SARCOME DE LA MUQUEUSE
Anatomie pathologique. — II peut se présenter sous la forme diffuse ou sous la forme polypeuse^ cette dernière environ deux fois moins fréquente.
Le sarcome difîus de la muqueuse siège de préférence au voisinage du fond, sa surface est irrégulièrement mamelonnée, la section en est gris jaunâtre, blanche ou rosée, parfois hémorragique suivant la vascularisalion ; on y voit quelquefois des vacuoles et de petits kvstes.
La néoplasie se développe de préférence vers la cavité utérine et a peu de tendance à envahir le muscle utérin. Le volume du corps de l'utérus est faiblement et régulièrement augmenté; la consistance est peu altérée. L'orifice interne peut être obstrué et il en résulte alors, par rétention du sang et des sécrétions, une augmentation de volume très considérable. La vessie et le rectum restent indemnes.
Les métastases sont tardives.
Dans la forme polypeuse, le point de départ est vraisemblablement la couche profonde de la mu(iueuse. Les couches superficielles et les éléments glandulaires peuvent rester longtemps intacts.
La tumeur en augmentant détermine des contractions utérines qui dilatent le col, permettent au polype de se montrer; le col peut l'étrangler et y déterminer par striction des processus de nécrobiose.
Microscopi([uement, on décrit des sarcomes fuso et globo-cellulaires, mais les formes pures sont rares.
A la surface des tumeurs, les glandes peuvent être conservées; dans leur intérieur on n'en trouve que rarement : ce sont alors des adénosarcomes.
Les vaisseaux y sont généralement rares, sauf dans les angiosarcomes.
Symptomatologie. — Les symptômes n'ont rien de bien caracté-
(1) Vo.N Franquk, Ueber Sarcoma Utcri {Mûnch.med, Wochcrwclir., 1898,p.l301).
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risiique. Ce sont encore des hémorragies, des écoulements leucorrhéiques, des douleurs et finalement la cachexie.
Les hémorragies sont presque toujours le premier sympti^me et n'ont manqué que très rarement. Elles peuvent être quelquefois extrêmement abondantes, mais pas au point d'entraîner la mort. Elles se présentent sous la forme de ménorragies ou dliémorragies survenant au cours d'un écoulement sanguinolent.
On a observé fréquemment la production d'un hématomètre ou d'un pyomètre pouvant acquérir un très grand volume; la sclérose sénile du col en est en partie la cause; la quantité de sang retenue peut atteindre 15 litres (1).
La leucorrhée ne fait presque jamais défaut. Très abondante et survenant dans un âge avancé, elle doit même faire penser au sarcome. D'une odeur fade au début, elle n'atteint presque jamais la fétidité de la leucorrhée de l'épithéliome.
Les douleurs manquent dans les premiers temps et ne se produisent que lorsque l'utérus est augmenté de volume. II y a alors des sensations de pesanteur et des irradiations dans le sacrum, les hanches et les cuisses. Dans la forme polypeuse, on observe presque toujours des douleurs d'expulsion.
Les malades accusent très souvent des troubles vésicaux, même lorsque la tumeur est absolument limitée à l'utérus : envies fréquentes, douleurs en urinant, ténesme vésical. Ces troubles surviennent même avant que l'utérus soit notablement augmenté de volume.
La constipation opiniâtre est souvent observée à la suite de l'infiltration du bassin. Les uretères restent d'habitude perméables.
Il ne se produit généralement pas de fistules vésicales ou rectales. L'ascite ne se présente que lorsque le péritoine est envahi.
L'état général peut rester bon assez longtemps lorsque les hémorragies et la leucorrhée ne sont pas abondantes.
La durée est extrêmement variable, allant de deux mois à cinq années, en moyenne de deux ans, la forme polypeuse étant un peu moins maligne.
Les métastases sont rares et tardives, le poumon est leur siège de prédilection.
Diagnostic. — Diagnostiquer un néoplasme malin de l'utérus est assez souvent facile; dire que ce néoplasme est un sarcome n'est guère possible sans le secours du microscope.
Néanmoins, quelques signes peuvent nous guider : tels sont les écoulements hydrorrhéiques abondants survenant à un âge avancé et s'accompagnant d'hémorragies sans augmentation bien notable de Tutérus. Les fibromes sous-muqueux donnent des écoulements analogues, mais seulement lorsque leur volume est considérable.
(1) Tf.rrillon, Sarcome de la muqueuse utérine et hématomètre {Bull, et mém, de û Soc, de chir., 1H86, p. 157).
