-dessous de lui descendent, dans une cavité vaginale qui se prolonge vers te scrotum, soit ensemble l'épidid^me etiecanal détérent, soit le canal déférenl tout seul (fig, 5) ; en ce dernier ras, l'épididynie reiilc ndjacent au lesticule.
-i" BiBpositton du péritoine. — La cavité vaginale ne commence proprement à se former qu'au moment niL le testicule s'engage dans la lîliére inguinale : dans les cctopies abdo- '■l'I^toSt'S-T'lc'"''/- minales et pelviennes, le testicule esl ni tu dd lie liant (II- i'<^pi- donc comme à nu, simplement fixé, i ileaccmlnnt ( jusqu au [^ oj, j| s'est arrGlê, par une sorte de
■'- '— mv ïilapiva ,. , '
mesorcnium plus ou moins court;
Durel (2) rapporte dans sa thèse qu'on a vu très exceplionneltoraent le péritoine former autour du testicule en eclopie abdominale une sorte do loge, de cavité vaginale imparfaite où l'inleslin parfois peut pénétrer el s'étcanglcr. Au contraire, dans les ectopics inguinales el dans celles qui en dérivent, la glande est enfouie dans une cavité séreuse propre, la cavit^i vaginale. En règle, on peut dire que le testicule entraîne avec lui sa vaginale partout oi'i il va. el que celle-ci, s'arrélanl avec lui, ne se reirouve pas là où il n'est |ja&. On a cependant noté sur des sujets alleinis d'eclopie inguinale que la vaginale descendait beaucoup plus bas que les bourses et plongeait jusque dans le scrotum. Trois ordres de causes peuvent réaliser celle disposition si bizarre
11) E, FoLLiK, t.ludes snaluuiiqups cl paLholo^iqucB sur les anomalies de posilîon (■t les ntropliies du lesLicule (Arch. géa. de mid., ISIil, i' efrie, t. XWt. p. ■îùl], [i] UtiRBT, Des variilli^ roi-cs de la licrnie in(;uinale, UiÈ«e d'ai;>'i3):alion.
Fig. 5. -
Terrillon).
kmkCe : l" la coexislence d'une hydrocéle congénitale; Fxislence d'une hernie congénitale; 3° la dissociation Icstiididymaire dont je parlerai plus haut. En tous ces cas, lalc est. pour ainsi dire, forcée par le Hquide et par Tinou bien entraînée par c*; ijui, de l'appareil génilal, a pu lir In migration totale. C'est là un mécanisme simple: il voir cefiendant échappé à la conception de ceux qui ont pré- Isyer la théorie de la préformalion de la vaginale sur ce fait Aose iuleblinale ou le liquide périlonéal pouvaient pénétrer cavîlé vaginale d'enrants dont le testicule restait en ectopie. DODtré ailleurs que la Tormalion de la séreuse vaginale est
il hie k la migration Icsticiilaire, qne le prolongement
ae procède de quelques millimétrés seulement le testicule,
■ debors «les trois éventualités dont je parlais tout à l'heure.
limuis vn se développer une vaginale là où n'existait pas la
i)tèûla)B.
ie du teslicule cctopîque peut se comporter vis-à-vis du e i|ualre manières dilTércntes : 1" rester en large commute ««c lui, ainsi qne cela s'observe, à l'état normal, dans. iWesp^cesnnimalcft; 2» subir une oblitération partielle, une ♦ r4rrcÎB»cment annulaire qui ne laisse persister qu'un orifice tùin» étroit entre le péritoine et fa vaginale, ainsi qu'il m s H'ea constater plusieurs exemples; 3° subir une oblitérapfcle. jusie au-dessus du teslicule ; i' subir une oblitération H drli ilu pAle supérieur du teslicule, au droit de l'orilice
Inguinal proronil. Ces deux dernières variétés forment ce que Follin f I) i a appelé les eclopies à canal fermé.
Ainsi s'expliquenl les rapporLsdilTérents qne l'inleslîn peut ail'eclrr avec le testicule, rapports que je vais étudier maiiitenaut.
3° Rapports de l'intestiD avec l'appareil testlculalre. — 'I. Dana l'ectople inEninale. — L'eclopie inguinale et celles qui en dérivent sont très souvent compliquées de hernie inguinale congénitale (fig. 6). Cette hernie n'est qu'une herniu intestinale. Les rapports de l'intestin et du testicule dépendent de l'évolution que le canal vagino* péri ton éal a subie. S'il y a large communication entre la vaginale et le périloine, l'intestin plonge librement dans le canal vaginopcriloncal et peut, suivant les cas : rester en arrière du testicule, se mettre en contact avec lui, le dépasser, se laisser dévier par la résislance qu'il oppose à sa progression. Tout cela esta examiner. Il est rare que, dans une hernie à canal ouvert, l'intestin reste au-dessus de la glande génitale ; tAl ou tard il l'atteint, se place en avant d'elle el, quelquefois, finit par lui adhérer. 11 est plus rare encore qu'il la dépasse ; cela se voit cependant, non seulement dans les ectopies extra-inguinales, mais encore dans les ectopies intra-inguinales, beaucoup moins souvent, il est vrai, dans ces dernières. Le sac prend alors la forme d'un sablier dont le col correspond à l'anneau extérieur.
A. Broca (2) a attaché une grande importance à ces derniers faits et les a considérés comme une preuve de la préformation de la vaginale. La vérité est qu'en ce sens ils ne signifient absolument rien. J'ai démontré que la préexistence de la vaginale était une fiction. Ordinairement, au-dessous du testicule en crjplorchidie, il y a un petit cul-de-sac, un prolongement très court, et c'est tout. Là peut s'insinuer l'intestin, après a voir contourné le testicule ; la locomotion <{u péritoine fait le reste, et cet intestin peut ainsi, entraînant luimême, par glissement, la séreuse en une véritable formation vaginale que le testicule ectopié est incapable de réaliser pour son propre compte, former hernie au-dessous de celui-ci, non seulement se développer dans l'aine en bubonocèle, mais même pi'nétrer jusque dans le scrotum en oschéiocèle; il va sans dire que le bubonocèle est plus fré- «luent, l'étal ordinairement rudimenlaire du scrotum ne permettant pas à l'intuslin d'en appeler davantage à la locomobjlité du péritoine.
Dans quelques cas d'ectopie inguinale, il y a déviation de l'intestin hernie : ainsi naissent : 1** la hernie propérilonéale; '2" la hernie pariétale interstitielle; 3° la hernie pré-inguinale; i" la hernie enkystée de la tunique vaginale.
La hernie propérilonéale se compose de deux sacs : l'un se confond avec le canal vagin o-péritonéal et y descend plus ou moins bas ;
(t I Koi.Lix, ioc. ciL, (). Ub.
(a) A.BHooA.art HnKutB iriavtnKi.B da Diclionruiire eticyclopédiiiut des se. méd., it n^i'ie, l. XV, 2* rase, p. 781; d Paris, chez Mssson, IHSS.
ANOMALIES DE MICRATIOX,
l'autre, dans lequel dôbouclie le premier, s'insinue entre le Taficia Iran s versa lis cl le pi^ritoîne et débouche dans la cavité ventrale par un orifice de dimensions variables. Le diverticule de la liernie propi'^ritonéalepeut siéger, soit dans la fosse iliaque, soit derritTe la surface quadrilatère de l'os coxal, soiL derrii>rc le puhis ; il parait dû an refoulement partiel et latéral du sac d'une hernie congénitale qui ne peu^ pas réaliser son expansion dans le canal inguinal, ou, ce qui revient à peu prés au même, à la distension de ce qu'on a appelé le rustîbule rélro pariétal, lequel vestibule n'est pas autre chose que l'entrée, la partie initiale du canal vagino-péritonéal.
ConLraircmenl à la hernie propéri Ion éa le tiui, précisément en faisou des unamalies congénitales du vestibule rétroparîétnl, et .grAce à l'existence de ces diverticutes péritonéaux para-inguinaux el fiaracruraux où, d'après Kronlein, l'iiilesUn peut s'engager pour former une hernie propéritonéale, conlrairement, dis je, à la hernie firopéritonéalo qui peut se développersurdessujels à migration tesli- •culaire complète, la hernie inguinale pariélo-inleratilielte parait relever «sclusivement de leclopie du testicule. Bloqué non seulement par Je testicule, mais encore, ainsi que Ta justement fait observer le • firorcsseur 'Filiaux (1), par le tendon non perforé ou rt'duità un tréa f>elil pertuis du grand oblique, TintesLin, incnpable de s'épanouir en dehors du canal inguinal, se développe entre le fascia Iransvorsalis «t le grand oblique dans l'épaisseur de la paroi abdominale, du cûlé <Ie la paroi supérieure du tunnel, dans l'intérieur de laquelle il s'infiltre quelquefois très loin. On a, depuis quelques années, battu en l>rèche la théorie de M. Tillaux; on a dit que tout obstacle, toute résistance siégeant au niveau de l'orince inguinal externe, un bandage •nid appliqué par exemple, pouvait, au même titre que l'ectopie du ■testicule, engendrer la hernie parléto-înlerstitielle. Cette critique, qui fl'appuîe sur quelques faits cliniques, ne fait précisément que valider l'interprétation donnée par M. Tillaux, et c'est bien le cas de dire ^ue l'exceplion coniirme la règle.
L'n mol seulement de la hernie pré-inguinale : l'intestin, après nvoir dépassé le testicule, ne rencontrant pas de scrotum oii il puisse se développer, s'étale quelquefois sous la peau de la région inguinale, au-devant du grand oblique, en une sorte de large bubonocèle. La hemic inguinale superficielle est encore réalisée quand l'intestin * 6uiL le testicule qui se dévie en dehors, dans le pli de l'aine, et se placit, sous les téguments, en dehors de l'orifice extérieur du canal inguinal et en avant de l'arcade de Paltope •> {'2).
Lorsque le canal vagino-péritonéal a subi une oblitération încom-
(1} TiLLAttx. Anal, cliinii^,, l" cdJL, p. 73S, el Leçons de clinique cliirur);., j>. 111 ; chci Aiselin et IfouKenu, Paris, IKSS.
(ï) Peul Bsnosn, arL Hbbme du Trnilc de rhiriipuie, 1" cdit.. t. Vr, p, '«-i; «hci O. MasEon, Pans, man.
plèle, rinlcslin reste à une certaine distance du testicule, s de lui par une cloison perforée. Il peut se produire alors un dent rare et curieux : Tanse intestinale peut forcer lentement fice dont est creusé le diaphragme et venir au contact du testi s'il y a hydrocèle, elle Hotte à nu dans le liquide. On V s'étrangler sur Tarête vive de la cloison. Cette variété bizai hernie ne coexiste pas nécessairement avec Tectopie testiculaire, comme tout ce qui dépend d'une anomalie du canal vagino-périti elle est au moins fonction d'une descente retardée ou tardive une des variétés de la hernie enkystée de la tunique vaginale
Lorsque le canal vagino-péritonéal est haut et complët( fermé, il ne se produit pas de hernie ; alors Tectopie existe à moins, ce qu'on a quelquefois observé, que parallèlement au vagino-péritonéal une hernie commune, à sac distinct, ne p dans le tunnel inguinal.
Lorsque le canal vagino-péritonéal a subi une oblitération plète (pour ce qui concerne son calibre), mais partielle (pour ( concerne sa longueur), et que Je travail adhésif s'est opéré seul près du testicule, une variété nouvelle de hernie inguinale peut de ce processus anatomique. L'intestin pénètre dans le sej supérieur, libre, du processus péritonéo-vaginal, en force le (pi'il déprime et qu'il fait pénétrer dans la cavité vaginale ; s'il 3 drocèle, l'intestin flotte — mais cette fois recouvert d'une envelo dans le liquide péritesticulaire : c'est une nouvelle variété de enkystée de la tunique vaginale. Quand elle n'est pas compag l'ectopie extra-inguinale, celle-ci est au moins la conséquence migration retardée.
J'ai peu de chose à dire des hernies qui compliquent les ec inguinales à type dévié. J'ai déjà signalé que l'intestin p< s'épanouir en une hernie pré-inguinale ou inguinale superfi le testicule étant encore renfermé dans le tunnel inguinal. Il encore se comporter ainsi quand il accompagne le testicule q sortir de la traversée inguinale, se « porte au-devant de la abdominale ». Enfin, on l'a vu suivre la glande génitale vers lai de la cuisse, superficiellement, vers le périnée, sous la peau, el le pli cruro-sc rotai.
6. Dans rectopie abdomino-iliaque. — Très exceptionnels et tant une simple mention, les cas où l'intestin s'est engagé et étr dans une loge formée par le péritoine autour du testicule crypton
Assez fréquents, au contraire, les cas où on a vu coexister l'et abdominale et la hernie inguinale, funiculaire ou scrotale. d'une hernie acquise qu'il s'agit alors dans la plupart de (A. Broca) (1). Dans une note lue à la Société d'anatomie. Tuf
(1) A. BiiocA, Hernie inguinale avec position inconnue du testicule, etc. de la Soc. ana(., Paris, 1H87, 5« série, t. I, p. 236).
Bazy, dans leur réponse à Broca, ont émis Topinion que celle hernie ^lait ou, tout au moins, pouvait être congénitale. Je m'inscris en faux contre cette théorie si on prétend l'appliquer aux ectopies abdominales élevées, car il n'existe alors nulle apparence de formation vaginale ; j'y souscris pour les ectopies iliaques para-inguinales, èla condition qu'on entende simplement dire par là, non pas que l'intestin pénètre dans une vaginale préformée, mais simplement qu'il déprime, qu'il pousse, qu'il développe, ce cul-de-sac péritonéal très court qui accompagne le gubernaculum dans l'intérieur du canal inguinal, c. Dans Tectopie crurale. — On a vu le testicule glisser de la région rétro-inguinale dansTanneau crural ; l'intestin peut l'y suivre: Tune et l'autre chose sont exceptionnelles.
6" État des éléments funiculaires. — 11 y a trois ordres de choses à signaler dans le cordon: 1° sa brièveté ; 2* son adhérence au canal vagino-péritonéal ; 3® la présence des brides crémastériennes.
