L - ÉPITHÉLIOME DE L'UTÉRUS

La division ancienne en cancer du col et du corps est manifestement insuffisante; la présence au niveau du col de deux variétés d'épithélium y fait prévoir l'existence de deux classes d'épithéliomes.

En effet, la portion du col saillante dans le vagin est recouverte d'une muqueuse analogue à la muqueuse vaginale avec épithélium

(1) Avec la coUaboration du D^ Paul Uiche, cliirur^cn des hôpitaux.

pavimenteux stratifié; le canal cervical est tapissé par une muqueuse du type cylindrique. La limite respectivedes deux territoires varie avec l'âge et rétat palhologique. Chez la petite fille, Tépithélium cylindrique déborde Torifice externe; avec Tâge et les grossesses, Tépithélium pavimenteux tend à envahir la cavité cervicale.

Y a-t-il métrite avec ectropion ou érosion, c'est de nouveau l'épithélium cylindrique qui apparaît au dehors. Il y aura donc lieu de distinguer :

V L'épithéliome pavimenteux ou cancroïde de la portion vaginale du col ;

2* L'épithéliome cylindrique de la cavité cervicale;

3° L'épithéliome cylindrique du corps.

Anatomie pathologique. — 1"" Cancroïde de la portion vaginale* — C'est en réalité un cancer de la muqueuse vaginale; il est pavimenteux lobule avec globes épidermiques et globes muqueux, mais Textension des boyaux néoplasiques donne souvent à ce néoplasme l'aspect tubulé.

Il se présente macroscopiquement sous des types différents.

Sur Tune ou l'autre lèvre, des saillies irrégulières se produisent et leur réunion arrive à constituer le chou-fleur classique. Le développement se fait à la surface du col et les masses néoformées tendent à remplir le vagin. C'est la forme papillaire. Les parties superficielles dont la nutrition est mal assurée se nécrosent et peuvent se détacher.

Dans d'autres cas, on sent dans l'épaisseur du col un noyau dur se constituer ; la muqueuse à sa surface paraît à peine altérée ; le développement se fait suivant le mode interstitiel et l'infiltration gagne la substance môme de l'organe. C'est la forme nodulaire. Ce ne sont plus ici les couches superficielles qui tendent à se nécroser, c est le centre môme, et, lorsque la muqueuse a fini par s'ulcérer, elle laisse voir une cavité profonde à parois friables et irrégulières.

Quelquefois la néoplasie débute par la muqueuse vaginale des culs-de-sac et s'étend sur le museau de tanche, constituant la forme liminaire de Pozzi.

On peut voir enfin un épithéliome parti des culs-de-sac vaginaux s'infiltrer si bizarrement dans la profondeur qu'il devient épithéliome pavimenteux du corps en laissant le col intact (1).

Vexiension de ce néoplasme se fait de préférence vers le vagin. Les culs-de-sac sont envahis de proche en proche. Parfois le processus est sous-muqueux et tend à rétrécir la portion supérieure du vagin. Dans d'autres cas, on voit sur la muqueuse vaginale une petite tumeur papillaire faisant face à celle que porte le col, comme s'il y avait eu inoculation par contact.

(1) BouoLB, Bull, de USoc. ariat., 1900, p. 514.

ÉPITHÉLIOME DE L-UTÉRUS. 741

Du c6lé de TuIl^-us, il (^sl rare que l'^pilhéliome pavtinenteux se propage le long de la muqueuse cervicale. C'esl. daos l'épaisseur du col même que pénètre en Torrae de coin le néoplasme, ou bien encore il détruit le col étage par étage.

II ne va guère loin dans ce sens, ne dépassant presque jamais l'orilice interne.

ExcepLinnnellemenlona constaté detî traînées de lymphangite cancéreuse p^-nélrant dans le corps de l'utérus (Seelig) ( I ;.

Quant à l'estension à la muqueuse du corps, il n'y en a aucun cas qui soit à l'abri de la critique.

Le tissu cellulaire pelvien peut être envahi après les culsde-sar, mais assez tardivemeul; on sent alors l'inliltration se diriger en Torme de coin Fers la paroi pelvienne.

La vessie peut Hre atteinte par le cancroïdede la lèvre antérieure, soit qu'il ait franchi le cul-de-sac antérieur, soil [ju'il ail envahi la portion susraginale du col. Il en résulte quelquefois des fistules vésicocaginales {fig. 186),

Le processus peut gagner ^.^ ,^g ^^^^.^^, ^^ ^.^, ]^^^^^^ ^

v<jrin. — ji l'ulciWlion reclum ; u, b, yesaie (Courty),

tion Atiblie itre ie vagia, la vessie r

sera altérée: la

les orifices des uretères ou bie Ils se laissent entourer et comprimer par la néoplasie dans eur portion terminale. Il en ■ésultera de la distension urerfro-rénale (uronéphrose), La substance rénale er jyélite et la pyélo-néphrite seront imminentes {2).

Le reclum csl plus raremeni intéressé par cette forme de cancer ; >n a constaté néanmoins des fistules recto -va gin a les.

Les lymphatiques semblent Ôlre envahis assez tardivement et les ganglions ne sont guère pris que lorsque le tissu cellulaire pelvien est ofillrë. Le ganglion qui reçoil le plus souvent les lymphatiques du !ol se trouve situé, d'après Peiser (3), sur la paroi externe du petit

(1) SaBLto, Palhalngisch-anatoniische UntersuL'hunf^n ûber die Aubbreîlungswege Im UteruBcarcinutns ini Bereiche des GcnitalU-aclus (Arch, filr pith. Aruit,, CXL, t. 80. — Diss, StrBSHbu:^, 18S4].

■ (S) LA.'TCBitsADi, De la n^pbrito consécutive à rdpilhdliome de l'uldrus (Ann. de» Ml- géa.-arin., 18Ki, il7).

(S) PeiSER, An a U> mi se lie und klinische Untersuchungen ûber dcn LymphappaMt les Utérus mit lusonderor BeriJcksichti|(UnK der lolaJ Kistirpation bei Corcinomtk Jleri {ZeiUchr. fur Gebur(, und Gj/nSft., l»9g, XXXIX Ilea 3).

bassin, au-dessous de la ligne innominée, entre la veine iliaque externe et le nerf obturateur, quelquefois sur le nerf même, le plus souvent au-dessus du milieu de la veine iliaque externe. Il peut être remplacé par un autre situé dans Tangle formé par la bifurcation de l'artère iliaque primitive, recouvrant le plus souvent l'origine de l'iliaque externe. D'autres troncs se porteraient dans les ligaments utéro-sacrés et aboutiraient à des ganglions sacrés.

Dans des cas très avancés, on a pu observer même Fadénopathie susclaviculaire de Troisier et Petit.

Les métastases sont rares et tardives. Winter (1) n'en a pas rencontré une seule en faisant l'autopsie de quarante-quatre ïemmt^ mortes d'hystérectomie pour cancer. Le foie, le poumon, le rein y sont le plus exposés.