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De même, le ténesme vésical sans lésion appréciable de la vessie, lorsqu'il acôompagne les symptômes d*une tumeur maligne de l'utérus, doit faire penser au sarcome.
C'est encore au sarcome que fera songer un utérus un peu mou, régulièrement augmenté de volume et atteignant celui d'une tête d'enfant chez ime malade cachectique, puisque l'épithéliome du corps n'atteint jamais cette dimension.
Mais, en général, on ne pourra être affirmatif que lorsqu'un histologiste compétent aura examiné les débris expulsés ou recueillis par la curette.
Au niveau du canal cervical, le sarcome de la muqueuse prend quelquefois une forme spéciale à laquelle on a donné le nom de sar'^ coma coin uieri hydropicum papillare. Cette néoplasie a son point d'implantation dans le col, pénètre dans le vagin et s'y développe avec un aspect de grain de raisin analogue à celui de la môle hydatiforme. On l'a observée quelquefois dans le tout jeune âge. Sa gravité est celle du sarcome ; jamais on n'a observé de guérison durable après l'ablation, mais celle-ci a toujours été faite économiquement (1).
SARCOME DE LA PAROI UTËRIRE.
Ce sont ou bien des tumeurs primitivement développées aux dépens des éléments de la paroi utérine, ou plus souvent des fibromes dégénérés.
Cruveilhier ne croyait pas à la transformation sarcomateuse des fibromes; Rokitanski croyait la combinaison de ces deux néoplasmes assez fréquente. Pilliet (2) avait étudié cette évolution, et avait inspiré la thèse de Costes (3), qui traite de ce sujet. Sur vingt et une observations de fibromes, il trouve onze fois des formations sarcomateuses; on constate d'abord une augmentation considérable du nombre des capillaires et de leurs pointes d'accroissement ; les cellules de l'endothélium des vaisseaux sanguins se segmentent, se multiplient, forment plusieurs couches concentriques; elles s'infiltrent entre les fibres musculaires et connectives qui disparaissent ; souvent les vaisseaux sont oblitérés par le sarcome lui-môme, il y a nécrose consécutive et formation de kystes sarcomateux.
On les trouvera donc, comme les fibromes, de préférence au niveau du corps et ils pourront affecter toutes les formes des fibromes, être sous-muqueux, interstitiels ou sous-séreux. La forme sous-muqueuse est de beaucoup la plus fn»quente.
(1) OzE?(NBf Sarcome kystique en grappe de la muqueuse utérine {Revue d*ohst. et de gynéc, 1894, p. 188).
(2) Pilliet, Évolution sarcomateuse d'un fibrome utérin. Une hypothèse sur l'origine des fibromes {Sac. anat.^ janvier 1894). .
(3) CosTBs, Recherches anatomo-pathoIo(?iques sur révolution des fibromyomcs de Tutérus et de ses annexes, thèse de Paris, 1895.
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La dégrnrrescence commence le plus souvent dans les parties centrales du fibrome. A la coupe, on distingue Tun de l'autre les deux tissus.
Ces tumeurs peuvent acquérir un volume énorme; elles restent généralement arrondies, sauf quand elles traversent le canal cervical, auquel cas elles prennent une forme en sablier.
Comme les fibromyomes, les sarcomes qui en naissent sont pauvres en vaisseaux, quoique Ton ait décrit des formes télangiectasiques. On y peut trouver des foyers hémorragiques et des formations kystiques, des portions en dégénérescence graisseuse ou hyaline (1).
Le muscle utérin n'est que tardivement envahi. Le néoplasme peut atteindre alors et envahir la séreuse péritonéale, s'infiltrer dans les ligaments larges.
Au microscope, on trouve que ces sarcomes sont fuso-cellulaires ou globo-cellulaires, les premiers beaucoup plus fréquents. Quant au point de départ, nous avons vu que Pilliet le plaçait dans Tendothélium vasculaire; d autres le mettent dans le tissu conjonctif ; d'autres enfin croient que la cellule musculaire peut se transformer directement en cellule de sarcome.
Symptomatologie. — C'est à peu près celle des fibromes et l'évolution seule permet de les différencier.
Les myomes par leur présence relardent parfois la ménopause, mais, une fois qu'elle s'est établie, ils ne donnent plus d'hémorragies. S'en produit-il encore, la dégénérescence sarcomateuse est probable. Après la ménopause, les fibromes cessent de s'accroître et diminuent même quelquefois. Un accroissement notable à cette période de la vie est en faveur du sarcome.