La brièveté du cordon est variable, mais on peut dire qu'elle ne fait jamais défaut. Sur les sujets qu'on opère de bonne heure, je crois qu'elle ne s'oppose jamais à la descente artificielle du testicule, mais <ians aucun cas on ne réalise celle-ci sans exercer sur le paquet funiculaire une véritable traction. Il est évident que c'est là une lésion secondaire; le cordon est trop court parce que le testicule ne descend pas. L'adhérence du cordon à la surface extérieure du canal vaginopéritonéal a été observée par tous les chirurgiens qui ont pratiqué l'orchidopexie et la cure radicale de hernies inguino-congénitales. Cette adhérence vient de deux choses : 1** de ce que la séreuse, chez quelques individus, au lieu de couvrir seulement le front du cordon, s'enroule plus ou moins complètement autour de ses faces, ainsi que je l'ai démontré; 2"* de ce que, peu à peu, cette séreuse, qui tout <i'abord était lâchement unie au funicule, lui devient de plus en plus adhérente et Gnit par être avec lui en véritable continuité fibreuse. Cette sorte de péri vagi nali te trouve sa raison dans l'irritation aiguë ou lente, quelquefois dans l'infection, intense ou atténuée, de la séreuse, car la hernie, l'hydrocèle, l'orchite peuvent habiter tour à tour cette vaginale où siège un testicule soumis, d'autre part, aux heurts accidentels et aux froissements d'un bandage. Ainsi, du reste, s'expliquent encore les adhérences du testicule à la vaginale, à l'intestin, à Tépiploon. Il s'en faut, et de beaucoup, que tous les ectopiques en soient là.
La présence des brides crémastériennes dans le cordon est extrêmement importante ; de toutes les cause$ qui, au cours de l'opéralion, font que le testicule reste « obstinément fixé dans l'aine », elle est à coup sûr la plus puissante, malgré ce qu'en pense M. Lucas Championnière qui accuse une « sorte de trousseau fibreux » imaginaire, lequel me paraît précisément n'être qu'un crémaster, dans l'espèce méconnu par Topérateur. L'on sait comment à Tétat normal
ItU PIERRE SEBILEIO. -MALADIES DU TESTICULE.
le gubernaculum, qui adhère dune manière Lrca îiilime au bord îtifl rieur du pelil oblique. cnLralne avec lui dans sa rélraction progressive cl, parconséquenl, avec le lesl.icule, les fibres de ce muscle, lesquellesse développent, s'allongent en longues anses crémaslériennes. Eh bien, quand la migration complète ne s'accomplit pas. il ne reste de la formation crèmasLérienDe que la fusion intime de la queue gubernaculaire avec la ceinture musculaire de l'abdomen, et quand on veut attirer le testicule dans le scrotum, les adhérences s'y opposent ; les faisceaux tendres et lâches du fœtus obéissent bieu à l'action continue et lenlc de la rétraction d'un gubernaculum qui entoure .ton testicule d'une tunique érylhroïde; ceux de l'adolescent résistent H la traction brusque et extemporanée du chirurgien. Il faut le»couper, les dilacérer. Sans cela, pas d'orchidopexie. Voilà ce qu'est, eu réalité, le trousseau fibreux qu'on incrimine.
"" État du scrotum. — Le scrotum des cryptorchidea est ordinairement petit, asymétrique, rudimentaire du côlé oiile testicule n'» pas accompli sa migration. Une fois, Jalaguier a Liouvé les bourses- « pour ainsi dire fermées par une sorte de membrane fibreuse •> quk émanait de l'appareil suspenseur vicieusement disposé.
8° État du testicule ectaplque. — On a beaucoup discuté sur 1» question de savoir quelles TUodiGcatlons analoraiques la cryplorrhidie imprime au testicule; cela prouve une chose: c'estque les cas ne se resseinblent pas. Godard (I) disait : « Le testicule est simplement moins volumineux, mais sastrucLure n'est pas modifiée ». FolUn et Goubaux (2) répondaient : « Le testicule est très atrophié, et dao» son parenchyme s'opère une transformation fibreuse ou graisseuse qui détruit les éléments caractéristiques de l'organe ». Et ces affirmalions contradictoires étaient contemporaines.
Il y a donc un point sur lequel on est d'accord : en règle générale le testicule ecl.opié est petit. Mais est-il petit parce qu'il manque à son développement queligue condition de sa vie physiologique, la mobilitéscrotale, ou petit parce que des lésions pathologiques de dégénérescence envahissent son parenchyme?Lemicroscope, qui avait répondik sur ce point d'une manière différente à Godard et à Follin, a tranché défiDÎlivement la question et, chose curieuse, les a mis d'accord d'unemanière posthume après les avoir autrefois divisés. Arlhaud (3), en efTel, a clos le débat par des conclusions très précises. Variot (4]^ Thérèse, Morax, collaborateurs du travail de P. Besançon, et Bezan-
(1) GoriAnii, Études sur la monorehîdie el la cryptorchidie cliei l'hommo (JWnr. lie la Soc. de bioL. ISbe, 3° Eério, t. III, p. StS-tas).
',3) GouHAUi et roi.LiK, De la crypLorchidie chez l'honiiiie el les principaux antinaux domealiques {ifém. de la Soc. de biol., IBSà. p. 393-33U).
(S) Cil. Miixoii el Artiiaud, Anatomie palliologiquo du leslifulo en ectopïe {Areh, gin. de méd., dic.issi).
(t] VAntut el Paul fiaiAKçon, InHuencc de ta aécrëlion testiculaîre sur le dévcloppeinenl organique [Gax. méd. dt Parti, d" 20, 1( mai 1893].
fOQ i' I ) lui-raCme, d'odI pu que confirmer sus observations. Félizel i-l ~ranca(2'i, loul récemmenl, leur ont donné la consi'-cralîon dt^rinilive, Woici '■ Chez l'enfant (jusqu'à quinze ans environ), le lesUcuIe ectoiquene pn'sente aucune modincalionèpiLhéliale; mais il y existe des ) interstitielles abondantes; partout, dans l'albuginée. dans k corps d'HIj^ore, à la périphérie du lobule et entre les tubes sémits, le tissu conjoDCtir, à divers stades de développement, est ■trémement abondant. Chez le pubère et chez l'adulte, les lésions ot véritablement parenchyme teuses; les cellules épithéliales devienmt granuleuses cl subissent la dégénérescence graisseuse; l'épikèlium finit par disparaître; l'évolution conjonctive s'accentue et Htubes séminipares subissent une véritable transformation fibreuse. ptl!es sont les lésions; Ch. Monod et 0. Terrillon (3) considèrent, après Arthaud, qu'elles sont les deux étapes d'un seul et même processus, une orchite interstitielle péri vascul aire, et que les altérations qiithéhales sont fonction de la sclérose. Télizct et llranca, au contraire, semblent établir une distinction entreles deux ordres de lésions: chez l'enfant, la prolifération conjonctive est diffuse et périvasculaire ; elle détermine une atrophie primitive : les lésions sont d'emblée interstitielles; chez l'adulte, la prolifération conjonctive est, en quelque Wftc, localisée et péricanaliculaire ; elle détermine une atrophie ^condaire; les lésions sont d'abord parenchymateuses.
Quelque interprétation qu'il convienne de donner des choses, un fait reste donc corlain que voici : ni en apparence, ni en réalité, un jeune Iwliciiie ectopiqiie n'est sérieusement endommagé; eu vieillissant, il ^'slrophie et dégénère. Godard avait surtout examiné des adolescents ; Follin des adultes : de là était né le dissentiment. A ces régies il y a ■le» exceptions ou, tout au moins, à ces transforma lions il y a des ilegris. Je me rappelle, pour ma part, avoir trouvé, au cours de deux «péralions et chez des adultes, deux testicules en cryptorchidie in^inale de magnifique apparence. C'est, sans doute, àdes cas de ce pore que Guînard faisait allusion quand il disait à la Société d'anatoiuie (4), dans un langage qui a dû trahir sa pensée, que » les faits n'iitjîent pas rares de cryptorchidie double laissant aux sujets qui *ii»nt porteurs énergie vitale et fécondité a. Je crois que le testicule ^Ixloininal s'atrophie plus vite que le testicule inguinal et, selon moi, liiut dépend, en pareille matière, esceplion faite pour les maladies 'jui peuveut atteindre l'organe, du degré de mobilité dont jouit celuiïi- Quoi qu'il en soit, ces faits méritent d'être mis en relief, précisément parce qu'ils vont à l'enconlre de ce qu'on trouve écrit sur les
"I Ptul Bbuscon, loe. eil.. p. M.
I>) 3. fiuiar et A. Bha^ca, Hialotoeic du teslkule ectopique (C, It. hebd. des •àncH ilr la Sue. de biol.. Il oct, it 28 oct. 1898, u» 31 el 32, p. 911 et W7). 0) Ch. Mono» et O. TEnnnxoN. loe. cit.. p. », i i. ib.
iiHi., Kip. û ta ('otiim, de W. Popow {Bail, de U Soc. »nat. de Paru,
lésions anatomiques du testicule eclopié ; c'est ainsi qu'A. Pilliet(l), ayant eu l'occasion d'examiner la glande séminale d'un sujet de vingt ans, et ayant trouvé que celle-ci présentait des altérations profondes <le cirrhose épithéliale et d'endo-périartérite oblitérante, conclut pour expliquer une sclérose aussi prononcée que, d'une manière générale, toute glande cryptorchide doit présenter une moindre résistance à des infections qui passent inaperçues en raison de leur légèreté, et qu'il n'y a pas à croire à la restauration possible des propriétés fonctionnelles d'un testicule adolescent replacé dans le scrotum. Or le malade qui provoquait une pareille affirmation élait un ectopique qui, à six ans, avait eu les oreillons et, à onze ans, avait présenté des accidents manifestes de torsion du cordon spermatique! Il ne saurait donc être pris pour type.
9^" La sécrétion spermatique chez les ectopicnies. — Chose curieuse et qui, pour certains cas au moins, paraît en contradiction avec les faits anatomiques que je viens de signaler, tout testicule ectopique, même à cette époque de la puberté où les dégénérations épithéliales n'ont pas apparu, est physiologiquement stérile. Je n'en sais pas la raison. Et je la sais d'autant moins que, dans les rares observations qui ont été publiées de spermatogénèse conservée, je ne trouve rien de spécial, rien qui ne soit commun aux très nombreuses relations données, jusqu'à ce jour, de spermatogénèse perdue.
Cette incapacité fécondante est un point sur lequel tous les auteurs sont d'accord. Les observations qu'on a faites sur les animaux confirment de tous points celles dont l'homme a été l'objet. « La Clôture, étalon cryptorchide, acheté comme reproducteur par l'Administration <les haras, saillit à Pompadour plus de quarante juments sans en féconder une seule » ; et de ce que le « châtreur de porcs », auteur de 12000 castrations annuelles, interrogé par Cari Lauenstein (2), a observé que les cochons de lait auxquels il laissait un testicule abdominal devenaient de véritables verrats, il ne suit nullement que cela doive rien changer à ce que nous avons jusqu'à ce jour appris, pour la double raison que, pour être verrat, il n'est pas nécessaire d'être fécond et que la qualité de cochon ne met point à l'abri des migrations tardives. En cequi concerne l'homme, Goubaux et Follin, Godard, Curling, Monod et Terrillon parlent dans le môme sens : le testicule cryptor- <;hide ne produit pas de spermatozoïdes; d'une part, chez l'adulte, la dégénération épithéliale empêche l'évolution cellulaire ; d'autre pari, chez le pubère, on peut admettre que les lésions conjonctives qui portent sur le corps d'Highmore mettent obstacle à l'excrétion du sperme. Mais si la règle ne souffre aucune exception chez l'adulte,
(1)'A. PiLLiBT, Note sur un cas d'eclopie testiculairc compliquée d'orchitc biennorragique {Progrès méd., 30 sept. 1893, t. XVIII, no 39, p. 222).
(2) Cari Laue>'stbin> Contribution à Tétudc de la fixation opératoire du testicule -{Sem. méd,, 28 déc. 1892, n^ 66, p. 531).
quelques-unes lui sont infligées chez les animaux jeunes. La thèse de P. Bezançon contient quelques rares observations, empruntées aux classiques, de conservation spermatogénétique, bonne ou mauvaise; Cadiot (I) rapporte que MoUer, sur deux testicules de cheval cryptorchide, a trouvé des spermatozoïdes complètement développés, vivants, mobiles. Quelles conditions favorisent cette spermatogénèse momentanée? Nous rignorons encore et sur ce point nous savons si peu de chose des résultats fonctionnels de Torchidopexie que nous n'y pouvons encore découvrir la clef du problème.
Etade clinique. — Étudier une ectopie du testicule, cela revient à : 1** reconnaître que la glande n'est pas dans les bourses; 2" découvrir la région où elle est définitivement, ou bien momentanément, arrêtée : 3** rechercher sa mobilité ou sa fixité ; 4* se renseigner sur la situation de l'intestin ; 5° étudier les modifications que Tanomalie a pu imprimer à l'état général du sujet ; 6* apprécier les chances de migration ultérieure qui restent à l'individu ; 7** dépister les complications venues ou à venir.
a. Reconnaître que la g^lande n'est pas dans les bourses. — Pas de scrotum, pour ainsi dire, si l'ectopie est double ; à sa place, une peau ridée, noire, épaisse; embryologiquement, la formation du scrotum chez l'homme et les mammifères est indépendante de la migration lesliculaire ; mais quand celle-ci ne s'accomplit pas, le scrotum reste à l'état d'ébauche, d'organe rudimentairc, d'organe témoin. Sa déformation n'est donc très apparente que chez les individus d'un certain âge. Si l'ectopie est simple, les bourses sont asymétriques, atrophiées; le raphé en devient latéral. Au toucher, elles sont vides.
6. Découvrir la région où la glande est arrêtée. — Rien de plus facile pour une ectopie « extériorisée >> ; là où est le testicule, les doigts perçoivent une tumeur « petite, ovoïde, ferme, rénitente, quelquefois cependant un peu mollasse, spécialement douloureuse ». On sent encore une tumeur, sans pouvoir en déterminer les caractères objectifs, quand le testicule, tout en restant caché, n'est pas trop éloigné : ainsi, par exemple, dans l'ectopie inguinale interstitielle. Il ne reste plus que les documents fournis par la douleur que provoque une pression profonde quand le testicule s'éloigne : tel est le cas de la cryplorchidie iliaque inférieure et rétropariélale. Tout manque enfin au diagnostic, lorsque le testicule est enfoui dans la profondeur du ventre.
c. Rechercher la mobilité ou la fixité. — Voici une glande en ectopie, tangible et visible : avec les doigts on l'explore ; si elle obéit aux mouvements qu'on lui imprime, il faut rechercher dans quel sens et jusqu'à quel degré elle est mobile; si elle résiste, il faut savoir où elle tient et,
(1) Cadiot, loc, cit., p. 423.