2<» Épithéliome du canal cervical. — Ce n'est plus un cancer vaginal, mais bien un cancer utérin. Il prend naissance soit dans l'épithélium, soit dans les glandes, entre l'orifice externe et l'orifice interne du col. C'est un épithéliome cylindrique.

Ce cancer peut proliférer dans le canal cervical ou pénétrer dans le tissu du col; il peut n'occuper qu'une des parois ou prendre la forme circulaire.

Le plus souvent il s'ulcère et l'on trouve une cavité cervicale élargie, limitée par des tissus indurés et friables {forme cavitaire de Pozzi). U n'a aucune tendance à envahir par continuité de muqueuse celle qui recouvre le museau de tanche. S'il arrive à détruire les parties extérieures du col, ce n'est que de dedans en dehors, à travers le tissu utérin.

Du côté du corps de l'utérus, l'envahissement peut se faire parcon tinuité de muqueuse. On a beaucoup discuté par contre sur la coexistence de deux foyers cancéreux isolés l'un dans la muqueuse du corps, l'autre dans le col. Winter en citeonze cas sur lesquels cinq fois seulement le cancer du corps était certainement secondaire à celui du col. Le plus ordinairement, le cancer du col se propage au corp^^ en infiltrant à la fois la paroi et la muqueuse.

Le tissu cellulaire pelvien est ici facilement pris, et l'ulcération en est assez rapide, produisant de vastes cavités néoplasiques dans les ligaments larges.

L'extension peut se faire aussi vers le péritoine, restant limitée au cul-de-sac de Douglas dont les deux feuillets arrivent à se souder, ou donnant lieu à une péritonite septique.

La vessie se prend facilement et les uretères sont fréquemment comprimés par les tissus malades.

Les ganglions deviennent plus fréquemment et plus rapidement cancéreux que dans le cancroïde de la portion vaginale. Ce sont

(1) Winter, Ilandb. der GynHk» von Veit, Band III, 2, Ilâiftc p. 222.

l':i'ITHi:HO.ME DE LUTÉRUS. 743

d'ailleurs les m(\nies. On a vu un ganglion sous-pubien anormal être envahi (1).

Les m<^tastases ne sont pas plus fréquentes que dans la Torme précédente.

Dans l'une et l'autre forme de cancer du col, la muqueuse du corps est souvent malade. Abel et Landau décrivirent les premiers ces altérations et voulurenlen faire du sarcome. Beaucoup d'auteurs les ont rclrouvées, mais ils sont d'accord pour en faire Je l'eodométrile, ce qui est bien plus vraisemblable.

3° lipilkéliome du corps. — C'est un épilhéliome cylindrique qui a son point de départ danB t'épllhùliiim de revêtement ou dans les glandes.

Il peut se présenter sous la forme diffuse et envahir en peu de temps presque toute la muqueuse, ou sous la forme de néoplasme circonscrit. Il peut bourgeonner du c6lé de la cavité utérine ou s'infiltrer plutôt dans l'épaisseur de la paroi. Quand celle-ci est complètement détruite, le néoplasme fait saillie sous la séreuse.

Dans les formes diffuses, il n'est pas rare que le processus gagne l'épithélium cervical. Dans les formes circonscrites, on constate parfois des noyaux secondaires au-dessous du néoplasme primitif.

Le tissu cellulaire pelvien est tardivement envahi ; il faut pour cela que le cancer ait franchi toute la paroi sur les parties latérales. Quand il arrive au contact du périloine des adhérences se produisent souvent avec les anses grêles et celles-ci peuvent avoir leurs tuniques détruites.

Les ganglions sont rarement et tardivement pris: ce sont, celte fois, les ganglions lombaires qui entourent Tiliaque primitive et l'aorte.

Les métastases sont rtires.

On constate fréquemment, en même temps qu'un cancer du corps de l'utérus, des tumeurs des ovaires, el lu question mériterait certainement d'être plus sérieusement étudiée. Quelquefois, tout le fond de la cavité pelvienne est rempli par des masses néoplasiqucs dans lesquelles le corps de l'utérus, les trompes et les ovaires sont englobés; c'est la carcinose pelvienne; dans d'aulres.cas, on peut voir de volumineux kystes des deux ovaires être rattachés l'un à l'autre par un fond d'utérus dégénéré. On peut aussi bien concevoir uo néoplasme utérin envahissant les annexes par contiguïté qu'un Déoplasme ovarien greffé dans l'utérus par migration. La coexistence est assez fréquente pour attirer l'attention.

L'épithéliomc de l'utérus, qu'il siège sur le col ou dans le corps, a été rencontré assez fréquemment en compagnie de fdiromes (2).

(I) Malautic ut GtiiLLOT, Cancer utérin avec gKiiftlion loua-pubien tRuIl. de Ia Soe. anal., 19Ua, p, 133i.

(a) Vbhstbaete, Du llbi'oiiic uliirin complique de cancer épithéUtI, Uicsc isos-

Il ne semble pas qu'il y ait là autre chose qu'une coïncidence.» Nous verrons que les fibromes peuvent donner naissance sarcomes, mais jamais ils ne dégénéreront en épithéliomes. Pa contre, on a pu voir ces fibromes être envahis à leur périphérie pa Taccroisscment du cancer; on a pu môme trouver au centre d'u fibrome un noyau cancéreux secondaire à un cancer du poumon (1) ^

Le fibrome oppose d*ailleurs une grande résistance à Tinfiltratior^ épithéliale.

Si le cancer primitif de Tutérus est fréquent, Yépithéliome secor^^ daire en est rare. Il en existe néanmoins des obser>'ation8, et il se produit soit par contiguïté, à la suite de cancer de la vessie, du rectum, des ovaires, soit par métastase.

Ëtiologie. — L'épithéliome de Tutérus atteint les femmes à un âge assez avancé. Il est excessivement rare avant vingt ans, exceptionnel entre vingt et trente ans,devient plus fréquent entre trente et quarante ans, pour atteindre son maximum de fréquence entre quarante etcioquante ans et aller ensuite en décroissant. Le cancer du corps survient de préférence après cinquante ans.

L'influence de VhérédUé est appréciée difl*éremment suivant les auteurs.

La race nègre, plus sujette au fibrome, le serait moins à Tépithé- Home de Tutérus. Le fait n'a pas été confirmé par les recherches plus récentes de Michel (2).

Les grossesses nombreuses et pénibles se retrouvent souvent dans les antécédents des femmes atteintes d'épithéliome du coi; au contraire, Tépithéliome du corps atteint de préférence les nullipares.

Le coîi ne semble pas jouer un grand rôle : les vierges ne sont pas à Tabri du cancer ; pourtant, il atteint chez elles de préférence le corps.

Y a-t-il des lésions antérieures de Tutérus qui favorisent le développement de Tépithéliome ? Pour le corps, ce n'est pas démontré ; pour le cancrolde de la portion vaginale, il semble qu'il puisse être précédé par des lésions leucokératosiques (3) semblables à celles que Ton connaît aux lèvres et sur la langue et qui y font le lit de Tépithéliome.