La cachexie n'apparaît guère dans les fibromes; elle est quelquefois précoce dans les sarcomes.
La durée de ces sarcomes est extrêmement variable. Tandis que quelques-uns ne paraissent pas plus graves que de simples fibromes, d'autres s'accroissent et se généralisent très rapidement. Les fibromes en dégénérescence sarcomateuse semblent être moins malins que les sarcomes primitifs de la paroi.
Les métastases sont tardives, mais ne sont pas rares. Sur 33 autopsies, Gessner en rencontre 24 fois. C'est encore le poumon qui les présente le plus souvent.
Diagnostic. — C'esl ici encore le microscope seul qui peut donner une certitude ; la clinique ne peut donner que des présomptions.
Une tumeur ayant les caractères d'un fibromyome doit être soupçonnée d'évolution sarcomateuse lorsqu'elle augmente après la ménopause, lorsqu'elle donne lieu à des hémorragies après que la
(I) Mermet, Structure histolo^ique d'un fîbromyome utérin télangriectasique. Évolution sarcomateuse. Thromboses vasculaires et lésions de dégénérescence {Bail, de la Soc. anal., 1896, p. 889}.
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ménopause s'est bien établie, lorsqu'elle s'accompagne de cachexie, lorsqu'elle occasionne des troubles que n'expliquent ni son siège, ni son volume, lorsque l'on constate de l'ascile (les fibromes sousséreux en donnent quelquefois), lorsque son volume devient rapidement très grand, lorsque sa consistance est molle ou fluctuante, lorsqu'elle récidive après ablation.
Le curettage explorateur ne renseignera pas toujours, étant donné que la tumeur est recouverte le plus souvent par de la muqueuse saine ; mais il ne faudra jamais manquer d'examiner les polypes enlevés.
Traitement des sarcomes de rntéms.
Quand on a pu poser le diagnostic de sarcome, il ne faut pas tardera intervenir et l'intervention ne peut être que l'hystérectomie.
Quoiqu'on ait noté des guérisons durables après des ablations partielles de l'utérus, nous pensons qu'il ne doit y avoir aucune hésitation et qu'il faut pratiquer toujours l'ablation totale.
Quelle voie devra-t-on prendre pour cela? Ici le gros argument des ganglions dont l'hystérectomie vaginale interdit l'exploration n'a aucune valeur: ce n'est pas la voie lymphatique qu'emprunte le sarcome pour envahir l'économie. Néanmoins, il est bien certain que \cs tumeurs volumineuses, gros fibromes en dégénérescence par exemple, seront abordées par le ventre. Quant aux utérus plus p(»lits, ce seront les préférences et les habitudes du chirurgien (jui feront pencher la balance; leur ablation est possible parle vagin sans inconvénients, mais les chirurgiens qui aiment à voir clair — et nous sommes du nombre — les enlèveront plus volontiers par l'abdomen. Quand le néoplasme a dépassé les hmites de l'utérus, on fera par l'une ou l'autre voie une opération pénible et d'une utilité douteuse.
Les chiffres manquent pour nous renseigner suffisamment sur les résultats ultérieurs.
Nous savons cependant que le sarcome de la muqueuse et celui de la j)aroi sont très susceptibles de récidiver après l'opération et que l(»ur pronostic est à peu près celui de l'épithéliome du corps. Les sarcomes nés de fibromes semblent récidiver moins, et si Ton examinait au point de vue de la dégénérescence tous les fibromes que l'on enlève on arriverait probablement à reconnaître que le pronostic dans cette variété est très peu grave après hyslérectomie.
SARCOME ET GROSSESSE.
Nous serons ici beaucoup plus courts que lorsqu'il s'agissait d'étudier les rapports de l'épithéliome avec la grossesse.
Ce qui faisait l'intérêt de cette question, c'était le siège principale-
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mont cervical de Tépithéliome, ne gônant pas la conception, mais faisant o])stacle à l'expulsion.
Le sarcome du col est beaucoup plus rare que celui du corps. Il prêle d'ailleurs aux mémos considérations que répilliéliome du col.
Quant au sarcome du corps, s'il s'agit de la dégénérescence sarcomateuse d'un myome, on se conduira comme si le myome nélail pas dégénéré; s*il s'agit d'un sarcome primitif de la muqueuse ou de la paroi, il est bien rare que la -grossesse puisse évoluer et même que la fécondation se produise. Nous verrons, en étudiant le déciduome, que pour certains auteurs il n'est, comme la môle hydatiforme, que le résultat de la greffe d'un œuf fécondé sur la muqueuse utérine sarcomateuse.