Traita db chirurgib. X. — 3
si possible, comment elle lient: est-elle fixée de près, de loin, par quelle extrémité? Quand le testicule est caché, deux moyens d'exploration s'offrent au chirurgien : les changements de station du patient et la production de Teffort abdominal. Quelquefois le testicule sort quand le malade est debout et rentre dès qu'il se place dans le décubitus dorsal. Ailleurs, il reste caché quand Tabdomcn est à Tétat de repos et émerge du ventre à l'occasion des cris, de la toux, du vomissement, de tout ce qui produit Teffort ventral.
d. Se renseiflpaer sur la situation de rintestin. — La hernie est, on le sait, la compagne habituelle de Tectopie inguinale et de Tectopie cruro-scrotale ; cette hernie est facile à diagnostiquer quand elle dépasse le testicule dont la situation exac e et les rapports ne se déterminent alors que par à peu près; au contraire, la hernie peut passer inaperçue quand elle reste au-dessus du testicule auquel elle imprime cependant, dans les efforts de toux, une impulsion particulière.
Il faut étudier encore la réductibilité partielle ou totale, aisée ou malaisée, de la masse herniaire, savoir surtout si, en rentrant dans le ventre, Tépiploon ou l'intestin n'entraînent pas avec eux le testicule adhérent. A ce titre, l'existence d'un sillon entre la glande et la hernie permet de dire que celle-ci est funiculaire, c'est-à-dire que le canal vagino-péritonéal a subi, au-dessus du testicule, une oblitération partielle ou totale qui sépare celui-ci de Tinlestin.
e. Apprécier les chances de migration ultérieure. — Dans son étude sur la « sortie tardive des testicules », Oustalel (I) rapporte que, sur 102 fœtus examinés à terme, Wrisberg en trouva 12 dont les testicules n'étaient pas descendus ; cette proportion doit être à peu près vraie et répondre à un pourcentage régulier. La plupart de ces testicules en retard accomplissent ultérieurement leur migration et on se demande comment ce même Oustalet a pu écrire que, dans « l'immense majorité des cas, les testicules arrêtés derrière l'anneau au moment de la naissance n'émigraient jamais dans le scrotum ». Les migrations retardées sont, au contraire, fréquentes; elles se produisent à trois époques principales : soit quelques semaines après la naissance, soit à l'âge de cinq ou six ans, ainsi que Hunter le disait, soit à l'époque où la puberté se dessine, comme l'avait remarqué Hérin. C'est à titre exceptionnel qu'on voit le testicule achever sa migration chez l'adulte, à trente-quatre et trente-cinq ans, comme Verdier et Mayor l'ont observé, et à cinquante-huit ans, comme je l'ai vu récemment. Quand la glande est très mobile, qu'elle est tour à tour pariétale et extra-inguinale, qu'elle flotte, on peut prévoir la descente définitive ; celle-ci s'accomplit alors lentement, progressivement. Dans d'autres cas, au contraire, ceux ordinairement où le testicule reste continuellement caché, la migration se produit brusquement
(1) Oustalet, De la sortie tardive des testicules et des accidents qu^elle occasionne (analysé in Gaz. méd, d« Par(«, 28 oct. 1843, n» 43, p. 694).
«t surprend le sujet au milieu d'un saut, d'un exercice de gymnastique, d'un effort, d'une crise de toux. Deux faits sont à mettre en évidence à propos des migrations retardées : le premier, c'est que le testicule entraine presque toujours avec lui l'intestin ; le second, c'est que, môme quand celte migration s'opère à un âge avancé, la glande séminale, du jour où elle est tombée dans les bourses, augmente de volume, acquiert ses proportions normales et sécrète un sperme fertilisant.
Comme le fait très bien remarquer E. Schwartz (1), en regard de ces faits se placent ceux de réascension, de refoulement ou de rétraction brusque d'un testicule régulièrement descendu dans les bourses. Presque toujours c'est sous l'influence d'une violente contraction ou par suite d'un coup, que le testicule, en bonne place, est refoulé contre l'anneau externe, dans le canal inguinal, ou môme dans le ventre. En un de ces points, des adhérences peuvent le fixer, créant ainsi une ectopie tardive et définitive. Je reviendrai sur cette intéressante question, qui a trait surtout au testicule flottant, quand je traiterai des accidents de Tectopie.
f. Apprécier les modifications de l^étât général de Tindividu. — Je n'ai pas besoin de dire que le monocryptorchide est un mâle dans toute lacception du terme : on se tromperait en lui appliquant le fameux : « tesiis unus, lestis nullus ». Mais que sont, dans Tenfance, <ians l'adolescence et dans la puberté, les bicryptorchides ?
Les enfants chez lesquels ne s'est pas opérée la migration testiculaire sont ordinairement petits, malingres, chétifs, quelquefois grassouillets.
Les adolescents conservent le type infantile ; leurs formes ne se caractérisent pas et leur habitus extérieur marque l'indifl^érence sexuelle. La poussée des poils est retardée; la verge reste petite; ils marquent « jeune » ; ils sont lents, apathiques ; leur caractère est doux, timide. Ils changent quelquefois tout d'un coup, au moment où s'opère la migration testiculaire.
Arrive l'âge de la puberté : celle-ci reste pour eux lettre morte et aucune des transformations importantes qu'elle imprime à l'orgalusrae ne se manifeste. Les voilà désormais des eunuques.
Tous, pourtant, ne subissent pas fatalement cette désespérante évolution. Une chose, en effet, est à noter ici, et très importante : c'est qu'il y a pour les bicryptorchides adultes une sorte de contradiction «nlre les documents qui nous sont fournis par la clinique et les notions qui nous viennent de l'anatomie pathologique. Tandis que <îelle-ci nous apprend que les testicules cryptorchides sont toujours le siège d'une double orchite parenchymaleuse et interstitielle qui les atrophie tôt ou tard, la première, au contraire, nous enseigne que,
(1) E. Schwartz, art. Testicule (ectopie) de V Encyclopédie internat, de chir.f ^ VU, p. 539. A Paria, J.-B. BailUère, 1889.
parmi les animaux et les hommes chez qui la migration s'est arrêtée, il y a un départ nécessaire à établir : d'aucuns prennent, à Tépoque de la puberté, les caractères du type masculin et les conservent toute la vie durant; d'autres, au contraire, évoluent vers le type féminin. Voici quelques preuves : à côté des animaux cryptorchides qui, d'après Sanson (1), « se développent avec des caractères qui ne les différencient pas des femelles », il faut citer les nombreux exemples de chevaux « pifs » qui, d'après Cadiot(2), sont « incessamment tourmentés par l'instinct génésique, recherchent la jument, l'approchent en hennissant, et qui, excités par les senteurs de la femelle, deviennent fougueux, indifférents aux menaces, insensibles aux coups, mordent, ruent, frappent des pieds de devant » ; pour ce qui concerne les hommes, à côté de ceux qui conservent le type infantile, se rapprochent de la femme par leur aspect physique, leurs facultés intellectuelles et morales, et ont perdu toute « capacité congressive », se placent ceux qui portent barbe, ont toutes les apparences de la virilité et pratiquent le coït. Je le répète : il n'y a pas à dire ici, pour expliquer cette apparente bizarrerie, que les mâles qui restent puissants sont ceux dont le testicule ne s'atrophie pas, et que ceux qui deviennent impuissants sont ceux, au contraire, dont la glande séminale conserve approximativement son volume, car, môme en admettant que le testicule échappe quelquefois aux lésions de l'orchite interstitielle, ces exemples d'indemnité ne sont nullement en proportion de fréquence avec ceux où se manifeste la conservation de l'instinct génésique. Presque tous ces chevaux cryptorchides, qui sont fougueux et sautent les juments, ont dans le ventre un testiculefœtal, pelit, flasque, pesant de 20 à 60 grammes; et ce nègre, dont parle Cornil (3), avait un pénis énorme, qui, pourtant, ne portait dans l'abdomen que deux testicules atrophiés et fibreux.
C'est donc ailleurs qu'il faut chercher la raison des faits, et je pcnseque l'étude des castrats peut nous donner la clef du problème. Or, voici précisément quelles sont, résumées par L. Guinard (4), les principales modifications que produit chez l'homme la castration : opérés jeunes, les castrats ne deviennent pas pubères ; ils ont une peau* blanche et douce, des poils rares, grêles et duveteux; ils sont de haute taille, avec un buste court, des jambes et des bras très longs, des épaules étroites, un bassin large, des formes arrondies et empâtées, des seins développés, une voix enfantine, un pénis court et minuscule ; ils sont mous, apathiques, sans courage, sans initia-tive; ils n'ont pas de désirs génitaux; leur faciès est flétri, jaunâtre,
(1) Sa>son, Traité de zootechnie, t. II.
(2 1*.-J, (IvinoT, lor. Cl/., p. 'i2o.
(3) (2oHMi., Hépoiisc à lu cotninunication de W. Popow {Bnll. de la Soc. anal. de- Paris, LXIII« année, 5^ série, t. Il, 23» fasc., juin 1S8S, p. 63â).
(4' L. GuiNARii, art. Casthation du Dictionnaire de physioL, t. II, fasc. 2,. p, 479; chez F'élix Alcan, Paris, 1897. •
poupin; quand ils vieillissent, leur ventre devient gros et mou, leurs jambes sont pâteuses, leur démarche est lourde et massive. Quand, au contraire, elle est pratiquée chez les adultes, la castration produit des modifications qui sont quelquefois assez profondes (l'épiderme blanchit, les régions velues s'éclaircissent, la voix s'affaiblit), mais qui, souvent, sont peu accusées, si bien que la faculté d'entrer en érection et d'avoir des rapprochements sexuels persiste un temps assez long chez les individus émasculés à Tâge adulte.
Eh bien, c'est aux castrats qu'il faut comparer les ectopiques. Ceux
qui, parmi ces derniers, tournent au féminisme, sont ceux dont la
glande sexuelle s'atrophie de bonne heure; ceux qui conservent
l'apparence et les attributs du mâle sont ceux dont le testicule subit
des modifications lentes qui lui laissent le temps d'être influencé par
la puberté. Et il semble résulter des observations qui ont été faites
jusqu'à ce jour que les cryptorchides qui se comportent comme
des « eunuques naturels » sont, à l'image de celui dont Variol (I) a
donné l'intéressante observation, les cryptorchides dont le testicule
s'arrête dans la région lombaire ou dans la fosse iliaque, tandis que
l'ectopie inguinale laisse souvent à ceux qu'elle atteint l'apparence
et les principaux attributs de la virilité.
Reste, malgré tout, un fait à mettre en évidence et à expliquer. Qu'un plus ou moins grand nombre de testicules ectopiques échappe — au moins pour un temps — à l'atrophie, et qu'ainsi l'individu reste puissant : la chose n'est pas douteuse. Mais il n'est pas moins certain que toute glande séminale cryplorchide est une glande inféconde : la règle sur ce point est si générale que les très exceptionnelles observations où un bicryptorchide put, comme le malade de Lucas-Championnière {'2)^ « faire des prouesses conjugales et devenir père de trois enfants » ne doivent pas, étant données les causes d'erreur sur ce point, trouver créance dans notre esprit. Comment donc le testicule, dont la fonction se résume, au total, à l'élaboration de la liqueur fécondante, peut-il, quand il est notoirement infécond, donner à celui qui en est porteur les attributs d'une virilité dont celui-ci ne possède pas, en réalité, le caractère fondamental ? A cela, on peut répondre de deux manières.
On peut supposer d'abord que les lésions de Torchile des ectopiques sont, au début et avant tout, des lésions conjonctives, qu'elles portent particulièrement leur action sur le corps d'Higmore, qu'ainsi se dresse, au niveau de celui-ci, un obstacle à la circulation du sperme, et que dans ce testicule, ainsi et désormais incapable d'évacuer sa sécrétion, l'évolution cellulaire qui aboutit à la formation des éléments différenciés du sperme ne s'accomplit pas complète-
10 G. Variot, Vices de conformation; observations sur un cryptorcliide (Gaz. ««d. de Pari*, 13 févr. 1892, n<» 7, p. 7«). lî) J. Lvcas-Cham PIONNIÈRE, CuFC radicalc, 1892, p. 2i2.
ment : voilà pourquoi Ton ne trouverait pas plus de spermatoz dans ces glandes ectopiques qu'on| n'en trouve dans le parencl des testicules dont Tépididynie est oblitéré à la suite de Tinfe blennorragique, alors que, cependant, la sécrétion d'une lie séminale continue à s'y produire.
La seconde interprétation qui se présente à l'esprit et qui, du i se pénètre avec la première, est qu'en fait la glande génitale, que l'ont écrit G. Variot et P. Bezançon (1), paraît remplir deux tions qui, normalement connexes, peuvent exceptionnellemei dissocier : elle sécrète le sperme qui féconde et, comme telle, a la pérennité de l'espèce; elle marque le mâle d'une empreinte ] culière, lui assure des caractères différenciés et, comme telle, ag le développement de l'individu. Pour perdre sa première prop elle ne perd pas fatalement la seconde. Entre les deux se l'action qu'elle exerce sur le développement du sens gênés laquelle est évidemment fonction de son influence sur l'indivi» non pas de son influence sur l'espèce. La pathologie réalise aii dualité fonctionnelle du testicule, lequel nous apparaît comme pc d'une double sécrétion externe et interne: la première, exclusive cellulaire, destinée à la pénétration de la cellule femelle; la seo dont la nature nous échappe, réservée aux transformations organ du mâle et à la genèse du sens génital. En dehors des ectopies, dissociation physiologique apparaît, du reste, sur un certain no d'hommes: P. Bezançon (2) rapporte que Ch. Robin, Lirtz, F Ch. Monod ont observé quelques individus d'apparence nor; congénitalement azoospermiques, et il est vraisemblable qu'o pourrait trouver plusieurs parmi les maris des ménages sans enl
Pronostic. — Le pronostic de la cryptorchidie est bénin. La part du temps, il se complique cependant de la gravité quis'ati toujours aux accidents éventuels d'une hernie concomitante: l'é glement intestinal doit donc Otre inscrit en tête des risques que cryptorchidie fait courir à ceux qu'elle frappe. Pour son p: compte, elle peut devenir l'origine : 1** de douleurs plus ou r vives; "2° d'accidents nerveux qu'on lui impute peut-Otre quelqt à tort, et dont le développement n'est sans doute, la plupart du te qu'une coïncidence ; 3° de modifications topographiques import de la glande et de troubles consécutifs, plus ou moins gr survenant dans le parenchyme de celle-ci. Enfin, ni les infec aiguës, ni les infections à marche chronique, ni les processus plasiques ne dédaignent le testicule en eclopie ; il est même ce
(l] G. Variot et V. Beza>(,:on, Influence de la sccrction tesliculaire sur le loppeinenl organique ; l'indépendance de la fonction des testicules et la sper genèse dans certains cas {Gaz. méd. de Paris, 14 mai 1892, n» 20, p. 229).