Le prolapsus ne prédispose pas à Tépithéliome.

Symptomatologie. — L'épithéliome au début ne donne que peu de symptômes et demande à être soigneusement recherché.

1899, no 538). — Loubet, Cancer du col coïncidant avec un fibrome du corps [Bull, de la, Soc, anat., 1899, p. 738). — Bouglb, Fibrome et cancer utérin; cancer secondaire des ovaires {Bull, de la Soc, anat., 1900, p. 514).

(1) ScHAPER, Arch, fur path. Anat, Berlin, 1892, CXXIX, p. 61.

(2) Michel, Carcinoma uteriin theNeçro(ifed.A'eu)«,PhiladeIphia,1892, XI, p. 400).

(3) D*HoTMAN DE ^'ILLIBns et Thbrèse, Altérations ëpithëîiales du col utérin {Congrès de Genève, 1896), in De Puifte de Magondeau, Étude delà leucokératose vulvo-vaginale, thèse de Paris, 1897,

ÉMTHÉLIOME DE LCTÉRUS. 745

Ce sont Ips ht^morragies eL la Icucorrht^e qui ouvrent la acène.

Les hémorragies commencent par prendre le lypc menslruel; les régies ilurenl plus longtemps et deviennent plus aliondaiiteg. Puis on voit l'hémorragie se produire entre deux périodes; elle est rarement trf's aliondanle. et peut se borner à colorer une leucorrhée babiluelle. Ha répétition peut néanmoins conduire à un état d'anémie très prononcée.

Ces hémorragies doivent surlont attirer l'attention quand elles se produisent au voisinage de la ménopause ou après son établissement. Les femmes ne s'en préoccupent guère en général; les pertes sanguines irréguliéres sont mises sur le eomple de l'Age critique ; la réapi>arition des règles est accueillie souvent avec satisfaction.

L'hémorragie se produit quelquefois en petite quantité ô la suite d'un coïl ou pendant lesefTorls de défécation. O'Ia doit immédiatement mettre le praticien en éveil.

Enfin, quelquefois l'hémorragie fait défaut, surtout dans tes formes dures.

La leucorrhée peut être le premier et rester longtemps le seul signe de l'épithéliome. L'écoulement est d'abord séreux et ifiodore. puis devient souvent rosé. Quand le néoplasme, s'ulcère il est mêlé de pus et de sang, de débris de tumeur, il devient roussâtre et de plus en plus fétide. Les malades le comparent à de la laviire de chair.

Les femmes, qui fréquemment étaient leucorrhéiques auparavant, ne s'inquiètent pas beaucoup de voir leurs perles blanches augmenter; elles se bornent à se garnir. Ce n'est souvent que la fétidité de l'écoulement qui les fait sortir de leur quiétude. Cette fétidité devient quelquefois épouvantable et fait des malheureuses un objet d'horreur pour elles-mêmes et pour leur entourage.

Les (/ou/«/;-s font défaut au début de l'épithéliome de l'utérus et ne surviennent que tardivement.

Dans l'épithéliome du corps, il se produit quelquefois des douleurs dues à la contraction de l'utérus qui cherche à expulser le néoplasme ; dans celui du col, la douleur ne se manifeste que lorsque la gaine hypogastrique est infiltrée. Elle peut devenir excessivement Tive et ne disparaît pas par le repos au Ht.

Quand le néoplasme s'est étendu, des aijmplômen de voisinage se produisent. Le rectum, mécaniquement comprimé, ne laisse plus passer les matières et l'obstruction s'installe.

Plus souvent, on note des troubles arinaii-es. Ce sont d'abord des envies fréquentes, puis du lénesme. Quand la vessie est manifestement prise, les urines deviennent troubles, puis un beau jour elles s'écoulent par le vagin : la fistule s'est produite. La compression des uretères, par la rétrodihitation qu'elle occasionne, finit par altérer les reins et peut aboutir jk l'urémie. Les eus d'anurie ne sont pas extrêmement rares. Dcbove et Ureyfus-Brisac en ont observé deux cas.

Tun de dix-sept, Tautre de vingt et un jours, qui s'étaient produits sans prodromes chez des femmes dont le cancer était jusque-là resté latent.

La compression ou la thrombose des vaisseaux veineux donnent lieu à des œdèmes des grandes lèvres.

Vêlai général peut rester assez longtemps bon. L'abondance des hémorragies et des écoulements finit par épuiser les malades. La résorption des produits du néoplasme les intoxique. La fétidité des sécrétions leur enlève tout appétit. 11 en résulte une perte plus ou moins rapide des forces, un amaigrissement considérable et une coloration terreuse des téguments assez caractéristique.

Les renseignements les plus précieux sont fournis psirV explora lion direcle de l'organe, c'est-à-dire par le toucher vaginal et la palpation bimanuelle et par l'examen au spéculum. Disons immédiatement que s'il nous fallait renoncer à l'un de ces deux modes d'exploration, ce serait le toucher qu'il faudrait garder.

Si nous avions occasion d'observer au début un cancroïde de la portion vaginale du col, le doigt sentirait en un point limité d'une des lèvres, tantôt une petite saillie végétante et irrégulière, tantôt une ulcération à bords éversés et durs, à fond bourgeonnant, tantôt un noyau enchâssé dans le tissu cervical, mais assez mal limité.

Quand les malades nous consultent, les lésions sont plus avancées, et ce que nous touchons le plus habituellement, c'est le classique chou-fleur. La comparaison est parfaite ; il s'agit de masses végétantes et dures, entre lesquelles le doigt peut pénétrer et dont l'ongle constate la friabiUté. La tumeur est largement implantée sur une portion plus ou moins étendue du col. Le doigt fera le tour du néoplasme et cherchera à en établir les limites; la muqueuse des culsde-sac se montrera quelquefois dégénérée.

Plus rarement le doigt pénétrera dans une cavité anfractueuse à parois indurées et friables, creusée dans l'épaisseur d'une des lèvres.

On le retirera recouvert de sang et de sécrétions fétides, et fréquemment il ramènera des débris que l'ongle aura détachés.

L'épithéliome du canal cervical pourra donner des sensations diverses. Parfois l'on sentira un col volumineux irrégulièrement induré, véritablement Hgneux, sans que Ton puisse pénétrer dans le canal cervical. Dans d'autres cas, ce canal se présentera sous la forme d'une large cavité anfractueuse tapissée de bourgeons friables. Parfois les lèvres du col se seront largement éversées et le doigt rencontrera une tumeur étalée et dure ; en en contournant les bords, on constatera que la surface extérieure du col est recouverte d'une muqueuse saine et que les culs-de-sac vaginaux ont gardé leur profondeur.