(2) Paul Beza>\.o>-, loc. cit., p. 39.
que les tumeurs ont une prédilection marquée pour lui : voilà comment le pronostic de la cryptorcliidie se charge d'un certain nombre de complications qu'il me reste à étudier maintenant.
I. Complications d'origine intestinale. — Je dirai peu de choses de l'étranglement herniaire ; son histoire a été faile ailleurs. Je tiens seulement à faire remarquer que cet étranglement, dont les statistiques anciennes ont démontré la fréquence relativement grande, iest ordinairement serré, parce que leshernies qui accompagnent Tectopie sont, le plus souvent, des hernies intestinales pures, que l'agent de constriction siège presque toujours très haut, au niveau de l'orifice profond du canal vagino-péritonéal, ou même, pour les hernies propéritonéales, au point où le péritoine communique avec le sac souspéritonéal. Ce qu'il faut surtout mettre en évidence, c'est que le testicule lui-même peut jouer, à titre exceptionnel il est vrai, un rôle important dans l'irréductibilité de la hernie, soit qu'il devienne le facteur principal de la constriction, soit qu'il s'oppose à la rentrée dans le ventre d'une hernie sans étranglement véritable. Ch. Monod et Terrillon (1) rapportent quelques rares observations, devenues classiques, où le testicule comprimait l'intestin entre lui et les parois du canal inguinal ; ils rappellent aussi qu'on a vu Tintestin s'engager et s'étrangler sous une bride reliant le grand épiploon à la glande séminale en ectopie. Pour ce qui concerne Tobstacle que cette glande séminale peut, dans quelques cas, apporter à la réduction d'une hernie, le professeur Berger (2) fait judicieusement remarquer que les tentatives de taxis ont pour effet d'appliquer le testicule comme une soupape sur l'orifice de communication du sac avec le péritoine et de fermer ainsi la porte aux viscères.
II. Complications propres à r ectopie. — Phénomènes douloureux. — La plupart des enfants cryptorchides n'éprouvent pas de douleurs; souvent, même, ils ne ressentent aucune gt^ne. D'autres, au contraire, sont troublés dans leurs jeux, dans leurs exercices ; la marche devient môme quelquefois pénible. Il est impossible de faire la part de ce qui, dans ces symptômes, appartient au testicule, à l'intestin et au bandage. Ce dernier doit être souvent coupable. C'est à l'époque où éclate la puberté, au moment où le testicule subit en quelques mois une notable augmentation de volume, qu'éclatent, chez beaucoup de sujets, les accidents douloureux. Ceuxci affectent deux formes: quelques malades souffrent d'une sorte de gène, de pesanteur, de tension, de tiraillements continus que rendent plus pénibles la marche et les efforts; sur d'autres, au contraire, se développent des crises douloureuses véritables à caractère névralgique, avec irradiations dans la cuisse et les lombes, quelquefois accompagnées de vomissements et de troubles vaso-moteurs éloigné»
(1) Ch. Mojioo et O. Terrillon, loc. cit., p. 61. (2; Paul Bbrgbr, loc. cit., p. 717.
(angoisse, pâleur de la face, etc.). Ces « coliques tesliculaires », comme les appelle Gérard Marchant, surviennent quelquefois d'une manière spontanée; elles éclatent le plus ordinairement à loccasion d'un exercice violent, d'une course forcée, du coït; la locomotion vagino-péritonéale du testicule ne lui est pas toujours étrangère. Les accidents réflexes peuvent revêtir une forme plus sérieuse encore : la lypothymie, la syncope, les vertiges, une touxquinteuse et coqueluchoïde, et môme de véritables convulsions ont été observés, à titre d'accidents intermittents, sur des enfants cryptorchides, et ont disparu spontanément le jour où s'est accomplie la dernière étape de la migration testiculaire.
Accidents nerveux généraux. — On a vu des enfants cryptorchides avoir un caractère impressionnable, fantasque, bizarre ; d'autres étaient devrais hystériques; on en a noté qui étaient épileptiques ou frappés de débilité mentale. Il importe ici de ne pas s'égarer. Je tiens pour certain que la'cryplorchidie est plus fréquente chez les dégénérés de toutes sortes que chez les individus nés sans tares ; mais cryplorchidie et névropathie sont des accidents parallèles et tout à fait indépendants, dans lesquels il ne faut voir aucune relation de cause à eff'et. J'ai pratiqué, il y a quelques années, une cure radicale de hernie et une monocastration à un pauvre hypocondriaque d'esprit faible qui se plaignait de vives douleurs inguinales; les suites opératoires furent d'une simplicité extrême. Quelques mois plus tard, le maniaque s'agitait, devenait un persécuté, adressait contre moi nombre de plaintes au parquet, m'accusait « d'avoir abusé de sa chair en faisant des expériences sur son testicule » et, fmalemenl, me menaçait de mort. Au même titre que les idiots et les imbéciles, les héréditaires de toutes catégories, les hérédo-syphilitiques, en particulier, figurent aux premiers rangs de la statistique des anomalies testiculaires.
Accidents mécaniques. Torsion du cordon spermatique. — Sans qu'il y ait aucune raison d'inflammation du testicule, sans qu'on puisse incriminer l'obstruction intestinale, on voit quelquefois éclater subitement, « chez des individus atteints d'ectopie inguinale et en pleine bonne santé, des accidents qui, par leur forme et leur gravité apparente, rappellent ceux d'un véritable étranglement de l'intestin » ( 1 ). Ces accidents, dont l'évolution clinique et la gravité sont très variables, mais qui, sauf dans les cas très légers, s'accompagnent de phénomènes de péritonisme capables de donner le change sur leur véritable nature, étaient mis autrefois sur le compte de l'a étranglement du testicule ». On supposait que « la glande subissait un déplacement, très léger peut-être, mais suffisant pour l'amener en un point du canal plus étroit que celui qu'elle occupait habituellement ». C'est là, sans doute, une erreur: ces phénomènes sont sous
(1) Ch. Mo?fOD et O. Terrillon, loc. cit. y p. 58^
la dépendance de la torsion du cordon spermaiique, et leur intensité dépend du degré de cette torsion.
C'est aux médecins français que revient l'honneur d'avoir signalé le « lorlillement » du cordon et la nécrose du testicule qui en est la conséquence : à cette étude s'attachent, en effet, avant tous les autres, les noms de Delasiauve (1) et de Follin (2). Mais c'est en Allemagne qu'ont été publiés sur cet intéressant sujet les deux mémoires les plus complets, celui de Nicoladoni (3), en 1884, et celui de Cari Lauenstein en 1894 (4). A citer: une revue de Mauclaire et la thèse de Cossin.
Étiologie et pathogénie. — Les causes premières de la torsion du cordon spermatique nous échappent complètement ; nous ne savons, sur les conditions qui la provoquent ou la favorisent, que deux choses : la première, c'est qu'elle se produit presque toujours à Toccasion d'un traumatisme, d'efforts ou de mouvements plus ou moins violents (quelquefois dans la toux, l'éternuement, le vomissement); la seconde, c'est qu'elle est très rare en dehors de l'ectopie testiculaire. Il n'y a cependant rien d'absolu sur ces deux points. Entre bien d'autres, les observations de Scarienzio (5) et de Lenglet (6) prouvent que les accidents déterminés par la rotation funiculaire peuvent éclater en dehors de toute cause appréciable. D'autre part, ainsi que E. Owen (7) le faisait remarquer il y a quelques années, et comme en justifie, entre autres, une observation plus récente de L. Defontaine (8), s'il est vrai que ce « bistournage » spontané soit presque toujours fonction d'ectopie testiculaire, on le peut cependant observer chez des individus dont la glande séminale a accompli sa migration totale. Barozzi (9) en publia naguère un intéressant exemple se rapportant à un homme de trente-sept ans, brusquement pris des accidents d'une torsion grave du cordon spermaiique sans ectopie testiculaire.
Il ne parait pas douteux aujourd'hui qu'il faille imputer à la tor-
(1) Delasiauve, Revue méd. franc, et ètrang.y 18 îO, p. 3G3.
(2) Follin, Bull, de la Soc. de chir., 1852-1853, !••• série, t. III, p. 98.
(3) NicoLADOM (d'Innsbruck), Sur la torsion du cordon spermatique considérée comme complication particulière de la cryptorchidie {Langenheck's Arch. fur klin, Chir, Berlin, 188i, Bd XXXI, S. 1781.
(4] Cari Laiejîstein, Sammlung klin. Vorlriige^ 1894, no 9i.
(5) ScARiEJJZio, Périorchite avec phlegmon et apoplexie du testicule par torsion du cordon {Annali universali di medicîna, 1859, p. 595}.
(6j Lexglet, Inversion du testicule, diverticule de la tunique vapinale, etc., etc. {Bail, de la Soc. anat. de Paris, 1871, p. 281).
(7) E. Owen, Sur un cas d'étranglement du testicule par torsion du cordon spermatique (5oc. roy. de méd. et de chir. de Londres^ 20 nov. 1893, in Sem. méd.^ 22 nov. 1893, n» 67, p. 536).
(8j L. Defontaine (du Creusot\ Accidents de la torsion du cordon testiculaire {Arch. prov. de chir. y 1884, t. III, n© 3, p. 142).
(9) Barozzi, Torsion spontanée du cordon spermaYiquc [Bull, de la Soc. anat. de Paris, janvier 1898, 5* série, t. XII, fasc. 5, p. 188}.
sion du cordon spermalique, non seulement les accidents décrits sous le nom d'étranglement du testicule, mais encore un bon nombre d'orchites aiguës terminées par atrophie ou gangrène de la glande séminale, en particulier chez les cryplorchides.
Cela dit, par quel mécanisme se produit la torsion funiculaire? Nous n'en savons rien encore. C'est une question que pourrait éclairer le relevé très exact des dispositions anatomiques recueillies au cours des castrations pratiquées pour les accidents engendrés par i' «étranglement » du testicule; mais, précisément, les observations ne sont pas, sur ce point, convenablement documentées. Il est vraisemblable qu'il y a, dans les générateurs de la torsion funiculaire, deux éléments à incriminer : une disposition anatomique qui la rend possible ; une cause efficiente qui la provoque.
Pour ce qui concerne la disposiiion anaiomique, on a successivement incriminé : la forme discoïde du testicule ; l'aplatissement et la brièveté du cordon spermatique ; la bifidité de celui-ci et la dissémination des éléments qui le composent. De fait, cette dernière disposition paraît, en rendant le testicule plus ou moins indépendant, pouvoir jouer un rôle assez important: E. Lexer (1) a publié une observation de torsion du cordon spermatique qui n'intéressait ni le canal déférent ni l'épididyme ; le testicule était seul appendu au pédicule vasculaire tordu.
Pour ce qui concerne la cause efficiente, on s'en est pris à une brusque et violente contraction des muscles de l'abdomen, suivie d'un état de relâchement, et aggravée ensuite d'une contracture réflexe, conséquence de la douleur, ainsi qu'à la pelote du bandage qui, bridant le testicule, pourrait l'obliger à se tordre en l'empêchant d'obéir à la contraction des muscles, à l'effort, à la poussée abdominale.
En vérité, il est impossible aujourd'hui de porter un jugement sérieux sur la valeur respective de ces hypothèses. Que l'action des muscles abdominaux, plus ou moins compliquée de l'obstacle formé par le bandage, puisse jouer et joue, en réalité, un rôle important: il semble difficile qu'il en soit autrement. Quant aux conditions anatomiques dont je parlais plus haut, nul doute qu'elles aient été constatées, mais nulle preuve qu'elles aient joué un rôle dans la pathogénie des accidents.
Voici ce que je pense : Fixé en haut à des organes immuables, le cordon spermatique ne peut, évidemment, s'enrouler sur luimôme qu'à une condition : c'est que le testicule, qui est appendu à son extrémité inférieure, exécute une rotation d'un ou de plusieurs tours. Or, ce testicule est placé dans une cavité séreuse où il n'est nullement libre de tourner, maintenu qu'il est, dans la région pos-
(1) E. Lkxkr. Sur un cas dt* torsion du testicule avec malformation de l'ëpididymc (Sem. méd.^ 13 fcvr. ]893,.n" 8, p. 68..
léro-inférieure de cette cavité, par la réflexion de la vaginale sur le bord épididymaire et la poupe de la glande séminale. La rotation du testicule capable d'amener la torsion du cordon spermatique ne paraît donc, et n'est, en réalité, possible, qu'à l'une des quatre conditions suivantes : P ou bien le testicule, en pivotant sur son axe, entraîne avec lui son enveloppe vagino-pariétale ; 2® ou bien un long méso scroto-testiculaire, assez complaisant pour permettre la rotation intracavitaire de la glande, remplace la réflexion courte et bridante de la vaginale ; 3® ou bien le méso n'existe pas; 4° ou bien Teffort qui imprime au testicule sa rotation détermine en même temps la déchirure de ce repli qui est proprement le frein de l'organe.
De ces quatre hypothèses, laquelle faut-il accepter? Dans les observations publiées, je trouve peu de documents.
Quelques faits, pourtant, démontrent la réalité de la participation de la vaginale à l'enroulement du cordon. Sur le malade de treize ans que Legueu a opéré, il y avait torsion du canal vagino-périlonéal au niveau de l'étranglement qui séparait la séreuse péritesticulaire d'un sac de hernie inguinale congénitale. La tumeur, qui apparut sous la forme d'une poche tendue, rouge sombre, était donc formée par la partie déclive du canal vagino-péritonéal ; quand cette poche fut ouverte, on vit que le testicule siégeait dans sa région externe. Quelques grammes d'un liquide séro-sanguinolent s'écoulèrent et, spontanément, comme mue par une force propre d'élasticité, « la tumeur (non pas le testicule seul) se déplaça d'elle-même et vint reprendre sa place normale au niveau de l'orifice inguinal superficiel ». Dans l'observation de Mickulicz, il est noté que « la surface extérieure de la vaginale présentait une petite ecchymose », marque de ses désordres vasculaires, et chez un enfant de treize [ans qu'il opéra, Owen put constater que la partie supérieure de la vaginale avait été entraînée dans le mouvement de rotation et était comprise dans les spires.
Au reste, l'étude du bistournage chez les animaux semble pouvoir jeter un certain jour sur cette obscure question. Elle nous apprend d'abord que, contrairement à ce que croyaient autrefois les vétérinaires, la rotation provoquée du testicule amenant la torsion du cordon spermatique ne se produit nullement dans la gaine vaginale; que la glande entraîne avec elle, dans l'effort qu'elle subit, son appareil de revêtement immédiat, et que le cordon, la tunique fibreuse et le crémaster se tordent ensemble : les examens analomiques pratiqués par Serres, par Gourdon, par Bouley et rapportés par Peuch et Toussaint dans leur Précis de chirurgie vétérinaire {l), ne laissent aucun doute sur ce point. Elle nous enseigne, ensuite, que l'opération du bistournage se compose de deux temps : un premier, qui a pour but, par la déchirure et la rupture des adhérences, de séparer le testicule et sa gaine
(1) Peu<:h et Toussaint, Précis de chirurp. vétcrin., p. 012 ; chez Asselin et Houzeau, Paris 1887.
44 PIERRE SEfilLEAU. — MALADIES DU TESTICULE.
vagino-érythroïdienne de la face profonde du darlos, ce qui rend la glande séminale et son appareil suspenseur libres et flottants comme « un battant de cloche » dans la poche scrotale; un second, qui consiste à imprimer au testicule un mouvement de rotation qui tord plusieurs fois le cordon spermatiquc et le crémaster sur eux-mêmes.
Ainsi donc, la torsion du cordon spermatique évolue parallèlement à la rotation du testicule non pas dans, mais avec l'enveloppe fibroséreuse de celui-ci, et, de toute évidence, cette torsion n'est possible que quand cette enveloppe est libre de toute adhérence avec le système tégumentaire. C'est précisément la condition que semble pouvoir réaliser Tectopie inguinale du testicule. Dans un mouvement violent, le testicule sort brutalement du tunnel inguinal, emportant avec lui, en dehors de ce tunnel, une vaginale extemporanément devenue libre, qui, n'étant bridée par aucune attache, le suit dans la rotation qu'a pu imprimer à la glande le mouvement d'expulsion exercé sur elle par les muscles de l'abdomen. A ce mouvement de rotation doivent évidemment contribuer : la présence d'un bandage, la bifidité du cordon spermatique, l'inégale longueur des vaisseaux testiculaires et du canal déférent, la forme plus ou moins aplatie et discoïde du testicule, toutes choses qui peuvent favoriser, gêner ou transformer le mouvement imprimé par l'agent propulseur.
Mais la torsion de la vaginale ne peut s'adapter à tous les cas; il y a, en efTet, des observations où le chirurgien a noté que la rotation testiculaire s'était opérée dans l'intérieur de la cavité séreuse. Au reste, je ne crois pas que, chez les individus frappés de ces accidents sans ectopie, la vaginale puisse, sous l'influence d'un brutal commandement du crémaster ou de tout autre traumatisme, devenir si libre, si flottante dans l'espace scrotal, que le testicule puisse l'entraîner avec lui.
C'est ici qu'intervient précisément un nouveau facteur : la longueur ou l'absence du mesorchium. Ce facteur est indispensable ; j'ai essayé, sur plusieurs cadavres, de réaliser la torsion du cordon spermatique dans la vaginale; cela m'a toujours été impossible. Cette laxité du mesorchium a été observée par Nicoladoni (d'Inssbruck) sur un adolescent, par Mickulicz sur un enfant de cinq ans, par Czerny (d'Heidelberg) sur un jeune homme de dix-huit ans, par Thomas Bryant sur un monorchide de quinze ans, et c'est encore elle qumcrimine Defontaine dans une lettre qu'il a bien voulu m'adresser au sujet du malade dont il a publié l'observation, il y a quelques années, et dont j'ai déjà parlé.
Dans certains cas, c'est l'absence du méso vagino-pariétal qu'il faut incriminer : E. Lexer (1), sur un cryptorchide de soixante ans, atteint, après avoir déjà présenté plusieurs fois des crises doulou-
(i) E. Lexer, Sur un cas de torsion du testicule avec malformation de Tépididyme {Arch. fur /flm. CTiir., 1895, t. XLVIII, p. 1).
reuses du testicule, légères et éphémères, de torsion grave du cordon spermatique, trouva dans la vaginale une glande complètement libre, sans trace de mesorchium; Macaigne et Vanverts (1), sur un malade opéré par Ch. Monod, constatèrent « l'absence de tout méso réunissant le bord libre de Tépididyme à la séreuse » pariétale. Celte disposition réalise la comparaison de Nicoladoni : ainsi privé de ses moyens de fixité et excessivement mobile, le testicule u est comme un fruit supporté par son pédicule et exposé aux intempéries des saisons ».
Aucun fait n'autorise à croire que la torsion du cordon spermatique ait pu jamais être consécutive à la déchirure du méso de la vaginale : c'est donc là une simple hypothèse sur laquelle je n'ai pas à insister davantage.
Je ne saurais terminer cette étude de la pathogénie des torsions funiculaires sans parler de cette affection bizarre du testicule décrite en 1877 par von R. Volkmann (2) et en 1893 par J. English (3) sous le nom d'infarctus hémorragique du testicule. Les accidents dont il s'agit seraient caractérisés cliniquement par leur apparition soudaine, la brusque tuméfaction de Tépididyme et du testicule, l'œdème et la rapide inflammation du scrotum, l'élévation immédiate et peu durable de la température ; analomiquement, ils consistent en une infiltration œdémateuse de la peau et du tissu cellulaire souscutané, un gonflement, une « réplétion abondante et thrombosique » du plexus pampiniforme, un épaississement de la vaginale, un épanchement séro-sanguin dans la cavité de celle-ci, une augmentation de volume du testicule parsemé d'hémorragies parenchymateuses, et, finalement, une atrophie simple ou bien une mortification suppuréc de cet organe.
C'est là, comme on le verra plus loin, l'image des accidents provoqués par la torsion du cordon spermatique ; English ne Tignore pas, du reste, mais il entend ne point imputer à cette torsion les manifestations anatomo-cliniques qu'il a observées chez ses malades. Comment, d'après lui, pourrait-on la mettre en cause, en eflet, puisque « l'opération ne permit pps d'en constater l'existence » et puisque, d'autre part, « à supposer qu'elle fût assez légère pour passer inaperçue, elle devait aussi l'être assez pour ne produire aucun trouble dans la vitalité du testicule? D'autres raisons, d'ailleurs, plaident encore, selon English, contre l'hypothèse de la torsion du cordon : c'est, d'abord, que celle-ci produit une rupture des vaisseaux suivie de troubles circulatoires si nets qu'elle ne saurait échapper aux
(1) Macaione et)VA?rvERT8, Torsion d'un testicule en ectopie in^oiinale. Éclatement de répididymc {BuU. de la Soc. anat., avril 18U8, 5«" scorie, t. XII, fasc. 7, p. 2C7).
»2) R. Volkmann, Kin Fall von hemorrhagisclien infarct. und spontangangrUn des Hodena (BerL klin. Wochenschr., 1877, p. 769).
(3) J. English, Ueber den hUmorrhaç. Inf. des Hodens [Wiener klin, Wochenschr. j 1893, Bd VI, p. 603 et 625).'
yeux; c'est, ensuite, que pour réaliser le type de Tinfarcius hémoi gique du testicule, lenroulement funiculaire devrait suspendre cours du sang dans les veines spermatiques, mais ne pas 1 interrom complètement dans l'artère, ce qui est incompatible avec Tidée qt se fait d'une véritable torsion du cordon; c'est, enfin, que « dan* nombreux cas d'inversion du testicule, on peut voir celui-ci s'enroi de la manière la plus variée dans le sens de la longueur et de V transversal de la glande, sans que la nutrition de celle-ci ait jama souffrir de sérieux préjudice; c'est, enfin, que cette torsion funi laire paraît surtout fonction de la cryptorchidie. Tels sont les ar ments d'English ; ils suffisent à lui faire accepter l'hypothèse d'i phlébite infectieuse spontanée des veines du cordon. Peu de chii giens seront aussi faciles à satisfaire. Il est vraisemblable que faits relatés par Wolkmann, par Miflet (1), par Maas-Niemann et par English ressortissent à la torsion du cordon spermatiqi c'est, du reste, ce que paraît avoir compris M. Wiesinger (3) c tout récemment, présentait à la Société de biologie de Hambou sous le nom d'infarctus hémorragique du testicule, une apoplexie la glande séminale consécutive à un enroulement évident de l'ap reil funiculaire.
Dans un mémoire des plus remarquables, A.Chauveau (4) a démoi que, sur un animal sain, le bistournage ne provoque rien autre ch que l'atrophie lente, la gangrène sèche du testicule, sans auci réaction locale ni générale, tandis qu'il détermine sur place chez animal expérimentalement infecté un processus inflammatoire viol et des accidents infectieux généraux plus ou moins graves. Là, s doute, est tout le secret des descriptions longues et quelque peu c fuses d'English : les malades dont Wolkmann et lui ont rappc l'observation sous le nom d' « infarctus hémorragique du teslicu ne présentaient, sans doute, rien autre chose qu'une torsion du c don spermatique; c'est en mettant le testicule à jour par une incis de la vaginale, en lui faisant prendre contact avec le milieu extérie qu'ils ont provoqué l'infection de son parenchyme et remplacé par processus d'élimination suppurative la nécrobiose aseptique qui produit dans le bistournage sous-cutané et qui se serait prodi chez leurs malades sans Tintervenlion de leur bistouri.
Je pense que c'est également de la torsion du cordon spermati» que relèvent les cas décrits par W. G. Spencer (5) et H. R. Sp
(1) Miflet, Langenbeck's Arch. fur klin. C7u>., 1879, Bd XXIV, no 23.
(2) Maas-Niema>n, Aerzll. Zeilschr., n" 2. Breslau, 1884.
(3) M. Wiesinger, Infarctus hémorr. du testicule [Soc, de bioL de Hamboi 27 janv. 1899; Trib. méd., 1®' mars 1899, p. 163;.
(i) A. Chauveau, Nécrobiose et gangrène {Recueil de méd. véL^ 1873, t 5e série, p. 263, 347, 422, 506).
(5) W. G. Spencer, Hématome de répididyme et du cordon spermatique (S méd,, 10 févr. 1892, no 7, p. 51).
cer (1) sous les noms A' hématome de Vépididyme et du cordon spermaiique et d'hémorragies du testicule chez les nouveau-nés. En effet, il ne paraît pas raisonnable d'attribuer à la rigidité du col utérin et aux difficultés d'un accouchement dans la présentation du siège, des accidents capables d'entraîner la castration, comme ce fut le cas du petit malade de W. G. Spencer, ou de déterminer l'atrophie testiculaire, comme l'a observé H. R. Spencer. Les accoucheurs ont accoutumé à considérer comme étant d'une tout autre bénignité le gonflement du scrotum qu'on observe, dans les premiers jours qui suivent la naissance, sur les enfants venus par le mode des fesses, et que Ribemont-Dessaignes et Lcpage (2), en particulier, attribuent à de simples phénomènes de congestion passive.
Anatomie pathologique. — Les lésions de la torsion du cordon spermatique portent: 1** sur le cordon ; 2*» sur le testicule et sur l'épididyme; 3* sur la vaginale.
Le cordon, noir, marron ou bleuâtre, est volumineux, épaissi; ses vaisseaux sont dilatés et gorgés de sang ; les veines en sont quelquefois tûoniliformes, thrombosées. Il est tordu sur lui-môme, ce qui lui donne quelque analogie avec le cordon ombilical ; Defontaine l'a vu ressembler à une anse intestinale étranglée. Le nombre et la direction des tours de spire qu'il décrit sont variables d'un sujet à l'autre : un tour et demi, deux tours, deux tours et demi; de 180'* à 450*». Le bisloumage enroule communément le faisceau funiculaire de huit demi-tours. C'est évidemment du degré de la torsion que dépendent les lésions immédiates du parenchyme testiculaire et les troubles trophiques à l'épreuve desquels sa vitalité sera bientôt soumise. Il semble résulter d'une observation de Nicoladoni, rapportée par Cossin, que telle torsion qui est capable d'oblitérer les veines peut laisser l'artère spermatique perméable; cela paraît, théoriquement, raisonnable; mais les constatations de cette espèce sont entourées ^e difficultés si grandes que nous ne pouvons avoir, sur cette question de la résistance des parois artérielles et veineuses, que de simples présomptions. Malgré les expériences de Miflet, à en juger au moins parla description remarquablement obscure qu'en donne J. English, nous ne sommes pas mieux édifiés sur la qualité et la quantité des lésions que détermine dans le testicule et dans Tépididyrae la sus- Pension du courant sanguin soit dans l'artère, soit dans les veines, ^*1 en même temps dans l'artère et dans les veines. Voici, si j'ai bien compris, le résultat des recherches de Miflet : 1° La ligature du plexus pampiniforme détermine une énorme
W H. R. Spemcer, Rcp. à la communication de Th. Bryant sur : « L'étranjçle- ™ent du testicule par torsion du cordon spermatique » {Soc, roy. de méd, de i^ndres^ séance du 23 février 1892).
(2) A. Uibbmomt-Dessaiokbs et G. Lepage, Précis d'obstétrique, 2^ édit., p. 466; chez Masson, Paris, 1896.
tuméfaction de Tappareil épididymo-testiculairequi devient en même temps très dur, mais il se produit une résorption rapide des exsudais, et le testicule ne subit pas la nécrobiose.
2*» La ligature simultanée de Tartère et des veines provoque une moindre augmentation de volume, laquelle, du reste, disparaît rapidement, mais il se produit une dégénérescence aiguë du parenchyme tesliculaire, bientôt suivie d'atrophie.
3° La ligature de Tartère spermatique s'accompagne très rapidement d'un gonflement considérable de la glande séminale avec formation d'un infarctus hémorragique et dégénération atrophique du parenchyme.