Dans des cas plus avancés, que l'on ait afl'aire à l'épithéliome pavimenteux ou à Tépithélionie cylindrique, on ne trouve plus au fond

EPITIIKLIOME UE L'UTERCS, 747

«lu vagin que des naai^sesboiirgconnanlcseirrinbles, et le doiçl<|uelqiiprois pi'-nptre dnns im vénlalile cloaque foinié par les caviti'-s vaginale, vésicale el reclale.

Le toucher dans le cancer du corps donne peu de renseignements ; ca n'est que par la palpation binianuelle que l'on pourra so rendre compte d'une iiugnicnlaliou de voluuie du corps de Tulérus, en gi^ni^ral peu considérable.

Pour examiner par l'inspection le col de l'uti'Tus, on emploiera le spéculum ou plulôl les valves. L'on verra les végétalions irrégiilières de coloration gris rose, recouvertes par endroits d-'enduils jaunâtres ou de caillots; ailleurs, ce seront des nodosités d'un rouge violncé, mal limitées, que l'on verra Taire saillie dans une des lèvres du col ; ailleurs encore, une altération plus ou moins profonde, à fond grisâtre et facilement saignante.

Les formes anatoniiques et cliniques sont, comme on le voil. assez variables. Outre celles que nous venons de décrire, il en est une, assez mal connue, qui se présente chez les vieilles femmes ; c'est la forme dure poussée à ses dernières limites, véritable squirre atrophique. Le fond du vagin sclérosé et rétréci permet à peine au doigt de sentir un col ratatiné et dur.

On décrit quelquefois la forme polypeuse. Nous verrons qu'elle existe dans le sarcome. Pour ce qui est de l'épithéliome, c'est sur la foi de fîichel (1) el de Monifumal (2} qu'on en parle. Dans le cas observé par Montfumat chez Richet, le doigt pénétrant dans la cavité rencontrait une masse arrondie qui n'était pas nettement pédiculée. L'analyse histologique faite par Ranvier conclut & un cancroïde appartenant au genre cyliudrome. On ne peut donc dire qu'il s'agissait d'un polype et peut-être ne s'agissait-il pas d'un épilhéliome. Dans le cas de Richet, il diagnostique des végétations polypiformes naissant sur le col, papillomes demi-bénins, demi-malins. Il nous semble que Jusqu'à nouvel ordre on pourrait sans inconvénient passer celle forme sous silence.

Enfin, l'on a pu décrire une forme latente, dans laquelle l'épilhélîome est une trouvaille d'autopsie, ou ne se révèle que tardivement. C'est ainsi que Mme Pilliel et Delaunay ont observé chez une femme de trente ans un cancer de l'utérus A marche très rapide avec conscrvalion telle de l'état général que la malade en un an avait augmenté de ;(0 livres (3).

Diagnostic. — Au point de vue du traitement, il serait d'une extrême împorlance do faire de bonne heure le diagnostic de l'épithéliome de Tulérus. Ce n'est malheureusement pas Thabilude, et cela se conçoit

(1) RinHKT, Gts. déi hApiinax, ISKï, p. TTO.

(31 MuHTruiitT, tUude lur Ici polypes do l'utérus, th^M de Pari*. lUl. {3) M»* Euwahdr Pili.ibt et Delavnay. Balt. de b Soc. «Mt., 1(104, p. 110, — Prosp«r Meiiïi.en cl Jacdhet, Bull. île U Soc. Mit*t., IBBH, p. IKO,

quand on songe à la façon insidieuse dont s'installe le mal.

Toutes les fois qu'une femme d'âge mûr accusera une modification del'écouiemcnt menstruel, Tapparition d'un écoulement leucorrhéique ou l'augmentation d'un écoulement préexistant, il ne faudra pas négliger d'explorer ses organes génitaux. Le diagnostic est le plus souvent facile, au moins pour Tépithéliome du col; et c'est le toucher qui le fera faire bien mieux que le spéculum.

Celui-ci nous fera voir quelquefois un col volumineux, fongueux, ulcéré, et nous pourrons songer au cancer ; que le doigt remplace le spéculum et l'on se rendra compte que ce col volumineux est souple, un peu mou, que l'ulcération bourgeonnante ne donne qu'une sensation veloutée : c'est une vulgaire métrite cervicale.

Ailleurs, nous verrons une saillie h la surface du col ou dans l'épaisseur d'une de ses lèvres; la coloration en est violacée et suspecte; le doigt nous fera constater l'existence d'un noyau dur à ce niveau. Ce noyau est-il bien limité, la muqueuse qui le recouvre semble-t-elle souple et non infiltrée, ce sera un petit fibrome du col; les limites ne sont-elles point nettes et la muqueuse fait-elle corps avec la tumeur, ce sera très probablement un épithéliome à forme nodulaire.

Les petits papillomes du col se distingueront aussi à l'absence d'infiltration au-dessous et autour d'eux.

A un stade plus avancé, il est une erreur de diagnostic que commet fréquemment le praticien peu expérimenté. Une femme présente des pertes sanguines, un écoulement fétide, un état général parfois fort altéré. Le doigt sent dans le vagin, obstruant celui-ci, une masse volumineuse, à surface un peu tomenteuse, l'ongle pourra quelquefois en ramener quelques débris fétides ; le diagnostic de cancer sera porté. Un examen plus approfondi aurait fait constater que Ton peut faire le tour de cette masse, qu'elle est arrondie, rénitente, qu'à la partie toute supérieure du vagin, le doigt arrive à se glisser entre la tumeur et un bourrelet de tissu mou et souple comme du caoutchouc : il s'agit d'un polype fibreux qui a traversé le col ramolli et dilaté, polype fibreux en voie de sphacèlo.

Il existe au niveau du col des lésions tuberculeuses végétantes dont le diagnostic avec l'épithéliome peut être fort difficile. La tuberculose cervicale est encore trop peu connue pour que nous en puissions préciser les caractères distinctifs; le microscope seul pourra parfois trancher la question (1).

Lorsque, chez une femme se plaignant d'écoulements sanguins et leucorrhéi(iucs, le col aura été trouvé intact, on pourra hésiter entre plusieurs diagnostics et se demander s'il s'agit de métrite hémorragique, d'épithéliome du corps ou d'un utérus fibromateux.

La palpalion bimanuelle nous permettra d'apprécier le volume du

(1 ViTHAi!, Tuberculose végétante du col utérin simulant le cancer {Arch, de méd. expér. et d'anat. paUi.^ mars lh98).

ÉPITHÉLIOME DE L'UTÉRUS. 749

corps utérin. S'il est très considérable, on aura affaire vraisemblablement à un fibrome. S'iln*est pas augmenté, on pensera à Tenclométrite hémorragique ; mais c'est là un diagnostic qu'il ne faut accepter chez les femmes d'un certain âge que sous bénéfice d'inventaire. Quand l'utérus est un peu augmenté, l'embarras peut être grand lorsque la perte des forces, les douleurs, l'immobilisation de l'organe ne permettent pas d'affirmer qu'il s'agit de tumeur maligne.