Il s'en faut que cela soit de nature à entraîner la conviction. Un point paraît mieux éclairé par la clinique et par l'expérimentation : c'est la réaction réciproque du testicule et de l'épididyme sous l'influence de l'interruption du courant sanguin dans les différents vaisseaux du cordon spermatique. Les expériences de Mifletont démontré que, chez le chien, la ligature de l'artère spermatique détermine la nécrose du testicule, tandis qu'elle reste sans efl'et considérable sur la nutrition de l'épididyme, dont le parenchyme ne dégénère que par l'oblitération simultanée de l'artère déférentielle. Ces résultats concordent avec ce que nous savons de la vascularisation épididymaire chez l'homme, vascularisation qui est, par moitié, sous la dépendance de l'artère spermatique et de l'artère déférentielle. L'artère spermatique réalise donc pour le testicule le type de l'artère terminale, de l'endarlérie, mais ne le réalise pas pour l'épididyme ; aussi la vitalité de celui-ci ne serait-elle pas sérieusement en souffrance dans la torsion du cordon, si cette torsion, qui supprime le cours du sang dans l'artère testiculaire, ne le supprimait en même temps dans la déférentielle. Il est à remarquer, au surplus, que la compression produite par l'enroulement du funicule doit influencer plus facilement celte dernière artère, puisque l'épididyme paraît davantage ou, en tous cas, plus rapidement endommagé que le testicule : cela ressort, en particulier, de la lecture d'une très intéressante observation de Legueu.
Il y a un autre point à noter, que voici : c'est l'insuffisance, pour le rétablissement de la circulation locale, des anastomoses que prend l'artère spermatique avec la funiculaire et les honteuses externes sur le crémaster et la tunique fibreuse.
Les lésions du testicule et de l'épididynie sont identiques; elles évoluent parallèlement; il n'est cependant pas rare que l'épididyme, à en juger, au moins par les apparences, soit plus atteint que le testicule. Us sont l'un et l'autre tuméfiés, tendus, en hyperlonie; la glande séminale est rénitente, fluctuante même, dirait-on. On les a vus l'un et l'autre de couleur rouge sombre, violacée avec pointillé de violet plus clair, brune, bleu noirûtre; tel a constaté qu'ils étaient
sphacélés et noirs ; tel autre, livides et bleuâtres. En fait-on la section ? à la périphérie apparaît une coque de nécrose ; au centre, ici une violente hémorragie, là des hémorragies éparses; ailleurs, enfin, des infarctus plus petits.
La vaginale est quelquefois ecchymotique ; elle renferme toujours un exsudât jaunâtre, trouble, une sorte de liquide sanguinolent; dans la sérosité nagent quelquefois des caillots importants. Les bourses sont tendues, œdémateuses, rouges. L'interprétation de ces lésions et des désordres qui les suivent n est pas difficile.
L'évolution ultérieure des lésions dépend de plusieurs facteurs. Chez des malades, la torsion est suivie, quelques heures après le début des accidents, d'un véritable déroulement du cordon; chez d'antres, au contraire, elle est définitive. Pour les premiers, deux éventualités se réalisent : ou bien la suppression du cours du sang est de très courte durée, auquel cas le testicule récupère sa vitalité, conserve son volume et ne garde probablement, comme trace des infarctus de son parenchyme, que des noyaux d'une pigmentation centrale et éphémère; ou bien la détorsion ne se produit que tardivement; le testicule alors subit une atrophie plus ou moins marquée, résultat de l'orchite interstitielle qui se développe autour des infarctus. Pour les seconds, ceux chez lesquels la rotation funiculaire ne se corrige pas, le testicule, privé de sang, meurt. Or, la mort qui le frappe l'atteint de deux manières différentes, suivant qu'exposé ou «ouslrait au contact de l'air, il subit la nécrobiose septique ou la nécrobiose aseptique : c'est le sphacèle avec suppuration, l'élimination gangreneuse dans le premier cas; c'est la simple dégénérescence granulo-graisseuse dans le second ; il se grelïe alors, en quelque sorte, sur ses enveloppes et, grâce à l'adhérence des deux feuillets de la vaginale, fait corps avec les bourses, mais « la vascularisation qui opère <*ette greffe ne dépasse pas la coque de la glande et la circulation ne se rétablit pas dans la substance propre de l'organe, laquelle reste délinilivement privée de vie. . Séparé de ses vaisseaux, le testicule disparaît donc fatalement de l'économie : il en est expulsé après infection chez les uns, y est résorbé sans infection chez les autres, et réduit, alors, à une sorte de petit noyau fibreux, de moignon méconnaissable. C'est donc l'infection et l'infection seule qui préside aux destinées de la glande bistournée, et cette infection, qui peut venir de l'action chirurgicale, peut émaner aussi d'ailleurs : si on « tourne » un animal en <îtal de septicémie expérimentale, il présente, ainsi que l'a démontré Chauveau, des accidents phlogmoncux d'infection putride dans ï appareil scroto-testiculaire ; c'est aussi, sans doute, dans un état de microbisme plus ou moins larvé ({u'il faut chercher l'explication de la gravité dilïérente que présentent, chez l'homme, les troubles consécutifs à la torsion du cordon spermatique.
Traits db ghiruroib. X. — 4
Qu*il y ait, ou non, infection secondaire, le testicule dont le pédicule vasculaire est fonctionnellement supprimé par la torsion est donc voué à la disparition : la pathologie confirme sur ce point les expériences déjà vieilles de Daubron (1). La circulation de Tappareil épididymo-testiculaire est, comme je le disais plus haut, une circulation terminale et le secours que lui peuvent donner, le cas échéant^ les vaisseaux des bourses, est tout à fait insuffisant. La très curieuse disposition de Tartère spermatique au sein du testicule, disposition qu'ont bien mise en lumière les recherches qu'Arrou (2) et moi (3) avons faites sur ce sujet, permet de comprendre comment le testicule» en faisant corps avec ses enveloppes après la torsion du cordon spermatique, n'arrive à réaliser sur elles qu'une grefle très superficielle, qui ne dépasse jamais Talbuginée.
Ëvolution clinique. — La torsion du cordon spermatique a presque toujours un début soudain; elle se produit d'une manière brusque, ordinairement au cours d'un effort, quelquefois après une journée de fatigue, rarement chez des individus au repos, exceptionnellement après le calme de la nuit. La plupart du temps, les accidents surprennent le malade; dans certains cas, ceux-ci sont précédés,, pendant quelques heures, de tiraillements douloureux dans la fosse iliaque et la région inguinale. Les enfants sont le plus souvent frappés,, mais les adolescents et les pubères, les adultes, même, le sont aussi. La torsion du cordon spermatique est souvent fonction d'ectopie du testicule ; il n'est pas rare qu'elle marque la première apparition de celui-ci dans la région de l'aine; elle apparaît encore chez les sujets à cryptorchidie flottante, et aussi chez ceux dont la glande, définitivement descendue dans les bourses, y jouit d'une excessive mobilité.
La torsion du cordon spermatique est caractérisée cliniquement par deux ordres de symptômes : la tuméfaction douloureuse de l'appareil épididymo-testiculaire et la réaction du système nerveux réflexe. Le testicule et l'épididyme gonflent ; la vaginale est distendue par une hydrocèle sanguinolente aiguë ; les téguments sont soulevés par une tumeur douloureuse, tendue, dure, élastique, rénilente, mate, irréductible, qu'on prend facilement pour une vagiualite aiguë quand le testicule ensoufl'rance est descendu dans les bourses, ou bien pour une hernie étranglée quand la torsion porte sur une glande ectopique, et que Lauenstein (4) faillit confondre avec un abcès péri-
(1) Daubron, Soc. de biol.^ 1K7G.
(2) J. Arrou, Circulât, artérielle du testicule, thèse de Paris, 1893^ n*> 114; chez Steinheil.
(3) Pierre Sebiluau et J. Arrou, Artères testiculaires du cheval [Bull, et mém. de la Soc. de bioL, 1892).
(4) C. Lauenstein, Torsion of testicle {The nniversalmed. Jonrn. of Philadelphie^ févr. 1894, t. VIII, p. 41, et Ann. des mal. des org. gén.-urin.^ juillet 1894, n» 7, p. S.'iOJ.
ANOMALIES DE MIGRATION. 5t
appendiculaire sur un malade dont la tuméfaction, grosse comme un œuf de pigeon, siégeait au-dessus du ligament de Poupart. Assez ordinairement, la maladie affecte, au bout de quelques heures, une forme franchement phlegmoneuse ; le scrotum devient rouge ; le tissu cellulaire s'infiltre d'œdème, et la peau s'indure en un plastron adhérent.
Cependant, le système nerveux réagit : le cœur est agité, le pouls petit et fréquent ; il y a des nausées, des vomissements ; l'intestin se paralyse et le ventre se ballonne : on dirait d'un étranglement intestinal. Tous ces symptômes locaux et généraux sont d'une intensité variable ; celle-ci dépend, sans doute, du degré plus ou moins accentué delà torsion et, surtout, des susceptibilités nerveuses individuelles. Variables aussi l'évolution et la durée des accidents. Chez quelques malades ils disparaissent après quelques heures, sans laisser aucune trace. Chez d'autres, ils ne s'atténuent qu'après deux ou trois jours et sont bientôt suivis d'une atrophie testiculaire dont les premières marques ne tardent pas à apparaître, mais qui n'arrive au terme de son évolution qu'après plusieurs semaines. Enfin, dans les conditions que j'ai indiquées, un processus phlegmoneux envahit le scrotum ; la morliflcation du testicule perd son caractère de nécrobiose aseptique pour prendre celui d'une gangrène suppurante ; des adhérences s'élablissent entre les téguments et le testicule ; un abcès se forme et s'ouvre ; la glande, au lieu de se résorber, se débite par escarres successives.
Pronostic. — La torsion du cordon spermatique est donc une maladie rare et bizarre qui est physiologiquemenl sévère. Il est à noter que les attaques bénignes passent souvent inaperçues, mais récidivent assez régulièrement.
Traitement. — En dehors des cas où le déroulement du cordon spermatique s'opère spontanément et dès les premières heures, on peut dire que les accidents n'ont à peu près jamais aujourd'hui l'occasion d'évoluer spontanément vers l'atrophie ou la gangrène du testicule; ils sont surpris par l'intervention chirurgicale. Cette intervention chirurgicale s*impose, en effet, et dès le début. Faut-il dire que, suivant les cas, l'opération consiste à dérouler le cordon ou à pratiquer la castration et qu'il n'est d'autre moyen, pour juger de l'opportunité <le l'une et l'autre intervention, qne d'apprécier les dégâts? Cela est inutile.
Maladies du testicule cryptorchide. — Orchl-épididymite. — Le testicule ectopique n'est pas à l'abri des infections ; on a même <iil qu'il y est particulièrement exposé ; les observations publiées par Ledouble (1) semblent démontrer, en effet, que chez un malade atteint de blennorragie, Torchite frappe de préférence le testicule qui n'a
(1) Lbdoudlb, De l'épididymite blcnnorrn|^ique dans les cas de hernie inguinale, devaricocèle ou d^anomalies de Tappareil génital ; chez Delahaye, Paris, 1879.
pas achevé sa migration ; la contusion, les heurts, les pn auxquels celui-ci est soumis expliquent, dans une certaine n cette localisation du processus inflammatoire. Les urélrites 1 peuvent être suivies des mômes effets que la blennorragie. ] licule est atteint par Tinfection dans Tune ou Tautre des régi le conduit la migration anormale : aine, périnée, fosse iliaque chile des cryplorchides se présente avec une gravité tout à fa rente suivant la disposition de la vaginale dans la cavité de 1 elle évolue : quand le canal vagino-péritonéal est en large con cation avec l'abdomen, une péritonite peut se développer autoi région inguinale, se généraliser et déterminer la mort du suj au contraire, l'oblitération s'est faite, au moins partielle, e grande séreuse et son prolongement, Tinflammation se canto reste bénigne. Il n'est, du reste, pas toujours facile de faire gnostic des deux variétés. On a vu souvent des orchites ing déterminer, sans aucune réaction péritonéale proprement di accidents généraux d'apparence assez grave pour donner le c je veux parler de cet ensemble de troubles réflexes connus nom de péritonisme ou de pseudo-étranglement. Je pense, d'à qu'en pratique il n'y a pas à s'inquiéter autrement de cette disl clinique ; pour moi, tout malade ectopique dont la région in; devient grosse, tendue et douloureuse, douloureuse surtout, présente en mémo temps des accidents généraux : nausées, v( ments, ballonnement du ventre, constipation, sensibilité périt anxiété, altération du pouls et de la respiration, etc., est jus d'une intervention chirurgicale htUive, et je ne pense pas qu' on droit do laisser aux événements — les seuls qui puissent ti la question — le soin de démontrer si c'est du péritonisme sic do la péritonite vraie que relèvent tous ces troubles. Un c chido do von Flamordingho^^^de Francfort) fut opéré aprèsquin tlo symptômes péritonéaux graves : un abcès péritesticulai orové dans le péritoine ; il fallut faire la laparotomie, laver 1( intestinales, drainer. Il importe de ne pas se laisser réduire oxtrémilé.
En régie générale, le diagnostic de l'orchite descryptorch facile. Du fait qu'on aura examiné le scrotum et constaté qu testicules y fait défaut, se trouveront éliminés dans l'esprit d cion les adénites inguinales et les kystes enflammés de l'aine, part, le dévoloppomont brusque et violent des accidents Tapparilion d'une grosse u masse testiculaire », une douleur subile, seront, avec rintégrité du canal de l'urètre, les signe torsion du cordon spormalique. Si, au contraire, Texploratic région iniruinale permet d'y découvrir le testicule « mobile, no lié et non douloiireiix ^^ si, dorrièiv lui, oii pK*s de lui, on perç tumeur tondue, sensible, sonore, devenue récemment imm
irréductible; si, enfin, le phénomène obstruction domine tout le cortège des symptômes généraux, c'est d'étranglement herniaire qu'il s'agira. VaginaUtes et hydrocèle. — Il est inutile de dire que la vaginale du testicule ectopique est, au même titre que la vaginale du testicule à migration parfaite, exposée aux maladies qui lui peuvent venir de la glande qu elle recouvre ou des infections générales de Torganisme. Ici, l'intérêt se concentre sur les rapports qui unissent la cryptorchidie à l'hydrocèle congénitale : l'une et l'aulre, en effet, coexistent souvent. Mais c*est là une question qui a déjà été étudiée (Voy. g, hydrocèle congénitale^ t, IX, p. 912).
Néoplasmes. — Les chirurgiens ont coutume de dire que les tumeurs du testicule ectopique sont fréquentes, les tumeurs malignes en particulier, mais que la cryptorchidie abdominale semble à l'abri de cette terrible complication. Il y a là deux points qui méritent qu'on s'y arrête un instant. Pour ce qui concerne la première question, il ne paraît pas douteux que, toutes proportions gardées, le cancer du testicule ectopique est plus communément observé que le cancer du testicule marsupial. Schœdel, en 1869, a compté, dans les hôpitaux de Londres, 36 des seconds pour 5 des premiers; or il est évident que tel n'est pas l'indice numérique du rapport de fréquence des migrations parfaites et des migrations arrêtées. Ledouble, Langenbeck, ont écrit que les malformations ou anomalies d'un organe le prédisposent aux maladies. Cela dit, je ne crois pas qu'il faille prendre au pied de la lettre l'opinion courante et considérer le cancer comme une habituelle complication de la crjptorchidie. De 1860 à 1880, il en a été publié seulement une vinglaine d'exemples recueillis par Ch. Monod et O. Terrillon (1). lln'est pas déraisonnable de penser, dans notre ignorancedes choses, que les heurts et la pression auxquels celui-ci est soumis du fait des contusions de la région, de la contraction des muscles et de l'action du bandage, ne sont pas étrangers à l'éclosion de la tumeur. Pour le second point, c'est une erreur de dire avec Ch. Monod et O. Terrillon, avec P. Reclus (2) et, d'une manière générale, avec les classiques, que le « cancer du testicule ectopique ne s'observe que dans l'inclusion inguinale » ; plusieurs observations ont été publiées qui démonlrent que la cryptorchidie abdominale, ainsi que l'a noté Edgard W'isner (3) dans sa thèse inaugurale, ne met nullement l'organe à l'abri de la néoplasic. Le Dentu, Duplay, Johnson ont observé le cancer de la cryptorchidie profonde ; Albert Mathieu (4) a écrit la
U) Ch. Monod et O. Terrillon, De la CQstralion clans l'cctopic inguinale {Arvh. gén.de met/., févr. et mars 18S0, 7« s«5rie, p. 297).
(2) P. Reclus, loc, cit.
(3] Edgard Wisner, Contribution à l'étude du cancer du testicule ectopié, 1111*36 <ie Paris. 1895, no 118.
(■i) Albert Mathieu, Ectopie testiculaire double. Sarcome du testicule et du reia «8uchc [Bull, de la Soc, aiiat. de Paris, 1881).
curieuse observation d'un malade qui portail dans le ventre tumeur dure, régulière, grosse comme une tête de fœtus à tei très mobile, qu'on prit pour un rein flottant et qui n'était autre c qu'un sarcome du testicule gauche retenu en eclopie abdominal
Traitement. — Le traitement de Tectopie testiculaire doit •étudié successivement dans ses applications à Tenfance, à Tad^ cence, à la puberté et à Tâge adulte.
A ne tenir compte que des conditions générales et en néglig les contingences, on peut dire que la thérapeutique des ectc lesticulaires roule particulièrement autour des considérations Tantes : V pour Tenfant, dans Thistoirc des migrations retard 2** pour les adolescents et les pubères, dans la coexistence fréqu d'une hernie et dans Tespoir qui reste au chirurgien de voir le ticule, si Tectopic guérit, récupérer son volume, sa structure et fonctions normales; 3^ pour l'adulte, en dehors de la hernie, < les lésions atrophiques du testicule et dans les risques de dég» rescence néoplasique qu'il présente.
En tout état de cause, il reste évident que pour les uns et autres, la constance, le retour périodique et l'intensité des ph< mènes douloureux, l'existence d'accidents plus ou moins grave d'autres raisons encore, d'ordre secondaire, entreront en ligne compte pour chaque cas particulier.
Traitement de rectopie des enfants. — Qu'il y ait ou non he concomitante, i'ectopie testiculaire des enfants du premier ùgt réclame qu'une chose : labstention. Il ne faut appliquer d'apps d'aucune sorte ; dans l'espèce, tous les bandages sont mauvais : les voit pourtant, sans doute par crainte de hernie, couramn conseillés et employés; par bonheur, les parents y renoncent souv tant la pelote se déplace, gène l'enfant et se souille. Cette théraf tique est donc, à mon avis, mauvaise : le bandage arrête ou dévi migration testiculaire, atrophie la paroi abdominale et, du reste, laisse sortir le testicule, laisse du même coup passer l'intestin. Il 1 simplement attendre et, peu à peu, laisser descendre la glande se nale, avec ou sans le grêle ; quand la première est hors de caus< canal vagino-péritonéal subit d'ordinaire, après la migration définit son oblitération physiologique; la hernie guérit alors; si elle persi on la traite ainsi que je le dirai plus loin ; à cet âge, au reste, n'est pas grave.
Les cryplorchides de la seconde enfance (de quatre à dix ans) el l'adolescence, doivent être traités de la même manière s'ils n'ont de hernie. 11 est bon d'essayer un massage doux et lent, obli« externe, de la région inguinale ; il est possible que, sur quelq ipetits malades, ces manœuvres aient une heureuse influence. D*i manière générale, la descente chirurgicale du testicule ne me pa
pas indiquée avant les premières manifeslations de la puberté, à condition, bien s'entend, qu'il n'y ait aucun accident ni aucune complication douloureuse. Ordinairement, le problème se complique de la présence d'une hernie. C'est le cas d'entreprendre et de répéter des manipulations prudentes, les pressions longues et lentes de haut eo bas et de dehors en dedans, le long du canal inguinal, tout en maintenant Tintestin avec les doigts de la main gauche : Ton essaie ainsi de séparer celui-ci du testicule et de déji^ager ce dernier qui, désormais privé de ses connexions vagino-périlonéales, accomplit quelquefois la dernière étape de sa migration. Cette sorte de massage inguinal dont Tuffier s'est fait, il y a quelques années, le (h'Tensour, réussit, il est vrai, quelquefois, mais pas toujours; c'est, en tout cas, une prati(juc très recommandable, qu'il importe de ne jamais négliger.
Mais, ultérieurement, que faut-il faire quand elle réussit? Que faut-il faire quand elle ne réussit pas?
Lors<[u'on a pu, après de douces et patientes manipulations, libérer le testicule et, petit à petit, l'amener jusqu'au-dessous de l'orifice extérieur du canal inguin.il, il n'y a plus, je crois, qu'à laisser celuici descendre «le lui-môme, et l'intestin, s'il en est capable, rentrer dans le ventre. On a coutume, pour mieux assurer la rupture définitive des connexions orchi-intestinales, d'appliquer sur l'anneau inguinal, comme disent E. Forgue et P. Reclus (1), une sorte de bandage en croissant dont la « partie pleine appuie sur le tmjet et maintient l'intestin, tandis que la partie évidée répond au testicule qu'elle enchâsse dans sa concavité ». Il ne me semble vraiment pas que cela puisse avoir un sérieux avantage. D'abord, le bandage provoque «ouvent de si vives douleurs et détermine une telle gène que les enfants se refusent à le subir ; ensuite, je crois que si le testicule, quand il a une fois abandonné le canal inguinal, ne termine pas sa migration, c'est qu'il est encore fixé par d'autres adhérences ou maintenu par un pédicule trop court qui le sollicite sans cesse vers le ventre, et je ne conçois pas que contre de pareilles dispositions le bandage puisse avoir une action bien puissante. C'est m(>me précisément dans ces cas qu'il n'est pas toléré. Bref, (]uand le massage a rendu le testicule très libre, le bandage est, il est vrai, bien supporté, mais ne semble guère utile, la glande perdant un peu chaque jour de la tendance première qu'elle avait à remonter vers le ventre; quand, au contraire, le testicule s'est laissé peu mobiliser, et que, son pédicule restant court et tendu, il tend à s'insinuer de nouveau dans le canal inguinal, le bandage peut, dans une certaine mesure, s'opposer à son mouvement d'ascension, mais il devient, dans ces cas, pour beaucoup de petits malades, difficile à supporter. On peut répondre
(1) FoncuE et Reclus, Traité do thcr. cliir., 1S92; chez Masson, t. II, p. 880.
à cela que le bandage est encore et surtout destiné à faire obstacle à rintestin. Sur ce point, je crois qu'on s'est considérablement exagéré le nombre et l'importance des guérisons de la hernie inguinale chez Tenfant par la pression d'un bandage. Les insuccès de ce traitement sont nombreux, et les avantages n'en sont souvent que fictifs et temporaires. Et que de soins, que de patience, que de difficultés, que d'ennuis engendre et exige cette application constante, pendant plusieurs années, d'un appareil qu'il faut, à chaque instant, adapter aux modifications que subit la taille du patient, qui se déplace pendant les jeux, gène et encombre toujours, trouble positivement, par les précautions qu'il nécessite, la vie des enfants qui le portent, et finit, au total, quand la hernie ne guérit pas — ce qui arrive plus souvent qu'on ne croit — par aplatir, user et atrophier la région de l'aine au point que, le jour où l'on veut enfin pratiquer la cure radicale, on ne trouve plus qu'une paroi mince et anémiée, sans défense contre la pression abdominale, toute prête à se laisser enfoncer par la poussée intestinale ! Voici donc mon avis.
Quand on a pu mobiliser le testicule, il n'y a plus qu'à laisser celui-ci accomplir sa migration terminale vers le scrotum et qu'à abandonner l'intestin à lui-même : celui-ci rentrera peut-être seul dans le ventre par simple oblitération du canal vagino-péritonéal. Si, après quelques semaines d'expectalion, cet intestin demeure menaçant, si le conduit reste ouvert, si la hernie ne rentre pas, si, surtout, elle fait mine d'augmenter de volume, je pense qu'on doit essayer, pendant quelques mois, un bandage simple, doux, qui ne comprime pas trop fort la paroi abdominale et qui, si la chose est possible, porte soit une pelote échancrée, soit une pelote à fourchette, soit une pelote en aluminium fidèlement moulée sur la région (1), mais je pense qu'il ne faut pas s'attarder à cette thérapeutique vieillie ni attendre, pour pratiquer la cure radicale, que l'enfant ait atteint enfin les quinze ans réglementaires qu'on imposait naguère à la justification de l'acte opératoire.
Quand, au contraire, les manipulations et le massage n'ont pas abouti à faire sortir le testicule du canal inguinal, ou encore quand ils ont produit une mobilité insuffisante de ce testicule et que celui-ci, obstinément réfractaire à la migration, tend toujours à remonter vers le ventre; quand surtout la hernie paraît augmenter de volume, quel que soit l'âge du malade, à partir de six ou sept ans, il n'y a plus qu'une chose à faire, à mon avis : pratiquer l'orchidopexie et la cure radicale, c'est-à-dire libérer le testicule, le fixer dans le scrotum, rentrer l'intestin, réséquer le conduit vagino-péritonéal et fermer le canal inguinal. Je ne pense plus qu'il se trouve aujourd'hui
(1) Pierre Seiiileau, Traitement de la hernie ombilicale [Sem. méd.^ 23 déc. 1896, n^* 64, p. 510;.
personne pour conseiller de maintenir en même temps réduits par un bandage le testicule et la hernie.
Traitement de Tectopie des adolescents. — Les adolescents et les pubères, quand ils sont atteints d'ectopie simple, sont tout d'abord justiciables du massage ; on leur conseillera quelquefois avec avantage Tescrime, le saut, la natation ; si tout cela ne produit rien, Torchidopexie est tout indiquée. Quand il y a coexistence d'une hernie, je crois qu'on est en droit de proposer, pour ainsi dire, extemporanément la cure radicale et la fixation du testicule. Si pourtant Tectopie est inguinale externe, on peut temporiser; ainsi que le fait observer le professeur Le Dentu, u un testicule se développe toujours quand il a franchi Tanneau extérieur ». En ce cas. Ton peut essayer le massage, les tractions, fixer avec une soie le testicule à la peau du scrotum, suivant le procédé recommandé par Tuffier (1), par une sorte d'orchidopexie sous-cutanée, et, pendant quelque temps, essayer un bandage en fourche ou à pelote moulée ; mais je ne pense pas qu'il faille s attarder trop à ces mesures et différer au delà de quelques mois une cure radicale suivie d'orchidopexie qui, suivant de grandes probabilités, s'imposerait un jour ou l'autre.
Traitement de l'ectopie des adultes. — Pour les adultes, on n'a généralement plus rien à attendre du testicule, mais on a tout à craindre de l'intestin. L'ectopie devient un phénomène contingent; dans la hernie se résument au contraire toutes les indications opératoires.
La cure radicale s'impose donc ; au cours de l'opération, on pratique l'ablation du testicule, lequel est souvent petit, scléreux, iflulile. Il reste, d'ailleurs, entendu que si, par hasard, le testicule n'est pas trop atrophié et qu'il ait encore quelque apparence, il convient de le conserver et d'en pratiquer la fixation scrotale, à l'expresse condition, toutefois, que ce sacrifice à la coijuetterie ne nsque pas de compromettre les résultats de la cure radicale qui, dans ces cas, demeure, je le répète, la seule indication thérapeutique formelle.
Ainsi doit être compris, selon moi, le traitement de l'ectopie simple du testicule et de l'ectopie compliquée de hernie; il me reste, niainlenanl, à étudier cette opération de l'orchidopexie associée à la cure radicale dont j'ai donné plus haut les indications et dont je vais maintenant étudier le manuel opératoire et les résultats.
^orchidopexie. — Manuel opératoire. — L'opération se compose de plusieurs temps opératoires que voici : 1° mise à nu du testicule; 2° ouverture de la vaginale et du canal vagino-péritonéal ; 3" dissection et isolement de ce canal vagino-péritonéal; 4° refoulenienlde l'intestin dans le ventre et fermeture du canal vagino-péri-
(l)Tu?ma, Soc. de chir., 6 juin 1888 et 10 avril 1889.
tonéal au niveau de son embouchure; 5^ mobilisation du cordon spermalique, fixation du testicule dans le scrotum et fermeture de la cavité vaginale ; 6** résection du conduit vagino-péritonéal.
Premier temps : Mise à découvert du testicule, — C'est une longue incision cutanée qu'il faut faire, obliquement étendue du fond de la poche scrotale jusqu'au droit de rorifice profond du canal inguinal. Quand on a, d'un bout à l'autre de cette ligne opératoire, séparé le tissu cellulaire et divisé le pannicule graisseux, il convient, après avoir w mouché » l'artère sous-cutanée de l'abdomen qui saigne, de dilacérer d'un coup de spatule la toile celluleuse, lâche et terne, qui recouvre le large tendon, plat et brillant, du muscle grand oblique et en mas({ue les deux piliers. Ainsi apparaît l'anneau inguinal extérieur ou superOciel. Dans cet anneau, l'opérateur introduit une sonde cannelée qu'il doit faire glisser sous la face profonde de la paroi antérieure du canal inguinal (tendon aponévrotique du grand oblique) parallèlement à la direction de ce canal, et qu'il doit engager sans crainte dans une étendue de plusieurs centimètres.