En somme, pour l'épithéliome du corps très souvent, pour l'épithéliome du col quelquefois, le dernier mol devra rester au microscope. Il ne faudra pas hésiter à pratiquer le curettage explorateur ou à exciser un fragment de tumeur cervicale. On devrait même systématiquement faire examiner par un histologiste compétent tous les produits de curettage des métrites hémorragiques et toutes les muqueuses cervicales enlevées par les diverses amputations du col ; on serait ainsi mis à môme de pratiquer dans quelques cas des opérations absolument efficaces.

Ce n'est pas tout de diagnostiquer l'épithéliome, il faut se rendre compte de son extension. Si l'utérus a gardé sa mobilité, les limites n*en sont pas franchies et les ganglions ne sont que rarement envahis. La mobilité diminuée indique l'infiltration du voisinage.

Le toucher pourra montrer la base d'un ou des deux ligaments larges indurée. Le toucher rectal délimitera encore mieux la zone malade. En avant, Ton sentira quelquefois la paroi vaginale antérieure plissée, raccourcie, ayant perdu son élasticité. Les envies fréquentes d'uriner, le ténesme feront penser à lenvahissement de la vessie et le doigt pourra percevoir une modification de consistance de ses parois. Du côté du rectum, on constatera parfois que le calibre de cet intestin est effacé par la compression des masses néoplasiques qui l'entourent.

Pronostic. — Le pronostic est fatal comme dans tout épithéliome, mais à échéance plus ou moins longue.

D'une façon générale, les formes dures, qui sont peut-être plus réfractaircs aux infections secondaires, évoluent plus lentement que les formes molles, végétantes, à mortification rapide.

L'épithéliome du corps est le moins malin ; il évolue assez lentement et reste longtemps cantonné dans Tutérus. Puis vient le cancroïde de la portion vaginale qui, dans son premier stade, est peu envahissant. La variété de beaucoup la plus maligne est l'épithéliome cylindrique du canal cervical qui dépasse très vite les limites de Torgane.

11 est difficile de donner des chiffres pour la durée de Taffection, puisque la date de début n'est pas exactement connue. L'épithéliome du corps peut durer de deux à quatre ans ; les autres variétés ne dépassent guère dix-huit mois. Chez les jeunes femmes, la marche est quelquefois galopante.

750 SCHWARTZ ET P. RICHE. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. Traitement. — Suivant le mode d'évolution et suivant l'extension

des lésions, les indications que fournit Tépithéliome de Tutérus peuvent être très différentes.

A. Traitement curatif. — Ce n'est pas ici le lieu de nous demander s'il existe un traitement chirurgical du cancer. Retenons seulement que, dans l'état actuel de la science, l'épithéliome nous apparaît comme une lésion primitivement locale ne s'étendant et ne se généralisant que dans la suite. Il est donc rationnel dédire qu'en faisant une opération adéquate au mal on peut espérer une guérison radicale.

L'anatomie pathologique nous a montré que dans Tépithéliome du col renvahissemenl du corps est très rare, que de môme l'épithéliome du corps laisse généralement le col intact. Nous avons vu par contre que les régions ganglionnaires sont plus souvent envahies qu'on ne le pensait autrefois et que c'est surtout vers la base des ligaments larges que se fait la propagation de l'épithéliome cervical.

Lorsque Ton prétend faire le traitement radical d'un épithéliomc quelconque, il est entendu que Ton doit enlever largement la tumeur, enlever autant que possible les lymphatiques qui en partent et les ganglions auxquels aboutissent ces lymphatiques.

Appliquons ces données à l'épithéliome de Tutérus. Et tout d'abord doit-on enlever l'organe en entier, ou peut-on se contenter d'une ablation partielle? Le problème se pose à peine quand il s'agit d'un épithéliome du corps. Pour l'épithéUome du col, il a été au contraire fort discuté et le point était d'importance à l'époque où l'ouverture du péritoine était redoutée.

Pendant longtemps on ne faisait de façon courante que l'amputation du col sous-vaginale, puis sus-vaginale. Verneuil en 1888 défendait encore l'opération partielle à la Société de chirurgie, et l'on arrivait à démontrer par des statistiques que la récidive était plus tardive lorsqu'on se bornait à enlever le col.

L'anatomie pathologique nous fait comprendre que dans bien des cas la valeur thérapeutique des deux opérations est la môme ; mais dans d'autres cas, il n'en serait pas ainsi ; comme aujourd'hui l'ouverture du péritoine ne nous etîraie plus et que l'amputation susvaginale du col est plus difficile à bien faire que l'hystérectomie totale, l'on s'accorde à dire (|ue le traitement curatif de l'épithéliome de l'utérus est l'hystérectomie totale.

L'accord est moindre lorsqu'il faut choisir la voie d'accès.

Zuckerkandl (1) a proposé la voie périnéale et Frommel (2) l'a employée deux fois, mais ne la recommande pas.

La voie sacrée (3) a été plus employée, mais est aujourd'hui à peu

(1) ZucKERKANDi., Ein ncucs Verfahren die Beckcnorgane vom Mitteifleische aus operativ blosszulcj^en [Wiener med. Presse, 1HK9, n« 7).

(2j Fhommel, Jlandb. derGymvfi. von J. Vcit, Bond III, Httlfte 2, 1899, p. 426. (3) SiLLH, Des opcralions qui se praliqucnl par la voie sacrée {Arch. prov. de

ÉPITHÉLIOME DE L'UTÉRUS. 751

près complètement abandonnée. Il en est de même de la voie parasacrée de Zuckorkandl (1).

11 no reste plus en présence que Thystérectomie vaginale et Thystérectomie abdominale, et toutes deux comptent encore actuellement des partisans convaincus.

L'hystérectomie vaginale pour cancer de Tutérus non prolabé semble avoir été faite pour la première fois par Sauter (2) à Constance; Récamier perfectionna la technique (1829); mais ce n'est que depuis Czerny (1878) que cette opération a été pratiquée volontiers (3).

C'est en 1878 également (30 janvier) que fut faite par Freund la première hystérectomie abdominale pour cancer. Il employa une technique bien réglée, sa malade guérit et était encore en bonne santé longtemps après. Il eut des imitateurs, mais l'on dut constater bientôt que la mortalité était effroyable, dépassant 70 p. 100, et l'opération tomba dans un profond discrédit.

Elle en est sortie dans ces dernières années depuis que Ton emploie couramment la position de Trendelenburg et depuis que Ion sait limiter parfaitement le champ opératoire.

La Société de chirurgie a discuté cette question de thérapeutique en 18U9 ; les différents Congrès de 1899 et de 1900 s'en sont occupés (Congrès de gynécologie d'Amsterdam en 1899, rapport de Ricard au Congrès de chirurgie de 1899, rapport de Richelot au Congrès international de médecine de 1900).

L'accord n'est encore à peu près fait que pour Tépithéliome du corps que Ton enlève de préférence par l'abdomen à cause de sa friabilité.

Quant à Tépithéliome du col, si Ricard se déclarait partisan de Thystérectomie abdominale, Richelot au contraire resta fidèle à rhystérectomie vaginale.