Quelques mouvements imprimés à cette sonde indiquent qu'elle est libre, que rien n'est interposé entre elle et la paroi antérieure du canal. Que celle-ci soit alors fendue largement du tranchant d'un bistouri dont le dos glisse dans la rainure de l'instrument conducteur. Voilà le canal inguinal désormais béant : on y découvre le testicule enfermé dans sa gaine vaginale.
Second temps : Ouverture de la vaginale et du canal vaginopéritonéal, — Soulevez, maintenant, avec les mors d'une pince, le feuillet pariétal de la vaginale et ouvrez-le ; prolongez votre incision sur toute l'étendue du conduit vagino-péritonéal, et étudiez bien la disposition des trois organes qui se présentent à vous : la séreuse, le testicule, Tintestin.
J'ai déjà montré quels rapports topographiques les uns et les autres peuvent affecter; je n'y reviens pas. Je tiens seulement à dire qu'il n y a aucune différence à établir, au point de vue de Tacle opératoire, entre ce qu'on a dénommé les ectopies à canal ouvert et les ectopies à canal fermé. Que le canal vagino-péritonéal soit largement ouvert, complètement fermé ou simplement rétréci, et en quelques points que siègent les soudures et les atrésies, une seule et môme indication subsiste en tous cas pour le chirurgien : le disséquer et l'isoler.
Troisième temps : Dissection et isolement du conduit vagino^ péritonéal. — L'intestin refoulé dans le ventre, car c'est par là qu'on doit commencer dès que le canal vagino-péritonéal est ouvert, il faut disséquer et libérer celui-ci. Le séparer du tissu cellulaire lâche de la région, cela va tout seul; mais, ce qui demande des précautions et de la patience, c'est la dissociation du canal vagino-péritonéal et des éléments du cordon spermatiquc et des faisceaux crémastériens. Quand la séreuse passe simplement en avant de ce cordon, la sépara-
lion est vile accomplie ; mais quelquefois elle en tapisse aussi les côtés et lenloure presque complètement, ainsi que je lai démontré : alors la manœuvre demande un certain temps. Cest avec les doigts, la spatule, les pinces, la pointe des ciseaux fermés, avec un lampon bien exprimé surtout, comme le faisait mon maître Terrillon, que Ton peut opérer la séparation du canal vagino-périlonéal. Cet isolement doit, cela s'entend, remplir deux conditions : d'abord élre complet, absolu; s'étendre, ensuite, de l'orifice profond du canal inguinal jusque près du bord supérieur du testicule, porter, par conséquent, sur toute l'étendue du conduit.
QuATmÈME TEMPS : Fcrmeturc du péritoine; reconstilution de la vaginale; résection du canal vagino-périlonéal . — Quand une fois le canal vagino-péritonéal est bien séparé de toutes ses adhérences, on en pratique la ligature ou bien le capitonnage tout à fait en haut, près de Torifice profond du canal inguinal, et en bas, près du testicule, fermant ainsi la vaginale tesliculaire qui sera désormais isolée. Puis, au ras des deux fils, d'un coup de ciseaux, on en tranche les parois et l'on en résèque de la sorte tout le segment intermédiaire. Il est bon de reconstituer la paroi postérieure du canal inguinal par l'excellent procédé de Bassini.
Cinquième temps : Allirer le testicule dans le scrotum et empêcher sa if réascension ». — Trois obstacles peuvent s'opposer et s*opposent, en réalité, à la descente du testicule : le canal vaginopéritonéal ; les connexions musculcuses du pédicule vasculaire ; la brièveté du pédicule.
Le canal péritonéo-vaginal ne saurait désormais gêner, puisqu'il n'existe plus.
Le cordon spermatique, lui, présente quelques adhérences celluleuses lâches : pratiquez-en la facile dilacéralion. Mais débarrassez-le surtout, par la déchirure et la section, des connexions que vous lui voyez prendre avec ces faisceaux d'apparence musculaire ou fibreuse, formés des fibres inférieures du petit oblique déjà déviées de leur direction primitive par la migration partielle et comme entraînées >crs un commencement de formation crémaslérienne.
Centre la brièveté du cordon spermatique, il n'y a rien à faire : H^and, après avoir bien libéré le canal vagino-périlonéal et soustrait le cordon spermatique à toutes ses connexions, on ne parvient encore P^s à faire descendre le testicule pour le pouvoir fixer dans le scrotum, il n'y a qu'à s'avouer vaincu, en ce qui concerne au moins Torchidopexie scrolale, et à fixer la glande dans la région inguinale. Je crois, du reste, que celte disposition est exceptionnelle ; assurément, j'ai toujours rencontré un cordon spermaticiue un peu court (il ne saurait en être autrement), mais il m'a toujours été possible de faire descendre le testicule au-dessous du pubis. Voilà donc un testicule qui obéit aux tractions. Avec l'index, eflbn-
drez le tissu cellulo-fibreux qui remplit le scrotum et, de la sorte, faites un creux où vous allez maintenant loger et fixer Torgane ectopié. « Il est bien douteux qu'il soit utile, dit Auguste Broca, de poser un point de suture entre le testicule et le fond du scrotum, car le testicule ne trouve là aucun point fixe. » Cette opinion, que G. Richelot (1) avait déjà défendue, constitue, à mon avis, une erreur. Je ne dis pas que le testicule ne tende pas à remonter vers le canal inguinal et à entraîner avec lui la bourse où Tintervention du chirurgien la placé; cela serait nier l'évidence. Mais je crois que souvent les résultats de Torchidopexie seraient plus satisfaisants si la fixation était mieux faite. Le scrotum n existe, pour ainsi dire, pas du côté où la migration physiologique ne s'est pas opérée : aussi n'est-ce pas, à proprement parler, au fond du scrotum, mais bien plutôt à la peau périnéale qu'on accroche, en réalité, le testicule quand on ne prend pas la précaution que je vais dire : sans elle, en effet, le testicule reste dans Taine et non dans les bourses.
Je passe au traversde l'albuginée, sur le pôle inférieur du testicule, trois ou quatre fils de soie ou de catgut qui percent ensuite, cela s'entend, le fond de la vaginale et qui me servent à fixer l'organe, d'une part, à la cloison des bourses et, d'autre part, à la face profonde du derme scrotal, sur le côté opposé, le plus bas et le plus loin possible, là, en somme, où est spontanément maintenu par son ligament gubernaculaire le testicule qui a accompli sa migration normale. 11 est entendu que le fil ne traverse pas la peau, que l'anse en reste tout intérieure et que c'est d'une suture perdue qu'il s'agit; ce procédé m'a donné quelques résultats fort jolis.
P. Villemin (2) l'imite de la manière suivante : à travers une petite boutonnière faite à la cloison des bourses, il fixe le testicule, avec deux fils de soie, au testicule du côté opposé.
En dehors de la dissection quelquefois laborieuse du canal vaginopéritonéal, on peut dire que les seules difficultés de Torchidopexie viennent de la brièveté des éléments du cordon ; contre celle du canal déférent, J. Wood (3) a proposé la séparation épididymo-testiculaire, qu'il pratique en détachant Tépididyme au niveau de ha queue, et le déroulement de celui-ci ; contre celle du paquet vasculaire, la section de tous les éléments qui le composent, sauf l'artère spermatique et le canal déférent. Ce sont là procédés d'exception : il n'est pas facile de dérouler l'épididymc et il est périlleux pour le testicule de chercher, au milieu des veines qu'on doit sectionner, une artère qu'on veut épargner; j'imagine que celle-ci doit souvent subir le sort des pre-
(1) G. Richelot, Soc. de dur., 1887.
(2) P. ViLLEMi>', Orchidopexic de testicule eclopic 'Soc. de pédiatrie, 24 févr. 1899 ; Presse méd., 11 mars 1899, n« 20, p. 98).
(3^ J. Wood, Lecture on hernies and its the rad. cure {Brit. med. Journ.y 20 juin 1885, p. 1237).
niières. Bref, il paraît certain (je n'en ai observé qu'un) qu'il y a des cordons trop courts pour permettre rabaissement complet du testicule. C'est pour remédiera ces cas que Walson-Cheyne (1) imagina d'exercer une traction permanente sur le testicule durant les premiers jours qui suivent l'opération, idée que Tuffier a reprise et réalisée de la manière suivante : un fil mince de caoutchouc (3 millimètres de diamètre) était accroché à la vaginale, traversait le scrotum et venait s'attacher à des agrafes fixées au genou de l'opéré.
Résultats. — L'orchidopexie est une opération bénigne et très exceptionnellement suivie d'accidents : Cari Lauenstein (2) a pratiqué la rupture du canal déférent au cours des tractions exercées sur cet organe pour abaisser le tesliciile ; Duchesne (3) et Le Joli Sénoville (4 i rapportent deux cas d'infeclion du champ opératoire, d'écartement des lèvres de la plaie et de fongus du testicule observés parmi les malades de Tuffier; plusieurs opérateurs, enfin, ont remarqué l'atrophie rapide du testicule ; il est inutile de dire que celle-ci est, sans aucun doute, consécutive à la section du cordon spcrmalique. Bref, opération bénigne, mais qui n'est pas plus que les autres à Tabri des fautes du chirurgien.
Les résultats de la chélorraphie sont variables : en regard des cas où le testicule demeure définitivement au fond du sac scrotal et y subit son développement physiologique, il en est d'autres où il remonte vers le canal inguinal, où il reste petit, où il n'acquiert jamais sa sensibilité particulière, d'autres, môme, où il devient douloureux et né'vralgipare. Pour être en droit de porter un jugement sans reproche sur la valeur de l'orchidopexie, il faudrait donc réunir des documents nombreux et précis sur la situation, le volume, la sensibilité de la glande opérée, et, en cas de double intervention chirurgicale, sur Texamen du sperme et sur la « capacité congressive » des malades, toutes ces observations étant prises plusieurs années après la fixation du testicule. Cela nous manque. Paul Bezançon, dont la thèse renferme vingt observations incomplètes sur bien des points, pense, ce que je suis porté à croire, que dans un bon nombre de cas le testicule subit un mouvement ascensionnel qui le porte vers la racine du scrotum ; quatre observations de Félizet, récemment rapportées par G. Bernis (5), confirment celte manière de voir qu'infirment, au contraire, les statistiques d'A. Broca, de P. Villemin, les résultats que j'ai personnellement obtenus jusqu'à ce jour et ceux de
(I) Watson-Chey:«e, liril. med. Journ.^ 15 fcvr. 1890, p. 89, n» 141.
(2^ Cari Lauexsteiw, loc, cit.^ p. j32.
(3j C. Duchesne, Trailement cliir. diî l'cctopic icsticulaire, thèse de Paris, 1890, p. lil.
{«) Le JoLY Sknoville, Trait, chir. de l'cctopic test.; ses résuit., thèse de Paris, mai 1S91. p. "2.
;ô) Georges Bernis, Traitement de rectopie tcsticulaire, thèse de Paris, 1895, no 164, p. 109; chez Dclmar, Paris, 1895.
Kirmisson (1) qui se déclare satisfait des suites de Torchidopexie.
Par contre, il semble que, sur la plupart des malades, la glande séminale ait atteint un développement et acquis une sensibilité presque normaux; sur ces deux points, beaucoup d'observations sont absolument concordantes, et il faudrait, pour leur faire échec, d'autres cas que ceux de Gérard Marchant (2) et de Lauenstein (3) : celui-ci dut enlever le testicule à un jeune homme qui, seize mois après Torchidopcxie, souffrait encore beaucoup malgré la cure définitive d'une hernie qui avait été opérée en même temps que Tectopie ; celui-là dut, à son tour, pratiquer la castration chez un enfant de treize ans dont le testicule, après une orchidopexie plutôt malheureuse, s'était atrophié et dont l'intestin était venu former hernie au-dessus du pubis.
Tédenat (4) a observé 10 cas heureux sur 14; dans 3 cas, il y eut simple réascension du testicule; dans 1 cas, réascension suivie d'accidents douloureux et névralgiformes. Sur 15 opérés de trois à dix ans, Villemin (5) a compté 1 insuccès, 8 résultats satisfaisants, 6 résultats imparfaits. A. Broca (6) a pratiqué 138 orchidopexies sur 115 sujef s ; 79 d'entre eux ont pu être suivis pendant un laps de temps variant de un an à six ans. Les résultats ont été les suivants : chez tous, la hernie est restée guérie ; la douleur a disparu chez tous les malades sauf un, pour lequel il a fallu pratiquer la castration; au point de vue du testicule, les résultats ont été parfaits dans 31 cas, bons dans 35 ; il y a eu 13 fois atrophie ultérieure du testicule.
Voici, donc, comment il convient, je crois, de juger Torchidopexie. D'une part, il faut mettre à son actif une bonne partie des transformations avantageuses qui l'ont suivie ; d'autre part, il ne faut pas inscrire à son passif tous les résultats mauvais ou imparfaits qu'elle n'a pu éviter, caril est juste de dire que, d'une manière générale, et à de rares exceptions près, elle ne peut guère rien produire de pire que le retour des choses à leur état antérieur. A pareil compte, il n'y a donc pas lieu, en s'en tenant aux indications que j'ai formulées plus haut, de refuser aux malades les bénéfices d'une opération souvent utile. Et cela d'autant moins que, dans la plupart des cas, cette opération n'est, en quelque sorte, que le complément d'une opération plus importante nécessitée par l'ectopie de l'intestin : la cure radicale de la hernie.
L'imperfection des résultats de l'orchidopexie peut pousser le
(1) Kirmisson, Orchidopexie dans Teclopie tesiiculaire {Soc. de pédiatrie^ 1 i mars 1899, et Presse méd., 18 mars 1899, no 22, p. 109).
(2) Gérard Marchant, Soc. de chir.^ l»' juillet 1891.
(3) Cari Lauenstein, loc. cit.
(4) TÉDENAT, De l'ectopie inguinale du testicule. Orchidopexie (A'e Congrès franc, de chir.y 1896, et Presse méd., 14 nov. 1896, n© 93, p. 613).
(5) P. ViLLKMiN, Orchidopexie de testicule ectopié {Soc.de pédûiriej 24 févr. 1899, et Presse méd., 11 mars 1899, n© 20, p. 98).
(6) A. Broca, Orchidopexie dans l'ectopie testiculairc {Soc. de pédiatrie, 14 mars 1899, et Presse méd., 18 mars 1899, n« 22, p. 109),
chirurgien, confiant dans les migrations tardives, à retarder Theure de Topération chez un jeune homme atteint d'ectopie testicuiaire simple ; elle ne saurait Tinfluencer en ce sens quand la cryptorchidie est compliquée de hernie.