Il est certain à priori que l'opérateur qui prend la voie vaginale s'interdit l'examen et à plus forte raison l'ablation des zones ganglionnaires; cette conduite paraîtrait en toute autre région peu recommandable : il n'est donc pas logique de l'employer pour l'utérus. Par le ventre, au contraire, on peut explorer les ganglions et les enlever s'il y a lieu ; on voit ce que l'on fait, on peut disséquer les uretères.

Les adversaires de la méthode lui reprochent sa gravité plus grande et le peu de supériorité de ses résultats. La gravité va diminuant tous les jours à mesure que la technique se perfectionne; quant

c/iir., 189G, p. 519). — - Morestix, Des opérations qui se pratiquent parla voie sacrée, thèse 1894, p. 295.

',1; ZucKEHKANDL, Zur Blosslegung der Ikckenorgane ( Wiener klin, Wochenschr., 1889, no«13 et 18).

(2) Sautkh, Die gunziiche Exstirpation der carcinomatosen GebUrmutter, Constance, 1822.

(3) BitiRARu, Des hystérectomics totales vaginale et abdominale dans le cancer de l'utérus ; opérations, résultats, indications, thèse de Paris, 1898-1899, n» 279, ,

752 SCHWARTZ ET P. RICHE. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMMEl.

aux résultais, il faut bien songer que la plupart des chirurgiens or~^ envisagé surtout rhystérectomie abdominale comme une opératica^u destinée à reculer les limites de Topérabilité. La seule statistiqizi^ne démonstrative serait celle qui comparerait, au point de vue de k récidive, des hystérectomies abdominales et vaginales faites pourd^^es épithéliomes n'ayant pas franchi les limites de Tutérus, seuls cas q~ ui se prêtent vraiment à un traitement curatif.

Avec Terrier, Schwartz, Reynier, Quénu, Ricard, Michaux, no^^ uà nous déclarons donc partisans de la voie haute, tandis que S^oi^^End et Richelot restent fidèles à la voie vaginale.

La technique de Thystéreclomie vaginale pour cancer ne diffè }>as notablement de celle que Ton emploie pour d'autres lésions. C commence par détruire à la curette toutes les parties friables, F» s'amarre sur le reste et on enlève la matrice de préférence sans hér~ section. Suivant l'habitude de l'opérateur ou suivant la facilité cas, on fait l'hémostase avec des ligatures ou avec des pin< demeure, cette dernière pratique étant plus usitée en France.

Dûhrssen en Allemagne et Chaput en France ont recommandé- de faire dans certains cas des débridements de la vulve pour se facilL ter l'accès de l'utérus.

Quanta rhystérectomie abdominale, elle ne ressemble plus que de loin à l'opération de Freund, et est devenue une opération si étencJlue qu'on a pu parler d'évidemcnt pelvien (1).

L'on se propose en somme d'enlever, outre l'utérus et une port- ion du vagin, les ganglions et la plus grande partie du tissu cellul^wre pelvien, et c^ela sans perdre de sang et en respectant les uretères» ^ la vessie et le rectum. Ce sont les uretères qui sont le plus génaim is; aussi Clark et Kelly y introduisent-ils préalablement des bou^^s afin de sûrement les reconnaître.

Généralement, on commence par enlever à la curette par le vagin toute la partie friable et septique du néoplasme. L'on peut compl4§ier ce temps vaginal par la suture du col et même par la section circulaire du vagin. Tout cela peut se faire avantageusement avec des gants et avec des instruments qui ne serviront plus dans lasuitedeTopératioci-

Puis la malade est placée en position de Trendelenburg à 45* cl le ventre incisé sur la ligne blanche de la symphyse à l'ombilic; ^^ grande valve sus-pubienne est extrêmement utile. Des compress^^* recouvrent les anses intestinales et ne laissent voir que la cavi^^^ pelvienne. Pour peu que le cas paraisse difficile, on fera dès le débi-— -^ la ligature temporaire ou définitive des artères hypogastriques, comm le conseille J.-L. Fa are.

(1) AucLAiR, De rhystérectomie abdominale totale dans le traitement da canceKde rutci-us, thèse de Paris, 1898-1899, n» 563. — Belloeuf, De rhystérectomie a minale totale avec c>idemcnt du bassin dans le traitement du cancer de Tutérus thèse de Paris, 1899-1900, n» 552.

ÉPITHÉLIOME DE LUTÉRUS. 753

Voici la technique indiquée par Ries (1) : ligaturé et section du ligament inl'undibulo-pelvien d'un côté; section du péritoine sur l'iliaque primitive et dissection mousse de ce vaisseau jusqu'à sa bifurcation, isolement de l'uretère. Ce conduit est mis à nu jusqu'à la vessie; pendant cette dissection, on a vu et lié Tutérine aussi loin que possible de l'utérus ; tout le ligament large est séparé de la paroi pelvienne. Le ligament rond est coupé à distance de l'utérus; une section transversale permet de libérer la vessie de l'utérus et du vagin.

Dans l'angle de bifurcation des artères iliaques, on enlève les ganglions et tout le tissu cellulo-graisseux. On libère les adhérences entre la face postérieure de l'utérus et le rectum et l'on excise le ligament utéro-sacré le plus loin possible de l'utérus. Ces divers temps sont répétés de l'autre côté, les culs-de-sac incisés et l'utérus enlevé. Un surjet ferme le péritoine pelvien et l'on draine par le vagin. C'est là une opération qui satisfait l'esprit, mais nous pensons qu'il est inutile de la faire durer trois heures comme le chirurgien de Chicago.

Cullen (de Baltimore) nous a fait connaître au Congrès de 1900 la technique de Werder (de Piltsburgh). L'opération est faite par le ventre à peu près comme ci-dessus. Lorsque l'utérus et la partie supérieure du vagin sont parfaitement libérés et qu'il ne reste plus qu'à sectionner les parois vaginales, un aide tire fortement le col en bas et la cavité pelvienne est fermée par la suture au-dessus de l'utérus, du péritoine vésical au péritoine rectal ; l'abdomen est fermé et l'on va chercher par le vagin l'utérus en sectionnant au thermocautère ou au bistouri la paroi vaginale qui seule le retient encore. Nous n'avons pas l'expérience de ce procédé, mais il est séduisant en ce qu'il réduit au plus strict minimum les chances d'infection et d'inoculation du péritoine.

Que l'on opère par la voie vaginale ou par la voie abdominale, les dangers sont les mêmes: septicémie péritonéale, lésions de la vessie, du rectum et surtout des uretères.

La mortalité est encore actuellement plus forte pour l'hystérectomie abdominale (15 p. 100 d'après le rapport de Ricard en 1899) que pour l'hystérectomie vaginale (7,8 p. 100 d'après le rapport de Richelot en 1900), si tant est que l'on puisse se fier aux statistiques. Quant aux résultats éloignés, nous n'en avons guère en France pour l'hystérectomie abdominale, puisque la première fut pratiquée par Terrier en 1896; d'autre part, il nest pas niable que la vaginale en a donnés (Richelot a une malade guérie depuis dix-sept ans).

En somme, sans vouloir torturer les chiffres ni les faits, nous pensons que la voie haute est plus rationnelle lorsque l'on cherche la

(1) Ries, Eine ncue Operationsmethode des Uteruscarcinoms (Zeiltchr. fur Geb, n. Gynœk., 1897, p. 518),

Traitk de cuinuRGiB. X. — 48

cure l'adicale (1) de répithéliome de Tutérus; mais on ne peut prétendre faire un traitement radical que lorsque la lésion est très peu étendue et Tutérus encore mobile.

Lorsque la mobilité est diminuée, lorsque les ligaments larges sont infiltrés à leur base. Ton arrivera encore parfois à faire une opération satisfaisante et Ion aura des survies inespérées. Quand la vessie semble le moins du monde envahie, il vaut mieux s abstenir et recourir franchement au traitement palliatif.

B. Traitement palliatif. — Ce traitement palliatif est lui-même chirurgical ou médical.

1° Le chirurgien a pu se proposer de retarder la marche fatale de Tépithéhome par la méthode atrophiante et, dans ce but, a été pratiquée la ligature des artères de l'utérus. Le premier qui en parla pour les cancers inopérables fut Baumgârtner (2).

Depuis, on a lié les utérines par le vagin ou par labdomen, on a lié, outre les utérines, les utéro-ovariennes. Ce sont des opéralioDs logiques et bien réglées, mais le bénéfice obtenu a toujours été douteux (3). Les hémorragies ne tardent pas à reparaître (4).

Sans chercher à retarder notablement la marche du néoplasme, le chirurgien peut avoir pour but de modifier un symptôme.

Lorsque l'hémorragie par exemple devient inquiétante par sa quantité et sa répétition, on peut la combattre efficacement parla destruction des masses bourgeonnantes à la curette et au thermocautère. Ce sont là des interventions extrêmement utiles, mais qui demandent à être faites avec précaution, si Ion ne veut dépasser les limites de Tutérus. Elles peuvent être répétées plusieurs fois (5).

Le curettage peut également être dirigé contre la fétidité lorsqu'il existe des masses exubérantes en voie de sphacèle.

Le symptôme douleur lui-môme a été combattu par les moyeus chirurgicaux. J.-L. Faure(6) a pratiqué dans ce but la résection des racines postérieures de la queue de cheval, déjà faite avant lui pour • des névralgies d'autre origine. Les douleurs s'amendèrent, mais la malade mourait peu après avec des phénomènes paralytiques. Nous ne croyons pas que cette opération soit souvent répétée. La chirurgie peut enfin remédier tant bien que mal à certaines

(1) Mauclaire, L'hystërectomie abdominale totale avec évidement pelvien estelle un traitement radical du cancer ut<5rin? (Presse médicaUj 1899, p. 173).

(2) Baumoartneh, Zur Opération des Cervix carcinomes {Verhandlangen der deutschen Gesellschaft far Ciynœk.^ Leipzig, 1888, p. 280).

(3) Hartmann et Fredet, Les ligatures atrophiantes dans le traitement des lunieiirs utérines {Ann. de (j y née. et d'obst., 1898, p. 110 et SOC).

( i) MoRESTis, Bull, de Ut Soc. anaL, 1899, p. 136.

(j; M°»«» Kantzel, Du curettage palliatif comme traitement de répithéliome inopérable du col de futérus, thèse de Bordeaux, 1899-1900, n» 77.

(il J.-L. Faire, Traitement des névralgies incurables du cancer de rulénis par •la résection des racines postérieures des nerfs de la queue de cheval 'Gaz. hebd.^ 1 897, p. 1158).

EPITHÉLIOME DE LUTÈRUS.

vomplicalions. Nous ne voulons pas parler des fistules vésico oa reclo- vagin aies qui, bien entendu, ne sont pas suscepliblea d'élre réparées, mais de l'anurie consécutive à l'envahissement des urelùrea ou à leur compression.

L'opération à faire dans ces cas, opération qui donne des survies parfois notables (cinq mois dans le cas de Chava^inaz, au moment de ft publication) est la néphroslomîe que l'on doit préférera l'uretérostomie, à l'uretéro-cysto-néostoniie et à l'implantation des uretères daos le gros intestin (1).

2* Le traitement palliatif non opi-ratoirc peut être un traîlemenl général ou local. On a administré par la bouche et sous la peau de l'extrait de grande cliélidoine, sans résultat naturellement, dans le fcuLd'agirsurle néoplasme lui-mfime (2). La morphine ne se propose que de calmer la douleur, mais au moins elle y réussît.

Quant au IraiLemenl topique, il cherche à débarrasser le néoplasme des infections secondaires et à diminuer la fétidité et les Jbémorragies.

Contre les hèmori-agies, on a recommandé d'appliquer au contact «ju col des tampons imprégnés de perchlorure de fer. Les injections chaudes n'ont pas ici leur efficacité habituelle; on leur substitue l'eau de Paglîari.

Contre l'infection, un ])ratîque des pansements à la gaze iodo formée ou plus simplement des injections vaginales avec de la liqueur de Labarraque, du permanganate de potasse, de leau oxygénée, des solutions formolées.

Guinard a conseillé le carbure de calcium dont on met un morceau au contact du néoplasme en bourrant ensuite le vagin avec de la gaze. L'acétylène nui se dégage et l'élévation de température qui fee produit modifient le cancer lui-m^mc et ses sécrétions.

Si nous envisageons d'un coup d'œll d'ensemble ce chapitre thératpeuUque, nous voyons qu'il eu est do l'épilhéliome de l'utérus comme de celui des autres organes. Il est logique au débul de tenter la cure radicale par l'ablation large; dans des cas plus avancés, quand l'utérus commence à perdre sa mobilité, on obtient encore parfois des résultats paradoxaux; dans d'autres circonstances, on no pourrait faire qu'une opération aussi dangereuse qu'inutile.

La récidive est malheureusement la règle et on ne peut mâme pas sifirmer qu'elle sera plus tardive en faisimt une opération large, puisque les statistiques nous donnent à ce sujet les résultats les plus jconlradicloires.

(1] Cbataioai, Nvphrostomie pimr«nuHe compliquant lecnnci'rdc l'iiUriiï (Bull.

ptaii^in. de la Soc. Je chir., 1899, p. 4!I7J. -- Laddisxe, Dca Ii:Bii)Q!i ur«:ti;ro-i'éDalc« âu cour* du cancer uUriu. tlièie ùa Uordenux, 1898-1890, n" 8G.

. (1) Ueber die Hehandlung dea Uleruskrcbsus mit Cbclidonium majus \CtnlritUil, MrCyrucfc., 1H97, p. \ib\i).

756 SCHWARTZ et P. RICHE. — ORGANES GENITAUX DE LA FEMME.

Ce sont les épilhéliomes du corps, puis ceux du museau de tanche qui permettent d'espérer les meilleurs résultats. Ceux qui récidivent le plus vite sont les épithéliomes cylindriques de la cavité cervicale, qui sont d'ailleurs les plus envahissants. Chez les femmes âgées et dans les formes dures, le pronostic post-opératoire est également meilleur.

£PITHÉLIOME ET GROSSESSE (1).

Fréquent est Tépilhéliome de l'utérus, fréquente est la grossesse; néanmoins, la coexistence des deux est heureusement assez rare : une cancéreuse sur deux mille accouchées environ. Cette rareté tient évidemment à ce que l'âge auquel survient d'habitude l'épithéliome n'est pas celui où les grossesses sont habituelles.

La grossesse peut se produire chez une cancéreuse, de même que l'épithéliome peut naître chez une femme enceinte ; le plus souvent c'est au cours d'une exploration pendant la grossesse que l'on constate l'existence de l'épithéliome, et cela chez des pluripares âgées. C'est toujours de néoplasmes du col qu'il s'agit, ceux du corps rendant la grossesse impossible.

Les symptômes ne présentent rien de particulier. Le diagnostic n'est pas toujours fait de bonne heure, les hémorragies du cancer éloignant l'idée de grossesse. Ouand la grossesse a dépassé trois mois, il suffit d'une exploration pour y faire penser, sinon pour la diagnostiquer; le ramollissement qu'elle détermine au niveau du col facilite la constatation des parties épithéliomateuses dont la consistance reste plus dure.

Influence de Vépithéliome sur la grossesse el r accouchement. — L'avorlement est rare et la grossesse arrive à terme tant que le col n'est pris que dans ses parties basses. Au cours de la grossesse, on a pu observer des ruptures utérines par friabilité des tissus. Généralement ce n'est qu'au moment de l'accouchement que l'épithéliome exerce une influence fâcheuse. A ce moment, en effet, le col doit se dilater ; si l'infiltration néoplasicjue en occupe une grande partie, la dilatation n'est plus possible.

Le travail peut s'éUiblir et ne pas aboutir si la résistance est trop grande (travail manqué, missed labour), mais c'est extrêmement rare.

Quand il reste assez de tissu sain, l'accouchement peut être assez facile ; dans l(*s cas moyens, il y a souvent rupture prématurée des membranes ou inertie utérine.

Lorsque les contractions restent énergiques, l'accouchement finit par se produire au prix de ruptures du col. C«'s tléchirures peuvent s'étendre plus ou moins loin, suivant que les ligaments larges sont

(1) O. Sarwey, Carcinom und Schwanjrerschafl lUndb, der Gynstk. von Veit, Band III, 2»« Haine, p. 4S9, 1891);.

EPITHELIOME ET GROSSESSE. 757

plus ou moins infiltrés. Très souvent, la longue durée du travail a amené la mort du produit.

Lorsque le col oppose une résistance invincible, la rupture de Tutérus peut se produire au cours du travail.

Influence de la grossesse el de V accouchement sur répilhéliome. — On a été autrefois jusqu'à parler de guérison de Tépithéliome par la grossesse ; on en est bien revenu <le nos jours. Le cancer évolue plus rapidement pendant la grossesse et pendant les suites de couches ; rinfection est des plus fréquentes. Plus d'un tiers des cancéreuses meurent pendant ou peu après raccouchemenl.

Traitement. — Le cancer peut se présenter dans des conditions différenles d'opérabilité au point de vue d'une cure radicale: on peut avoir à le traiter au cours de la grossesse ou seulement au moment de l'accouchement; enfin, suivant Tâge de la grossesse, on peut avoir ou non à tenir compte de la vie de l'enfant.

L — Traitement du cancer opérable. — A. Au cours de la grossesse, — V Jusqu à quatre mois, — Tout le monde est aujourd'hui d'accord pour faire l'hystérectomie et elle a toujours été faite jusqu'à présent par le vagin. On enlèvera l'utérus sans évacuation préalable. Sur 29 cas que donne Sarwey, il n'y a pas une mort opératoire et trois cas de survie dépassant trois ans.

'2^ De quatre à sept mois, — Le volume de l'utérus ne permet plus guère la voie vaginale ; on a le choix entre trois méthodes:

Hystérectomie abdominale tolale ;

Hystérectomie abdominale sus-vaginale et extirpation du col par le vagin (Zweifel);

Évacuation rapide de l'utérus, suivie immédiatement d'ablation vaginale (Dûhrssen).

C'est la première de ces méthodes qui nous paraît devoir être préférée; elle a d'ailleurs encore pour elle l'avantage de pouvoir amener un enfant vivant à la fin de cette période.

3° De sept à neuf mois. — Ce n'est qu'à cette période de la grossesse qu'il faut tenir compte de la vie de l'enfant. On a à sa disposition :

L'opération césarienne classique suivie : D'hvstérectomie abdominale ; D'hystérectomie par voie combinée; D'hystérectomie vaginale ;

L'opération césarienne vaginale de Dûhrssen (1) suivie d'hystérectomie vaginale.

C'est encore la voie haute que nous emploierions de préférence.

B. Pendant le travail, — S'il reste assez de tissu cervical sain pour que la dilatation paraisse possible, on pourra laisser l'accou-

(1) DiJHRSSEN, Sàmmlang klin. Vortruge, 1898, p. 1365. — Schwab, L'opération césarienne vajçinalc (Presse méd., 1899, n» 95).

758 SCHWARTZ et P. RICHE. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

chemenl se faire spontanément, quitte à le terminer par version, extraction au forceps, incisions, s'il tardait trop et que l'enfant en fût incommodé.

Si le fœtus était mort, on débarrasserait Tutérus par embryotomie. • L*utérus évacué, la conduite la plus rationnelle est de faire séance tenante rhvstérectomie.

Nous ne verrions aucun inconvénient à agir comme si le travail n'était pas commencé et à faire par l'abdomen l'extraction du fœtus et rhvstérectomie. C'est d'ailleurs la conduite qu'ont tenue BischofT, Schrôder, Fochier, Grapow et Fritsch ; mais ils n'ont choisi celle méthode que parce que l'accouchement par les voies naturelles paraissait impossible.

II. — Traitement du cancer Inopérable. — A. Au cours de la grossesse, — Aucune opération ne peut plus sauver les jours de la mère, linlérét du fœtus passe au premier plan. Il faut tâcher d'amener la grossesse à terme, se borner à désinfecter le néoplasme et à fortifier l'état général. Si la grossesse est avancée et si la mère vient à mourir, il faut pratiquer l'opération césarienne.

B. Pendant le travail. — Il ne faut pas trop compter sur Taccouchement spontané. L'enfant peut être parfois amené à rextérieur, grâce à des incisions du col et à l'emploi du forceps ; mais s'il donne des inquiétudes, il vaut mieux pratiquer l'opération césarienne classique.

Si l'enfant est mort, on l'extraira par embryotomie.